MENINGITIS ETIOLOGÍA Entre el Neumococo, el Meningococo y el Haemophylus influenciae son responsables del 80% del total de casos de meningitis El resto de gérmenes, normalmente van asociados a condiciones específicas. ETIOLOGÍA AGENTE PATÓGENO CONDICIONES ASOCIADAS Haemophylus Tipo B - Meningococo - 3 meses a 6 años de edad En descenso desde el inicio de las campañas de vacunación Adultos Fístulas de LCR, hipogammaglobulinemia, anesplenismo, alcoholismo Neumonía, otitis o sinusitis en el 50% Niños mayores y adultos jóvenes Neumococo - Bacilos Gram negativos - Inmunodeprimidos: neoplásicos o cirróticos Lysteria spp. - Ancianos Inmunodeprimidos: trasplantados… Neurocirugía, trauma S. aureus - neoplásicos, cirróticos, MORTALIDAD PATÓGENO NIÑOS % ADULTOS % NEUMOCOCO 8 25 MENINGOCOCO 15 12 HAEMOPHYLUS 4 4 BGN -- 36 8-50 22 -- 50 LYSTERIA ESTAFILOCOCO 1 COMPLICACIONES COMPLICACIÓN NIÑOS (%) Convulsiones 31 Parálisis de pares ADULTOS (%) 24 4 5 Sordera 10 -- Déficit focales 10 28 2-20 13 5 8 Hidrocefalia Hemorragia del SNC CARACTERÍSTICAS DEL LCR PRESIÓN Cm H2O CÉLULAS Cel/cm3 PROTEINAS g/l NORMAL < 20 <5 0,15-0,5 BACTERIANA VÍRICA > 20 < 20 1.000-10.000 10-1.000 (86% PMN) (34% PMN) 1-5 0,5-1 GLUCOSA mg/dl 45-80 < 40 40-80 Glcr/Gplasma >0,5 <0,4 >0,5 2 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO PATÓGENO ANTIBIÓTICO Neumococo Penicilina G. Cefotaxima. Vancomicina Meningococo Penicilina G. Cefotaxima Haemophylus Cefotaxima. Ceftriaxona MSSA Cloxacilina MRSA Vancomicina + Rifampicina Lysteria spp. Ampicilina Estreptococo Penicilina G. Ampicilina BGN Cefotaxima. Ceftriaxona Pseudomonas spp Ceftazidima. Cefepime S. Epidermidis Vancomicina + Rifampicina Anaerobios Cefotaxima + Metronidazol + Rifampicina TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NIÑOS NIÑOS ALÉRGICOS A PENICILINA ADULTOS ADULTOS ALÉRGICOS A PENICILINA Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15/mg/kg/6 h) o Ceftriaxona (100 mg/kg/24 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h) Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + aztreonam (120 mg/kg/6 h)o Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + cloranfenicol(100 mg/kg/6 h) en los niños vacunados contra H. influenzae Cefotaxima** (75 mg/kg/6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina (60mg/kg/6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes Vancomicina(15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg/kg/6h, máximo,8 g/dia) 3 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO FACTOR PREDISPONENTE GERMEN A CUBRIR ANTIBIÓTICO Neonatos 1-3 meses 3m-5 años 5a-Adultos ANCIANOS BGN. Listeria (L). Estrepto Haemophylus(H) Meningo(M) H. M. Neumococo (N) M. N N. M. BGN. L Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima + Ampicilina TCE Cerrado N Cefotaxima BGN. MSSA. S epidermidis P aeruginosa INMUNODEPRESIÓN BGN. L N. M. H S. Epidermidis DERIVACIÓN DE S. aureus LCR TCE Abierto Vancomicina + Cefepime + Amikacina Cefepime + Ampicilina Vancomicina + Rifampicina DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICO DOSIS Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cloramfenicol Gentamicina Metronidazol Cloxacilina Rifampicina Penicilina G TMP-SMZ Vancomicina 2g/4h 2g/4h 4g/12h 2g/8h 1,5g/6h 60mg/8h 400 mg/6h 2g/4h 600mg/12h 4x106 U/4h 5 mg/kg/6h 1g/12h DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Un tratamiento de 7 días puede ser suficiente para el Haemophylus y el meningococo En general se requerirá un tratamiento de 14 días La meningitis en el recién nacido y la producida por BGN pueden necesitar más de 21 días. La duración del tratamiento depende de la gravedad y de la evolución. La repetición de la PL no es útil para determinar la retirada del tratamiento en los pacientes con buena respuesta clínica. El LCR puede continuar siendo anormal en el 30% de los casos a pesar de que el tratamiento haya sido curativo. 4 CORTICOIDES La rápida actividad bactericida de los antibióticos produce lisis bacteriana y liberación de fragmentos proinflamatorios que incrementan la inflamación de las meninges y empeoran el proceso. Dexametasona Dosis de carga de 8-16 mg Dosis de mantenimiento de 4 mg/6h/2-4 días La dexametasona se debe administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento antibiótico MENINGITIS NEUMOCÓCICA FACTORES ETIOPATOGÉNICOS Otitis media 35% Traumatismo craneal 30% Neumonía neumocócica 15% Neurocirugía … … … CLÍNICA Síndrome meníngeo Obnubilación y confusión 57% Coma reactivo 30% Convulsiones 10% Coma arreactivo 06% La dexametasona se debe administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento antibiótico Manitol 20% 125 ml en carga si hay evidencias indirectas de hipertensión endocraneal, p.e. LCR con presión > 30 cm H2O Fenitoína Dosis de carga de 18 mg/kg en 3060 minutos Dosis de mantenimiento de 2 mg/kg/8h/ev Durante el tiempo que dure el tratamiento antibiótico … … … TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO … El empeoramiento neurológico ocurre en las primeras 24-48 horas de tratamiento antibiótico y se debe a la respuesta inflamatoria inducida por los componentes de la pared de las bacterias lisadas. TRATAMIENTO EMPÍRICO Cefotaxima Niños… 40-50mg/kg/24h Adulto…75-100mg/kg/24h TRATAMIENTO ADYUVANTE Dexametasona Dosis de carga de 8-16 mg Dosis de mantenimiento de 4 mg/6h/2-4 días Vancomicina Niños… Adulto… 15mg/kg/12h 15mg/kg/12h. Ampicilina Si el líquido es purulento, la tinción del LCR no muestra diplococos gram positivo característicos y no hay ningún foco neumónico típico, 5 especialmente en ancianos, hay que cubrir la Lysteria spp. TRATAMIENTO DEFINITIVO Un dato fundamental que hay que conseguir de microbiología es la CIM del neumococo a cefalosporinas. CIM ≤ 0,25 µ/ml Retirar la vancomicina y reducir la dosis de cefotaxima a 40-50 mg/kg/6h. CIM 0,25-1 µ/ml Retirar la vancomicina. CIM 1-2 µ/ml Mantener la vancomicina y regular su dosis según los niveles plasmáticos. Sólo el 4% de los neumococos españoles tienen una CIM a cefalosporinas superior a 1 µ/ml El tratamiento debe durar 14 días La vancomicina se debe administrar intratecal si se puede a dosis de 1020mg/día. Aunque no hay evidencia específica, nosotros recomendamos realizar una punción lumbar de control al cabo de 48 h. 6 ALGORITMO DE TRATAMIENTO SOSPECHA de MENINGITIS Coma profundo Edema de papila Focalidad neurológica LCR CLARO Bioquímica Tinción Antígenos AUSENTE PRESENTE PUNCIÓN LUMBAR TAC CRANEAL LCR PURULENTO PRESIÓN > 30 cmH2O PRESIÓN < 30 cmH2O Dexametasona Manitol Fenitoína Antibióticos Dexametasona Fenitoína antibióticos AUSENCIA DE HTEC HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL PUNCIÓN LUMBAR Colocar un dispositivo para medir la PIC Tratar la HTEC y la meningitis 7