Osteotomía de Chevron El Hallux y los Sesamoideos

El Hallux y los
Sesamoideos
I
CAPÍTULO 1
Osteotomía de Chevron
INDICAcIONES
La osteotomía de Chevron es un procedimiento para la corrección
del hallux valgus que se asocia con un incremento leve a moderado
del ángulo intermetatarsiano. En los últimos años se ha visto un
mayor interés en "introducir" el procedimiento para la corrección
de la deformidad más severa. En efecto, con la liberación del aductor,
una deformidad moderada del ángulo intermetatarsiano de entre
14 y 17 grados, se puede corregir con una versión más agresiva
de la osteotomía de Chevron. La corrección de una deformidad
severa requiere mover lateralmente la cabeza metatarsiana como
mínimo el 50 %, incrementando así el riesgo de consolidación
viciosa producto de un contacto óseo pobre. Después de todo, la
osteotomía de Chevron es en realidad una versión abreviada de
la osteotomía de Scarf y, con modificaciones, se puede corregir
una deformidad multiplanar. Según la experiencia, la liberación
del aductor es importante para un resultado óptimo y, si hay
alguna duda relacionada con la idoneidad de la osteotomía de
Chevron para la corrección, es preferible realizar la liberación
distal del tejido blando. Este paso adicional es aun más importante
en pacientes que tienen un mayor ángulo de hallux valgus de lo
esperado, con base en el ángulo intermetatarsiano radiográfico,
para quienes la liberación del tejido blando es muy útil.
La incidencia de una necrosis avascular de la cabeza del
metatarsiano no aumenta cuando se realiza simultáneamente la
liberación de la cabeza del metatarsiano con la osteotomía; la necrosis
avascular de la cabeza del metatarsiano se produce habitualmente
cuando se realiza un desbastado excesivo del periostio a lo largo
del cuello metatarsiano lateral dorsal, el cual realmente no necesita
ser expuesto. La osteotomía se puede realizar en conjunto con una
osteotomía de cierre en cuña de la falange proximal del dedo gordo
(osteotomía de Akin) en pacientes en quienes el ángulo articular
metatarsiano distal (DMAA) es anormal (Figura 1-1). Es preferible
realizar una osteotomía de Chevron biplanar si hay alguna duda
acerca de la congruencia de la articulación lograda con una osteotomía
de cierre en cuña. En términos geométricos, la mejoría obtenida
en la angulación distal entre el primer y segundo metatarsianos
corresponderá a la magnitud del desplazamiento lateral. Se afirma
que con un desplazamiento de 1 mm del metatarsiano habrá una
mejoría de 1 grado en la angulación. Aunque esta resolución implica
que en una deformidad mayor de 14 grados no puede restablecer la
alineación, ésta limitación no tiene soporte en la práctica clínica si
se realiza la liberación del tejido blando.
abordaje PARA UNA OSTEOTOMÍA
ESTÁNDAR de CHEVRON
Se hace una incisión medialmente en la unión de la piel dorsal y
plantar, extendiéndola proximalmente por 3 cm desde la protuberancia inmediatamente distal a la articulación metatarsofalángica. Esta incisión es mucho más segura y con resultados más predecibles que un abordaje de base dorsal, el cual pone en peligro el
nervio y se asocia con un incremento en el riesgo de contractura en
extensión. La incisión se profundiza a través de tejido subcutáneo.
Los tejidos blandos se diseccionan cuidadosamente para identificar la rama cutánea terminal medial del nervio peroneo superficial que es retraído dorsalmente (Figura 1-2). Es más fácil liberar el
nervio con un hemostato en lugar de un bisturí o tijeras.
Es preferible usar una incisión capsular recta, horizontalmente
dirigida, localizada más hacia el aspecto plantar de la cabeza
metatarsiana. Aunque muchas incisiones capsulares son posibles,
la corrección de la deformidad se debe obtener por realineación
del hueso y el equilibrio de los tejidos blandos para obtener un
resultado óptimo. Estos elementos esenciales de la corrección
quirúrgica no pueden ser remplazados por una capsulorrafia
apretada, la cual nunca constituye el adecuado tratamiento para
el hallux valgus. El cierre capsular sólo debe jalar el dedo gordo
suavemente en alineación neutra. Una vez la cápsula se diseca de la
eminencia medial y del aspecto medial de la cabeza del metatarso,
el sesamoide tibial es visible. Es importante la inspección de la
superficie articular por defectos de cartílago o erosión.
La alineación del primer metatarsiano se comprueba con
respecto a la eminencia medial y al dedo gordo, y la exostectomía
se realiza con un cincel flexible. Se puede usar una hoja de sierra,
pero hay menos control sobre la dirección del corte. La eminencia
medial se debe cortar de distal a proximal, para crear una transición
suave de la cabeza metatarsiana con la protuberancia metafisaria
proximal. Se debe evitar hacer el corte en el canal sagital. Éste
sería demasiado lateral, lo cual ha llevado al descubrimiento de
la cabeza metatarsiana y la medialización del sesamoide tibial.
Esta anatomía alterada permitirá la irritación del sesamoide con el
movimiento, causando una artritis potencial.
1
2 A
Cirugía Reconstructiva de Pie y Tobillo: Manejo de Complicaciones
B
C
Figura 1-1 A y B, Paciente de 14 años con un ángulo de hallux valgus de 30 grados y un ángulo intermetatarsiano de 16 grados
en la radiografía preoperatoria (B). Se planeó una osteotomía de Chevron biplanar, con liberación del tejido blando distal. C,
Nótese el incremento severo en el ángulo articular metatarsiano distal, evidente intraoperatoriamente que no se observa tan
prominente en la radiografía.
La osteotomía es planeada con el uso de cauterio para marcar
el ápice, a 8 mm proximalmente a la superficie articular. Es
preferible un corte estándar a un ángulo de 60 grados, equidistante
a las extremidades dorsal y plantar de la osteotomía. Aunque se han
descrito extremidades alternativas de la osteotomía el uso de esas
alternativas no ofrece ventajas, requiere exposición y disección más
dorsales y es probable que resulte en un acortamiento adicional del
metatarso. Para la exposición de la superficie dorsal del metatarso,
el tejido blando se diseca dorsalmente con disección subperióstica
limitada. No es necesario visualizar el metatarso dorsal lateral y
solo se expone los aspectos dorsal y medial del cuello del primer
metatarsiano. Se debe tener cuidado para no quitar nada del
periostio en la superficie plantar o dorsal más proximal al nivel
de la osteotomía. Se utiliza una hoja de sierra para la osteotomía y
se alinea perpendicularmente al eje de las extremidades planeadas
de la osteotomía. Es esencial no sobre perforar los tejidos blandos
lateralmente; la hoja de sierra debe penetrar únicamente la corteza
lateral. En los casos con un primer metatarso largo, puede ser
ventajoso el acortamiento leve del metatarso y la hoja de sierra
puede ser orientada o angulada hacia una posición ligeramente
proximal (Figura 1-3). El mismo concepto aplica para un metatarso
corto, debe evitarse, cualquier acortamiento.
El cuello del metatarso se debe sostener cuidadosamente,
debido a que sujetarlo con una abrazadera puede fracturarlo. La
cabeza del metatarso sufre una leve desimpactación, se retrae
distalmente y es empujada lateralmente de forma manual, mientras
el eje del metatarso se mantiene estable. Esta maniobra es un poco
más difícil si se ha realizado la liberación del tejido blando distal,
debido a que el dedo gordo y la articulación metatarsofalángica
son efectivamente desarticulados. Durante esta maniobra,
la cabeza del metatarso no debe ser girada ni inclinada. El
desplazamiento metatarsiano lateral idealmente es de unos 5
mm y se debe comprobar radiográficamente. Si hay una DMAA
anormal, entonces se planea un corte biplanar de Chevron (Figura
1-4). Aunque es posible cortar manualmente una cuña biplanar,
no es tan confiable como usar una guía mecánica. Al completar la
primera osteotomía metatarsiana, la guía biplanar se inserta en el
corte de la osteotomía, la sierra se coloca hacia el lado de la guía
misma y a continuación el corte se hace contra la superficie de la
guía. Este procedimiento remueve un segmento perfectamente
formado de 1 mm del hueso de ambas extremidades dorsal y
plantar de la osteotomía medialmente para crear la cuña necesaria
para la corrección biplanar.
Aunque la cabeza metatarsiana con frecuencia está
intrínsecamente estable, es preferible una fijación interna segura.
Se introduce un pin guía en el borde dorsal medial del metatarso,
justo proximal a la osteotomía, y se verifica radiográficamente
la posición. Es importante insertar el tornillo dorsalmente
hasta donde sea posible. Con la incisión medial, la tendencia es
insertar el tornillo un poco más lejos, lo cual limita la cantidad de
hueso que puede ser recortado al finalizar el procedimiento. De
hecho, el método más fácil de fijación es usar un pin introducido
percutáneamente en dirección dorsal-plantar y remover tanto
hueso como sea necesario del saliente medial. Si se usa un tornillo
y se inserta medialmente lejos, menos hueso medial puede
ser recortado. Se utiliza un taladro/avellanado para prevenir la
fractura del cuello metatarsiano medial. La posición del pin guía
se comprueba fluoroscópicamente, y se determina la longitud;
generalmente se inserta un tornillo de unos 20 a 22 mm a través
del pin guía; y se obtiene la compresión. El hueso saliente medial
de la osteotomía se debe alisar con una sierra mediante raspado o
corte del hueso. Una vez se inserta el tornillo, un paso importante
es verificar cuidadosamente la extensión distal del tornillo para
asegurarse que no está en la articulación. Se suele confundir
lo que originalmente parece ser un tornillo bien posicionado,
encontrando posteriormente con uno que se proyectó 1 mm
dentro de la articulación. Debido a la sombra superpuesta de las
cabezas metatarsianas menores, una maniobra útil es rotar el dedo
gordo bajo fluoroscopía para verificar la localización del tornillo.
Se insertan dos suturas de Vicril 2-0 en orientación oblicua,
desde el aspecto proximal dorsal de la cápsula en posición distal
plantar, para jalar el dedo gordo hasta una ligera supinación y
un varo leve. Es importante revisar el rango de movimiento de
la articulación metatarsofalángica del dedo gordo después de
la reparación capsular. Si el dedo gordo se jala demasiado lejos
en sentido medial o si el rango de movimiento es insuficiente,
las suturas se deben remover y realizar de nuevo la reparación.
Es preferible usar suturas absorbibles para el cierre de la piel,
con Vicril 4-0 para el tejido subcutáneo y suturas crómicas
4-0 interrumpidas para la piel. Se obtienen radiografías a
intervalos regulares después de la cirugía hasta que se evidencie
cicatrización.
Osteotomía de Chevron 3
1
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Figura 1-2 Pasos de la osteotomía de Chevron. En este paciente, la incisión fue marcada más distalmente para realizar una osteotomía falángica
adicional. A - C, Después de hacer la incisión (A), la ranura cutánea medial dorsal del nervio peroneo superficial se limpia con una esponja, se
identifica y se retrae (B y C). D y E, Después de la capsulotomía longitudinal (D), se realiza la disección subperiostica sólo medial y dorsalmente a lo
largo del cuello del metatarso, en la ubicación del plano de la osteotomía (E). F y G, Se realiza la exostectomía. H, La osteotomía se marca usando un
electrocauterio. I, Una sierra pequeña de hoja fina se usa para hacer el corte a un ángulo de 60 grados. J, Se usa una pequeña pinza para sujetar el
cuello metatarsiano, y la cabeza es empujada lateralmente y fijada con un pin guía y un tornillo canulado sin cabeza. K, Se desgasta la protuberania
medial de hueso que sobresale.
4 Cirugía Reconstructiva de Pie y Tobillo: Manejo de Complicaciones
A
B
Figura 1-3 A, Nótese el uso de una incisión capsular longitudinal horizontal. Esta incisión es preferible a las incisiones verticales
y en forma de L. Simplemente porque la reparación capsular no es adecuada para la corrección de la deformidad. B, La hoja de
sierra es inclinada hasta una posición ligeramente proximal, para acortar levemente el metatarsiano (deseable en este paciente).
A
B
Figura 1-4 Uso de una plantilla de corte Toomey.
Se inserta un alambre-K dentro de la cabeza
metatarsiana, y se marca la posición de la guía en
el metatarsiano. A, El corte de Chevron se hace de
acuerdo con la forma de la aleta marcada y se inserta
la guía. B, Se realiza el segundo corte de la sierra,
dejando una cuña perfecta para ser removida y así
corregir el ángulo articular distal del metatarsiano.
C, Se observa la corrección final en la radiografía.
C