Nutrición clínica durante el embarazo

Colegio de Medicina Natural
Diplomado de Asociado en
Ciencias de la Salud (Nutrición)
Manual de
Nutricion Clinica III
NUTRICION CLINICA III
MODULO 1
NUTRICION CLINICA EN EL EMBARAZO
El embarazo representa una etapa vulnerable de la vida en lo que se refiere al estado nutricional de la mujer.
Además, tanto el consumo de alimentos como el estado nutricional de la mujer antes y durante el embarazo
influyen en gran medida en el desarrollo del feto y a su vez, en el desenlace de la gestación. En este modulo
se harán recomendaciones especiales para la mujer durante el embarazo y la lactancia,
(Tabla 1.0). Investigaciones recientes también mostraron el profundo efecto del estado nutricional y la
alimentación materna en el riesgo de que el lactante sufra, en edad adulta varias enfermedades crónicas
como hipertensión y diabetes, en gran medida por el peso al nacer (tabla 2.0). Diversas complicaciones del
embarazo también pueden tener consecuencias adversas en el estado nutricional. Por estos motivos, la
valoración nutricional es imperativa para ayudar a garantizar el desenlace óptimo de la gestación.
Uno de los aspectos más importantes del embarazo es el peso corporal, tanto el previo al embarazo como su
incremento durante la gestación, que influye de manera significante en el desenlace (tabla 3.0). Una mujer
con exceso de peso durante la gestación, de manera especifica la cantidad total y el ritmo de aumento, se
correlacionan de manera muy estrecha con el peso al nacer del lactante, pero a su vez se vincula con la
mortalidad en menores de 12 meses.
TABLA 1.0
RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LAS MUJERES ANTES DEL EMBARAZO.
• Mantener un peso saludable.
• Realizar actividad fÃ−sica con regularidad.
• Si necesita aumentar o perder peso hágalo en forma gradual (no > de 500/1000 gr/semana).
• Si intenta embarazarse y acostumbra tomar bebidas alcohólicas, deje de beberlas o reduzca la cantidad.
• Si fuma, deje de hacerlo o fume menos para mejorar su salud.
• Para reducir al mÃ−nimo el riesgo de tener un lactante con una anomalÃ−a congenital del tubo neural
(espina dorsal), desayune un cereal muy enriquecido que ofrezca 100 % de folato (complejo B), o tome un
complemento vitamÃ−nico que provea 400 Mg/dÃ−a de acido fólico. El acido fólico, la formula
sintética del folato, se obtiene solo de los alimentos enriquecidos o los complejos vitamÃ−nicos. Aun no
se sabe si el folato en su forma natural es tan eficaz como el acido fólico en la prevención de las
anomalÃ−as congénitas de la espina dorsal.
ACIDO FOLICO (Información Complementaria)
1
El ácido fólico, folacina o ácido pteroil-L-glutámico (la forma aniónica se llama folato), también
se conocen como vitamina B9,2 es una vitamina hidrosoluble necesaria para la formación de proteÃ−nas
estructurales y hemoglobina (y por esto, transitivamente, de los glóbulos rojos); su insuficiencia en los
humanos es muy rara. Es una vitamina del complejo de vitaminas B que se encuentra en algunos alimentos
enriquecidos y en forma sintética (es decir, más fácil de asimilar). El folato deriva su nombre de la
palabra latÃ−n folium que significa hoja de árbol.
El ácido fólico no posee actividad coenzimática, pero sÃ− su forma reducida, el ácido tetrahidrofólico,
representado frecuentemente como FH4 o TFH. Actúa como transportador intermediario de grupos con un
átomo de carbono, especialmente grupos formilo, que se precisa en la sÃ−ntesis de purinas, compuestos que
forman parte de los nucleótidos, sustancias presentes en el ADN y el ARN, y necesarias para su sÃ−ntesis
durante la fase S del ciclo celular, y por lo tanto para la división celular; también actúa en la
transferencia de grupos metenilo y metileno. El ácido tetrahidrofólico también actúa en la ruta de las
pirimidinas, al modificar el anillo de uridina para formar la tiamina al ceder un grupo metilo.
El ácido fólico es efectivo en el tratamiento de ciertas anemias y la psilosis. Se encuentra en las vÃ−sceras
de animales, verduras de hoja verde, legumbres, frutos secos y granos enteros, como las almendras y la
levadura de cerveza. El ácido fólico se pierde en los alimentos conservados a temperatura ambiente y
durante la cocción. A diferencia de otras vitaminas hidrosolubles, el ácido fólico se almacena en el
hÃ−gado y no es necesario ingerirlo diariamente.
Las causas de su carencia son la mala alimentación y un déficit de hidratación del folato genético que
es asintomático hasta que la mujer se queda embarazada.
Si la mujer tiene suficiente ácido fólico en el cuerpo antes de quedarse embarazada, esta vitamina puede
prevenir deformaciones en la placenta que supondrÃ−an el aborto, defectos de nacimiento en el cerebro
(anencefalia) y la columna vertebral (espina bÃ−fida) del bebé por mal cierre del tubo neural en los
extremos cefálico y caudal respectivamente. La espina bÃ−fida, un defecto de nacimiento en la columna,
puede producir la parálisis de la parte inferior del cuerpo, la falta de control del intestino y la vejiga, y
dificultades en el aprendizaje. Si el feto sufre déficit de ácido fólico durante la gestación también
puede padecer anemia megaloblástica, ser prematuro o presentar bajo peso al nacer. La madre puede sufrir
eclampsia, un proceso que cursa con hipertensión y albuminuria. El ácido fólico también ayuda a
mantener una matriz sana.
Folato en los alimentos
Las legumbres (garbanzos, lentejas, etc.) y los vegetales de hoja verde como la espinaca, escarola, guisantes,
alubias secas, cereales fortificados, frutos secos, semillas de girasol son fuentes ricas en ácido fólico. En las
plantas se presenta como ácido fólico al que se le unen siete ácidos glutámicos y que en el intestino
humano se hidroliza por acción de la folil poliglutamato hidrolasa, a su forma monoglutámica, o ácido
fólico, y asÃ− puede pasar a la sangre. Algunos cereales para el desayuno son fortificados con el 25 al 100%
del requerimiento diario de ácido fólico. La carne es pobre en ácido fólico, pero sÃ− se encuentra en el
hÃ−gado de algunos animales, como la ternera, y también en el pescado azul. El ácido fólico debe
usarse durante el primer trimestre del embarazo.
DIRECTRICES PARA EL AUMENTO DE PESO DURANTE LA GESTACION
El Institute of Medicine (IOM siglas en ingles), emitio recomendaciones para el aumento de peso en el
embarazo con base en el peso en peso corporal actual tanto en lo que se refiere al peso total como al ritmo de
incremento (tabla 2.0). El Maternal Weight Gain Expert Work group convocado por el Maternal and Child
Health Bureau (MCHB), formula recomendaciones para la ganancia de peso durante el embarazo para grupos
especiales. Sugirieron que a las adolecentes con menos de 24 meses de posmeranquia y las mujeres
2
estadounidenses de raza negra con embarazos de un solo feto se les aconsejara mantenerse dentro de los
limites del Ã−ndice de masa corporal-peso especifico recomendado por el IOM, sin restringir el aumento de
peso ni motivar su ganancia por encima del extreme superior de los limites.
En todo en mundo se han incrementado en grado significativo los embarazos múltiples durante las últimas
décadas. Esto también ha tenido como resultado un Ã−ndice mas alto de peso bajo al nacer, por lo que es
crucial garantizar el incremento de peso adecuado en estas gestaciones. El aumento de peso recomendado en
los embarazos con varios fetos es de 681 grs/semana para mujeres con peso normal durante la segunda mitad
de un embarazo gemelar; las recomendaciones para un embarazo con trillizos se muestra en la tabla 3.0, con
base en investigaciones recientes.
TABLA 2.0
DIRECTRICES PARA EL INCREMENTO DE PESO EN EL EMBARAZO
CategorÃ−a IMC Aumento de Peso (kg) Ritmo de Aumento de peso 2do. /3er. Trimestre
Peso Bajo < 19.8 12.48-17.97 Un poco más de 454 grs/semana
Peso normal 19.8-25 11.48-15.9 454 grs/semana
Sobrepeso 25-29 6.99-11.48 300 grs/semana
Obesidad > 29 >5.85 Proponer un ritmo uniforme de aumento.
TABLA 3.0
RECOMENDACIONES DE AUMENTO DE PESO PARA EMBARAZO MULTIPLE
Embarazo gemelar. Cualquier IMC 15.8-20.43 Kg
Embarazo con trillizos, cualquier IMC 22.7 Kg
RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES PARA EL EMBARAZO
Las necesidades de los nutrientes mas esenciales se incrementan durante la gestación con respecto al estado
de no embarazo (tabla 4.0). Satisfacer las necesidades energéticas durante el embarazo es determÃ−nate a
causa de la importancia del aumento correcto de peso materno para prevenir el bajo peso al nacer (tabla 5.0).
Si bien los aportes alimentarios de referencia (Dietary Reference Intake, DRI) solo tienen en cuenta los
embarazos con un solo feto, datos de las investigaciones dieron lugar a las recomendaciones para gestaciones
múltiples de agregar 500 Kcal al nivel del embarazo con un solo feto, con base en el peso antes del
embarazo.
Algunas substancias nutritivas especificas se convierten en “nutrientes de interés”, según las describió el
U.S. Department of Agriculture, debido a su importancia en la gestación o a su bajo consumo entre la
población estadounidense (tabla 6.0). A las embarazadas se le prohÃ−be de manera sistemática un
complemento vitamÃ−nico y mineral, pero es importante que sigan un patrón alimenticio diario saludable.
La Pirámide Alimenticia puede server de base para dicho patrón (tabla 7.0).
TABLA 4.0
PORCENTAJE DE INCREMENTO DEL CONSUMO DE SUBSTANCIAS NUTRITIVAS
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RECOMENDADAS CON RESPECTO A LAS MUJERES NO EMBARAZADAS.
Macronutrientes Vitaminas Minerales
Aporte energético, 19% (a) Vitamina A 10% (b) Calcio 0%
Carbohidratos 35% Vitamina D 0% Fluoruro 0%
Fibra 12% Vitamina C 13% © Yodo 47%
ProteÃ−na 54% Vitamina E 0% Hierro 50% ©
Vitamina K 0% Magnesio 9% (d)
Tiamina 27% © Fosforo 0%
Rivoflavina 27% © Selenio 9%
Niacina 28% Zinc 38% (b)
Vitamina B6 46% ©
Folato 50%
Vitamina B12 8%
Acido Pantotenico 20%
Biotina 0% ©
Colina 6% ©
• El Incremento es solo para el 3er. Trimester de embarazo.
• A los 18 anos de edad y menos es un poco mas bajo.
• A los 18 anos de edad y menos es un poco mas bajo.
• A los 18 anos de edad y menos, asÃ− como para las mujeres de 31 a 50 anos de edad, es un poco más
alto.
TABLA 5.0
Peso corporal antes del embarazo. Necesidades energéticas (kcal/Kg de peso corporal.
100%-120% del peso deseable. 30
>120% arriba del peso deseable. 24
<90% abajo del peso deseable. 36-40
TABLA 6.0
RECOMENDACIONES PARA LAS SUBSTANCIAS NUTRITIVAS DE INTERES EN EL EMBARAZO.
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Nutriente Edad Cantidad
Calcio Adolescencia hasta los 18 1300 mg
19 y más 1000 mg
Folato Todas las edades 600 microg
Hierro Todas las edades 30 mg
ProteÃ−nas Todas las edades 60 mg
TABLA 7.0
PIRAMIDE DE ALIMENTOS: OPCIONES DIARIAS DE ALIMENTOS PARA EMBARAZADAS.
Grupo de Alimentos Raciones Tamaño/Tipos de ración.
Pan, cereal, arroz y pasta 6-11 1 rebanada de pan
3-4 galletas saladas
½ panecillo o bagle
½ taza de cereal cocido
1 taza de cereal listo para servir
½ taza de pasta cocida, arroz/otro cereal
Fruta 2-4 1 pza med. (Manzana, naranja, banana)
1 taza de bayas frescas
½ taza de fruta enlatada
Hortalizas 3-5 ½ taza cocidas
1 taza de hortalizas crudas (hoja verde)
Alimento con proteÃ−nas 3-4 56-85 grs (carne, pollo/pescado cocido)
Carne, aves, pescado, ½ taza de frijoles cocidos.
Frijoles, huevos y ½ taza de nueces o 2 cucharadas de
Nueces. Crema de Cacahuate.
Leche y productos 3-4 1 taza de leche descremada/poca grasa
Lácteos 250 ml de yogur
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42.5 gr de queso
Grasas y dulces Consumir de vez en cuando Limitar grasas y dulces
Alcohol Evitar Evitar cualquier bebida alcohólica
PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO
Los más frecuentes incluyen: diabetes pre-existente, diabetes gestacional, hiperémesis gravÃ−dica,
nauseas del embarazo e hipertensión inducida por el embarazo. Tales problemas, los que existÃ−an antes de
la gestación o los que surgen durante ella, plantean diversos grados de riesgo para el estado de la madre y del
feto, y en última instancia para el desenlace de la gestación. Además, otros factores, como el embarazo
durante la adolescencia, también influyen en el riesgo de sufrir un desenlace adverso. Esto apunta hacia la
importancia de la valoración nutricional en lo que se refiere a las condiciones especÃ−ficas que ayuden a
garantizar un resultado positivo al final del embarazo.
NAUSEAS Y VOMITOS DURANTE EL EMBARAZO
La nausea y el vomito durante el embarazo aparecen en 50% a 90% de todos los embarazos y no se limita solo
a las horas matutinas. Por lo general comienzan en la novena semana de gestación, con el acné
sintomático en las semanas 11 a 13, y la resolución entre las semanas 12 y 14 en la mayor parte de los
embarazos. Un pequeño numero de mujeres, de 1% a 10%, continua con los sÃ−ntomas hasta la semana 22
de la gestación. Cuando los sÃ−ntomas son intensos, que en ocasiones demandan hospitalización, se
establece el diagnostico de hiperémesis gravÃ−dica. En algunos casos es necesaria la nutrición parenteral.
Las estrategias para combatir la nausea y el vomito del embarazo son varias y a veces contradictorias, por lo
que se requiere adaptarlas en gran medida a cada caso particular (tabla 8.0).
DIABETES MELLITUS
La diabetes afecta al 7% de todos los embarazos; algunas mujeres se embarazan con diabetes pre-existente
(2%), pero por lo general aparece el 2do. Trimestre y se le denomina diabetes gestacional (DG; 2% A 5%).
Esta última es una de las complicaciones mas frecuentes del embarazo. Todas las formas de diabetes
gestacional, tanto la pre-existente (o pre-gestacional) como la tipo 1 o 2 y la gestacional, incrementan el riesgo
de sufrir desenlaces adversos para la madre y el lactante. Estos riesgos comprenden anomalÃ−as
congénitas, macrosomia (nacimiento de un lactante de 4 kg o mas), complicaciones durante el parto y
aberraciones metabólicas. No obstante, el control estricto de la glucemia reduce en grado significativo el
riesgo, por lo que es importante que la propia madre vigile todos los dÃ−as su glucosa sanguÃ−nea. Aun en
caso de diabetes mellitus gestacional. La atención nutricional individualizada es determinante.
TABLA 8.0
ESTRATEGIA PARA LAS NAUSEAS Y VOMITOS DURANTE EL EMBARAZO
Ingerir comidas y refrigerios mas pequeños y con mas frecuencia (el hambre y el estomago vacÃ−o,
además de ocasionar que se coma con mas abundancia, causan nausea).
Evitar los lÃ−quidos 1 a 2 horas antes y después de comer.
Consumir suficientes lÃ−quidos durante todo el dÃ−a.
Evitar los olores que ocasionan repugnancia y nausea.
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Comer una cantidad más alta de proteÃ−nas (en vez de carbohidratos y grasa); aunque cantidades mas altas
de carbohidratos benefician a algunas mujeres, evita alimentos con mucha grasa o fritos ya que esto retrasa el
vaciamiento gástrico.
Comer galletas saladas antes de levantarse de la cama, si la nausea se presenta temprano.
Intenta con alimentos salados o agrios; esto es útil para algunas mujeres con causea.
Evitar alimentos muy condimentados si exacerban la nausea.
La vitamina B6 es útil para algunas mujeres (25 mg tres veces al dÃ−a).
DIABETES GESTACIONAL
Muchas mujeres que padecen diabetes mellitus gestacional tienen sobrepeso u obesidad, además de otros
factores de riesgo (tabla 9.0), y es conveniente que sigan las directrices del Instituto of Medicine respecto al
aumento de peso y el aporte energético conforme a su categorÃ−a de peso. Si bien el aporte energético
adecuado es crucial para el aumento del peso fetal apropiado, una reducción modesta de 30% se relaciona
con un mejor control glucémico, lo mismo que el ejercicio aeróbico. Sin embargo, la restricción
energética debe abordarse con precaución, ya que hay datos que demuestran que el mÃ−nimo es de 1700
a 1800 Kcal/dÃ−a. En un esfuerzo por estandarizar la terapia nutricional para la DG, los grupos de practica
Diabetes Care and Education y Women and Reproductive Nutrition de la American Dietetic Association
elaboraron directrices practicas. Tres elementos fundamentales son: (a) medición diaria de la glucemia por la
paciente mas la terapia nutricional medica, (b) ajuste del consumo de carbohidratos y (c) programación de la
consultas de nutrición (tabla 10.0) Además establecieron resultados clÃ−nicos para la terapia nutricional
medica (tabla 11.0)
Las medidas alimentarias especÃ−ficas se muestran en la tabla 12.0, y si con esto no se logra controlar la
glucemia, será necesaria la administración de insulina exógena, como sucede hasta en el 25% de las
mujeres con DG. En la actualidad no se recomiendan los hipoglucemicos orales durante el embarazo, aunque
la glibenclamida no cruza la placenta. Los estudios de eficacia y riesgo potencial del fármaco de ocasionar
complicaciones durante el embarazo arrojaron resultados variados.
TABLA 9.0
CUESTIONARIO PARA CONOCER EL RIESGO DE PADECER DIABETES
Escribir SI o NO en las preguntas que se identifiquen con la persona.
Preguntas:
• Pertenece a algún grupo étnico de alto riesgo (estadounidense de raza negra, indoamericano,
estadounidense de origen hispano, originario de las Islas del Pacifico?____
• Tiene sobrepeso o mucho sobrepeso?____
• Es familiar de alguien que tenga diabetes en este momento o que la tuvo en el transcurso de su vida?____
• Tiene mas de 25 anos de edad?____
• Presento diabetes gestacional en un embarazo anterior?____
• Tuvo muerte fetal o un bebe grande en embarazos anteriores?____
• Posee antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa?____
Alto Riesgo: Respuesta afirmativa a 2 o mas preguntas.
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Riesgo Promedio: Respuesta afirmativa a una sola pregunta.
Riesgo Bajo: Respuestas negativas a todas las preguntas.
TABLA 10.0
RESULTADOS CLINICOSDE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA DIABETES GESTACIONAL
Alcanzar y mantener la normoglucemia.
Consumir calorÃ−as suficientes que favorezcan un aumento de peso gestacional adecuado y eviten la cetosis
materna.
Consumir alimentos que proporcionen los nutrientes necesarios para la salud materna y fetal.
Disminuir las incomodidades relacionadas con el embarazo, como hipoglucemia, nausea, vomito,
estreñimiento y pirosis.
Asegurar que los embarazos con DG tengan como resultado un parto de bebes sanos sin complicaciones.
CETOSIS (Información adicional)
La cetosis es una situación metabólica del organismo originada por un déficit en el aporte de
carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas a fin de obtener energÃ−a, generando unos
compuestos denominados cuerpos cetónicos.
CaracterÃ−sticas
Durante ese proceso, el organismo se encuentra en fase de desnutrición y se generan diversas toxinas que son
eliminadas por el riñón. La cetosis se produce en la diabetes mellitus tipo 1 por la ausencia de insulina, que
impide la utilización a nivel celular de la glucosa circulante, asÃ− como en situaciones de ayuno prolongado
o tras el consumo de las llamadas dietas cetogénicas.
Usos
Cuando se siguen determinadas dietas, como por ejemplo la dieta Atkins o la dieta Dukan, se promueve el
estado de cetosis a base de reducir drásticamente la ingesta de glúcidos. Sin embargo, en ciertas formas de
epilepsia refractaria a tratamientos farmacológicos habituales, se propone el uso de la dieta cetogénicas
como alternativa terapéutica. Se produce debido a la acumulación excesiva de Acetil-CoA, en estado
normal y con aporte suficiente de glúcidos, estos son transformados mediante el proceso de glucolisis en
piruvato. El piruvato mediante descarboxilacion origina oxaloacetato, necesario para la unión con
Acetil-CoA e ingreso en la vÃ−a del acido cÃ−trico. El exceso de Acetil-CoA se condensa formando
acetoacetil-CoA, este ultimo compuesto mediante distintos procesos de hidroxilacion e hidrolisis da origen a
acetoacetato, D-3 hidroxibutirato y acetona; los llamados cuerpos cetónicos. El hÃ−gado no posee las
enzimas necesarias para metabolizar estos compuestos por lo que son liberados al torrente sanguÃ−neo para
que sean utilizados por distintos tejidos, especialmente el muscular. Cuando la producción de cuerpos
cetónicos sobrepasa la utilización se produce el fenómeno denominado cetosis.
PIROSIS
Se denomina pirosis (popularmente agruras o acidez) a una sensación de dolor o quemazón en el esófago,
justo debajo del esternón, que es causada por la regurgitación de ácido gástrico. El dolor se origina en el
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pecho y puede radiarse al cuello, a la garganta o al ángulo de la mandÃ−bula. La pirosis se ha identificado
como una de las causas de la tuberculosis, e incluso pueden confundirse con asma.
Diagnóstico
Se puede diagnosticar fácilmente el reflujo gastroesofágico únicamente con base en sus sÃ−ntomas.
Cuando el estado clÃ−nico no es muy claro, se pueden hacer otras pruebas para confirmar el diagnóstico o
para excluir otras enfermedades. Algunas pruebas de confirmación incluyen:
Monitoreo ambulatorio del Ph:
Se puede colocar un tubo a través de la nariz hacia el esófago para grabar el nivel de acidez del esófago
bajo. Ya que una variación ligera en la acidez es normal, pequeños eventos de reflujo son comunes y este
tipo de monitoreo debe correrse al menos durante 24 horas para confirmar el diagnóstico. Este examen es
particularmente útil cuando los sÃ−ntomas del paciente pudieran estar relacionados con episodios de
aumento en la acidez esofágica.
Serie gastrointestinal superior:
Se toma una serie de rayos X del sistema digestivo superior tras haber tomado una solución de bario. Esto
puede conllevar al reflujo del bario en el esófago, que sugerirÃ−a la posibilidad de enfermedad. Para mayor
precisión, se puede usar una fluoroscopioa, a fin de detectar el reflujo en tiempo real.
ManometrÃ−a:
En este examen se utiliza un sensor de presión (manómetro) que se pasa por la boca hacia el esófago y
mide directamente la presión del esfÃ−nter esofágico.
Endoscopia:
Se puede visualizar la mucosa esofágica directamente al introducir un tubo delgado e iluminado, con una
cámara integrada (endoscopio) a través de la boca para examinar el esófago y el estómago. De este
modo, se puede detectar la evidencia de inflamación esofágica y, si es necesario, tomar una biopsia. Ya que
la endoscopÃ−a le permite al doctor inspeccionar visualmente el tracto digestivo superior, este procedimiento
le puede ayudar a identificar daños adicionales que no se habrÃ−an detectado de otro modo.
Biopsia:
Se toma una pequeña muestra del tejido del esófago para estudiarla y revisar alguna inflamación o
presencia de cáncer o algún otro problema.
Tratamiento (Tx)
Prevención
Si el ardor se desencadena mientras se está acostado, alzar la cabeza con almohadas o sentarse alivia las
molestias frecuentemente - aunque se debe tener cuidado de no hacer demasiado esfuerzo con el cuello, algo
más, el ácido gástrico puede neutralizarse con los tampones quÃ−micos de la saliva.
Evitar cierto tipo de alimentos poco antes de ir a la cama se aconseja también para evitar ataques futuros.
Medicación
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Se pueden utilizar antiácidos, antihistamÃ−nicos H2 o inhibidores de la bomba de protones para tratar la
pirosis.
Antiácidos
El tratamiento diario con antiácidos es efectivo para el 25-30 por ciento de los pacientes con enfermedad de
reflujo. Los medicamentos bloqueadores de ácido son los más efectivos para los cuadros moderados de la
enfermedad. También puede utilizarse bicarbonato de sodio que genera una reacción con los ácidos que
provocan la molestia y los neutraliza convirtiéndolos en gas el cual es expedido con la acción de eructar el
mismo.
Agua
Algunos sugieren que el tomar un vaso grande de agua diluye los niveles bajos (ácidos) de pH en el
estómago, lo cual aliviarÃ−a el dolor temporalmente. Esta medida no siempre es efectiva, pues depende del
pH.
Alimentos
En general, cualquier alimento (excepto los muy ácidos) puede aliviar momentáneamente los sÃ−ntomas,
debido a que la saliva eleva el pH esofágico y a que el reflejo de tragado dificulta el reflujo de ácido desde
el estómago. Algunos alimentos como la leche se han usado tradicionalmente como aliviadores transitorios,
ya que, aunque poseen un pH ligeramente ácido, lo es mucho menos que el contenido gástrico, rebajando
globalmente el pH del ambiente esofágico. Sin embargo, el uso de la leche es discutible según distintos
autores, ya que también puede estimular la producción de ácido del estómago, debido a su contenido
proteico. En efecto, entre el esófago y el estómago hay un músculo, el "esfÃ−nter cardias" que una vez
que ha pasado la comida se cierra para evitar que los ácidos del estómago lleguen a la boca. Si se llega a
aflojar este músculo, el ácido pasa al esófago dañándolo y causando un reflujo que produce el
sÃ−ntoma de la pirosis. En principio la leche puede contrarrestar este sÃ−ntoma por ser poco ácida. Pero al
mismo tiempo, el calcio y la caseÃ−na estimulan la secreción de jugos gástricos causando un "rebote" que
incrementa el ácido. Por lo que se recomienda tener cuidado con la ingestión de leche durante el embarazo,
ya que su uso para prevenir la pirosis pude resultar contraproducente.
TABLA 11.0
PROGRAMA DE TERAPIA NUTRICIONAL MÃ DICA RECOMENDADA PARA LA DG
Motivo de la consulta Momento de la consulta
Se establece contacto En las 48 horas posteriores a la referencia
Primer Consulta En la 1er. Semana después de la referencia
Segunda Consulta 1 semana después de la 1ra consulta
Tercer Consulta 1 a 3 semanas después de la 2da consulta
Consulta de seguimiento Cada 1 a 3 semanas hasta el parto
Consulta Posparto 6 a 12 semanas posparto
DIABETES PREEXISTENTE
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Puesto que el embarazo exige una vigilancia más estricta en lo que se refiere al control glucémico,
algunas mujeres que llegan al embarazo con diabetes necesitan incrementar la frecuencia con que ellas
mismas miden sus concentraciones de glucosa sanguÃ−nea y ajustar la dosis de insulina. Además, las
necesidades de insulina disminuyen en las primeras 30 semanas de gestación porque el feto aprovecha una
porción de la glucosa materna. Es posible que esto requiera reducir la dosis de insulina hasta 30%. Sin
embargo, por lo general durante las semanas 28 a 32 de la gestación las necesidades de insulina se
incrementan hasta 100% por encima del nivel anterior a la gestación a causa de los cambios hormonales.
Una mujer con diabetes prexistente tipo 2, que antes lograba controlar su glucemia sin insulina, tal vez
requiera insulina. Las que recurrÃ−an a los fármacos hipoglucemicos orales para controlar la diabetes antes
del embarazo también necesitaran insulina, debido a la falta de consenso respecto a su empleo y
complicaciones posibles.
TABLA 12.0
MEDIDAS ALIMENTARIAS ESPECÃ FICAS PARA LA DIABETES GESTACIONAL
Reducir el aporte energético 30% (tener en cuenta el aporte energético adicional para las necesidades del
embarazo); no menos de 1700 kcal/dÃ−a para la mayorÃ−a de las mujeres.
Restringir la ingesta de carbohidratos a 40%-45% del aporte energético total.
Reducir el consumo de carbohidratos en las comidas matutinas.
Espaciar los carbohidratos de manera uniforme a lo largo del dÃ−a (excepto en las comidas matutinas).
Comer varias comidas y refrigerios pequeños en lugar de comidas grandes sin refrigerios.
TABLA 13.0
FACTORES DE RIESGO PARA PRE-ECLAMPSIA
Nuliparidad.
Embarazo previo con pree-eclampsia.
à ndice de masa corporal.
Actividad laboral.
Antecedentes familiares de hipertensión.
Estadounidenses de raza negra, solo para nulÃ−paras.
Nivel socioeconómico bajo; paÃ−ses menos desarrollados.
Homocisteina plasmática alta.
TABLA 14.0
DIETA DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) EN EL EMBARAZO
Nutriente Cantidad Alimentaria
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Carbohidrato 55% del aporte energético total.
ProteÃ−nas 18% del aporte energético total.
Grasa 27% del aporte energético total.
Grasa insaturada: Grasa saturada 1:3 (proporción)
Potasio 250% DRI
Calcio 250% DRI
Magnesio 250% DRI
Sodio (por pre-eclampsia) 2-3 grs.
Alimento Proporciones/DÃ−a.
Frutas y Verduras 10
Productos lácteos (poca grasa o sin grasa; por embarazo) 3 o mas.
TABLA 15.0
FACTORES DE RIESGO EN LA VALORACION NUTRICIONAL DE EMBARAZO
Edad: menor de 17 anos.
Peso antes del embarazo más bajo o más alto que los lÃ−mites normales del IMC de (19.8-25).
Enfermedad crónica (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad digestiva).
Uso de fármacos que se venden con receta medica para el control de enfermedades crónicas.
Consumo de alcohol, drogas.
Antecedentes de trastornos ginecológicos u obstétricos adversos.
Paridad alta; partos cercanos.
Embarazo previo con lactante de bajo peso al nacer.
Integrante de un grupo étnico o raza de alto riesgo (para lactante de bajo peso al nacer).
Inicio tardÃ−o de atención prenatal.
Tabaquismo.
Dificultades socioeconómicas (ingresos bajos, sin familia o apoyo social).
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL EN LA ATENCION PRENATAL
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Embarazo múltiple:
Aumento de peso inapropiado.
Aumento insuficiente de peso (por debajo de las directrices según el peso antes del embarazo).
Aumento de peso (por encima de las directrices).
Anemia.
TABLA 16.0
VALORES DE LABORATORIO EN EL EMBARAZO
Elemento (suero*) Concentraciones/limites normales.
Acido úrico 2.0-3.0 mg/100 ml (a 24 semanas).
Creatinina 0.5-0.6
Depuración de creatinina Se incrementa 50% (del nivel antes del embarazo
87-107 ml/min).
Glucosa (TGO, 100g, carga Tiempo (h) mg/100 ml
de prueba para 0 > 105
diagnosticar DG (s/p) 1 190
diagnostico de DG: 2 165
2 valores normales 3 145
Hematocrito Disminuye a 32.5%-41% en el 2do trimestre y al comienzo del 3ro;
regresa al valor anterior al embarazo al término (37%-48%).
Hemoglobina (sangre entera) Disminuye a 10-13 g/100 ml en el 2do trimestre y el inicio del 3ro;
regresa al valor anterior al embarazo a termino (13-15 g/ml).
Hormonas Tiroideas:
T4 (RIA) 8.0-14.5 Mg/100 ml
T3 (RIA) 150-220 ng/100 ml
T4 libre (total) 0.9-2.3 ng/100 ml
Captación de T3 por resina (%) 15-25
13
Globulina de unión a Tiroxina Se incrementa hasta 100 % (del nivel anterior al embarazo 16-26 Mg/100 ml)
Insulina (RIA) (p) 23+/-9uU/ml
LÃ−pidos: Colesterol 2do trimestre: 251 +/-8mg/100 ml
3er trimestre: 259 +/-13mg/100 ml
3er mes del posparto: 204 +/-10mg/100 ml
LÃ−pidos: Triglicéridos 2do trimestre: 185 +/-22
3er trimestre: 223+/-24
3er mes posparto 82+/-5
Osmolaridad 270-280 mOsm/kg
Nitrógeno Ureico 8-9 mg/100 ml
Recuento de Leucocitos 6000-16000 mm3 - 2do y 3er trimestre: 10500
(trimestres 2 y 3)
RIA - radioinmunoanálisis
*Valores séricos a menos que se denote como (p) plasma o s/p (suero/plasma) o según se indique.
PRE-ECLAMPSIA (HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO)
La pre-eclampsia, también denominado hipertensión inducida por el embarazo es una forma de
hipertensión que surge durante el embarazo, casi siempre en el tercer trimestre. El término proviene del
posible episodio culminante de eclampsia, o convulsiones, que representa una urgencia obstétrica. La pre
eclampsia plantea riesgos significativos para la madre y el lactante. Además del aumento de la presión
arterial, la mujer con hipertensión inducida por el embarazo también tendrá proteinuria y edema
significativo. Aunque se desconoce la causa, las investigaciones recientes se centran en un mecanismo de dos
etapas. La etapa uno se caracteriza por reducción del riego sanguÃ−neo placentario, que constituye la causa
fisiológica que conduce a la etapa dos, los signos y sÃ−ntomas de la pre eclampsia.
La identificación oportuna de la preeclampsia y el control cuidadoso son esenciales para prevenir desenlaces
adversos para la madre y el feto. Vario factores de riesgo de sufrir preeclampsia deben tenerse en cuenta al
comienzo del embarazo, algunos de los cuales se moderan al aumentar el número de embarazos de la madre
(tabla 13). Las estadounidenses de raza negra tienen un riesgo mas alto de sufrir preeclampsia; un estudio
reciente indica que una ingesta alimenticia mas baja de acido fólico, que conduce al incremento de la
homocisteina plasmática, puede agregar un riesgo mas. Otros nutrientes que al parecer participan en el
desarrollo de la preeclampsia comprenden sodio, calcio, magnesio y proteÃ−nas.
Las restricciones de sodio eran una norma habitual en el pasado, pero ahora se recomienda solo una
restricción moderada de 2 a 3 g/dÃ−a. Los dietary Approaches to Stop Hypertension, o DASH, pueden ser
de utilidad (tabla 14.0). El tratamiento medico comprende reposo en cama y fármacos antihipertensivos.
TABLA 17.0
14
ANTECEDENTES DE ALIMENTACION Y NUTRICION
NIVEL SOCIOECONOMICO, ESTILO DE VIDA Y CREENCIAS/ACTITUDES RESPECTO A LA
SALUD.
• Problemas de imagen corporal/intentos de bajar de peso y restringirse.
• Observancia de una dieta especial (vegetariana, vegetariana estricta).
• Alimentación asegurada: recursos suficientes/disponibilidad de alimentos.
• Pobreza: vivienda, transporte adecuado.
• Respaldo social conveniente.
• Actividad fÃ−sica apropiada (moderada, no excesiva)
PROBLEMAS FISIOLOGICOS
• Nausea, vomito diarrea.
• Estreñimiento.
• Reflujo gastroesofágico.
NUTRICION ADECUADA; GRUPOS DE ALIMENTOS
• Productos lácteos.
• Frutas y verduras.
• Granos enteros/pan y cereales que contengan fibra.
• Alimentos proteÃ−nicos.
NUTRICION ADECUADA: NUTRIENTES ESPECIFICOS/ALIMENTOS
• Minerales: Calcio, hierro, zinc.
• Vitamina: B6, folato, B12, D.
• ProteÃ−nas: Alto valor biológico.
CONTAMINANTES/OTRAS SUSTANCIAS
• Pescado (mercurio/contaminantes; consultar al departamento de salud).
• Pica
• Exceso de cafeÃ−na (>2 tazas de café/dÃ−a)
• Alcohol.
• Tabaquismo
VALOCATION NUTRICIONAL
Una valoración nutricional oportuna es crucial en el embarazo, dada la relación entre el estado nutricional
de la madre y el desenlace del embarazo, Además de las categorÃ−as habituales de valoración de la
nutrición, es importante tener en cuenta los factores de riesgo clave, que pueden presentarse antes del
embarazo o surgir durante la atención prenatal (tabla 15.0).
MEDICION ANTROPOMETRICA
Como categorÃ−a de valoración, la medición antropométrica es quizá la más importante por la
relación entre el aumento de peso prenatal y el desenlace de la gestación. Las directrices para el incremento
de peso que se muestran el las tablas 2.0 Y 3.0, con base en el peso anterior al embarazo y el embarazo
múltiple, permiten establecer las metas de incremento de peso. Es importante registrar el aumento de peso
15
prenatal en una cuadricula de crecimiento que sirva para vigilar la ganancia ponderal con el fin de asegurar
tanto el aumento de peso total adecuado como el ritmo de aumento apropiado.
Las variaciones en las metas de incremento de peso (cantidad o ritmo) exigen un mayor escrutinio para
determinar si la causa es fisiopatológica o se vincula con el consumo inadecuado de alimentos. Algunas
veces la retención de lÃ−quidos ocasiona una fluctuación repentina de peso después de la semana 20 de
gestación y puede indicar el surgimiento de preeclampsia.
TABLA 18.0
NUTRIENTES EN LOS COMPLEMENTOS PRENATALES
Vitaminas Cantidad %DV
A 4000 UI 156
B1 1.8 mg 129
B2 1.7 mg 121
B6 2.6 mg 137
B12 8 Mg 308
Acido Fólico 800 Mg 137
Niacina 20 mg 111
C 120 mg 141
D 400 UI 200
E 30 mg 90
Minerales Cantidad %DV
Calcio 200 mg 20
Hierro 28 mg 104
Zinc 25 mg 227
* Valores diarios para embarazadas y mujeres en lactancia
TABLA 19.0
CATEGORIAS DE FARMACOS EN EL EMBARAZO POR LA FOOD & DRUG ADMINISTRATION DE
USA.
CategorÃ−a Descripción
A Esta demostrado que estos medicamentos no plantean ningún riesgo para el feto
16
humano.
B Se cree que estos medicamentos no plantean ningún riesgo importante para el feto
humano, con base en lo que se conoce de los estudios en animales o seres humanos.
C Es posible que estos medicamentos sean perjudiciales para el feto humano. Los datos
no son concluyentes, ya sea porque aun no se realiza ningún estudio o porque los
efectos adversos demostrados se dieron en estudios con animales y no con humanos.
D Se sabe que estos fármacos plantean una amenaza para el feto humano, pero a
menudo se encuentran casos en los que los beneficios de usar el medicamento exceden
estos riesgos.
F Esta demostrado que estos medicamentos ocasionan anomalÃ−as fetales en los seres
humanos y no deben usarse bajo ninguna circunstancia durante el embarazo. (En
palabras, los fármacos de la categorÃ−a F están aprobados por la FDA, pero no deben
tomarlos las embarazadas).
DATOS BIOQUIMICOS: DATOS DE LABORATORIO
El incremento del volumen sanguÃ−neo de la madre afecta la valoración de los datos de laboratorio; los
cálculos varÃ−an 20% entre la semana seis y la 20. Además, en comparación con el estado en el que no
hay embarazo, la gestación también ocasiona cambios en los elementos especÃ−ficos de laboratorio (tabla
16.0).
TABLA 20.0
FARMACOS Y COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS QUE DEBEN EVITARSE DURANTE EL
EMBARAZO
Medicamentos que se venden con receta
Inhibidores de la ECA Captopril, Enalapril
Medicamentos para el acné Accutane (Isotretinoina, Amnesteen y Clarabis)
Anticonvulsivos Clonazepam, Diazepam, Lorazepam
Inhibidores de la MAO Isocarboxazida (Fenelzina)
Tranquilizantes Librium, Miltown, Valium
Otros Soriatane (acitretina), Tegison (etretinato), Thalomid (talidomida)
17
Fármacos que interfieren con Fenobarbital, fenitoina (Dilantin), carbamazepina
el acido fólico (Tegretol), primidona (Mysoline), trimetropina
y sulfonamida (Bactrim, Septra), triamtereno (Dyrenium),
Sulfasalazina (Azulfidine), anticonceptivos orales,
tetraciclina, acido valproico (Depakene), cimetidina
(Tagamet), bloqueadores beta, antagonista de los canales
del calcio, colestiramina ( LoCholest, Questran)
Medicamentos que se venden sin receta
Acido acetilsalisilico Paracetamol (Tylenol), Ibuprofeno (Advil, Nuprin)
Fármacos para el resfriado y Sábila, angélica, árnica, cimifuga, Fucus versiculous,
otras sustancias sanguinaria, caulofilo, semillas de apio, baya del sauzgatillo
o agnocasto, quinina roja, canela, pata de mula, consuelda,
Cúrcuma, efedra, fenogreco, tanaceto, jengibre, ginseng,
valeriana, guggul, cola de caballo, tabaco indio, lirio, kawa,
regaliz, helecho macho, agripalma, nuez moscada, perejil,
poleo, fitolaca, romero, ruda, salvia, palma enana americana
Sen, hierba de San Juan, tuya, Cúrcuma longa, gayuba,
verbena, ajenjo, zanahoria silvestre, añil silvestre,
Milenrama.
Infusiones herbales Hoja de menta, hoja de frambuesa.
ANTECEDENTES DE LA PACIENTE
Dentro de los antecedentes, el componente de la valoración nutricional en el embarazo es vital para
identificar los problemas y factores de riesgo relacionados con el consumo alimentario y el estilo de vida;
muchos de estos factores influirán en gran medida en el desenlace del embarazo. Los siguientes elementos
importantes de los antecedentes ofrecen descripciones detalladas de dichos factores.
ANTECEDENTES DE ALIMENTACION Y NUTRICION
La importancia de la ingesta nutricional durante el embarazo, en particular el aporte de nutrientes
especÃ−ficos, exige que se obtengan los antecedentes completos de alimentación y nutrición como parte de
la valoración nutricional. Los nutrientes que podrÃ−an se motivo de preocupación, por su importancia o
18
mayor necesidad durante el embarazo, son calcio, hierro, zinc, magnesio, folato, vitamina B6 y proteÃ−nas.
En la tabla 17.0 Se presentan detalles del consumo alimentario y los factores del estilo de vida, que
constituyen un componente crucial de los antecedentes completos de alimentación y nutrición. A las
embarazadas se les prescribe de manera habitual complementos vitamÃ−nicos y minerales que contienen
sustancias nutritivas clave (tabla 18.0).
ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS Y COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
Muchos medicamentos comunes (tanto los que se venden con receta medica como los que se expenden sin
ella) y complementos alimenticios pueden ejercer efectos adversos durante el embarazo. En algunos casos, el
momento en que se administra el fármaco determina la posibilidad de experimentar un efecto adverso. Sin
embargo, muchas mujeres deben tomar medicamentos a causa de enfermedad o trastorno crónico, y el
medico pondera los riesgos y beneficios en esos casos. Para esta clase de decisiones, la Food and Drug
Admnistration elaboro un sistema de calificación respecto al uso de medicamentos durante el embarazo
(tabla 19.0)
PREECLAMPSIA (Información Adicional)
La preeclampsia, es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del embarazo y
se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo; está asociada a elevados niveles de proteÃ−na en la
orina (proteinuria). Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clÃ−nico o conjunto sintomático, en
vez de un factor causal especÃ−fico, se ha establecido que puede haber varias etiologÃ−as para el trastorno.
Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos
sanguÃ−neos maternos de mujeres susceptibles. Aunque el signo más notorio de la enfermedad es una
elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endotelio materno, riñones e
hÃ−gado. La única cura es la inducción del parto o una cesárea y puede aparecer hasta seis semanas
posparto. Es la complicación del embarazo más común y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y
tratarse rápidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza
por el aumento de la tensión arterial (hipertensión) junto al de proteÃ−nas en la orina (proteinuria), asÃ−
como edemas en las extremidades.
EpidemiologÃ−a
La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y
después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia
desde la semana 20. Es mucho más común en mujeres con su primer embarazo, —hasta el 85% de los
casos ocurren en primigrávidas—y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo
embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo—excepto en mujeres
con una historia familiar de embarazos hipertensivos—5 pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad
materna,6 por lo que ha sido difÃ−cil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de
preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de
preeclampsia.
El riesgo más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo
previo. La preeclampsia es más frecuente en mujeres con hipertensión y diabetes previos al embarazo,
enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y
mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con embarazos múltiples
(gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra.
Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un perÃ−odo de 6 a 8 semanas después del
alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar
posibles sÃ−ntomas y signos de preeclampsia.
19
La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfunción terminal de un
órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recién nacido lo son la restricción del
crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad.
Clasificación
• Preeclampsia leve: tension arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria â ¥ a 300 mg/24h.
• Preeclampsia severa: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.
Cuadro clÃ−nico
La preeclampsia leve es un sÃ−ndrome que puede presentar los siguientes signos y sÃ−ntomas:
• Presión arterial de 140/90mmHg
• Edema de cara y manos
• Alteración de la función hepática y visual
• Presencia de proteÃ−nas en la orina
La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sÃ−ntomas:
• Oliguria menor de 400 ml/24 h
• Trastornos neurológicos
• Dolor epigástrico (tipo punzada)
• Edema pulmonar o cianosis
• Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana
• Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la
luz (fotofobia).
• Cefalea intensa y persistente.
ETIOLOGIA
Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de inflamación o toxinas que secreta la placenta
y que actúan en el endotelio vascular. Se piensa que el sÃ−ndrome, en algunos casos, es causado por una
placenta de implantación poco profunda, que se torna hipóxica, ocasionando una reacción inmune
caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan
sobre el endotelio vascular. La implantación superficial puede que sea consecuencia de una reacción del
sistema inmune en contra de la placenta. Esta teorÃ−a enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a
evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antÃ−genos paternos establecidos en el feto y
su placenta. Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las
proteÃ−nas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos
corren el riesgo de ser prematuros Esta hipótesis es consistente con evidencias que demuestran que los
abortos espontáneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque
destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.
Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantación normal de la placenta. Es
posible que haya mujeres con niveles inflamatorios más elevados producidos por condiciones concomitantes
como la hipertensión crónica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga
inmune de un embarazo.
De ser esta severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales,
dolor epigástrico y que desarrollan en el sÃ−ndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de placenta se asocia también con embarazos
20
hipertensivos. Todas son urgencias médicas, tanto para el bebé como para su madre.
Algunas de las teorÃ−as que han intentando explicar como aparece la preeclampsia, han vinculado el
sÃ−ndrome con la presencia de los siguientes:
• Daño a las células endoteliales
• Rechazo inmune a la placenta
• Perfusión inadecuada de la placenta
• Reactividad vascular alterada
• Desbalance entre prostaciclina, óxido nÃ−trico y tromboxano7
• Reducción en el Ã−ndice de filtrado glomerular con retención de sal y agua
• Disminución del volumen intravascular
• Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
• Coagulación intravascular diseminada
• Isquemia uterina
• Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas
• Factores genéticos.
Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sÃ−ndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo
altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberación de factores
solubles que resultan en muchos de los fenómenos observados clÃ−nicamente. Algunas de las teorÃ−as
más anticuadas pueden ser adoptadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son las
causantes de las lesiones clásicas, como las del endotelio, del riñón, inflamatorias, etc. La susceptibilidad
materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalación del sÃ−ndrome.
La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado psicosocial y nutricional y factores
ambientales especÃ−ficos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han
descubierto causan la preeclampsia.
PATOGENIA
A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiologÃ−a y el mecanismo de la preeclampsia, su
patogenia exacta permanece aún incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguÃ−neo
inadecuado a la placenta, haciendo que ésta libere ciertas hormonas o agentes quÃ−micos que, en madres
predispuestas para ello, conlleva a daño del endotelio—el tejido que rodea un vaso
sanguÃ−neo—alteraciones metabólicas y otras posibles complicaciones.
Otros estudios sugieren que la hipoxia—bajo contenido de oxÃ−geno—resultante de una perfusión
inadecuada estimula la liberación de sFlt-1 (por sus siglas en inglés, Soluble Fins-Like Tyrosine kinase 1),
un antagonista de VEGF y PlGF, causando daño al susodicho endotelio materno y a restricción del
crecimiento placentario. Adicionalmente, la endoglina, un antagonista del TGF-beta, se encuentra elevada en
mujeres embarazadas con preeclampsia. Es probable que esta endoglina soluble (sEng) sea estimulada por la
placenta en respuesta a un aumento de la endoglina de membrana en células del sistema inmune, aunque
existe también la probabilidad de que la sEng sea producida por el mismo endotelio. Los niveles tanto de
Flt-1 soluble (sFlt-1) y sEng incrementen a medida que la severidad de la preeclampsia aumente, con los
niveles de sEng sobrepasando a los de sFlt-1 en casos del sÃ−ndrome de HELLP.
Tanto sFlt-1 como sEng se encuentran aumentadas hasta cierto nivel en todas las mujeres embarazadas, lo que
evidencia la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptación normal a los
fenómenos de la gestación que se ha tornado errada. A medida que las células asesinas del sistema
inmune participan en el establecimiento de la placenta (placentación), que implica cierto nivel de tolerancia
materna, no es sorprendente que el sistema inmune materno responda negativamente ante la aparición de
21
algunas placentas bajo ciertas circunstancias, como en el caso de una placenta que sea más invasiva de lo
normal. El rechazo materno inicial a los citotrofoblastos de la placenta puede ser la causa de que las arterias
espirales uterinas sean inadecuadamente remodeladas13 —la remodelación de las arterias espirales es una de
las adaptaciones maternas al embarazo— en casos de preeclampsia asociados con una implantación
placentaria superficial, produciendo como consecuencia una hipoxia distal (los tejidos placentarios más
distantes) y la aparición de sÃ−ntomas maternos en respuesta a la elevación de sFlt-1 y sEng.
Se ha documentado también que las células fetales, como los eritroblastos fetales asÃ− como el ADN
desprovisto de células están aumentadas en la circulación materna de mujeres con preeclampsia.17 Estos
hallazgos suponen que la preeclampsia sea un proceso por medio del cual una lesión en la placenta, tal como
la hipoxia, permite mayor cantidad de material fetal dentro de la circulación materna, lo que conlleva a una
respuesta inmune y a daños endoteliales que ultimadamente resultan en preeclampsia y eclampsia.
DIAGNOSTOCO (Dx)
Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevación de la
presión arterial—en dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o más—y un
nivel de proteÃ−na en la orina de 300 mg o más. Una elevación de la presión arterial de 20 mmHg del
valor sistólico (el valor más alto) y de 15 mmHg del valor diastólico (el valor más bajo), aunque no
llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnóstico.
Originalmente se consideraba que las hinchazones—edema, especialmente de las manos y cara—eran signos
de importancia diagnóstica de la preeclampsia, pero la práctica médica actual solo la hipertensión y la
proteinuria son requeridos para el diagnóstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las
manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentación al presionar el área en cuestión, debe ser
considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una
especial tendencia a la agregación plaquetaria y a elevados niveles de serotonina séricos.
A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomática, por ello su
detección depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no
menospreciado. El dolor epigástrico, el cual refleja un trastorno hepático, y es caracterÃ−stico del
sÃ−ndrome HELLP, puede ser fácilmente confundido con acidez, un problema muy común en el
embarazo. Sin embargo, el dolor epigástrico no es en realidad un ardor, como la acidez, no se expande hacia
la garganta, se asocia con sensibilidad hepática, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los
antiácidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que
habÃ−an sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas pacientes a un cirujano para
descartar un abdomen agudo o colecistitis, por ejemplo.
Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia son especÃ−ficos, incluso las convulsiones en el
embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el
diagnóstico depende en que coincidan varias caracterÃ−sticas pre eclámpticas, siendo evidencia conclusiva
el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevación de la presión arterial sin la
proteinuria, situación que lleva el nombre de hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión
gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensión gestacional son condiciones serias que requieren
monitoreo tanto del feto como de la madre.
Diagnóstico diferencial
La eclampsia y la preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensión
crónica, insuficiencia renal crónica, trastornos epilépticos primarios, enfermedades del páncreas y de
vesÃ−cula, púrpura trombocitopénica trombótica e idiopática y el sÃ−ndrome urémico
hemolÃ−tico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por
encima de 20 semanas de gestación. Es especialmente difÃ−cil de diagnosticar si ya existe una enfermedad
22
concomitante como la hipertensión.
Factores de mal pronostico para la paciente con Preeclampsia
TA de 160/ 110 mmHg,
Proteinuria mayor de 2 g en orina de 24 h
Creatinina > 1.2,
Plaquetas < 100,000,
Aumento de enzimas hepáticas
Complicaciones
La eclampsia es la complicación más seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1
de cada 2000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El sÃ−ndrome de HELLP es más común,
probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.
Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razón de los signos prodrómicos de la preeclampsia.
La hemorragia cerebral es una lesión que puede ocasionar la muerte en mujeres con eclampsia o
preeclampsia. Se sabe que es una complicación secundaria a la hipertensión severa, por lo que la
hipertensión del embarazo es un factor predominante en la aparición de esta situación, aunque la relación
entre la hipertensión y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia.
El sÃ−ndrome de distrés respiratorio agudo en el adulto es otra complicación que aparece después de
una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la
paciente o si es por razón de la preeclampsia misma.
Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en la vida adulta de los
hijos de madres con ese trastorno.
Prevención
El factor paternal está involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas
similitudes con un trasplante, la hipótesis dice que la inducción de una tolerancia a las moléculas HLA
paternales al feto puede ser crucial.
Aspirina 100 mg cada 24 h.
Tolerancia Inmunológica
Investigaciones sobre la base inmunológica de la preeclampsia sugiere que la exposición continua al semen
de la pareja tiene un fuerte efecto protector contra la preeclampsia, debido a la absorción de varios factores
inmunes presentes en el fluido seminal. Los estudios también han demostrado que largos perÃ−odos de
cohabitación sexual con la misma pareja que serÃ−a el padre del niño, disminuye considerablemente las
posibilidades de sufrir preeclampsia. Como uno de los estudios describió: “a pesar que la preeclampsia es un
enfermedad del primer embarazo, el efecto protectivo de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja”.
Un estudio publicado por el «Obstetrical and Gynecological Survey» también concluyó que “aunque
se recomienda el uso de preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, un
perÃ−odo de exposición al esperma dentro de una relación estable, cuando se busca el embarazo, está
23
asociado con una mayor protección y menor incidencia de la preeclampsia”.
Uno de estos estudios realizado por publicado en el “Journal of Reproductive Immunology” concluyó que
“la inducción de una tolerancia alogénica a las moléculas paternas HLA del feto son cruciales. Los
datos recolectada sugiere firmemente que la exposición, especialmente oral al HLA soluble del semen puede
conllevar a un tolerancia inmunológica y de trasplantación”.
Otro estudio publicado en el “Journal of Immunology” que se dedicó a investigar el rol del semen en el
tracto reproductivo de ratones, mostró que “la inseminación produce cambios inflamatorios en los tejidos
reproductivos femeninos”, concluyendo que “los cambios producen una adaptación inmunológica a los
antÃ−genos paternos e influyen en el desarrollo del embarazo”.
Una serie de estudios similares confirmaron la importancia de la modulación inmune en ratones hembra a
través de la absorción de factores inmunes especÃ−ficos en el Semen, incluyendo el TGF-Beta, cuya
deficiencia también es motivo de investigación como causa de aborto en la mujer e infertilidad en el
hombre. De acuerdo con la teorÃ−a, algunos casos de preeclampsia son causados por una respuesta inmune
anormal al feto y a la placenta, causado por las proteÃ−nas “externas” de los genes paternos, pero la
exposición regular al semen del padre puede promover aceptación inmune e implantación subsecuente, un
proceso que es significativamente soportado por el 93 por ciento de los factores inmunes identificados en el
fluido seminal.
ECLAMPSIA
La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer después de la
vigésima semana de gestación, el parto o en las primeras horas del puerperio sin tener relación con
afecciones neurológicas. Es el estado más grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Eclampsia
significa relámpago. Antiguamente se querÃ−a indicar con ello la aparición brusca de una tempestad en un
cielo tranquilo. Hoy sabemos que las convulsiones se presentan generalmente en una gestante que ha pasado
por las etapas anteriores de la enfermedad.
Consecuencias
La eclampsia es un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con
ese trastorno.1
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe de realizarse con:
• Epilepsia.
• Traumatismo cerebral.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Aneurisma cerebral roto.
• Coma barbitúrico o hipoglicémico.
Nutrition Clinica 3 Modulo 1, SAS - 13
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