Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos

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Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos
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Nuevas ideas, nuevas propuestas
Un apasionante artículo que pone al día el panorama de los conceptos más
novedosos acerca de la enfermedad coronaria aguda.
Peter Libby
Las lesiones ateroscleróticas en los
seres humanos típicamente se forman
a lo largo de años o décadas, tienen
uno de los períodos de incubación
más largos entre las enfermedades
humanas. A pesar de la cronicidad de
la aterosclerosis, las complicaciones
trombóticas
clínicas
-
más
las
consecuencias
temidas
de
esta
enfermedad - ocurren de repente y
con frecuencia sin previo aviso.
Nuestro conocimiento de la enfermedad por lo general nos ha llevado a aceptar esta
aparente paradoja sin asombro.
¿Qué mecanismos explican la transición abrupta desde la cardiopatía
isquémica estable o aterosclerosis asintomática a los síndromes coronarios
agudos?
Esta revisión examina el conocimiento actual acerca de los mecanismos que
subyacen a estos síndromes. Según el punto de vista tradicional, la estenosis
progresiva
estrecha
progresivamente
el
lumen
de
una
arteria
coronaria
aterosclerótica en una medida tal que un pequeño trombo de plaquetas podría ocluir
el vaso por completo. Por lo tanto, un trombo oclusivo que complica una estenosis
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de alto grado detendría el flujo ocasionando un síndrome coronario agudo por infarto
de miocardio con elevación del segmento ST.
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST se derivarían de
una obstrucción incompleta o transitoria del flujo en la arteria coronaria responsable
en el sitio de la estenosis crítica.
Estos conceptos han gobernado nuestros enfoques tradicionales de la terapia de la
aterosclerosis. Nuestras herramientas de diagnóstico en general evalúan la isquemia
que resulta de una estenosis fija (por ejemplo, las pruebas de estrés y la
gammagrafía de perfusión) o visualizan la propia estenosis mediante una
arteriografía. Nuestros tratamientos se han dirigido a la estenosis con el empleo de
angioplastia o mediante cirugía de bypass.
Patogenia de los síndromes coronarios agudos
Los resultados de estudios clínicos y patológicos han cuestionado estas nociones
comúnmente admitidas acerca de las características fisiopatológicas de la
aterosclerosis coronaria y de su tratamiento.1-4
Sorprendentemente, los estudios angiográficos de grandes series han puesto de
manifiesto que la placa en el sitio de la lesión causante de un futuro infarto agudo de
miocardio a menudo no causaba estenosis significativa de acuerdo a lo que se
observa en las angiografías previas al episodio.
En el seguimiento angiográfico de las respuestas a la terapia trombolítica se ha
demostrado que después de la lisis del trombo, la estenosis subyacente a menudo
no causaba una estenosis crítica de la arteria.
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En un estudio angiográfico prospectivo de pacientes sometidos a una intervención
percutánea coronaria, sólo la mitad de los acontecimientos posteriores surgieron de
lesiones con estenosis suficiente como para haber justificado una intervención en el
momento de revascularization.5
La angiografía por tomografía computarizada (CT que permite evaluar la arterial
pared (no sólo el lumen), ha demostrado que las características de las placas
asociados con síndromes coronarios agudos incluyen baja atenuación (es decir,
poca o ninguna calcificación) y la expansión hacia el exterior de la pared de la
arteria, un proceso que tiende a orientar el crecimiento de la placa minimizando la
obstrucción de la luz del vaso.6-8
La ecografía intravascular ha demostrado que en los síndromes coronarios
agudos, las placas culpables suelen estar próximas a las estenosis severas que son
los objetivos tradicionales de las intervenciones de revascularización .9
Esta disociación entre el grado de estenosis y la propensión a provocar un síndrome
coronario agudo ayuda a explicar por qué el infarto de miocardio ocurre a menudo
sin ser anunciado por los síntomas inducidos por el desequilibro entre la oferta y la
demanda de oxígeno (angina de pecho) que se derivarían de una estenosis de alto
grado.
Las tecnologías que permiten la formación de imágenes en sección transversal de
las arterias coronarias, tales como ecografía intravascular o la angiografía por TC,
subestiman la expansión hacia el exterior de las arterias ateroscleróticas que se
acomodan el crecimiento de la placa durante gran parte de su vida historia.2
La estenosis luminal se produce relativamente tarde en el proceso de aterogénesis,
cuando el crecimiento de la placa supera la capacidad de la arteria para compensar
por expansión hacia el exterior su incremento de tamaño.10, 11
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Estos hallazgos apoyan la distinción entre el grado de estenosis y el tamaño de una
placa. El aumento de tamaño compensador (expansión hacia el exterior) de la arteria
durante el crecimiento de la placa puede ocultar una carga considerable de ateroma
mediante la prevención de la estenosis y ocultando por lo tanto los signos y
síntomas de isquemia. Placas significativas pueden residir en las paredes de las
arterias afectadas sin ser detectadas en las arteriografías y sin emitir ninguna
advertencia clínica tanto para el paciente como para el médico.
Los datos clínicos obtenidos durante la era actual de la gestión médica de la
aterosclerosis han afirmado que los procedimientos invasivos para el tratamiento de
las estenosis no suelen prevenir futuros episodios trombóticos con mayor eficacia
que los tratamientos no invasivos.
El estudio Occluded Artery Trial concluyó que la restauración del flujo coronario en la
fase subaguda de un síndrome coronario agudo no mejoró la evolución.12 Del
mismo modo, el estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and
Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) mostraró que en general que el
tratamiento médico proporciona tanta protección respecto de futuros síndromes
coronarios agudos como lo hicieron los procedimientos de revascularización
mecánica.13 Este conjunto de datos clínicos desafía la visión tradicional de la
patogenia de los síndromes coronarios agudos que atribuye un papel destacado a
las lesiones estenóticas críticas.
Complicaciones trombóticas de la ateroesclerosis
Si la progresión de la estenosis luminal a un estrechamiento crítico no causa muchos
síndromes coronarios agudos, ¿cuál es el mecanismo que produce éstas
manifestaciones dramáticas y repentinas de la aterosclerosis crónica?
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El enfoque tradicional sobre la estenosis ha desviado la atención de los estudios de
autopsias realizadas por generaciones de patólogos que han atribuido los episodios
coronarios más fatales a una ruptura física de las placas arteriales coronarias.
La ruptura de la cápsula fibrosa de la placa causa la mayoría de estas muertes. La
erosión superficial de la arteria coronaria representa la mayor parte del resto de los
eventos fatales. Los estudios de autopsia han demostrado que la erosión a través de
la capa íntima de una placa calcificada y la hemorragia intraplaca son los
disparadores sólo un pequeño porcentaje de los síndromes coronarios agudos. 2, 14
Gran parte de los trabajos acerca de los mecanismos de la trombosis coronaria se
han centrado en la ruptura de la placa, la causa más común de los síndromes
coronarios agudos fatales. Una cubierta fibrosa normalmente recubre el centro rico
en lípidos centro - también conocido como el núcleo necrótico - de una placa de
ateroma. Esta capa fibrosa se interpone entre el compartimento sanguíneo, con sus
factores de coagulación latentes, y el núcleo lipídico, una porción de la placa llena
con material trombogénico.
Estudios morfométricos cuantitativos han identificado las características de las
placas que se han roto y causado un infarto de miocardio fatal. Tales placas a
menudo, pero no siempre, tienen cápsula fibrosa fina (50 a 65 micras de espesor)
.2,15 Las placas rotas también tienden a tener grandes núcleos de lípidos y
abundantes células inflamatorias, así como una calcificación puntiforme o irregular.7,
16
En un reciente estudio de autopsias,
17
un espesor fibroso de la cubierta de menos
de 55 micras fue identificado como el mejor indicador morfológico de las placas que
habían causado rupturas fatales. Más de 30% de estas placas se asociaron con una
estenosis luminal de menos de 75%, incluso cuando se las estudió post mortem a
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presiones por debajo de los niveles fisiológicos. Por lo general, los sitios donde las
placas se rompen y provocan eventos coronarios fatales tienen pocas células
musculares lisas.18
Inflamación, metabolismo colágeno, ruptura de la placa y trombosis
Una amplia investigación se ha centrado en la capa fibrosa de la placa debido a su
importancia en la mayoría de los infartos agudos de miocardio fatales. Esta
estructura, que protege la placa de la ruptura, debe su resistencia a la tracción a las
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fibras intersticiales de colágeno sintetizadas principalmente por las células
musculares lisas arteriales.
La asociación entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y la ruptura de la placa
mortal condujo a la hipótesis de que un defecto en el metabolismo del colágeno de la
placa contribuye al agotamiento de esta proteína de la matriz extracelular que tiene
un papel crítico en el fortalecimiento de la capa fibros.1
Estas consideraciones han generado mucho interés en los mediadores moleculares
del metabolismo del colágeno y en su funcionamiento durante la aterogénesis. Dado
que las células inflamatorias se acumulan en el sitio de ruptura de las placas, y dado
que los biomarcadores de inflamación predicen síndromes coronarios agudos, los
estudios se han centrado en la hipótesis de que los macrófagos - y los mediadores
que producen y que regulan su función – producen una disrupción en el colágeno
de la placa de una manera que puede poner en peligro la integridad de la capa
fibrosa, precipitando así un síndrome coronario agudo.
Un estudio del control de la biosíntesis de colágeno por las células musculares lisas
vasculares humanas en cultivo reveló que la exposición al interferón-γ, un producto
de las células T activadas, inhibió fuertemente la capacidad de las células del
músculo liso para sintetizar el nuevo colágeno necesario para reparar y mantener la
integridad de la capa fibrosa.19 Incluso en las células de músculo liso máximamente
estimuladas con factor de crecimiento β para producir colágeno intersticial, el
interferón-γ redujo la síntesis de colágeno a los niveles basales o más bajos.
Otro estudio mostró una correlación inversa entre la acumulación de células T en las
placas ateroscleróticas humanas y el ARN mensajero que codifica al precursor del
colágeno intersticial, una observación que apoya la relevancia in vivo de la profunda
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inhibición de la nueva síntesis de colágeno por un mediador derivado de las células
T.20
El nivel de cualquier macromolécula no sólo depende de su velocidad de síntesis
sino también de la velocidad a la que se degrada. El colágeno intersticial es por lo
general muy estable y resiste a la degradación por la mayoría de las enzimas
proteolíticas. Sólo un puñado de proteasas humanas tienen una actividad de
colagenasa intersticial capaz de catalizar el ataque inicial de colágeno fibrilar. Estas
enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas de matriz (MMP).
El macrófago, un tipo de célula que abunda en las lesiones que han causado
trombos fatal, sobreproduce las tres colagenasas intersticiales humanas MMP MMP-1, MMP-8, MMP-13 y – en las placas.21-25
Por otra parte, las placas con características similares a aquellas que han causado
complicaciones trombóticas, muestran signos bioquímicos de escisión de colágeno
in situ en las regiones ricas en macrófagos.24
Los estudios sobre la regulación de la producción de MMP por los macrófagos
humanos han demostrado que la citoquina derivada de las células T del ligando de
CD40 (CD154) aumenta la producción de colagenasa intersticial.26 Por lo tanto, la
relacióne ntre las células inmunitarias adaptativas (células T) y las más numerosas
células efectoras inmunes innatas (macrófagos) inhibe la síntesis y aumenta la
degradación de colágeno intersticial.
Estas observaciones en los tejidos humanos y en células humanas aisladas
proporcionan un mecanismo celular y molecular que vincula la inflamación con un
adelgazamiento y debilitamiento de la capa fibrosa que puede precipitar la ruptura de
la placa, la trombosis y los síndromes coronarios agudos.
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Experimentos recientes demuestran que la reacción inflamatoria sistémica al infarto
agudo de miocardio puede agravar la inflamación en la placa, incluyendo el aumento
de la actividad de proteasa.27 Este hallazgo ayuda a explicar porque los
acontecimientos trombóticos recurrentes tienden a concentrarse en los síndromes
coronarios agudos y, a menudo comprometen a lesiones que no se consideran
responsables de la presentación inicial.5 También aclara porque revascularización
inmediata, mediante la limitación de la lesión miocárdica y la inflamación sistémica
consiguiente, puede reducir el riesgo de episodios recurrentes, mientras que la
revascularización después de la finalización de un infarto generalmente no confiere
tal beneficio.
Otro regulador recientemente reconocido de la expresión de la proteinasa en la
placa es la tensión de cizallamiento (shear stress) endotelial local que tiene
relevancia clínica para la formación de lesiones propensas a la ruptura.
En los cerdos, las regiones de la vasculatura coronaria con baja tensión de
cizallamiento endotelial muestran ateromas coronarios con cápsula fibrosa fina y una
mayor expresión de proteasas que degradan la matriz, incluyendo la colagensa
intersticial.28,
29
En los humanos, las regiones con baja tensión de cizallamiento en
las arterias coronarias muestran más probabilidades de causar accidentes
coronarios agudos que las regiones de alta tensión.30
A pesar de su atractivo, los datos iniciales que apoyaron la contribución de las
proteinasas a la patogénesis de los síndromes coronarios agudos dependían
principalmente de la asociación y de la evidencia de que el metabolismo del
colágeno alterado determina el contenido de colágeno de la capa fibrosa, pero se
mantuvieron en una etapa especulativa. Los aportes proporcionados por el estudio
de las preparaciones experimentales que permiten la ganancia de la función y la
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manipulación de la pérdida de función apoyan ahora un papel causal para el
metabolismo de colágeno alterado en el contenido de colágeno de la placa.
En los ratones con susceptibilidad genética a la aterosclerosis inducida por la dieta,
la mutación de un gen que codifica el precursor de colágeno intersticial, haciéndolo
resistente a la colagenasas MMP, produjo una acumulación de colágeno en la
placa.33 En otros experimentos, la inactivación genética de las enzimas
colagenolíticas o de sus activadores incrementaron el contenido de colágeno de la
placa.34, 35 Aunque tales manipulaciones de la línea germinal permiten una exquisita
selectividad, la ausencia congénita de una enzima podría confundir la interpretación
de los resultados debido a la posibilidad de cambios compensatorios en otras vías.
Por otra parte, el enfoque genético no permite el análisis de la influencia de la
colagenólisis en los aspectos de la estructura de la placa que se relacionan con la
ruptura en aquellas que ya se han formado. Por lo tanto, en un estudio reciente se
ha utilizado la inhibición farmacológica de la colagenasa intersticial para poner a
prueba esta hipótesis. De hecho, la administración oral de un inhibidor selectivo de
la colagenasa intersticial, MMP-13, en ratones produjo un aumento en el contenido
de colágeno de la capa fibrosa aterosclerótica en placas ya establecidas.36
Sin embargo, una capa fibrosa debilitada por sí sola no es suficiente para precipitar
la ruptura de una placa, y no todas las placas que se rompen tienen capas fibrosas
finas.37 Los contribuyentes adicionales a la activación de la ruptura de la placa
pueden incluir al vasoespasmo coronario y a las calcificaciones puntiformes. El
análisis computacional reciente indica que las microcalcificaciones dentro de la
íntima aterosclerótica pueden resultar en un incremento notable en la tensión
circunferencial y, por lo tanto, podrían contribuir a la ruptura de la placa. 16
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Cuando se rompe la capa fibrosa, permitiendo que la sangre entre en contacto con
el material trombogénico del núcleo lipídico de la placa, puede precipitarse la
trombosis. Cuando una placa se rompe, el factor tisular, un procoagulante potente
producido por los macrófagos en el núcleo de la placa, desencadena la generación
de trombina y la activación de las plaquetas y su agregación.38, 39
La misma señal proinflamatoria que aumenta la producción de colagenasa - CD154 también induce la expresión del factor tisular en los fagocitos mononucleares
humanos. Por lo tanto, las células inflamatorias y los mediadores no sólo regulan la
síntesis de colágeno y su degradación, sino también aumentan el potencial
trombogénico de la placa aterosclerótica. Estas acciones duales explican los fuertes
vínculos
entre
ateroesclerosis.
la
inflamación
y
las
complicaciones
trombóticas
de
la
40
Erosión superficial de las placas
La erosión superficial de ateromas coronarios causa aproximadamente el 20 a 25%
de los casos de infarto agudo de miocardio fatales.2 Las observaciones realizadas
con el uso de la tomografía de coherencia óptica apoyan la relevancia de los
hallazgos en los estudios de autopsia en síndromes coronarios agudos. 41-44 Este
sustrato anatómico para la trombosis coronaria clínica aguda es más frecuente en
mujeres que en hombres y en personas con ciertos factores de riesgo tales como
hipertrigliceridemia.
Los mecanismos de erosión superficial han recibido mucha menos atención que los
que participan en la ruptura de la capa fibrosa. La muerte celular programada (es
decir, apoptosis) de las células endoteliales podría contribuir a su descamación.45 El
estrés oxidativo puede promover la apoptosis endotelial. En particular, el ácido
hipocloroso - producto de la mieloperoxidasa, una enzima liberada por los leucocitos
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activados asociados con ateromas - puede iniciar la apoptosis de las células
endoteliales.46 Como estas células sufren apoptosis, que produce el factor tisular
procoagulante. El ácido hipocloroso oxidante puede así iniciar o propagar la pérdida
de células endoteliales y la trombosis local en las arterias coronarias.
Las células endoteliales también pueden expresar proteasas que pueden cortar sus
ataduras a la membrana basal subyacente45. La modificación de las lipoproteínas
de baja densidad (LDL), por ejemplo, puede inducir la expresión de la enzima MMP14 en las células endoteliales.47
Los mecanismos de erosión superficial merecen atención en futuras investigaciones,
ya que son mucho menos comprendidos que los mecanismos que subyacen a la
ruptura de la capa fibrosa de la placa.
Implicaciones terapéuticas de los nuevos conocimientos
Aunque los procedimientos de revascularización que se dirigen a la estenosis
coronaria oclusiva alivian los síntomas de angina, no han reducido sistemáticamente
el riesgo de un síndrome coronario agudo o muerte por enfermedad coronaria. En
marcado contraste, la terapia médica contemporánea - en particular, el tratamiento
con estatinas - ha impedido el primer síndrome coronarios agudo y los eventos
recurrentes en categorías amplias de pacientes.
Curiosamente, a pesar de que estas intervenciones médicas son capaces de reducir
los eventos, tienen poco efecto sobre el grado de estenosis en la angiografía.
Cuando son evaluadas el resultado es sólo una modesta reducción en el volumen de
ateroma, analizada por ultrasonografía intravascular.48
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¿Pueden los nuevos conocimientos sobre los mecanismos de los síndromes
coronarios agudos iluminar estos hallazgos clínicos y explicar cómo el
tratamiento
médico
reduce
las
complicaciones
trombóticas
de
la
ateroesclerosis?
La reducción de eventos que está fuera de proporción con la disminución de las
estenosis ha llevado a la hipótesis de que la reducción de lípidos altera las
características cualitativas de ateromas. El tratamiento causa una modesta mejora
cuantitativa en el lumen de los vasos coronarios pero puede limitar cualitativamente
la propensión a la ruptura de las placas y su trombogenicidad.
Estos cambios en las características biológicas de la placa ahora se consideran
capaces de conferir "estabilización", una característica que distingue a las
intervenciones de reducción de lípidos de los que reducen la estenosis luminal sin
alterar los procesos moleculares y celulares inculpados en el desencadenamiento de
las complicaciones trombóticas.49
Una
serie
de
investigaciones
en
conejos
con
aterosclerosis
inducida
experimentalmente disminuyó los niveles de lípidos por medio de la dieta por sí
solos, mediante una intervención sobre el "estilo de vida". Una combinación de
lesión arterial y una dieta aterogénica provocó el desarrollo de placas aórticas
fibroadiposos en conejos. Después de un período de generación de la lesión, los
conejos fueron cambiados a una dieta baja en grasas, baja en colesterol o se
mantuvieron en una dieta que mantiene la dislipidemia. La dieta de disminución de
lípidos redujo el contenido de células inflamatorias, aumentó la acumulación de
colágeno intersticial, y la redujo el antígeno del factor tisular y la actividad en
concierto con otros efectos que contrastan con las características de las placas
humanas propensas a la ruptura y a la trombosis.
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Otros estudios mostraron que el tratamiento con estatinas causó reducciones
similares en el contenido de células inflamatorias y en los niveles de colagenasa y
en la acumulación de colágeno aumentado en ateromas de Watanabe hereditarios
en conejos hiperlipidémicos.32,
51
Debido a que los conejos de esta raza - que se
caracterizan por tener receptores de LDL mutados - han reducido sólo ligeramente el
nivel de colesterol LDL cuando fueron tratados con estatinas, estos estudios indican
que las estatinas tienen un efecto estabilizador sobre las placas que se extiende
más allá de su acción en la reducción de los lípidos.52
Las observaciones en seres humanos apoyan el concepto, establecido en los
animales, de que la reducción de lípidos puede aumentar la naturaleza fibrosa de las
placas - un cambio que debe conferir resistencia ante la ruptura-. Los estudios de
imagen sugieren que las placas tienen un carácter más fibroso en los pacientes que
reciben tratamiento con estatinas que en aquellos que no recibieron tal
treatmiento.53-56
La terapia con estatinas también se asocia con la reducción del contenido de lípidos
y con los índices de actividad de los macrófagos y con ateromas más fibrosos según
la evaluación mediante imágenes de resonancia magnética en ambos conejos y
humanos.57-59
Estudios en humanos afirman la relevancia clínica de los estudios en animales
descritos anteriormente y las observaciones clásicas de Armstrong y sus colegas
con respecto a la "regresión" de las lesiones ateroscleróticas en primates no
humanos después de la restricción dietética de lípidos.
60
A pesar de los notables beneficios de la terapia con estatinas, los pacientes
adecuadamente tratados con esta clase de fármacos todavía están en gran riesgo
de síndrome coronario agudo
61
de ahí la necesidad de hacer más incursiones contra
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esta carga residual de la enfermedad. El advenimiento de nuevas estrategias para
disminuir los niveles de colesterol LDL por debajo de las que se obtienen con las
estatinas solas (por ejemplo, la inhibición de proproteína convertasa subtilisina /
kexina 9 [PCSK9]) proporciona una promesa considerable en este sentido. 62, 63
Las terapias que se dirigen a otros aspectos del perfil de lípidos han probado ser
decepcionantes cuando se ponen a prueba, a pesar de numerosos datos de
biomarcadores preclínicos y clínicos. Los ensayos clínicos de las intervenciones
sobre los niveles de la lipoproteína de alta densidad (HDL) no han demostrado
ningún beneficio (por ejemplo, los inhibidores de la proteína de transferencia de
ésteres de colesterol [CETP] probados hasta el momento, y la niacina)
,64-67
Del mismo modo, los ensayos a gran escala de los últimos fibratos, agentes que
reducen sustancialmente los triglicéridos y elevan modestamente los niveles de
colesterol HDL, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no han mostrado una
reducción de los eventos cardiovasculares.68, 69
Dado el papel de la inflamación en los aspectos fisiopatológicos de la ruptura de la
placa, varios estudios están evaluando el uso de terapias antiinflamatorias distintas
de las estatinas para reducir el riesgo de un síndrome coronario agudo recurrente.
Un reciente ensayo clínico con Colchicina a dosis bajas (0,5 mg por día) en
pacientes con cardiopatía isquémica estable ha demostrado una menor incidencia
de síndrome coronario agudo.70 Este ensayo fue relativamente pequeño (532
pacientes, con un total de 55 eventos), y los investigadores no utilizaron un diseño
doble ciego y no informaron acerca de los niveles de biomarcadores inflamatorios
que podrían haber proporcionado una visión de los posibles mecanismos
subyacentes a los efectos de la colchicina. Sin embargo, estos resultados
alentadores deben impulsar un ensayo a gran escala, doble ciego de este agente
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económico, que tiene una larga historia de uso clínico y un perfil de riesgo bien
conocido y aceptable.
Dos grandes ensayos clínicos están probando el uso de Darapladib, un pequeño
inhibidor molecular de una fosfolipasa asociada a lipoproteína, para reducir eventos
clínicoa.71, 72 A pesar de que esta intervención tiene un potencial para las acciones
antiinflamatorias, en un ensayo de fase 2 no redujo los niveles de la proteína Creactiva, pero limitó el tamaño del núcleo lipídico.73
Otras intervenciones bajo investigación incluyen la neutralización de anticuerpos de
la citoquina proinflamatoria interleuquina-1β o el uso de metotrexato a dosis bajas
sobre una base semanal, tratamientos actualmente utilizados con éxito para otras
condiciones inflamatorias.74, 75
Resumen
Nuestra comprensión de la patogénesis de los síndromes coronarios agudos ha
experimentado una verdadera revolución en los últimos 20 años. Ahora entendemos
en términos moleculares y celulares cómo se producen las más graves
complicaciones trombóticas de la arteriosclerosis coronaria.
En particular, las vías inflamatorias se han convertido en importantes motores de la
ruptura de la placa y de la trombosis. Esta idea de las características fisiopatológicas
de los síndromes coronarios agudos amplía el ámbito del tratamiento de la
enfermedad más allá del enfoque tradicional en la reducción de la estenosis. Los
datos de laboratorio y clínicos resumidos aquí deben ayudarnos tanto para
comprender cómo las terapias actuales pueden reducir el riesgo de estos eventos
como para hacer nuevas incursiones contra la carga residual de la enfermedad en el
futuro.
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