Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de

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61.253
ORIGINALES
Trastorno depresivo de la personalidad
y alteraciones del estado de ánimo
M. Hernández Viadela, C. Leal Cercósb, J.F. Pérez Prietob, E. Gallego Fernándezc y J.V. Hernández Viadeld
aServicio de Psiquiatría. Hospital de Sagunto. Valencia España. bServicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
España.
cCentro de Salud de Atención Primaria La Solana. Talavera de la Reina. Toledo. España. dDepartamento Psicología.
Universidad Castilla-La Mancha. Cuenca España.
INTRODUCCIÓN: El trastorno depresivo de la
personalidad (TDP) está incluido en el apéndice B del
DSM-IV a la espera de que estudios futuros puedan
aclarar si se trata de una categoría diagnóstica
independiente de otros trastornos de los ejes I y II. En
este artículo se presentan nuevos datos sobre su
relación con el trastorno depresivo mayor y la
distimia.
PACIENTES Y MÉTODO: En una muestra aleatoria de
atención primaria, se evalúa si los pacientes
presentan un trastorno depresivo de la personalidad
según los criterios del DSM-IV, un trastorno
depresivo mayor o un trastorno distímico, así como
los antecedentes personales y familiares de los
pacientes con trastornos afectivos.
RESULTADOS: Se obtiene una muestra de 657
pacientes, de los cuales el 3,6% (n = 24) cumple
criterios diagnósticos de trastorno depresivo de la
personalidad. En el momento de la exploración, el
37,5% de los pacientes con trastorno depresivo de la
personalidad son diagnosticados también de distimia
y el 20,8% de trastorno depresivo mayor. Una tercera
parte de los casos diagnosticados de trastorno
depresivo de la personalidad nunca han presentado
un trastorno del estado de ánimo. Los antecedentes
familiares afectivos son más frecuentes en los
pacientes diagnosticados de trastorno depresivo de la
personalidad.
CONCLUSIONES: El trastorno depresivo de la
personalidad, a pesar del solapamiento conceptual y
empírico existente, puede ser distinguido
clínicamente de otros trastornos afectivos del eje I.
Estudios futuros deberán informar acerca del curso y
pronóstico de este trastorno y de su relación con otros
trastornos del eje II.
Palabras clave:
Trastorno depresivo de la personalidad. Trastornos del estado de ánimo.
Correspondencia: Dr. M. Hernández Viadel
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Sagunto.
Padre Santonja, 42, 9. 46920 Mislata. Valencia. España.
Correo electrónico: mhv4@teleline.es
21
Depressive personality disorder and mood
disorders
INTRODUCTION: Depressive personality disorder is
included in appendix B of the DSM-IV until future
studies clarify whether it is an independent diagnosis
from other axis I and II disorders. In this article we
present new data on its relationship with major
depressive disorder and dysthymic disorder.
PATIENTS AND METHOD: A random sample of
primary care patients was analyzed to evaluate
whether they presented a depressive personality
disorder according to DSM-IV diagnostic criteria, a
major depressive disorder, or a dysthymic disorder.
Personal and familial antecedents of affective
disorders were also evaluated.
RESULTS: A sample of 657 patients was obtained,
of which 3.6% (n = 24) fulfilled the diagnostic
criteria for depressive personality disorder. At the
time of the interview, 37.5% patients with depressive
personality disorder were also diagnosed with
dysthymia and 20.8% were diagnosed with major
depressive disorder. One third of the patients
diagnosed with depressive personality disorder had
never presented a mood disorder. Familial
antecedents of an affective disorder were more
frequent in patients diagnosed with depressive
personality disorder.
CONCLUSIONS: Despite conceptual and empirical
overlap, depressive personality disorder could be
distinguished from other axis I affective disorders.
Future studies should clarify the course and
prognosis of this disorder, as well as its relationship
with other axis II disorders.
Key words:
Depressive personality disorders. Affective disorders.
INTRODUCCIÓN
El concepto de “temperamento melancólico” fue descrito por primera vez por Hipócrates1 (s. V a.C.) como un
exceso de humor frío (bilis negra). Kraepelin1,2 (1896)
Psiq Biol 2003;10(6):189-94
189
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Hernández Viadel M, et al. Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de ánimo
consideraba este temperamento como una forma atenuada de la enfermedad que denomina psicosis maníaco
depresiva.
Tellenbach3 (1961) describe un tipo de personalidad
predepresiva que denomina typus melancholicus y que
sería proclive a tener depresiones monopolares. Watson
y Tellegen4,5 (1985 y 1995) consideran que el temperamento melancólico se caracterizaría por un afecto negativo elevado (neuroticismo) y un afecto positivo (extroversión) bajo.
Akiskal6,7 (1980) retoma la idea de Kraepelin y describe la distimia subafectiva como una forma atenuada
de trastorno afectivo primario, a diferencia de aquellas
personas con trastorno del espectro del carácter, que tienen una mezcla de rasgos caracteriales inestables con
características pasivo-dependientes, histriónicas, antisociales, borderline o esquizoides.
Para Millon8 (1995), las personas con trastorno depresivo de la personalidad (TDP) presentan un patrón de
rendición y esencialmente sucumben a lo que juzgan como inevitable de continuar sufriendo. No intentan evitar
la angustia o la desesperación de la vida, las aceptan como insuperables.
Cloninger9,11(1998) describe a las personas melancólicas como egoístas, inmaduras, reactivas emocionalmente, que perciben la vida como una competición difícil con adversarios hostiles, cargándose de un sufrimiento inevitable. Con frecuencia, experimentan emociones
negativas de vergüenza, odio y tristeza y raramente
emociones positivas, incluso cuando sucede algo deseable. Considera que este carácter melancólico, también
denominado personalidad depresiva, es el más frecuente
en depresivos unipolares y distimias.
En la actualidad, el TDP ha sido incluido en el apéndice B del DSM-IV12 (tabla 1), a la espera de estudios
TABLA 1. Criterios de investigación para el trastorno
depresivo de la personalidad según el apéndice B del
DSM-IV
A. Una pauta generalizada de conductas y cogniciones
depresivas que se hace patente desde el inicio de la vida
adulta y que se da en diversos contextos. Esta pauta se
manifiesta al menos por cinco de las siguientes
características:
1. Estado de ánimo habitualmente dominado por el
abatimiento, tristeza, falta de ilusión, falta de alegría e
infelicidad.
2. Autoconcepto centrado alrededor de creencias de
incapacidad, inutilidad y baja autoestima.
3. Crítico y despectivo consigo mismo, tendencia a hacerse
autorreproches.
4. Caviloso, tendencia a estar preocupado.
5. Actitud negativista, crítica y enjuiciadora de los demás.
6. Es pesimista.
7. Tendencia a sentirse culpable o lleno de remordimientos.
B. No ocurre exclusivamente durante un episodio depresivo
mayor y no es mejor explicado por un trastorno distímico.
190
Psiq Biol 2003;10(6):189-94
futuros que aclaren si se trata o no de una categoría
diagnóstica independiente de otros trastornos de los ejes
I y II. La posibilidad de que el TDP pueda solaparse
excesivamente con otros trastornos afectivos fue parte
del argumento en contra de incluir este trastorno en el
DSM-IV. Sin embargo, la información disponible sugiere que el solapamiento, aunque existe, es limitado y que
el TDP es un constructo válido.
El TDP difiere de la depresión mayor en que presenta
un conjunto de rasgos característicos del modo de ser
del individuo (personalidad), es decir, es rasgo y no es
estado. Además, sigue un curso más crónico, de inicio
insidioso y manifiesto al principio de la vida adulta y de
menos intensidad que la depresión mayor. Un episodio
depresivo mayor puede producir algunas de las características del TDP, por lo que este diagnóstico no debería
hacerse si ocurre exclusivamente durante un episodio
depresivo mayor.
Sin duda, el punto más polémico a la hora de proponer el TDP como categoría diagnóstica independiente es
su distinción de la distimia. Mientras para unos autores
existen argumentos conceptuales y empíricos que defienden la existencia de ambos diagnósticos1,13, para
otros se trataría de conceptos redundantes que describen
un mismo fenómeno desde puntos de vista distintos14,15.
En este trabajo, de tipo transversal y abierto, describimos y comparamos a sujetos con TDP respecto a otros
que no tienen este trastorno. Nuestra hipótesis es que el
TDP puede ser distinguido clínicamente de los trastornos del estado de ánimo del eje I.
PACIENTES Y MÉTODO
Población
Se estudia a la población de pacientes que acuden a un centro de salud de atención primaria. Se ha utilizado el Centro de
Salud de La Solana, de Talavera Reina, en la provincia de Toledo. Es una zona urbana y la población de referencia es de
17.217 habitantes. La población entre 18 y 65 años es de
11.056 habitantes y el 51,4% (5.685) son mujeres.
Los criterios de inclusión utilizados son: edad comprendida
entre los 18 y 65 años y consentimiento del paciente. Los criterios de exclusión son: cualquier paciente cuya valoración de
la personalidad pueda quedar alterada por un trastorno psiquiátrico subyacente. Tras revisar la bibliografía y para una
proporción esperada en la población general del 5% (Drouet,
1993)16, el tamaño estimado de la muestra para este estudio es
de 632 personas.
Procedimiento
Se pidió a los médicos de familia del Centro de Salud que
colaboraban en el estudio que derivaran de modo consecutivo
a todos los pacientes mayores de 18 años y menores de 65
años que acudieran a su consulta, con el objeto de obtener una
muestra representativa de la población de atención primaria.
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Hernández Viadel M, et al. Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de ánimo
El paciente era entrevistado en el momento de ser remitido por
su médico de familia y en el mismo Centro de Salud de Atención Primaria.
Dada la ausencia de instrumentos de medida del TDP con
criterios del DSM-IV en el momento de iniciar este estudio en
1995, se ha desarrollado específicamente para este estudio, y
siguiendo la metodología del grupo nominal, una batería diagnóstica del TDP que incluye una entrevista para el diagnóstico
del TDP (ETDP) y un cuestionario de cribado (CTDP)17. El
CTDP es autoadministrado, consta de 21 ítems en forma de
aseveraciones en las que el paciente responde sobre una escala
de siete opciones (de “totalmente de acuerdo” a “totalmente en
desacuerdo”) y una puntuación máxima de 21 puntos. Los
puntos de corte establecidos, tras un estudio previo de la distribución de las frecuencias de las puntuaciones, son menos de
cuatro puntos para los “no casos” y una puntuación mayor de
12 para los “casos probables” de padecer un TDP. La ETDP se
ha desarrollado siguiendo la misma estructura que la entrevista
de la SCID-II y, además, incluye una escala para valorar el deterioro en las actividades del paciente.
En primer lugar, se realiza el CTDP a todos los participantes en el estudio, y en segundo lugar, se administra la ETDP a
los “casos probables” (personas que han puntuado más de 12
en el cuestionario del TDP). Siguiendo las instrucciones del
DSM-IV, los casos que en la ETDP cumplan cinco o más de
los 7 criterios diagnósticos del TDP se considerarán “casos de
TDP”. Los “casos probables” que no cumplan los criterios
diagnósticos del TDP serán incluidos en el grupo de “no casos”.
A los “casos probables” y a una muestra equivalente de “no
casos” (seleccionada al azar) se les administrará el SCID-I18,19
(para los trastornos del eje I) y la entrevista FH-RDC20 (para
valorar la existencia de antecedentes afectivos en familiares de
primer grado).
RESULTADOS
Se obtiene una muestra de 657 pacientes, de los cuales el 13% (n = 84) son “casos probables” y el 3,6% (n =
24) cumple criterios diagnósticos del TDP (casos de
TDP). En la tabla 2 se presentan las características sociodemográficas de la muestra. Los resultados de la Escala del Deterioro se presentan en la tabla 3. Las áreas
más afectadas han sido las relacionadas con el malestar
o la sensación de malvivir y el disfrute del tiempo libre.
Las áreas menos afectadas han sido las relacionadas con
los amigos y el trabajo.
Una tercera parte de los casos de TDP no han presentado, ni en la actualidad ni con anterioridad, ningún trastorno depresivo mayor ni distimia (1,4% de la muestra).
Este grupo de personas que nunca han tenido antecedentes personales depresivos ni padecen una depresión en la
actualidad se denomina TDP puros (n = 9). Todos los
casos diagnosticados de TDP puro refieren algún grado
de interferencia o malestar en la actividad del individuo.
Las áreas más afectadas son las relacionadas con el malestar o la sensación de malvivir, los problemas con los
23
TABLA 2. Características sociodemográficas
de la muestra
Muestra (n = 657)
n
Sexo
Varones
Mujeres
Edad (años)
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado-divorciado
Situación laboral
Activo
Paro
Estudiante
Jubilado
Pensionista
Tareas domésticas
Sumergida
Nivel instrucción
Analfabeto
Primaria incompleta
Primaria completa
Bachiller superior
Enseñanza media
Estudios superiores
%
198
459
45,3 ± 14,4
30,1
69,9
114
491
28
22
17,4
75,0
4,3
3,3
208
63
37
55
47
231
15
31,7
9,6
5,6
8,4
7,2
35,2
2,3
35
173
235
56
85
71
5,3
26,4
35,9
8,5
13,0
10,8
TABLA 3. Deterioro funcional de los “casos TDP”
(n = 24)
Área
Malestar o sensación
de malvivir
Sí
No
NI
Problemas en el trabajo
Sí
No
NI
Problemas con los
amigos
Sí
No
NI
Problemas con la pareja
Sí
No
NI
Problemas con los hijos
Sí
No
NI
Disfrutar menos
del tiempo libre
Sí
No
NI
Frecuencias
22
1
1
6
17
1
6
17
1
9
11
1
9
8
7
n
%
22
95,6
6
26
6
26
9
9
45
45
9
52,9
17
77,2
17
5
2
TDP: trastorno depresivo de la personalidad.
Sí: casos TDP afectados en esa área; No: casos TDP no afectados en
esa área; NI: no hay información. Por ejemplo, en el área de los hijos,
las personas que no tienen hijos, no opinan.
Psiq Biol 2003;10(6):189-94
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Hernández Viadel M, et al. Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de ánimo
TABLA 4. Personas diagnosticadas de trastorno del estado de ánimo (eje I) con y sin trastorno depresivo de la
personalidad (TDP)
TDP (n = 24)
Diagnóstico DSM-III-R
N
Trastorno de ánimo durante la vida
Trastorno ánimo actual
TDM anterior
TDM actual
TDM (actual y anterior)
Distimia
Distimia y TDM
15
12
8
5
11
9
5
Sin TDP (n = 98)
%
N
%
62,5
50,0
33,3
20,8
45,8
37,5
20,8
32
24
15
8
18
17
3
32,6
24,4
15,3
8,1
18,3
17,3
3,0
χ2
7,25
6,03
4,09
3,25
8,02
4,66
9,93
p
0,007
0,014
0,046
0,071
0,004
0,031
0,001
TDM: trastorno depresivo mayor.
hijos y disfrutar menos del tiempo libre. Las áreas afectadas con menos frecuencia, al igual que en el conjunto
de los casos de TDP, son las áreas relacionadas con los
amigos y el trabajo.
Más de la mitad de las personas con TDP padecen o
han padecido durante su vida un episodio depresivo mayor o distimia (62,5%). Las personas diagnosticadas de
TDP padecen trastornos depresivos con una frecuencia
significativamente mayor que las personas que no padecen TDP (p = 0,007). Una quinta parte de los casos de
TDP presenta en el momento del estudio un trastorno
depresivo mayor, y la tercera parte lo ha padecido en el
pasado. Casi la mitad de ellos han padecido un trastorno
depresivo mayor a lo largo de su vida. En la tabla 4 se
recogen, además, los resultados encontrados en los “no
casos” (también denominados “no TDP”).
En el estudio (tabla 4) se obtiene que una tercera parte
de los TDP presenta un trastorno distímico. Ante la similitud conceptual que supone el criterio 1 del TDP
(ánimo habitual dominado por la tristeza, desánimo, infelicidad y falta de alegría) respecto del criterio A del
trastorno distímico (estado de ánimo crónicamente deprimido durante al menos 2 años) cuando ambos criterios comienzan en la infancia o principio de la edad
adulta, se podría considerar que el criterio 1 del TDP está conceptualmente incluido en el criterio A del trastorno distímico. Desde este punto de vista, el resultado es
de un 58,3% de “casos TDP” con distimia (n = 14) y un
25% de casos “TDP puros” (n = 6), a pesar de consideTABLA 5. Antecedentes familiares depresivos
de las personas con y sin trastorno depresivo
de la personalidad
TDP (n = 24)
Antecedentes familiares
Sí
No
Total
N
%
N
%
13
11
24
54,2
45,8
100,0
31
67
98
31,6
68,4
100,0
χ2 = 4,24; p = 0,03.
192
Sin TDP (n = 98)
Psiq Biol 2003;10(6):189-94
rar conceptualmente idénticos los 2 criterios diagnósticos citados. De los 10 casos de TDP sin distimia, 7 no
cumplen el criterio A de distimia y 3 no cumplen el criterio B. Sin embargo, dado que hay pacientes que describen su humor habitual como triste y falto de alegría
pero niegan tener el ánimo deprimido ni distinto de su
estado habitual, se decide dar prioridad a la opinión del
paciente y mantener como criterios independientes para
este estudio el criterio 1 del TDP y el criterio A de distimia. La frecuencia de distimia encontrada en los “casos
TDP” (37,5%) es significativamente mayor que en los
“no casos” (p = 0,03).
Como se puede observar en la tabla 5, algo más de la
mitad de las personas con TDP presenta antecedentes
familiares depresivos (54,2%). La frecuencia de depresiones en los familiares de primer grado de las personas
con TDP es significativamente mayor que en las personas sin TDP (p = 0,03).
DISCUSIÓN
El principal problema del TDP es si puede ser adecuadamente diferenciado de la distimia15,21. Entre las 2 categorías existe un solapamiento conceptual considerable, ya que ambas condiciones se caracterizan por ser
crónicas y presentar características depresivas. Aunque
la distimia tiene una edad de presentación variable, a
menudo aparece en la infancia o la adolescencia, incrementando el solapamiento con el TDP. Sin embargo,
hay dos aspectos conceptuales en que ambos constructos
difieren: el humor depresivo es una característica central
de la distimia, pero no del TDP; y la distimia es definida
por un conjunto de síntomas, mientras que el TDP es definido por un conjunto de rasgos de la personalidad.
En una revisión de la literatura, Klein21 encuentra que
el solapamiento empírico entre TDP y distimia oscila alrededor del 50%. Por tanto, cerca del 50% de las personas con TDP no cumplen criterios de distimia. Ryder15
es escéptico con estos datos, a pesar de que se han descrito en otros estudios independientes22-26. Sin embargo,
24
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Hernández Viadel M, et al. Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de ánimo
hay al menos dos formas por las cuales una persona
puede reunir criterios de TDP pero no para distimia: a)
no experimenta o no refiere tener un humor deprimido
la mayor parte del día ni de los días durante al menos 2
años, y/o b) la ausencia de un número suficiente de síntomas distímicos. En nuestro estudio, que coincide con
la opinión de Klein21, la primera alternativa explica el
mayor número de casos que reúnen criterios de TDP sin
distimia.
Como se recordará, el 50% de los TDP presentó algún
trastorno depresivo (trastorno depresivo mayor o distimia) en el momento de la exploración y el 37,5% de los
TDP tiene un trastorno distímico. Para Ryder15, un solapamiento alrededor del 50% entre distimia y TDP es una
evidencia de que no hay distinción entre los dos diagnósticos, en contraste con la opinión de Phillips et
al1,27,28.
En nuestra opinión, los resultados obtenidos replican
los datos de la bibliografía y traducen la existencia de
subpoblaciones de distimia y TDP diferenciadas y distintas, con personas que únicamente cumplen uno solo
de los dos diagnósticos. Como dice Widiger29, un solapamiento del 50% sugiere que no es excesivamente difícil identificar casos de TDP que no cumplen los criterios de distimia. Igualmente, Vallejo y Vallejo30 afirman que los datos existentes sobre el solapamiento del
TDP y distimia son indicativos de que se trata de dos
trastornos independientes, de lo que se desprende que
gran parte de la alteraciones de la personalidad no pueden referirse a trastornos de la afectividad, si bien la
elevada comorbilidad (alrededor del 50%) plantea la
posibilidad de factores etiopatogénicos comunes (neuroticismo e introversión) o de estados sucesivos en los
que el TDP inicial favorezca la posterior aparición de la
distimia.
Cabe mencionar que el solapamiento entre el trastorno
distímico y el trastorno depresivo mayor no es inferior
al grado de comorbilidad entre el TDP y los trastornos
del humor. Menchon y Vallejo31, en una revisión de la
bibliografía encontraron una comorbilidad entre distimia
y depresión mayor que oscilaba entre el 39 y el 90%.
Keller32,33 obtiene un elevado grado de comorbilidad
entre distimia y trastorno depresivo mayor, del orden
del 62% en prevalencias actuales y del 80% en corte
longitudinal tiempo-vida, según los resultados de los
trabajos de campo sobre los trastornos del estado de ánimo recogidos en el DSM-IV. Basándose en estos resultados, se ha desarrollado un grupo de criterios que incorpora síntomas cognitivos (incluidos en el TDP) y elimina los síntomas vegetativos, y que parecen responder
mejor al trastorno distímico. Esta nueva versión del criterio B alternativo para el trastorno distímico se ha incluido en el apéndice B del DSM-IV a la espera de estudios posteriores que confirmen esta hipótesis.
25
Por otro lado, Ryder et al34 y Bagby y Ryder35, investigadores que se oponen a la diferenciación del TDP como categoría diagnóstica independiente, reconocen en
sus últimas publicaciones que los resultados derivados
del análisis factorial de los rasgos del TDP y los síntomas de la distimia apoyan la idea de que TDP y distimia
no son conceptos sinónimos.
Finalmente, Kwon et al36 encuentran que las personas
con TDP sin otro trastorno comórbido en el momento
del diagnóstico tienen un mayor riesgo de desarrollar
una distimia en los 3 años siguientes. Esto implicaría
que el TDP sería un factor de riesgo importante de los
trastornos del humor del eje I.
Respecto a los antecedentes familiares de trastornos
afectivos en los pacientes diagnosticados de TDP, en un
estudio con una muestra no clínica (estudiantes universitarios), Klein y Miller23 encontraron una proporción
significativamente mayor de trastornos afectivos en familiares de primer de grado de personas con TDP. Phillips et al26 evaluaron a 54 personas con rasgos depresivos leves de inicio temprano y larga evolución en las
que, contrariamente a lo esperado, las tasas de trastornos
depresivos en los familiares de primer grado de los casos con TDP no eran más altas que en los familiares de
los casos sin TDP. En nuestro trabajo encontramos un
aumento de alteraciones del estado ánimo en familiares
de primer grado de personas con TDP (54%), con una
frecuencia significativamente mayor que en los “no casos” (p = 0,03).
Finalmente y como conclusiones de este estudio, se
destaca que 24 pacientes han sido diagnosticados de
trastorno depresivo de la personalidad (3,6% de la
muestra estudiada de pacientes remitidos desde atención
primaria). Las personas con trastorno depresivo de la
personalidad tienen más probabilidad de padecer algún
trastorno afectivo del eje I y refieren una prevalencia
mayor de antecedentes de trastornos depresivos en familiares de primer grado. Excluyendo los casos que presentaron una prevalencia-vida positiva de trastornos
afectivos, quedaron 9 casos puros de trastorno depresivo
de la personalidad, lo que confirma la viabilidad empírica de este diagnóstico de acuerdo con los criterios de
DSM-IV. Más estudios deberán informar sobre el curso
y el pronóstico de este trastorno y de su relación con
otras alteraciones del eje II.
En la interpretación de los resultados de este estudio
deben ser consideradas las siguientes limitaciones metodológicas:
– No se puede descartar un sesgo por parte de los médicos de familia en la “derivación de modo consecutivo”
de los pacientes, ya que no son derivados para estudio
todos los pacientes que acuden a la consulta, por lo que
no se puede asegurar que la población estudiada sea una
muestra aleatoria.
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Hernández Viadel M, et al. Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de ánimo
– Por otro lado, el investigador no es ciego a los objetivos planteados en el trabajo y el TDP no ha sido valorado
independientemente de la clínica y los antecedentes familiares. Por tanto, la posibilidad de que el sesgo del examinador haya desempeñado un papel en alguno de los resultados no puede ser excluido. Cabe resaltar que el entrevistador, además de experiencia clínica, tiene experiencia
en el uso de la SCID-II y participó con el grupo de expertos en el desarrollo de la batería diagnóstica del TDP.
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