GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE DIARREA AGUDA

SAP S.A. AGOSTO 2006 –OSECACGuía para el Diagnóstico y Manejo de la Diarrea Aguda
Introducción: La diarrea aguda es una de las patologías más comunes de la infancia en todo el mundo. En
algunos países subdesarrollados, y en parte de nuestro país, es una causa importante de mortalidad infantil.
5
Aproximadamente el 9% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años se debe a diarrea aguda.
Diferentes estudios han establecido que su frecuencia en niños menores de 3 años oscila entre 1 y 3 episodios por
4.5.
año, y 5 u 8 en áreas endémicas.
El diagnóstico de diarrea aguda debe incluir un correcto y completo interrogatorio, haciendo hincapié en factores
epidemiológicos, que nos permitirá un manejo racional del laboratorio y del tratamiento.
En la mayoría de los casos los cuadros de diarrea aguda independientemente del agente etiológico (virus, bacterias,
5.7
parásitos) se autolimitan.
Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del diagnóstico y
manejo de la diarrea aguda.
Fuente principal: Consenso Nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría ( SAP ) sobre Diarrea Aguda en al
Infancia Actualización sobre Criterios de Diagnóstico y Tratamiento, Centers for Disease Control MMWR( Morbility and
Mortality Weekly Report) Manejo de la Gastroenteritis Aguda entre niños, Curso de Educación a Distancia de
Infectología Pediátrica (CEDIP 2005) Evidence-Based Clinical Care Guideline Acute Gastroenteritis Cincinnati
Children Hospital Medicla Center.Revision Publication Dates October 31, 2005 y otras fuentes.
Síntesis de la Evidencia
Definición: Definimos la diarrea aguda como el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones,
1
con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días.
Epidemiología: Los enteropatógenos se adquieren en su mayoría por vía fecal-oral. El inóculo necesario para
causar diarrea depende del patógeno causante, siendo bajo si se trata de Shigella spp, y alto en los casos de E.Coli.
Es importante tener en cuenta si el paciente con diarrea aguda cuenta con agua corriente, cloacas y qué medidas
5
higiénicas se toman en su medio para la preparación de alimentos y desechos de desperdicios.
Existen diferentes categorías de diarrea. Dentro de las más importantes, se consideran las ocasionadas por
alimentos o aguas contaminadas, la relacionada con el uso de antimicrobianos o con inmunosupresión, y la que se
produce en guarderías o pacientes hospitalizados.
Agentes etiológicos: La diarrea aguda puede ser causada por una gran diversidad de patógenos. Dentro de
los más relevantes se incluyen: virus, bacterias y parásitos. Tabla 1 Predominan los virus, generalmente en épocas
invernales, fundamentalmente rotavirus, en segundo lugar, se ubican las bacterias comúnmente durante la primavera
5
y el verano, dentro de las cuales la E. Coli y Shigella spp son las más frecuentes. De la causas parasitarias la
Entamoeba Hystolítica puede causar diarrea muconsanguinolienta y la Giardia Lamblia, puede dar episodios de diarrea
aguda, si bien se asocia más a diarrea prolongada.
Estos microorganismos producen la enfermedad por diferentes mecanismos fisiopatogénicos:
•
Las diarreas acuosas involucran al intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación
con pérdidas variables de electrolitos y se subdividen:
-Secretoras: mediadas por enterotoxina que actúan a través del AMPcíclico, estimulando la secreción
activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (Ej. Vibrio cholerae. E Coli enterotoxigénica, Shigella,
Salmonella, Staphilococcus y Clostriduim perfringens).
- Malabsortivas: por disminución de la superficie de la mucosa originan pérdidas intermedias de electrolitos
y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías de sangre. ( Ej. Giardia Lamblia,
Rotavirus, E. Coli enteropatogénica y E. Coli enterohemorrágica)
•
Las diarreas disentéricas, con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del ileon Terminal,
dando heces frecuentes escasas, pequeñas con moco y sangre. (Ej. Shigella, E. Coli enteroinvasiva y
raramente Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolítica y Entamoeba Hístolytica)
5
Tabla 1. Patógenos causantes de diarrea aguda
CLASE
TIPO DE MICOORGANISMOS
Virus
Bacterias
10-20%
Parásitos
10%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rotavirus 70-80%
Adenovirus entérico
Calicivirus
Astrovirus
E.Coli (enteroadherente,enteropatógena, enteroinvasiva, enterohemorragica).
Shigella spp
Salmonella
V. Cholerae
Campylobacter spp.
C. difficile
Plesiomonas shigeloides
Yersinia enterocolítica
•
•
•
•
Giardia lamblia
Strongyloides stercolaris
Entamoeba Histolytica
Crptosporidium spp
1
SAP S.A. AGOSTO 2006 –OSECAC-
Factores de riesgo para prolongar o complicar la diarrea aguda:
•
Ambientales y familiares: Agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, familiares con
enfermedad diarreica, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión
materna o madre adolescente.
•
Inherentes al niño: -Falta de lactancia materna.
-Edad del niño a menor edad más riesgo de deshidratación y mayor riesgo de
compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada.
-Estado nutricional: la desnutrición puede agravar y/o prolongar el estado de diarrea.
-Enfermedades de base: como inmunodeficiencias, cardiopatías, prematurez.
Clasificación de diarrea según grados de deshidratación1.5.7
Las manifestaciones clínicas que acompañan al cuadro de diarrea aguda son en general signos y síntomas localizados
en el tracto gastrointestinal como diarrea acuosa, náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, pujos y
tenesmos en las diarreas con moco y sangre, signos sistémicos como malestar general, fiebre, decaimiento, anorexia,
alteración del estado de consciencia, llevando en muchos casos a la deshidratación, que se clasifica en tres grados
según los síntomas clínicos que aparecerán en la siguiente Tabla 2
Tabla 2 Síntomas asociados con los grados de Deshidratación (% de Pérdida del Peso Corporal).
1.2.7
SINTOMAS
NORMAL
(<6%)
LEVE A MODERADA
(6 a 9%)
SEVERA
(>9%)
Estado de consciencia
Normal, Alerta
Normal, Fatigado, Irritable
Apático,
inconsciente
Sed
Toma normalmente
Levemente incrementada
Sediento
Moderadamente incrementada
Frecuencia Cardíaca
Normal
Normal a Aumentada
Taquicardia,
bradicardia
en casos severos
Calidad de los pulsos
Normal
Normal o Disminuidos
Débiles, Ausentes
Respiración
Normal
Normal o Rápida
Rápida y Profunda
Ojos
Normal
Levemente Hundidos
Profundamente Hundidos
Lágrimas
Presentes
Disminuidas
Ausentes
Boca y Lengua
Húmedas
Pastosas
Secas
Signo del Pliegue
Pliegue
rapidez
Relleno capilar
Normal
Prolongado
Prolongado
y
mínimo
relleno( > de 5segundos)
Extremidades
Temperatura Normal
Frías
Muy frías y cianóticas
Ritmo Diurético
Normal
Disminuido
Mínimo
se
deshace
con Pliegue se deshace con Lentitud
2
Puede
ser
responda
letárgico,
que
no
Pliegue se deshace muy
lentamente:
más
de
2segundos
SAP S.A. AGOSTO 2006 –OSECACDiagnóstico:
Es fundamental el interrogatorio, teniendo en cuenta
•
Edad del niño y tiempo de evolución de la enfermedad
•
Características de las deposiciones y severidad del cuadro
•
Concurrencia a Guardería
•
Tipo de Alimentación
•
Signos y síntomas asociados ( fiebre, decaimiento, anorexia, vómitos)
•
Provisión de agua potable
5
Y el exámen físico para poder clasificar y valorar el estado de hidratación.
Exámenes Complementarios:
En la mayoría de los pacientes no son necesarios los estudios de laboratorio.
Sólo se solicitará coprocultivo en las siguientes circunstancias:
•
Diarrea con moco, sangre y/o pus
•
Huéspedes inmunocomprometidos
•
Menores de 3 meses
•
Cuadro sistémico (sepsis) con diarrea
•
Diarrea Intrahospitalaria
1.2.3.4.5.6.7
•
Brotes de diarrea en guarderías.
Tratamiento y Manejo de la Diarrea Aguda: Basada en los grados de Deshidratación.
Son siete los principios básicos de esta guía para el tratamiento óptimo de la diarrea aguda recomendados por la
2
Organización Mundial de la Salud, el CDC y la Academia Americana de Pediatría:
•
Las soluciones de rehidratación oral (SRO) deben se usadas para la rehidratación
•
La rehidratación oral debe realizarse rápidamente (entre 3-4 horas)
•
Realimentar rápidamente, con una dieta irrestricta y adecuada para la edad del niño, lo más pronto posible
luego de corregida la deshidratación
•
En lo niños alimentados con lactancia materna, deben continuarla
•
Si se alimenta con leche de fórmula, no se recomienda la dilución y en fórmulas especiales tampoco es
necesaria.
•
Se debe adicionar soluciones de rehidratación luego de cada deposición abundante para reponer las
pérdidas
•
No es necesario test de laboratorio ni ser administrada medicación.
Prevención de la Deshidratación
Se recomienda que el niño continúe con su dieta habitual, apropiada para la edad, para prevenir o limitar la
7
deshidratación (Nivel de evidencia 1) .Las dietas habituales y regulares son más efectivas que las dietas restringidas o
progresivas, y numerosos trabajos han demostrado consistentemente que produce una reducción en la duración de la
diarrea (Nivel de Evidencia1).
Los líquidos claros no están recomendados como sustitutos de las soluciones de rehidratación oral o de las dietas
habituales como tratamiento preventivo de la deshidratación.
La extensa mayoría de pacientes que cursan una gastroenteritis aguda no desarrollan clínicamente intolerancia a la
lactosa. Sólo en aquellos niños que tengan documentada la intolerancia a la lactosa, se recomienda las fórmulas libres
de lactosa (Nivel de Evidencia 1)
Un metaanálisis no encontró ventajas clínicas significativas, con la dilución de las leches de fórmula para el manejo de
la diarrea aguda.
Se recomienda en los niños con vómitos ofrecer líquidos de a cucharaditas. (cada 10 a 60 minutos)
Rehidratación
Se recomienda que la deshidratación leve y moderada se trate con soluciones de rehidratación oral, si lo que toma y
tolera no excede las pérdidas, por un período de 3 a 4 horas a un volumen de 50-100ml/kg de peso hasta que se haya
logrado su estado de rehidratación. (Nivel de Evidencia 1). Las soluciones no apropiadas para la rehidratación por no
tener el contenido apropiado de electrolitos, comparados con las SRO, son: Gaseosas, jugos de manzanas, y el
Gatorade.
Se recomienda:
•
Cuando el paciente no puede ser rehidratado ni se puede reponer las pérdidas por la presencia de vómitos
y
•
En la deshidratación severa con alteración en estado de consciencia
Rehidratación con SRO por Sonda Nasogástrica o Rehidratación Endovenosa con Dexrosa 5% más electrolitos por un
7
período de 4 a 6 horas hasta lograr el estado de rehidratación.
Luego de ser corregida la deshidratación, el manejo futuro puede ser implementado en la casa, siempre que aquellos
que están a cuidado del niño comprendan las técnicas de rehidratación (incluido continuar con la alimentación), y
1.2
entiendan que deben volver para una futura reevaluación.
La deshidratación severa constituye una emergencia médica que requiere rehidratación endovenosa inmediata,
utilizando solución de ringer lactato o solución salina (20ml/kg de peso), hasta lograr pulsos, perfusión y que el estado
de consciencia vuelva a su normalidad.Una vez superado el cuadro de deshidratación severa y cuando el nivel de
consciencia vuelva a su normalidad se puede pasar a la vía oral.
3
SAP S.A. AGOSTO 2006 –OSECAC-
Dieta
Luego de la rehidratación se recomienda realimentar al niño lo más rápido posible con la dieta que recibe usualmente
7
acorde a la edad. Las dietas restrictivas no han mejorado la duración del episodio de diarrea aguda. Aquellos con
dietas semisólidas, pueden continuar tomando leches de fórmula. Hidratos de Carbono complejos, frutas frescas,
yogurt y vegetales, todos son recomendados. Las bebidas azucaradas o jugos con alto contenido de hidratos de
carbono simples deben ser evitados.
Se puede recomendar para aquellos niños que tuvieron deshidratación leve a moderada, luego de cada deposición,
reponer las pérdidas con sales de rehidratación a 10ml/kg de peso.
Tabla 3.
2
Tabla 3. Resumen de Tratamiento basado en Grados de Deshidratación
Grados de Deshidratación
Terapia Rehidratación
Reposición
de
las
Pérdidas
Sin deshidratación
No indicar
< de 10kg de peso: 60120ml de SRO por cada
deposición o episodio de
vómitos
>10kg de peso: 120-140ml
SRO por cada deposición
o episodio de vómitos
Leve o Moderada
SRO 50-100ml/kg de peso Igual a la anterior
en 3-4 horas
Severa
Solucion de Ringer Lactato Según el estado del niño :
o
Solución
Fisiológica reposición
por
vía
20ml/kg
de
peso parenteral o comenzar a
endovenoso hasta mejorar probar la reposición por vía
la perfusión y estado de oral.
consciencia;
luego
administrar SRO 100ml/kg
de peso en 4 horas o Mitad
de Dx 5% y mitad de
solución fisiológica EV.
Nutrición
Continuar
con
la
alimentación
normal
adecuada según la edad,
después de iniciada la
hidratación, manteniendo
las calorías adecuadas
Igual a la anterior
Igual a la anterior
Otros tratamientos:
Antidiarreicos: No deben ser utilizados en el manejo de la diarrea aguda en niños.
Tratamiento Antimicrobiano: Solo deben ser usados en niños con gastroenteritis aguda que presenten riesgo o
evidencia de infección bacteriana severa (Ver indicación de Coprocultivo)
Se ha demostrado el beneficio obtenido con diferentes antibióticos recomendados para el tratamiento de los cuadros de
diarrea. En la Tabla 4 puede observarse la lista de antibióticos que se pueden utilizar en el tratamiento de la diarrea,
sus dosis y la vía de administración, y en la tabla 5 los antibióticos de acuerdo con el patógeno aislado. El tratamiento
de la diarrea aguda se debe extender por 5 días
5
Tabla 4. Antibióticos y dosis en el tratamiento de la diarrea
Antibióticos
Dosis
Ampicilina
100 mg/kg/día, VO cada 6 horas
Trimetoprima-sulfametaxazol
6 mg/kg/día, VO cada 12 horas de TMP
Eritromicina
30-50 mg/kg/día, VO cada 6 horas
Ceftibuteno
4,5 mg/kg/día, VO cada 24 horas
Cefixima
8 mg/kg/día, VO cada 24 horas
Furazolidona
6 mg/kg/día, VO cada 6 horas
Ceftriaxona
50 mg/kg/día, EV o IM cada 12 o 24 horas
Ciprofloxacina
20-30 mg/kg/día, VO cada 12 horas
4
SAP S.A. AGOSTO 2006 –OSECACTabla 5: Indicaciones para el tratamiento específico según el patógeno aislado.
Organismo
Indicaciones para Tratamiento de
Tratamiento alternativo
Antibioticoterapia Elección
Shigella
Control de
la
•
Azitromicina
•
Cefotaxime
enfermedad.
•
Ceftriaxona
Diarrea
•
Ampicilina
prolongada.
•
Furazolidona
Sepsis
•
Cefixima
•
TMP-SMX
1
•
Ciprofloxacina
Salmonella
Bacteriemia.
•
Cefotaxime
•
Ampicilina
Enfermedad
•
Ceftriaxone
•
TMP-SMX
1
•
Invasiva.
Ciprofloxacina
Aquello
con
enfermdad
invasiva + algunos
de
los
sig.
Factores de riesgo:
Menores
de
3
meses.
Asplenia.
Enf. Malignas.
Sida.
Enf. Crónica GI
Hemoglobinopatias
Terapia
Inmunosupresora.
3
Clostridium
Persistencia de la
•
Tetraciclinas
•
Metronidazol
2
difficile
diarrea luego de
•
Doxiciclina
discontinuar
el
antibiótico
E Coli
Contraindicado el Ninguno
Ninguno
Enterotratamiento
hemorrágica
antibiótico
Aeromonas
Diarrea prolongada
•
TMP-SMX
Campylobacter
Diarrea
prolongada
•
•
•
Eritomicina
Azitromicina
1
Ciprofloxacina
Vibrio cholerae
Control
de
enfermedad
Disminuir
el
requerimiento de
fluidos
Diarrea prolongada
Bacteriemia.
Enfermedad
Invasiva.
Huésped InmunoComprometido.
En brotes
•
•
Yersinia
EColi
Enteropatógena
E.Coli
Enteroinvasia
Control
de
enfermedad
la
•
1
•
•
•
Ciprofloxacina
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
2
Doxiciclina
Tetraciclinas
2
Doxiciclinas
•
•
•
TMP-SMX
Eritromicina
1
Ciprofloxacina
•
•
•
TMP-SMX
Tetraciclina
2
Doxiciclina
•
•
•
Ciprofloxacina
Aminoglucósidos
Cefotaxime
•
•
•
•
•
•
Furazolidona
cefixime
Ampicilina
Furazolidona
TMP-SMX
Cefixima
•
Ciprofloxacina
•
Ciproloxacina
Comentarios
Se autolimita
Plan de tratamiento
basado
en
la
susceptibilidad,
según
antibiograma
Evitar el uso de
vancomicina para
no
generar
resistencia
Los
antibióticos
pueden amentar la
probabilidad
de
SUH
Se autolimita
Tratarlas
tempranamente
puede acortar la
duración y prevenir
recaídas.
Se autolimita
(AAP 2003) Nivel de Evidencia 4)
1-Ciprofloxacina no es recomendada en niños menores de 18 años excepto en circunstancias en que el riesgo potencial es menor que el
potencial beneficio.
2-Tetraciclinas/Doxiciclinas generalmente no son usadas en niños menores de 8 años.
3-Metronidazol: dosis de 30mg/kg/día cada 8 horas.
Probióticos: Se recomienda el uso de probióticos como terapia acompañante, se ha visto que reducen la duración
7
de la diarrea (Nivel de Evidencia 1).
Los siguiente s organismos muestran beneficios en uno o mas estudios:
•
Lactobacilllus acidophilus and Lactobaculus bifidus
•
Lactobacillus acidophilus LB strain
•
Lactobacillus casei strain GG
•
Lactobacillus reuteri
5
SAP S.A. AGOSTO 2006 –OSECAC-
Prevención
Es fundamental prevenir la aparición de esta infección. Diferentes medidas deben tenerse en cuenta para evitar las
infecciones gastrointestinales, y dentro de las más importantes deben considerarse:
•
•
•
•
•
•
Provisión de cloacas y agua potable a la población.
Refrigeración de productos lácteos y carnes, fundamentalmente en los meses de verano.
Buen cocimiento de los alimentos antes de su consumo.
Buen lavado de manos antes y después de preparar los alimentos, principalmente los biberones.
Estricto cuidado de la higiene ambiental.
Consulta inmediata al médico ante la aparición de los primeros síntomas, mientras se provee de agua o
líquidos al niño.
Vacunas
Desde hace poco tiempo contamos con una vacuna contra la infección por rotavirus. Se administra por vía oral, y es
eficaz y segura. Ha quedado demostrado que esta vacuna puede disminuir la hospitalización, la deshidratación y las
intervenciones médicas en los casos de niños con este tipo de infección. Está indicada en lactantes menores de 6
meses a partir de las 6 semanas de vida: De manera tal que se encuentren protegidos antes de la edad de mayor
8
susceptibilidad a la infección. Existen dos vacunas recientemente aprobadas, la vacuna monovalente humana y la
vacuna pentavalente humano-bovino, ambas aprobadas en nuestro país por el ANMAT. La vacuna monovalente se
administra por vía oral, a partir de las 6 semanas de vida 2 dosis con intervalos de 4 semanas, la pentavalente se
8
administra por vía oral en 3 dosis a partir del mes de vida con 1 a 2 meses de intervalo . Está contraindicada su
5
administración a niños inmunosuprimidos .
Bibliografía
1.
Consenso Nacional: Diarrea Aguda en la Infancia Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento.
2003.
2.
CDC MMWR (Morbility and Mortality Weekly Report) Manejo de la Gastroenteritis Aguda en niños.
Noviembre 2003.
3.
CDC. Guidelines for the Management of Acute Diarrea, September 2005.
4.
Acute Diarrheal Disease in Children: Epidemiology, Prevention, and Treatment. Infectious Disease Clinics N
Am 19 (2005) 585-602.
5.
6.
CEDIP2005 Curso de Educación a Distancia de Infectología Pediátrica. Diarrea Aguda.
Epidemiology, patogénesis, clinical presentation and diagnosis of gastroenteritis viral in children. Uptodate
April 2006
7.
Evidence-Based Clinical Care Guideline Acute Gastroenteritis Cincinnati Children Hospital Medicla
Center.Revision Publication Dates October 31, 2005
8.
Sociedad Argentina de Pediatría. Gastroenteritis por rotavirus y su prevención. Documento del Comité
Nacional de Infectología. Julio 2006
6