Manual para miembros - Blue Cross and Blue Shield of Illinois

Blue Cross Community
Family Health PlanSM
Manual para miembros
Entrada en vigor: octubre de 2014
ILCFHPMHB14 Aprobado 09292014
www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
226116.1014
Le damos la bienvenida
Gracias por convertirse en miembro de Blue Cross Community Family Health Plan SM
(el plan) de Blue Cross and Blue Shield of Illinois.
Este manual lo ayudará a aprovechar al máximo el plan:
•• cómo usar proveedores de la red del plan;
•• cuándo usar la sala de emergencias
(Emergency Room, ER);
•• números de teléfono importantes que
•• cómo usar la línea de enfermería 24/7
debe conocer;
NurselineSM para comunicarse en cualquier
•• cómo funciona el plan;
momento con un enfermero registrado;
•• qué beneficios cubre el plan y cuáles no;
•• Cómo puede ayudarlo un coordinador de atención
•• cuándo necesitará nuestra aprobación para
si tiene una afección de salud a largo plazo;
obtener servicios (autorización previa);
En este manual también se explica lo siguiente:
•• Privacidad de la información
•• Reclamos y apelaciones
de salud
•• Derechos y obligaciones
de los miembros
Cuándo debe comunicarse con Atención al Cliente
Nuestro objetivo es satisfacer sus necesidades de atención médica a medida en que la vida cambia. Si tiene
alguna pregunta, nuestro equipo está listo para ayudarlo.
Llame al 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711
Nuestro horario de atención es:
Desde el 1.° de octubre al 14 de febrero,
Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro,
los siete (7) días de la semana
de lunes a viernes
Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías
alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.
Sitio web www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Escriba a Blue Cross Community Family Health Plan • P.O. Box 3418 • Scranton, PA 18505
Ya le enviamos su tarjeta de identificación de miembro por correo.
Ya le enviamos su tarjeta de identificación de miembro. Si no la recibe dentro de las dos semanas, llame a
Atención al Cliente. Cuando necesite atención, tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro.
Ayuda en otros idiomas
Llame a Atención al Cliente si desea obtener ayuda en otro idioma. El plan ofrece servicios de intérprete.
Consulte la página 3 para obtener más detalles.
Ayuda para los miembros con pérdida de la audición o la visión
El plan tiene un número gratuito para miembros con pérdida de la audición o del habla. Comuníquese con
la línea de TTY/TDD de Atención al Cliente durante el horario de atención regular. Los miembros con pérdida
de la audición o la visión pueden obtener este manual y detalles importantes del plan en otros formatos.
Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Contenido
Comenzar
Cómo usar este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Medidas importantes que debe tomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Obtener atención: cómo usar el plan Blue Cross Community Family Health Plan
Ayuda en otros idiomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Su tarjeta de identificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Sus médicos
Cómo obtener un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cómo cambiar su PCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Cómo programar una cita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Atención especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Coordinación de atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Cómo hacer cambios en su plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Servicios de atención de emergencia y de atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
¿Qué servicios están cubiertos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
¿Qué servicios no están cubiertos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Beneficios adicionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Recetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Información adicional
Cómo solucionar un problema con Blue Cross Community Family Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Otros datos que quizá necesite saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Sus derechos y obligaciones de atención de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Números de teléfono importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraportada
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
1
Cómo comenzar
Cómo usar este manual
Este manual le resultará fácil de usar. Aquí
encontrará algunas sugerencias que lo ayudarán a
comenzar y a ahorrar tiempo:
Lea estas partes primero:
•• Medidas importantes que debe tomar
•• Cómo usar su Blue Cross Community Family
Health Plan
•• Servicios de atención de emergencia y de
atención urgente
Luego lea lo siguiente:
•• Qué servicios están cubiertos
•• Qué servicios no están cubiertos
•• Cómo abastecer sus recetas
También lea lo siguiente:
•• Otros datos que quizá necesite saber
•• Recursos adicionales, incluido el proceso
de apelaciones
•• Sus derechos y obligaciones de atención
de salud
•• Números de teléfono importantes
Si necesita ayuda con este manual, comuníquese
con Atención al Cliente. El número aparece en la
parte inferior de cada página.
2
Medidas importantes que
debe tomar
Lleve su tarjeta de identificación de Blue
Cross Community Family Health Plan en todo
momento, junto con su tarjeta médica del
Departamento de atención de la salud y servicios
familiares (Healthcare and Family Services,
HFS) de Illinois. Muéstrela cada vez que necesite
servicios de atención de salud. No deje que otra
persona use su tarjeta.
Asegúrese de que el médico que figura en su
tarjeta de identificación sea el que desea. En su
tarjeta de identificación, figura el nombre de su
proveedor de atención primaria (PCP). Este médico
es su proveedor principal de atención de salud. Si
desea cambiar de PCP, avísenos cuanto antes.
Asegúrese de usar proveedores de la red del
plan. Si ningún proveedor de la red puede brindarle
la atención que necesita, su PCP puede solicitarnos
una aprobación para derivarlo a un proveedor que
no se encuentre en la red del plan. Si no necesita
recibir atención de salud de emergencia, debe ir a
un proveedor de la red.
Programe un examen de salud inicial con su PCP
de inmediato.
•• Si es adulto, debe hacerse su primer examen
de salud dentro de los 90 días después de
inscribirse en el plan.
•• Los menores de edad deben visitar a un
médico dentro de los 90 días después de
inscribirse en el plan.
•• Los recién nacidos deben visitar al médico
dentro de los 14 días posteriores al nacimiento.
En el primer examen, el PCP podrá conocer sus
necesidades de atención de salud para ayudarlo
a mantenerse saludable. Si necesita transporte
de ida y vuelta para visitas médicas que no son
de emergencia, llame a Atención al Cliente.
Si tiene una emergencia, obtenga ayuda de
inmediato. Llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana para recibir atención de
salud. Si en su área no hay servicio de 911, llame a
una ambulancia. No necesita una aprobación del
plan o de su PCP para recibir atención de emergencia.
No importa si se encuentra dentro o fuera del área de
servicios de la red. Recibirá cobertura por servicios
de emergencia en los Estados Unidos incluso si el
proveedor no forma parte del plan.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Cómo comenzar
Si tiene un problema de salud, puede
comunicarse con un enfermero a través de la
línea de enfermería 24/7 Nurseline. El número
de teléfono figura en la parte inferior de cada
página en este manual. Tenga a mano su tarjeta de
identificación cuando llame.
Ayuda en otros idiomas
¿Puedo hablar sobre mi atención de salud con
alguien en mi idioma?
El plan ofrece servicios de intérprete en muchos
idiomas, e incluye lo siguiente:
•• materiales de educación de salud en inglés y
español, y en otros idiomas si lo solicita;
•• personas que pueden comunicarse con usted
en su idioma;
•• servicios de intérpretes telefónicos;
•• lenguaje de señas y ayuda de intérprete
en persona;
•• proveedores que hablan dos idiomas.
¿Cómo consigo servicios de intérprete en
persona en el consultorio de mi proveedor?
Si necesita ayuda en otro idioma que no sea el
inglés (que su PCP no habla) durante su visita de
atención de salud, puede solicitar un intérprete en
persona o por teléfono sin costo. En el Directorio
de proveedores, se indican los idiomas que hablan
los médicos.
¿A quién debo llamar para solicitar
un intérprete?
Comuníquese con Atención al Cliente y buscaremos
a una persona que hable su idioma.
Su tarjeta de identificación
Cómo leerla y cómo usarla
Presente su tarjeta de identificación al médico, en el
hospital u a otro proveedor para recibir servicios de
atención de salud.
Su tarjeta de identificación
tiene la siguiente información
importante sobre usted:
•• nombre;
•• número de identificación del miembro;
•• número de identificación de Medicaid;
•• fecha de vigencia de la cobertura;
•• el número de teléfono de Atención al Cliente
y la línea TTY;
•• el nombre y el número de teléfono del PCP;
•• nombre y dirección de reclamos de Blue Cross
Community Family Health Plan;
•• el número de teléfono gratuito de la línea de
enfermería 24/7 Nurseline.
Recibirá una nueva tarjeta de
identificación del plan en los
siguientes casos:
•• si usted cambia de PCP;
•• si la dirección o el número de teléfono de su
PCP cambian;
•• si usted pierde su tarjeta de identificación.
Llame a Atención al Cliente para reemplazar su
tarjeta de identificación si la pierde.
¿Con cuánta anticipación debo llamar?
Si necesita un intérprete en el consultorio del PCP,
llámenos con 72 horas (tres [3] días hábiles) de
anticipación como mínimo. Estaremos encantados
de ayudarlo. No es necesario que lleve a un amigo
o familiar para que le traduzcan, a menos que
usted lo desee.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
3
Cómo obtener atención
••
Obtenga un proveedor de
atención primaria (PCP) o un
proveedor de atención de salud
para mujeres (Women’s Health
Care Provider, WHCP).
Su tarjeta de identificación tiene el nombre y el
número de teléfono del PCP que usted eligió o del
PCP que le asignaron si no eligió uno. Puede elegir
otro PCP para cada miembro familiar.
Su PCP o su proveedor de atención de salud para
mujeres (WHCP) es su proveedor principal de
atención de salud. También pueden recomendarle
que visite a médicos especiales (especialistas)
cuando sea necesario. Puede consultar a un
especialista de Blue Cross and Blue Shield of Illinois®
sin remisión de su PCP, pero es importante que su
PCP conozca qué médicos usted consulta.
Un PCP puede ser uno de los siguientes
profesionales:
•• un pediatra;
•• un médico general o de familia;
•• un obstetra/ginecólogo;
•• un internista (medicina interna);
•• un practicante de enfermería (Nurse
Practitioner, NP) o un asistente de médico
(Physician Assistant, PA);
•• las clínicas, como los centros de salud
habilitados federalmente (Federally Qualified
Health Centers, FQHC) y las clínicas rurales
de salud (Rural Health Clinics, RHC), también
pueden ser PCP.
4
Qué debe hacer:
Debe elegir un PCP de la red de proveedores del
plan Blue Cross Community Family Health Plan. Use
el Directorio de proveedores para lo siguiente:
•• Elegir un PCP para su hijo. Busque en "Family
Practice" (medicina familiar), "Pediatrics"
(pediatría) o "General Practice" (medicina
general).
•• Elegir un PCP para una miembro que está
embarazada. Busque en "Obstetrics and
Gynecology" (obstetricia y ginecología),
"Family Practice" (medicina familiar), "Internal
Medicine" (medicina interna) o "General
Practice" (medicina general).
•• Elegir un PCP para los adultos de su familia.
Busque en "Family Practice" (medicina
familiar), "Internal Medicine" (medicina
interna) o "General Practice" (medicina
general). Las mujeres también pueden elegir
un obstetra o un ginecólogo como PCP.
Puede llamar a Atención al Cliente para obtener
ayuda para elegir un PCP. También puede solicitarle
a Atención al Cliente que le envíe un Directorio
de proveedores por correo. El sitio web tiene un
directorio en línea y una herramienta denominada
Provider Finder®.
Puede llamar a su PCP las 24 horas del día al número
de PCP que figura en su tarjeta de identificación.
Si lo hace después del horario de atención regular,
deje su nombre y número de teléfono en el servicio
de atención de llamadas. Su PCP o un médico
de guardia se comunicarán con usted. En caso
de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. También puede llamar a
la línea de enfermería 24/7 Nurseline.
¿Puede elegir a cualquier WHCP como mi PCP?
Una mujer puede elegir un WHCP como su PCP. Sin
embargo, el WHCP debe ser un proveedor de la red
y aceptar pacientes nuevos.
¿Puedo quedarme con mi WHCP si no participa
en el plan? ¿Necesitaré autorización previa?
El WHCP debe pertenecer a la red del Family Health
Plan. No se necesita autorización previa para visitar
a un WHCP.
¿Cómo elijo un WHCP o un PCP?
Busque en el Directorio de proveedores los PCP y
WHCP que trabajen con el plan de salud familiar y
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Cómo obtener atención
que admitan pacientes nuevos.
Llame a Atención al Cliente o visite el sitio web para
recibir la información más actualizada sobre la red.
Directorio de proveedores
Puede ver el Directorio de proveedores en línea o
impreso. Vaya a www.bcbsil.com/fhp y haga clic en
"Provider Finder" (buscador de proveedores). Luego
busque por "Provider Type" (tipo de proveedor),
"Provider Name" (nombre del proveedor) y
"Location" (ubicación) para encontrar un médico.
Llame a Atención al Cliente si desea recibir una
copia impresa del directorio o si necesita ayuda.
Es importante encontrar el PCP adecuado. El
Directorio de proveedores responde preguntas
como las siguientes:
•• ¿Qué idioma habla el PCP?
•• ¿El consultorio del PCP está abierto los fines
de semana?
•• ¿El PCP es hombre o mujer?
Cómo cambiar de PCP
¿Cómo puedo cambiar mi PCP?
Llame a Atención al Cliente para cambiar su PCP.
A menos que se necesite realmente un cambio, lo
mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera,
este podrá llegar a conocer sus necesidades de
salud y antecedentes.
Si cambia de PCP, asegúrese de que le envíen los
registros médicos al nuevo PCP.
¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP?
No hay límite. Puede cambiar su PCP todas las veces
que desee.
¿Cuáles son los motivos por los cuales pueden
negarme la solicitud de cambio de PCP?
•• El PCP no acepta pacientes nuevos.
•• El PCP no está en su red.
•• El PCP está fuera de su área de servicio.
¿Cuándo se realizará mi cambio de PCP?
•• Dentro de los 30 días de haber recibido su
solicitud de cambio.
•• Recibirá una tarjeta de identificación nueva
con el nombre y los detalles de contacto de
su PCP.
¿Qué ocurre si decido ir a otro médico que no
es mi PCP?
Es posible que deba pagar por los servicios de un
médico que no se encuentra en la red del plan
Community Family Health Plan.
Cómo programar una cita
con su médico
Llame a su PCP para coordinar una cita. Dígale
que usted es miembro de Community Family
Health Plan. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta
de identificación.
Cuando tenga la cita con su médico:
•• Lleve su identificación del plan y la tarjeta
médica de HFS.
•• Sea puntual en su cita.
•• Llame al consultorio del médico lo antes posible
si va a llegar tarde o debe cancelar la cita.
Recuerde que es posible que su PCP no pueda verlo
si llega tarde.
¿Qué pasa si debo cancelar una cita?
Llame al consultorio de su PCP y alguien lo ayudará
a programar una nueva cita.
Examen de salud inicial
El primer encuentro con su nuevo PCP es
importante. Durante la visita, podrán conocerse y
hablar sobre su salud. Su PCP:
•• Verá sus antecedentes médicos.
•• Le hará un examen físico.
•• Le brindará información de salud.
•• Evaluará sus necesidades de atención de salud.
Pedimos a los miembros nuevos de 21 años o
más que consulten a su PCP dentro de los 90 días
después de inscribirse en el plan Family Health Plan.
Los miembros menores de 21 años también deben
consultar al PCP dentro de los 90 días después de
inscribirse en el plan. Los miembros recién nacidos
deben llevarse a consulta con el PCP dentro de los
14 días después de inscribirse en el plan.
Atención médica de rutina
La atención de salud de rutina es la atención regular
que le brinda su PCP para que usted se mantenga sano.
Debe ver a su PCP dentro de los 14 días posteriores a
la fecha en que llamó para programar la cita.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
5
Cómo obtener atención
Atención médica urgente
¿Qué es la atención de salud urgente?
¿Cuánto debo esperar para recibir atención?
Una afección médica urgente no es una emergencia,
pero requiere atención de salud en un plazo de 24
horas. Llame a su PCP si tiene una afección médica
urgente. Si no puede comunicarse con su PCP:
•• Llame a Atención al Cliente.
•• Llame a la línea de enfermería 24/7 NurseLine.
Atención especializada
¿Qué sucede si necesito consultar a un médico
especial (especialista)?
Su PCP puede remitirlo a otro proveedor para que le
brinde atención o tratamiento especializados. En el
consultorio de su PCP, lo podrán ayudar a programar
la cita.
No necesita una remisión de su PCP para ver a un
especialista que sea un proveedor de la red. Sí es
necesario que su PCP sepa que ha consultado a un
especialista. Su PCP podrá cuidarlo mejor si conoce
los especialistas que consulta.
¿Cuánto debo esperar para recibir atención de
un especialista?
Obtendrá una cita dentro de los 30 días de la
solicitud. Los servicios fuera de la red no tienen
cobertura, a menos que obtenga nuestra
autorización para recibir el servicio.
6
CENTROS DE SALUD ESCOLARES
Los centros de salud escolares ofrecen servicios de
atención de salud en la escuela del niño o cerca
de la escuela del niño. La mayoría de los servicios
médicos, dentales y del comportamiento brindados
por un centro de salud escolar están cubiertos por
el plan. Su hijo no necesita nuestra aprobación para
recibir atención en estos centros. Llame a Atención
al Cliente al 1-877-860-2837, (TTY/TDD 711) si
tiene preguntas o necesita ayuda.
Coordinación de atención
Como miembro del plan, puede obtener apoyo de
coordinación de atención. Dentro de los 60 días de
inscribirse en el plan, nos comunicaremos con usted
y le haremos algunas preguntas relacionadas con su
salud. Esta Evaluación de riesgos de salud (Health
Risk Assessment, HRA) se realizará al menos una vez
al año después de eso.
La HRA nos ayuda a encontrar el nivel de apoyo de
coordinación de atención que necesite, y a brindarle
un coordinador de atención. Un coordinador de
atención trabajará con usted y otras personas
involucradas en su atención, como su PCP, para
ayudarlo con sus necesidades de atención de salud.
Estos recursos se denominan Equipo de atención
interdisciplinaria. Ellos trabajan con usted para
determinar cuáles son sus necesidades y elaborar
un plan de atención que lo ayude a alcanzar sus
objetivos de atención de salud.
Los coordinadores de atención también realizan las
siguientes tareas:
•• planifican visitas personales o llamadas
con usted;
•• escuchan sus inquietudes;
•• lo ayudan a obtener los servicios que usted
y su familia necesitan, como servicios
de transporte;
•• lo ayudan a organizar la atención con
médicos y otros miembros del equipo de
atención de salud;
•• lo ayudan a usted, a su familia y a su proveedor
de salud a entender mejor sus afecciones de
salud, medicamentos y tratamientos.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Cómo obtener atención
Cómo conseguir una segunda
opinión médica
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Es posible que tenga preguntas sobre la atención
que su PCP o médico dice que usted necesita. Tal
vez desee una segunda opinión para lo siguiente:
•• diagnosticar una enfermedad;
•• asegurarse de que el plan de tratamiento sea
correcto para usted.
Debe hablar con su PCP si desea una segunda
opinión. El PCP lo enviará a un médico que:
•• También trabaja con el plan.
•• Es el mismo tipo de médico que usted
visitó antes.
Puede recibir una aprobación del plan para
consultar un médico que no pertenezca al plan.
Llame a Atención al Cliente para obtener ayuda
sobre cómo conseguir una segunda opinión, o
comuníquese con su coordinador de atención.
Área de servicio
El plan cubre a los miembros que viven en estos
condados: Cook, DuPage, Kane, Kankakee,
Lake y Will.
¿Qué sucede si estoy de viaje?
Si se enferma en algún otro condado o estado, el
plan solo pagará por los servicios de emergencia.
Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los
Estados Unidos. El plan no cubre servicios fuera de
los Estados Unidos.
Si tiene una emergencia cuando no está en
su hogar:
•• Diríjase al hospital más cercano.
•• Muestre su tarjeta de identificación
de miembro.
•• No haga un pago.
•• Todos los costos se le cobrarán al plan.
Es posible que deba pagar si recibe atención fuera
de su área de servicio si no es una emergencia y no
tiene nuestra aprobación.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
7
Cómo obtener atención
Autorización previa (una aprobación de
Blue Cross Community Family Health Plan)
Su PCP recibirá una autorización del plan para
algunos servicios a fin de asegurarse de que estén
cubiertos. Esto significa que tanto plan como su
PCP (o especialista) aceptan que los servicios son
médicamente necesarios. “Médicamente necesario”
se refiere a servicios que:
•• Protegen la vida.
•• Evitan que usted sufra una enfermedad o una
discapacidad graves.
•• Reducen el dolor grave al descubrir
qué está mal y tratar la enfermedad o lesión.
Obtener una autorización no demora más de 10
días o, si se requiere antes, no más de tres (3) días
hábiles. Para ver cuáles son los límites de servicio,
consulte la sección llamada "¿Qué servicios están
cubiertos por Blue Cross Community Family Health
Plan?". Su PCP puede brindarle más información
al respecto.
Es posible que le preguntemos a su PCP por qué
usted necesita atención especializada y que no
siempre aprobemos los servicios solicitados. Si
eso sucede, les enviaremos a usted y a su PCP una
carta en la que se describa el motivo por el cual no
cubriremos el servicio. La carta también le informará
cómo apelar nuestra decisión si no está de acuerdo.
Si recibe servicios de un proveedor que no es parte
de la red del plan antes de que los autoricemos, no
pagaremos los servicios.
8
Algunos servicios que requieren autorización previa
(una aprobación de su PCP):
•• todas las admisiones a los centros para
pacientes internos deben estar autorizadas
por el plan;
•• los procedimientos y servicios de salud del
comportamiento seleccionados;
•• los procedimientos quirúrgicos para
pacientes internos;
•• los procedimientos quirúrgicos seleccionados
para pacientes externos;
•• radiología de valor elevado;
•• equipo médico duradero
(DME) seleccionado, suministros médicos y
servicios prostéticos/ortóticos;
•• atención de salud domiciliaria;
•• terapias para pacientes externos;
•• medicamentos de especialidad e
intravenosos seleccionados;
•• servicios de transporte (llame a MTM al
1-844-549-8348);
•• algunos servicios de la visión;
•• algunos servicios dentales;
•• servicios de un proveedor que no pertenece
al plan.
¿Qué servicios no necesitan una autorización
(o una aprobación de mi PCP)?
•• atención primaria;
•• planificación familiar;
•• servicios de WHCP (debe elegir médicos
de la red);
•• especialistas de la red;
•• atención de emergencia;
•• servicios de pruebas de detección temprana
y periódica, diagnóstico y tratamiento
de prevención para niños (Early Periodic
Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT);
•• atención del bebé sano.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Cómo obtener atención
Deducibles y copagos
No debe pagar deducibles ni copagos para los
servicios aprobados.
¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico?
En la mayoría de los casos, usted no debe recibir
facturas de un proveedor del plan. Es posible que
deba pagar cargos en los siguientes casos:
•• Acordó pagar los servicios que no están
cubiertos o no fueron aprobados por el plan.
•• Acordó pagar servicios de un proveedor que
no trabaja con el plan y no recibió nuestra
aprobación con anticipación.
¿A quién debo llamar?
Si recibe una factura y cree que no debería haberla
recibido, llame a Atención al Cliente.
Cómo hacer cambios en su plan
¿Qué debo hacer si me mudo?
En cuanto tenga su nueva dirección, llame a
Atención al Cliente.
¿Puedo cambiar de plan de salud?
Como miembro nuevo del plan, tendrá 90 días a
partir de su fecha de inscripción para probarlo. Los
clientes pueden cambiar de plan solo una (1) vez
durante los primeros 90 días.
•• Durante los primeros 90 días, si quiere cambiar
de plan por cualquier motivo, comuníquese
con el Servicio de inscripción para clientes de
Illinois (Illinois Client Enrollment Services, ICES)
al 1-877-912-8880 (TTY/TDD 1-866-565-8576).
•• Luego de 90 días, si usted aún es elegible,
continuará inscrito en el plan actual durante
los siguientes nueve meses.
Al finalizar el año de la inscripción, recibirá una carta
de ICES. La carta le informará sobre la "inscripción
abierta", el momento en el que puede cambiar de
plan de salud si así lo quiere. Tendrá 60 días para
realizar un cambio. Puede cambiar de plan de salud
durante la inscripción abierta de cada año.
Si cambia de plan de salud, será miembro del nuevo
plan elegido al final de su actual año de inscripción.
Ya sea que elija un nuevo plan o permanezca en el
plan actual, deberá permanecer en ese plan durante
los siguientes 12 meses.
Cancelar la inscripción al plan
(abandonarlo)
Los motivos por los cuales podría solicitar
abandonar el plan en cualquier momento incluyen,
entre otros, los siguientes:
•• Se muda fuera del área de servicio.
•• El plan no cubre los servicios que
usted necesita.
•• Los servicios cubiertos relacionados que
necesita a la misma vez no se encuentran
disponibles a través del plan, y su PCP u otro
médico cree que obtener los servicios por
separado pondría en riesgo su salud.
•• La calidad de la atención es mala.
•• No tiene acceso a los proveedores que tratan
sus necesidades de atención de salud.
Qué sucede si pierdo mi cobertura de Medicaid
Si perdió la elegibilidad para Medicaid durante
60 días o menos y luego la recupera, se lo volverá
a inscribir en el plan. Lo reasignaremos a su PCP
anterior si este aún acepta pacientes.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
9
Cómo obtener atención
Servicios de atención de
emergencia y de urgencia
Si tiene una verdadera emergencia,
llame al911 o diríjase a la sala de
emergencias más cercana.
Los servicios de emergencia están cubiertos incluso
si el proveedor no forma parte de la red del plan.
Una afección médica de emergencia es una afección
reciente o una lesión grave con síntomas graves
que sin atención médica inmediata podría provocar
lo siguiente:
•• daños graves a la salud del paciente;
•• daños graves a las funciones corporales,
incluidos los órganos;
•• desfiguración;
•• en el caso de una mujer embarazada, grave
peligro para la salud de la mujer o del
futuro bebé.
Llame al911 o diríjase a la sala de
emergencias si una persona:
•• Tiene dolor de pecho.
•• No puede respirar o se ahoga.
•• Se desmaya o tiene convulsiones.
•• Está enferma por envenenamiento o
sobredosis de drogas.
•• Tiene un hueso roto.
•• Está sangrando mucho.
•• Ha sido atacada.
•• Está a punto de dar a luz.
•• Tiene lesiones graves en los brazos, las piernas,
las manos, los pies o la cabeza.
•• Tiene quemaduras graves.
•• Tiene una reacción alérgica grave.
•• La ha mordido un animal.
•• Tiene problemas para controlar su conducta y,
sin tratamiento, es peligrosa para ella misma o
para otras personas.
No utilice una sala de emergencias para la atención
de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar
esos servicios. No cubrimos las visitas a la sala de
emergencias para la atención de rutina.
¿Cuánto debo esperar para recibir atención?
Lo verán lo antes posible.
10
¿Cuándo debo llamar a mi PCP o a mi
coordinador de atención?
Debe llamar a su PCP luego de cualquier emergencia
(ya sea en el hogar o mientras está fuera) para
que su médico pueda planificar su atención de
seguimiento. Si tiene un coordinador de atención,
también debe llamarlo después de una emergencia.
Su coordinador de atención debe saber que se ha
producido una emergencia para asegurarse de recibir
toda la atención y los beneficios a los que puede ser
elegible. Debe llamar dentro de las 24 horas a partir
de haberse retirado de la sala de emergencias.
En caso de que necesite transporte de emergencia,
llame al 911. No necesita la aprobación del plan
para recibir este servicio.
¿Qué sucede si me enfermo mientras estoy
de viaje?
Llame a Atención al Cliente al número que figura
en su tarjeta de identificación y lo ayudaremos
a encontrar un médico. Si necesita atención de
emergencia, vaya al hospital más cercano y luego
llame a Atención al Cliente. Cubrimos la atención de
emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos.
¿Qué sucede si estoy fuera de los Estados Unidos?
Medicaid no cubre los servicios médicos prestados
fuera de los Estados Unidos.
Qué hacer si necesita atención urgente
¿Qué es la atención urgente?
Una afección médica urgente no es una emergencia,
pero puede requerir atención médica en un
plazo de 24 horas. Esto no es lo mismo que una
emergencia verdadera. Debe llamar a su PCP.
Estos son algunos ejemplos de afecciones
médicas urgentes:
•• dolor de garganta,
•• resfrío o gripe,
•• dolor de cabeza,
•• tobillo torcido.
¿Qué sucede si no puedo ponerme en contacto
con mi PCP?
Llame a Atención al Cliente o a la línea de
enfermería 24/7 Nurseline.
Si no está en su casa y necesita ayuda urgente,
llame a uno de estos de inmediato:
•• su PCP,
•• Atención al Cliente,
•• línea de enfermería 24/7 Nurseline.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Atención de MATERNIDAD
Cuando se entere de que está embarazada,
llámenos. Nuestro personal se asegurará de que
su obstetra/ginecólogo y el hospital donde tendrá
a su bebé participan en el plan. La inscribiremos
en un programa prenatal para ayudarla a cuidarse
mientras está embarazada.
¿Cuándo debo programar una cita con
mi obstetra/ginecólogo?
Deberá programar la primera visita de atención
prenatal de la siguiente manera:
•• dentro de los 14 días calendario después de
haber llamado, si está en los primeros tres
meses de embarazo;
•• dentro de los siete (7) días calendario después
de haber llamado, si está en los segundos tres
meses de embarazo;
•• dentro de los cinco (5) días hábiles después
de haber llamado, si está en los últimos tres
meses de embarazo.
Llame a su obstetra/ginecólogo y pídale una cita
dentro de los cinco días hábiles o, si tiene una
emergencia, de inmediato. También debe llamar
a su obstetra/ginecólogo si cree que tiene una
afección de alto riesgo relacionada con
su embarazo.
Inscríbase en Special Beginnings®, nuestro
programa de maternidad. Special Beginnings está
allí para usted siempre que lo necesite mientras esté
embarazada y después de que su bebé haya nacido.
Cuando se inscribe, recibe una enfermera personal
de Special Beginnings que le responderá sus
preguntas y hablará con usted sobre su embarazo.
También recibirá información y materiales sobre
nutrición y elecciones de vida saludables antes y
después de que su bebé haya nacido, y sobre cómo
crece su bebé por nacer.
Llame a Atención al Cliente apenas sepa que está
embarazada para inscribirse en Special Beginnings.
Cómo inscribir a un recién nacido
¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido?
Para asegurarse de que el bebé tenga cobertura,
es muy importante que llame a su asistente
social del Departamento de servicios humanos
(Department of Human Services, DHS) ni bien nazca.
Su coordinador de atención del programa Special
Beginnings se lo recordará y además podrá ayudarlo
a comunicarse con el asistente social del DHS si
lo necesita.
¿Puedo elegir un PCP para
mi bebé antes de que nazca?
Si aún no se ha comunicado con nosotros a fin de
elegir un PCP para su bebé, podrá hacerlo después
de que el bebé nazca. Llame a Atención al Cliente
para elegir el PCP de su bebé.
¿Cómo y cuándo puedo cambiar el PCP de
mi bebé?
En general, lo mejor es mantener el mismo PCP.
De esta manera, este podrá llegar a conocer las
necesidades de salud y los antecedentes de su bebé.
Es posible que luego necesite cambiar el PCP; en ese
caso, llame a Atención al Cliente.
Puede cambiar el PCP de su bebé en cualquier
momento, siempre y cuando el bebé no esté en
el hospital. Debe elegir un PCP que reciba nuevos
pacientes. Podemos ayudarla a encontrar uno. Si
elige un PCP nuevo para su bebé, asegúrese de
que le envíen los registros médicos al nuevo PCP.
Recibirá una tarjeta de identificación nueva con el
nombre y los detalles de contacto del nuevo PCP.
¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé?
Durante por lo menos 90 días a partir de la fecha de
nacimiento, su bebé tendrá cobertura del mismo
plan de salud en el que usted esté inscrita. Puede
pedir un cambio de plan de salud antes de que
termine el plazo de 90 días. Llame a Atención al
Cliente para obtener ayuda.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
11
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
¿Qué servicios están cubiertos
por Blue Cross Community
Family Health Plan?
El plan proporciona servicios médicos para
sus miembros. Todos los servicios deben ser
médicamente necesarios para estar cubiertos.
Médicamente necesario significa que los servicios
o suministros son necesarios para descubrir o
tratar su afección médica. Estos deben cumplir con
estándares médicos aceptables. No pagaremos los
servicios que no sean médicamente necesarios.
Exámenes de prevención anuales
para adultos
Los exámenes de prevención anuales para adultos
son llevados a cabo por su PCP o WHPC. Un examen
físico puede incluir lo siguiente:
•• revisión de altura, peso y presión sanguínea;
•• pruebas de detección de salud como la
diabetes, el colesterol, la osteoporosis,
la tuberculosis o las enfermedades de
transmisión sexual (STD);
•• vacunas, por ejemplo, para la gripe, el tétano,
la varicela, el HPV, las dosis únicas o la hepatitis
A y B.
El examen también puede incluir una conversación
sobre lo siguiente:
•• asesoramiento familiar,
•• nutrición,
•• ejercicio,
•• abuso de sustancias,
•• prácticas sexuales,
•• prevención de lesiones.
12
Servicios de audiología (audición)
Están cubiertos los dispositivos de comunicación
asistida o aumentativa (assistive/augmentative
communication, AAC).
Están cubiertos los servicios de audiología
para pruebas de audición básicas y avanzadas.
Los audífonos están cubiertos cuando son
médicamente necesarios, pero requieren
autorización previa. Los audífonos están limitados a
un (1) audífono por oído cada tres (3) años.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Servicios de salud del comportamiento
(salud mental/abuso de sustancias)
No se necesita aprobación de su PCP para recibir
los servicios de salud del comportamiento. Llame al
1-877-860-2837 (TTY/TDD 711) para recibir ayuda.
Algunos de los servicios cubiertos de salud del
comportamiento son:
•• evaluación de salud mental o
evaluación psicológica;
•• administración de medicamentos;
•• terapia/asesoramiento (individual,
familiar, grupal);
•• tratamiento y apoyo en comunidad (individual,
familiar, grupal);
•• cuidado residencial a largo plazo;
•• servicios de administración de casos;
•• programas intensivos para pacientes externos;
•• servicios de salud del comportamiento para
pacientes externos;
•• intervención en crisis y pruebas de detección.
Encuentre más información sobre abuso de
sustancias en la página 20.
No necesita una remisión si visita a un proveedor
de la red. Algunos servicios pueden requerir
autorización previa; llame a Atención al Cliente si
no está seguro.
Servicios quiroprácticos
Los quiroprácticos ayudan a mantener derecha la
columna vertebral y otras estructuras del cuerpo.
Los servicios cubiertos incluyen la manipulación de
la columna vertebral y los servicios para pacientes
externos para tratar una enfermedad o lesión. No
necesita la aprobación de su PCP para consultar a
un quiropráctico de la red.
Prueba de detección del cáncer
de colon
Las pruebas de detección del cáncer de colon
están cubiertas.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
13
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Es posible que se apliquen algunos límites a los
servicios dentales.
Llame a Atención al Cliente para obtener
más información.
Para los miembros con necesidades especiales,
también cubrimos visitas de práctica al dentista.
Los servicios que no están cubiertos incluyen
los siguientes:
•• servicios dentales cosméticos,
•• blanqueamiento de dientes,
•• implantes.
Servicios dentales
Los proveedores dentales cuidan de sus dientes. No
necesita aprobación de su PCP para recibir atención
dental. Visite nuestro sitio web para encontrar un
proveedor dental o llame a Atención al Cliente.
Los servicios incluyen lo siguiente:
•• exámenes orales y radiografías,
•• limpiezas dentales (para adultos mayores de
21 años; consulte los beneficios adicionales en
la página 24),
•• tratamientos con flúor (para miembros hasta
los 21 años de edad, uno [1] por año),
•• selladores,
•• obturaciones,
•• coronas,
•• tratamientos de conducto,
•• dentaduras postizas,
•• extracciones.
14
Servicios dentales de emergencia
El plan cubre limitados servicios de emergencia
dentales en las siguientes situaciones:
•• dislocación de la mandíbula;
•• daño traumático a los dientes o a sus
estructuras de apoyo;
•• eliminación de quistes;
•• tratamiento de abscesos orales causados por
los dientes o las encías;
•• tratamiento y dispositivos para anomalías del
cráneo y de la cara;
•• medicamentos para cualquiera de las
afecciones mencionadas antes.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Radiología diagnóstica y terapéutica
Algunos servicios de radiología necesitan nuestra
aprobación para que usted pueda recibirlos. Los
servicios incluyen lo siguiente:
•• Radiografías y pruebas que se hacen para
descubrir un problema, indicadas y realizadas
por su proveedor o con su supervisión.
•• Las mamografías están cubiertas a partir de
los 40 años de edad. Puede realizarse una
mamografía inicial al cumplir 35 años de edad.
•• Tomografías computarizadas y resonancias
magnéticas, si son médicamente necesarias y
si su PCP y nosotros las autorizamos.
Servicios de médicos
Estos son los servicios cubiertos:
•• consultas a su PCP, WHCP, especialista dentro
de la red u otros proveedores dentro de la red;
•• exámenes físicos de rutina para niños desde
el nacimiento hasta los 20 años de edad
(llamados pruebas de detección temprana y
periódica, diagnóstico y tratamiento, o EPSDT);
•• exámenes preventivos anuales para adultos.
Servicios de detección temprana y
periódica, diagnóstico y tratamiento
(EPSDT o atención preventiva para niños)
Las consultas de atención preventiva incluyen
lo siguiente:
•• controles médicos;
•• un examen físico general y una evaluación del
crecimiento y del desarrollo de su hijo;
•• una evaluación de la salud mental o del
comportamiento de su hijo/a;
•• una evaluación de la nutrición de su hijo/a;
•• pruebas de laboratorio, incluidas pruebas de
detección de plomo;
•• vacunas cuando se requieran;
•• pruebas de detección de la visión y la audición;
•• remisiones a otros servicios
médicamente necesarios.
No necesita nuestra aprobación para recibir
estos servicios.
Equipo médico duradero (DME)
y suministros
Estos artículos:
•• Están cubiertos cuando son
médicamente necesarios.
•• Se brindan para el uso en el hogar cuando son
médicamente necesarios.
Nosotros debemos aprobar la mayoría del DME
por adelantado.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
15
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Servicios de atención de emergencia y
de atención urgente
Si tiene una verdadera emergencia, llame al 911 o
diríjase a la sala de emergencias más cercana. No
necesita una aprobación para recibir los servicios de
emergencia o de urgencia, incluido el transporte.
Encuentre más información en la página 10. Llame
a su PCP para recibir atención de seguimiento
dentro de los dos (2) días después de que le hayan
brindado atención en una emergencia, o tan
pronto como pueda. También debe comunicarse
con Atención al Cliente e informarle al plan que ha
recibido los servicios.
Todos los servicios posteriores a la estabilización
después una emergencia están cubiertos.
16
Servicios de planificación familiar
Hay miembros que quieren comenzar una familia.
Si usted es uno de ellos, necesita saber cómo estar
lo más sana posible antes de quedar embarazada.
Algunos miembros desean saber cómo evitar un
embarazo. Es posible que algunos miembros deseen
saber cómo protegerse contra enfermedades.
Entre los servicios cubiertos de planificación familiar
se incluyen los siguientes:
•• visitas médicas para el control de la natalidad;
•• matrimonio y planificación familiar, servicios
educativos y asesoramiento;
•• control de la natalidad;
•• pruebas de embarazo;
•• pruebas de laboratorio;
•• pruebas de detección de enfermedades de
transmisión sexual (STD);
•• esterilización.
No necesita aprobación de su PCP para recibir
ayuda con la planificación familiar. Los miembros
pueden usar cualquier clínica de planificación
familiar calificada, enfermero obstetra o proveedor
certificado. No es necesario que el proveedor
forme parte de la red del plan. Use el Directorio de
proveedores para obtener ayuda.
Algunos servicios no están cubiertos:
•• cirugía para revertir una esterilización;
•• tratamientos de fertilidad, como inseminación
artificial o fertilización in vitro.
Puede encontrar proveedores de planificación
familiar cercanos a su zona en nuestro sitio web; de
lo contrario, puede llamar a Atención al Cliente para
recibir ayuda.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Servicios de atención de
la salud domiciliaria
Para recibir los servicios de atención médica
domiciliaria, necesita nuestra aprobación. Algunos
servicios están cubiertos en su hogar cuando
son médicamente necesarios. Estos incluyen
lo siguiente:
•• servicios de un asistente para servicios de
salud en el hogar;
•• terapia del habla;
•• visitas para fisioterapia;
•• visitas para terapia ocupacional;
•• equipo médico duradero (DME);
•• suministros médicos descartables.
Servicios para enfermos terminales
(incluidos cuidados paliativos)
Para miembros cuya esperanza de vida no
supere los seis (6) meses, se incluyen los
siguientes servicios:
•• médicos,
•• sociales,
•• de apoyo.
Servicios de hospital
Su PCP puede enviarlo a cualquier hospital de la
red. Puede encontrar un hospital en el Directorio de
proveedores. Si se trata de una emergencia, diríjase
a la sala de emergencias del hospital más cercano.
HOSPITAL: SERVICIOS PARA
PACIENTES INTERNOS
Para poder recibir los servicios de hospital para
pacientes internos, necesita nuestra aprobación.
Estos son los servicios cubiertos:
•• servicios de rehabilitación en el hospital;
•• cirugía para quitar un seno después de haberlo
retirado en forma total o parcial por cualquier
cuestión médica;
•• estabilización médica por dependencia de las
sustancias químicas en un hospital general;
•• una habitación de hospital con dos o
más camas;
•• cuidados en unidades especiales;
•• salas de operaciones, de parto y de
tratamientos especiales;
•• suministros;
•• exámenes médicos;
•• radiografías;
•• medicamentos que el hospital le da durante
una hospitalización (incluido el oxígeno);
•• transfusiones de sangre de un tercero;
•• radioterapia;
•• quimioterapia;
•• tratamiento de diálisis;
•• comidas y dietas especiales;
•• cuidados de enfermería general;
•• anestesia;
•• terapia respiratoria;
•• servicios de diagnóstico, rehabilitación y
terapéuticos;
•• pasar la noche en el hospital por un
procedimiento dental que se haga a raíz
de otros problemas médicos o trabajos
dentales importantes;
•• coordinación de planificación de alta,
incluida la continuidad de la atención, si
fuera necesario;
•• desintoxicación.
Las habitaciones privadas no están cubiertas,
a menos que sean médicamente necesarias.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
17
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Servicios de hospital para
pacientes externos
Para poder recibir algunos servicios de hospital para
pacientes externos, necesita nuestra aprobación.
Estos son los servicios cubiertos:
•• diálisis;
•• uso de la sala de emergencias;
•• centros de parto;
•• fisioterapia, terapia ocupacional y del habla;
•• audiólogos;
•• medicamentos indicados por un médico;
•• transfusiones de sangre de un tercero;
•• cirugía oral limitada;
•• servicios para prevenir o
diagnosticar problemas;
•• servicios de rehabilitación y terapéuticos;
•• cirugía por la que no deba ser hospitalizado.
Servicios de laboratorio y
radiografías
Estos servicios deben ser solicitados por su
proveedor y debe brindarlos un proveedor
autorizado en un lugar adecuado. Estos son los
servicios cubiertos:
•• todos los servicios de laboratorio
médicamente necesarios;
•• pruebas de detección de cáncer;
•• servicios de radiografías.
18
Atención de maternidad
Llame a Atención al Cliente apenas sepa que está
embarazada. Están cubiertos los siguientes servicios
de atención de maternidad:
•• evaluación y cuidado prenatal;
•• asesoramiento sobre nutrición y ejercicios;
•• atención dental;
•• asesoramiento sobre lactancia;
•• exámenes de laboratorio de rutina;
•• trabajo de parto;
•• parto;
•• atención de posparto y pruebas de detección
de depresión.
Llame a su obstetra o ginecólogo si cree que
tiene una afección de alto riesgo relacionada con
su embarazo.
Si está embarazada, inscríbase en Special
Beginnings®, nuestro programa prenatal.
Obtenga más información sobre atención de
maternidad en la página 11.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Equipos y suministros médicos
El plan debe aprobar la mayoría por adelantado.
Estos son los suministros cubiertos:
•• prótesis y aparatos ortopédicos;
•• equipos y suministros respiratorios;
•• suministros para la diabetes.
El plan cubre los costos dentro de los límites
cubiertos por Medicaid y cuando los equipos y
suministros se proporcionen para uso en el hogar.
El equipo médico y los suministros no tendrán
cobertura en los siguientes casos:
•• cuando se usan para hacer ejercicio;
•• cuando aún están siendo probados o
en investigación;
•• cuando incluyen más de una pieza que tiene el
mismo fin;
•• Se usan para hacer que la habitación o la casa
sea más cómoda, por ejemplo:
–– aire acondicionado,
–– filtros de aire,
–– purificadores de aire,
–– spas y piscinas,
–– elevadores;
•• suministros para la higiene o para mejorar
la apariencia.
Servicios de transporte que no es
de emergencia
El plan ofrece este servicio gratuito para satisfacer
necesidades médicas cuando no tiene otra manera
de asistir a:
•• una cita con el médico;
•• una cita con otro proveedor de atención
de salud;
•• una cita con el dentista;
•• una farmacia luego de consultar a
un proveedor.
Si necesita que lo lleven al médico, llame a
Atención al Cliente al menos tres (3) días antes de
la cita. Llame al 911 solo si necesita transporte de
emergencia. (No necesita la aprobación del plan
para el transporte de emergencia). El horario de
atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m. (hora del centro). Si tiene una queja sobre
el servicio o el personal, llame a Atención al Cliente
para compartir sus inquietudes.
Servicios de cuidados de enfermería
Están cubiertos para miembros menores de
21 años que no participen de Servicios domiciliarios
y basados en la comunidad (Home and CommunityBased Services, HCBS) y para individuos que están
cubiertos por la exención de ser dependientes de
la tecnología y médicamente frágiles (Medically
Fragile Technology Dependent, MFTD).
Los cuidados de enfermería también cubren la
transición de un niño desde un hospital hacia un
hogar sustituto u otro entorno apropiado para
miembros menores de 21 años.
Estos servicios necesitan la aprobación del plan.
Servicios en centros de enfermería
Los centros de enfermería a veces tienen nombres
diferentes, como hogar de ancianos, centro de
atención a largo plazo o centro de enfermería
especializada. Un centro de enfermería es una
institución registrada que brinda atención de
enfermería especializada y a largo plazo luego de
haber estado hospitalizado.
Estos servicios necesitan la aprobación del plan.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
19
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Aparatos ortopédicos y prótesis
Estos servicios necesitan nuestra aprobación.
Son servicios cubiertos para todos los clientes.
Los aparatos ortopédicos y las prótesis cubiertas
incluyen lo siguiente:
•• partes médicamente necesarias, como brazos
y piernas, hechas por el hombre y las partes
que se fijan a ellas;
•• abrazaderas, férulas o soportes para pie y
tobillo cuando son médicamente necesarios.
Fisioterapia, terapia ocupacional
y terapia del habla
Estos servicios necesitan nuestra aprobación.
Estos servicios están cubiertos cuando los indica
un médico y son parte de un plan de atención
por escrito.
Podología (cuidado de pies)
Los miembros pueden recibir los siguientes
servicios cubiertos:
•• problemas médicos en los pies;
•• tratamiento médico o quirúrgico de
enfermedades, lesiones o defectos en los pies;
•• corte o extracción de callos, verrugas
o callosidades;
•• cuidado rutinario de pies.
Para miembros menores de 21 años, se incluyen los
siguientes servicios adicionales:
•• tratamiento de pie plano;
•• tratamiento de los pies cuando los huesos
no están alineados y no es necesario hacer
una cirugía.
Exámenes de próstata y rectales
Las pruebas de antígeno prostático específico
(prostate-specific antigen, PSA) y el examen rectal
digital (digital rectal exam, DRE) están cubiertos
para hombres mayores de 40 años.
PRUEBA DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE PIEL
Están cubiertas las pruebas de detección de cáncer
de piel.
Abuso de sustancias
Si consulta a un proveedor de la red, no necesita
una remisión; sin embargo, es posible que necesite
nuestra autorización antes de recibir los servicios.
Entre los tratamientos por abuso de sustancias,
cubrimos los siguientes:
•• tratamiento para pacientes internados;
•• tratamiento para pacientes externos;
•• desintoxicación.
•• tratamiento diurno;
•• servicios de evaluación psiquiátrica;
•• evaluación de ingreso y de alta;
•• programas intensivos para pacientes externos;
•• rehabilitación residencial para adolescentes;
•• administración de medicamentos.
Consulte también la sección sobre salud del
comportamiento en la página 13.
Límites
Estos servicios no están cubiertos:
•• procedimientos que todavía están
en evaluación;
•• acupuntura;
•• plantillas, a menos que sean aprobadas por el
Plan (DME),
•• cualquier servicio que no figure en la lista de
servicios cubiertos.
20
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Trasplantes
Los trasplantes necesitan nuestra aprobación.
Cubrimos estos trasplantes cuando son necesarios
por motivos médicos:
•• corazón,
•• pulmones,
•• corazón y pulmón combinados,
•• hígado,
•• riñón,
•• córnea,
•• células madre.
Límites
El primer trasplante está cubierto, pero solo se
permite hacer un retrasplante futuro por rechazo.
Servicios de atención de la visión
Los proveedores de atención de la visión cuidan
sus ojos. Usted no necesita aprobación de su PCP
para recibir atención de la visión. Visite nuestro sitio
web para encontrar un proveedor de atención de la
visión o llame a Atención al Cliente.
Los servicios incluyen lo siguiente:
•• un (1) examen de la visión cada 12 meses
por miembro;
•• anteojos estándares:
–– Están cubiertos cada dos (2) años para
miembros de 21 años y mayores.
–– Pueden reemplazarse "según sea necesario"
para miembros menores de 21 años;
•• lentes de contacto cuando sean médicamente
necesarios, si los anteojos no pueden
proporcionar el resultado esperado.
Por pérdida o robo de anteojos o lentes de contacto,
comuníquese con Davis Vision al 1-888-715-6716.
Llame a Atención al Cliente si tiene preguntas sobre
qué está cubierto y qué no está cubierto. Pagaremos
solamente los servicios que aprobemos.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
21
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Atención del bebé sano
Los bebés deben visitar al médico varias veces
durante sus primeros dos años, aun cuando no
estén enfermos. En los controles preventivos de
bebé, el PCP realizará lo siguiente:
•• Se asegurará de que el bebé esté creciendo de
manera correcta.
•• Administrará vacunas para proteger al bebé
contra enfermedades graves.
•• Encontrará problemas que puedan necesitar
cuidados especiales.
•• Responderá todas las preguntas que tenga
sobre el bebé.
La primera visita del bebé sano es en el hospital
y la segunda se realiza a las dos (2) semanas de
edad. Luego, deberá llevar a su bebé al médico para
controles y vacunas. Llame a Atención al Cliente si
desea obtener ayuda para elegir un médico para su
nuevo bebé.
Coordine las visitas de prevención para el bebé a las
siguientes edades:
* 1 mes
* 2 meses * 4 meses
* 6 meses * 9 meses * 12 meses
* 15 meses * 18 meses * 24 meses
22
Servicios de salud para mujeres
Se incluyen servicios específicos para mujeres,
planificación familiar y salud reproductiva. Estos son
los servicios cubiertos:
•• servicios preventivos y pruebas de detección;
•• antecedentes médicos y examen de
salud reproductiva;
•• servicios de planificación familiar (consulte la
página 16);
•• mamografías;
•• prueba de detección de cáncer del cuello
del útero;
•• suplementos y vitaminas prenatales;
•• atención de maternidad;
•• atención prenatal;
•• parto;
•• atención de posparto;
•• servicios de enfermeros o parteras;
•• histerectomía;
•• aborto (los servicios de aborto están cubiertos
para salvar la vida de la madre o para
interrumpir el embarazo producto de una
violación o un incesto).
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
¿Qué servicios no están cubiertos por el Plan?
Pagaremos solamente los servicios que aprobemos. Los siguientes servicios no están cubiertos por el plan: •• Equipos y suministros médicos que:
•• medicamentos para perder peso o
suplementos nutricionales;
–– se usan solo para su comodidad e higiene,
•• medicamentos con fines cosméticos;
–– se usan para hacer ejercicio,
•• medicamentos para el crecimiento del cabello;
–– sean nuevos o aún estén en evaluación,
•• jeringas o agujas que el médico no indique;
–– tengan más de una pieza que realice la
•• acupuntura;
misma tarea;
•• suministros para la higiene o para mejorar
•• cirugía cosmética para cambiar o remodelar
la apariencia;
las partes del cuerpo normales a fin de mejorar
su apariencia.
•• atención que recibe por problemas de salud
relacionados con su trabajo, si se pueden
–– Esto no se aplica a la cirugía reconstructiva
pagar por medio de la compensación para
para devolver el uso de una parte del cuerpo
trabajadores, su empleador o una ley de
o para corregir una deformidad causada por
enfermedad relacionada con su trabajo;
una lesión;
•• artículos personales o de comodidad que se
•• servicios de tratamiento médico o quirúrgico
brindan por su facilidad de uso para miembros,
para cambio de sexo;
familias, médicos u otros proveedores;
•• cuidado de los pies, como el recorte de uñas
•• procedimientos que son nuevos o que aún
(cubiertos si el miembro es diabético);
están en prueba;
•• servicios médicos que recibe en una sala de
•• medicamentos que no están aprobados por la
emergencia por problemas de salud que no
Administración de Drogas y Alimentos de los
son emergencias;
EE. UU.;
•• cualquier servicio que no está cubierto por el
•• aborto electivo;
programa de pago por servicio que no figure
como cubierto.
•• reversión de la esterilización;
•• tratamientos de infertilidad, como la
inseminación artificial o la fertilización in vitro;
Nota: Esta no es una lista completa de los servicios que no cubre el plan. Puede llamar a Atención al
Cliente si tiene preguntas sobre qué está cubierto y qué no está cubierto.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
23
Aproveche al máximo su plan: Detalles y beneficios
Beneficios adicionales
Sin copagos
•• $0 por visitas al médico;
•• $0 por visitas a la sala de emergencias;
•• $0 por recetas.
Recetas
Los miembros pueden obtener medicamentos de
venta libre (OTC) y suministros médicos. La lista
completa se encuentra en la Lista de medicamentos
(formulario) incluida en el kit de bienvenida.
Puede solicitar medicamentos de OTC y suministros
médicos una vez por trimestre (tres meses
calendario) por hasta $30 por pedido.
Cobertura dental
•• La cobertura dental es un beneficio estándar
para todos nuestros miembros. Consulte
los detalles en la página 14. Los miembros
mayores de 21 años pueden recibir dos (2)
limpiezas por año como beneficio adicional.
•• Visitas de práctica dentales: los miembros
con discapacidad de desarrollo o con una
enfermedad mental grave pueden asistir a
visitas de práctica al dentista.
ÓPTICA (VISIÓN)
Como parte del beneficio estándar, los miembros
pueden obtener un par de anteojos cada dos años.
Como beneficio adicional, los miembros pueden
obtener hasta $40 en un par de marcos de anteojos
de mejor calidad.
BIENESTAR
•• Programas de incentivos de salud: los
miembros pueden obtener tarjetas de regalo
por obtener servicios preventivos o ir al
médico después de ciertas visitas al hospital o
a la sala de emergencias.
•• Administración de enfermedades: los
miembros que participen en este programa
podrán obtener artículos gratis de OTC.
•• Administración de peso: con este programa,
los miembros obtienen orientación sobre
nutrición y educación de salud.
•• Coordinación de atención: los miembros
podrán trabajar con un coordinador
de atención para muchas necesidades
relacionadas con la salud.
ATENCIÓN DE MATERNIDAD
•• Programa Special Beginnings:
las mujeres miembro que estén embarazas
y se unan a este programa obtienen los
servicios de una enfermera personal para que
las oriente durante el embarazo y el parto.
Además, el programa cuenta con clases y otros
tipos de apoyo.
•• Recompensas prenatales y posparto:
los miembros que se unan al programa
Special Beginnings y asistan a controles
pueden obtener:
–– silla de bebé para el automóvil o
cuna portátil,
–– pañales.
TRANSPORTE
Además del beneficio estándar de transporte a
los servicios cubiertos, después de una cita con
un proveedor, los miembros también pueden
obtener un traslado a la farmacia, a un proveedor
de equipamiento médico o al consultorio local de
asistencia alimentaria para mujeres, bebés y niños
(Women, Infants, and Children, WIC).
24
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Recursos adicionales
Cómo abastecer sus recetas
¿Cómo consigo los medicamentos?
Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
de miembro, su tarjeta médica HFS y la receta o
el pedido de medicamento de su médico cuando
vaya a la farmacia.
El plan utiliza una Lista de medicamentos preferidos
(Preferred Drug List, PDL) para ayudar a su médico
a elegir qué medicamentos recetarle. Algunos
medicamentos en esta lista requieren aprobación
previa o tienen límites según las necesidades
médicas. Aunque un medicamento esté en la PDL,
su médico elegirá el medicamento que sea más
adecuado para usted.
Para saber si un medicamento se encuentra en la
PDL, llame a Atención al Cliente o visite nuestro sitio
web. También se incluye una copia de la lista de
medicamentos en su paquete de miembro.
Deberá obtener su medicamento en una farmacia
de la red y recibirá un suministro de hasta 30 días.
Sin costo. Llame a Atención al Cliente si tiene alguna
pregunta o necesita ayuda.
Para proteger su salud y su seguridad, asegúrese
de que su médico o farmacéutico sepa qué
medicamentos está tomando, incluidos los
medicamentos de venta libre.
Medicamentos de venta libre (OTC)
Los medicamentos de venta libre (Over the counter,
OTC) son medicinas que puede comprar en la
farmacia sin una receta. El plan cubre determinados
medicamentos OTC que están incluidos en la PDL.
Necesitará una orden válida de medicamento
emitida por su médico para usar este beneficio.
Estos medicamentos deben abastecerse en una
farmacia de la red del plan por un suministro de
hasta 30 días.
Farmacias de la red
Hay muchas farmacias en la red. Para encontrar
una en su área, visite nuestro sitio web o llame a
Atención al Cliente.
Medicamentos que no se encuentran
en la PDL.
Para saber si un medicamento se encuentra en la
PDL, llame a Atención al Cliente. Si no está, tiene
dos opciones:
•• Hable con su médico para determinar si debe
probar primero otro medicamento de la PDL
antes de solicitar una excepción.
•• Llame a Atención al Cliente para solicitar
una excepción para que cubramos su
medicamento. Envíe una declaración de su
médico para respaldar su solicitud. Debemos
tomar una decisión dentro de los 10 días de la
recepción de la declaración de su médico.
Por lo general, solo aprobamos las solicitudes de
excepción si otros medicamentos incluidos en la
PDL, o los limites adicionales de uso, harían que su
tratamiento fuera menos eficaz o perjudicial para
su salud.
Usted o su médico pueden solicitar una decisión
rápida si ambos consideran que esperar hasta 10
días una decisión podría perjudicar su salud. Si
aceptamos tomar una decisión rápida, debemos
informarle la decisión dentro de las 24 horas (un día)
después de recibir la declaración de su médico.
Si necesita ayuda para ir a la farmacia
Llame a Atención al Cliente si necesita ayuda para
ir a su farmacia. También encontrará información
sobre el transporte que no es de emergencia en la
página 19.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
25
Recursos adicionales
Cómo solucionar un problema con el plan Blue Cross Community
Family Health Plan
Comuníquese con Atención al Cliente si tiene una
queja. Su satisfacción es importante para nosotros.
Reclamos y apelaciones
Queremos que esté conforme con los servicios
que obtiene de Blue Cross Community Family
Health Plan y de nuestros proveedores. Si no
está conforme, puede presentar un reclamo o
una apelación.
Reclamos
Un reclamo es una queja sobre cualquier asunto que
no sea un servicio o artículo rechazado, reducido
o terminado.
Blue Cross Community Family Health Plan toma muy
en serio los reclamos de los miembros. Queremos
conocer los problemas para poder mejorar nuestros
servicios. Si tiene un reclamo sobre un proveedor
o sobre la calidad de la atención o de los servicios
que recibió, debe informarnos de inmediato.
Blue Cross Community Family Health Plan cuenta
con procedimientos especiales para ayudar a los
miembros que presentan reclamos. Haremos todo
lo posible por responder a sus preguntas o ayudar a
resolver sus preocupaciones. Presentar un reclamo
no afectará sus servicios de atención de salud o sus
beneficios de cobertura.
Estos son algunos ejemplos sobre cuándo puede
presentar un reclamo:
•• Su proveedor o un miembro del personal de
Blue Cross Community Family Health Plan no
respeta sus derechos.
•• Tuvo problemas para conseguir una cita con
su proveedor en una cantidad apropiada
de tiempo.
•• No está conforme con la calidad de la atención
o el tratamiento que recibió.
•• Su proveedor o un miembro del personal de
Blue Cross Health Plan fue grosero con usted.
•• Su proveedor o un miembro del personal del
Blue Cross Community Family Health Plan fue
insensible a sus necesidades culturales u otras
necesidades especiales que pueda tener.
26
Puede presentar su reclamo por teléfono llamando
a Atención al Cliente. También puede presentar su
reclamo por escrito, por correo electrónico o por
fax a:
Blue Cross Community Family Health Plan
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705
Fax: 1-866-643-7069
En la carta de reclamo, proporcione la mayor
cantidad de información posible. Por ejemplo,
incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente,
los nombres de las personas involucradas y los
detalles sobre lo que pasó. Asegúrese de incluir su
nombre y su número de identificación de miembro.
Puede solicitar que lo ayudemos a presentar su
reclamo llamando a Atención al Cliente.
Si usted no habla inglés, podemos brindarle un
intérprete sin costo adicional. Incluya este pedido
cuando presente su reclamo. Si tiene problemas de
audición, llame al Servicio de Relay de Illinois al 711.
En cualquier momento del proceso de reclamo,
usted puede hacer que algún conocido lo
represente o actúe en su nombre. Esta persona
será "su representante". Si decide que alguien lo
represente o que actúe en su nombre, notifique por
escrito a Blue Cross Community Family Health Plan
con el nombre de su representante y su información
de contacto.
Trataremos de resolver su reclamo de inmediato.
Si no podemos, es posible que nos pongamos en
contacto con usted para solicitar más información.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Recursos adicionales
Apelaciones
Es posible que no acepte una decisión o una acción
que realizó Blue Cross Community Family Health
Plan sobre sus servicios o un artículo que solicitó.
Las apelaciones son una forma de pedirnos que
revisemos nuestras acciones. Puede apelar dentro
de los 60 días calendario de la fecha de nuestro
formulario de notificación de acción. Si quiere
que sus servicios se mantengan iguales mientras
realiza su apelación, debe aclararlo cuando apele
y debe presentar su apelación antes de los 10 días
calendario desde la fecha de nuestro formulario de
notificación de acción.
Esta lista incluye algunos ejemplos sobre cuándo
puede presentar una apelación:
•• no aprobar o pagar un servicio o artículo que
pidió su proveedor;
•• detener un servicio que se había aprobado;
•• no prestar un servicio o proporcionar artículos
de manera oportuna;
•• no notificar al miembro de su derecho de
libertad de elección de proveedores;
•• no aprobar un servicio porque no está dentro
de nuestra red.
Si decidimos que un servicio o artículo solicitado
no puede ser aprobado, o si se reduce o detiene
un servicio, recibirá una carta de "notificación de
acción".
Esta carta le informará lo siguiente:
•• qué acción se realizó y cuál fue el motivo;
•• Su derecho a presentar una apelación y
cómo realizarla;
•• Su derecho a pedir una audiencia imparcial
estatal y cómo realizarla;
•• Su derecho en algunos casos a pedir una
apelación acelerada y cómo realizarla;
•• su derecho a pedir que los beneficios
continúen durante la apelación, cómo realizar
esto y cuándo es posible que tenga que pagar
por los servicios.
Estas son dos formas de presentar una apelación.
•• Llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837
(TTY/TDD 711). Si presenta una apelación por
teléfono, debe continuar con una
solicitud de apelación firmada por escrito.
•• Envíe por correo electrónico o por fax su
solicitud de apelación por escrito a:
Blue Cross Community Family Health Plan
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705
Fax: 1-866-643-7069
Si usted no habla inglés, podemos brindarle un
intérprete sin costo adicional. Incluya esta solicitud
cuando presente su apelación. Si tiene problemas
de audición, llame al Servicio de Relay de Illinois
al 711.
¿Quién puede ayudarlo con el proceso
de apelación?
Tiene varias opciones de ayuda. Usted puede:
•• Pedir que algún conocido suyo lo represente.
Por ejemplo, este puede ser su PCP o
un familiar.
•• Elegir que lo represente un profesional legal.
•• Si forma parte de la exención por discapacidad,
por lesión traumática del cerebro o por VIH/
sida, también puede llamar al Programa de
atención al cliente (Client Assistance Program,
CAP) y solicitar su ayuda al:
1-800-641-3929 (voz) o
1-888-460-5111 (TTY).
Para seleccionar a alguien que lo represente,
1) envíe una carta donde nos informe que quiere
que otra persona lo represente e incluya la
información de contacto de su representante o
2) complete el formulario de representantes
autorizados para apelaciones. Puede encontrar este
formulario en nuestro sitio web
www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
27
Recursos adicionales
Proceso de apelación
Le enviaremos una carta de confirmación dentro
de los tres (3) días hábiles para informarle
que recibimos la apelación. Le indicaremos
si necesitamos más información y cómo
proporcionarnos dicha información en persona
o por escrito. Un proveedor con una especialidad
igual o similar a la del proveedor con el que se trató
revisará su apelación. No será el mismo proveedor
que realizó la decisión original de rechazar, reducir o
detener el servicio médico.
Blue Cross Community Family Health Plan le enviará
nuestra decisión por escrito dentro de los 15 días
hábiles a partir de la fecha en la que recibimos su
pedido de apelación. Blue Cross Community Family
Health Plan podrá solicitar una extensión de hasta
14 días calendario más para tomar una decisión si
necesitamos obtener más información antes de tomar
una decisión. Usted también puede pedirnos una
extensión en caso de que necesite más tiempo para
obtener documentos adicionales para su apelación.
Lo llamaremos para informarle nuestra decisión y le
enviaremos a usted y a su representante autorizado
el aviso de decisión. El aviso de decisión le informará
qué haremos y por qué.
Si la decisión de Blue Cross Community Family
Health Plan es la misma que la notificación de
acción, es posible que deba pagar el costo de
los servicios que recibió durante la revisión de
la apelación.
Si la decisión de Blue Cross Community Family
Health Plan no es la misma que la notificación de
acción, aprobaremos los servicios para comenzar
de inmediato.
¿Qué hay que tener en cuenta durante el proceso
de apelación?
•• Si es necesario, puede brindarnos más
información sobre su apelación en
cualquier momento.
•• Tiene la opción de ver su expediente
de apelación.
•• Tiene la opción de estar presente cuando Blue
Cross Community Family Health Plan revise
su apelación.
¿Cómo puede acelerar su apelación?
Si usted o su proveedor creen que nuestro tiempo
estándar de 15 días hábiles para tomar una decisión
sobre su apelación pondrá seriamente en peligro su
28
vida o salud, puede pedir una apelación acelerada
por escrito o por teléfono. Si lo hace por escrito,
incluya su nombre, número de identificación de
miembro, la fecha de su carta de notificación de
acción, información sobre su caso y por qué pide un
apelación acelerada.
Le haremos saber dentro de las 24 horas si
necesitamos más información. Una vez que se haya
proporcionado toda la información, lo llamaremos
dentro de las 24 horas para informarle nuestra
decisión y también le enviaremos el aviso de
decisión a usted y a su representante autorizado.
¿Cómo retirar una apelación?
Tiene el derecho de retirar su apelación por
cualquier motivo, en cualquier momento durante el
proceso de apelación.
Sin embargo, usted o su representante autorizado
deben hacerlo por escrito, con la misma dirección
que se usó para presentar la apelación. Si retira su
apelación, se terminará el proceso de apelación y
no se tomará ninguna decisión sobre su solicitud de
apelación.
Para retirar una apelación puede 1) enviarnos una
carta donde nos notifique que quiere retirar su
apelación, o 2) completar el formulario de retiro.
Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web
www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
o llamarnos al 1-877-860-2837 o TTY/TDD 711.
Blue Cross Community Family Health Plan
reconocerá el retiro de su apelación y le enviará
un aviso a usted o a su representante autorizado.
Si necesita más información sobre cómo retirar su
apelación, llame a Atención al Cliente de Blue Cross
Community Family Health Plan al
1-877-860-2837 (TTY/TDD 711).
¿Qué ocurre después?
Después de recibir el aviso de la decisión sobre
la apelación de parte de Blue Cross Community
Family Health Plan por escrito, no tiene que tomar
ninguna medida, y su expediente de apelación se
cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la
decisión tomada, puede tomar medidas y pedir una
apelación ante una audiencia imparcial estatal o
pedir una revisión externa de su apelación dentro
de los 30 días calendario de la fecha del aviso de
decisión. Puede pedir tanto una apelación ante una
audiencia imparcial estatal y una revisión externa o
bien, elegir solamente una.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Recursos adicionales
Audiencia imparcial estatal
Si lo desea, puede pedir una apelación ante
una audiencia imparcial estatal dentro de los
treinta (30) días calendario de la fecha del aviso
de decisión. Sin embargo, si desea continuar
recibiendo los servicios, debe solicitar una apelación
ante una audiencia imparcial estatal dentro de los
diez (10) días calendario de la fecha del aviso de
decisión. Si no gana esta apelación, es posible que
deba pagar los servicios que se le brindaron durante
el proceso de apelación.
En la audiencia imparcial estatal, del mismo
modo que el proceso de apelación de Blue Cross
Community Family Health Plan, puede pedir
que alguien lo represente, como un abogado, o
solicitarle a un familiar o amigo que hable por
usted. Para seleccionar a alguien que lo represente,
envíenos una carta donde nos informe que
quiere que otra persona lo represente e incluya la
información de contacto de su representante.
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal de
una de las siguientes maneras:
•• Su Centro de recursos comunitarios para la
familia local puede facilitarle un formulario
de apelación para solicitar una audiencia
imparcial estatal y, si lo desea, lo ayudará a
completar dicho formulario.
•• Si quiere presentar una apelación ante una
audiencia imparcial estatal en relación con los
servicios o artículos médicos o los servicios
del Programa de atención comunitaria
(Community Care Program, CCP) de exención
de la tercera edad, envíe su solicitud por
escrito a:
Illinois Department of Healthcare
and Family Services
Bureau of Administrative Hearings
69 W. Washington Street, 4th Floor
Chicago, IL 60602
Fax: (312) 793-2005
Correo electrónico: HFS.FairHearing@illinois.gov
O puede llamar al 1-855-418-4421
(TTY: 1-800-526-5812)
•• Si quiere presentar una apelación ante una
audiencia imparcial estatal en relación con
servicios o artículos de salud mental, servicios
de abuso de substancias, personas con
exención por discapacidad, exención por
lesión traumática del cerebro, exención por
VIH/sida o por cualquier servicio del Programa
de servicios domiciliarios (Home Services
Program, HSP), envíe su solicitud por escrito a:
Illinois Department of Human Services
Bureau of Hearings
69 W. Washington Street, 4th Floor
Chicago, IL 60602
Fax: (312) 793-8573
Correo electrónico: DHS.HSPAppeals@illinois.gov
O puede llamar al 1-800-435-0774
(TTY: 1-877-734-7429)
Proceso de la audiencia
imparcial estatal
Un funcionario de audiencia imparcial autorizado
para celebrar audiencias imparciales estatales
llevará a cabo la audiencia. Usted recibirá una carta
de la Oficina de audiencias correspondiente en
la cual se le informará la fecha, la hora y el lugar
de la audiencia. Esta carta también le brindará
información relacionada con la audiencia. Es
importante que lea detenidamente esta carta.
Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia,
usted recibirá información de parte de Blue Cross
Community Family Health Plan. Esta información
incluirá toda la evidencia que presentaremos
en la audiencia. Esta también se le enviará al
funcionario de audiencia imparcial. Debe brindar
todas las pruebas que presentará ante la audiencia
a Blue Cross Community Family Health Plan y al
funcionario de audiencia imparcial al menos tres (3)
días hábiles antes de la audiencia. Esta información
incluye una lista de cualquier testigo que vaya a
declarar por usted, así como todos los documentos
que usará para su apelación.
Deberá notificar al funcionario de audiencias de
las acomodaciones que pueda llegar a necesitar. La
audiencia se puede realizar por teléfono. Asegúrese
de proporcionar en su solicitud de audiencia
imparcial estatal el mejor número de teléfono para
ponernos en contacto con usted durante el horario
de atención. Esta audiencia puede grabarse.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
29
Recursos adicionales
Continuación o aplazamiento
Puede solicitar una continuación durante la
audiencia o un aplazamiento antes de la audiencia,
que se otorgará si existe motivo suficiente. Si el
funcionario de la audiencia imparcial lo acepta,
usted y todas las partes de la apelación serán
notificadas por escrito de una fecha, una hora y un
lugar nuevos.
El límite de tiempo para que se complete el proceso
de apelación se extenderá el mismo tiempo que se
extienda la continuación o el aplazamiento.
Falta de comparecencia ante
la audiencia
Su apelación será descartada si usted o su
representante autorizado no se presentan en la
audiencia en la hora, la fecha y el lugar del aviso
y no solicitaron un aplazamiento por escrito. Si su
audiencia se lleva a cabo por teléfono, su apelación
será descartada si no responde al teléfono a la hora
programada de la apelación. Se enviará un aviso de
desestimación a todas las partes de la apelación.
Se podrá reprogramar la audiencia, si nos avisa
dentro de los 10 días calendario desde la fecha en
que recibió el aviso de desestimación, si la razón por
la que no compareció fue:
•• una muerte en la familia;
•• una lesión o enfermedad personal que
prohibiría de forma razonable su asistencia;
•• una emergencia repentina e inesperada.
En caso de que la apelación sea reprogramada,
la Oficina de Apelaciones le enviará a usted,
o a su representante autorizado, una carta de
reprogramación de la audiencia con copias para
todas las partes de la apelación.
En caso de que su solicitud de reprogramación
de audiencia sea denegada, usted recibirá una
carta por correo postal en la cual se le informará
la negativa.
30
Decisión final de la audiencia
imparcial estatal
La Oficina de Audiencias correspondiente le
enviara a usted y a todas las partes interesadas
la decisión administrativa final por escrito. Esta
decisión administrativa final podrá ser examinada
únicamente por los tribunales de circuito del estado
de Illinois. El tiempo que el tribunal de distrito
permita para la presentación de dicha revisión
podrá ser de hasta 35 días desde la fecha de esta
carta. Si tiene alguna duda, comuníquese con la
Oficina de Audiencia.
Revisión externa (solo para
servicios médicos)
Dentro de los 30 días calendario después de la
fecha en el aviso de la decisión sobre la apelación
de parte del Blue Cross Community Family Health
Plan, podrá solicitar que una persona que no
pertenezca a Blue Cross Community Family Health
Plan realice una revisión. Esto se denomina revisión
externa. El revisor externo debe cumplir con los
siguientes requisitos:
•• Debe ser un proveedor certificado por la Junta
Médica con una especialidad igual o similar a
la del proveedor con el que se trató.
•• Debe estar en ejercicio de sus actividades.
•• No debe tener ningún interés financiero
relacionado con la decisión.
•• No debe conocerlo ni podrá conocer su
identidad durante la revisión.
Su carta debe solicitar un revisión externa por tal
acción y debe estar dirigida a:
Blue Cross Community Family Health Plan
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705
Fax: 1-866-643-7069
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Recursos adicionales
¿Qué ocurre después?
•• Revisaremos su solicitud para determinar si
cumple con las calificaciones para una revisión
externa. Tenemos cinco (5) días hábiles para
hacer esto. Le enviaremos una carta donde
se le informará si su solicitud cumple con
estos requisitos. Si su solicitud cumple con
los requisitos, la carta tendrá el nombre del
revisor externo.
•• Tiene cinco (5) días hábiles desde que le
enviamos la carta para enviar al revisor
externo cualquier información adicional sobre
su solicitud.
El revisor externo le enviará a usted y/o a su
representante y a Blue Cross Community Family
Health Plan una carta con su decisión dentro de
los cinco (5) días calendario después de recibir
toda la información que necesitan para completar
su revisión.
Revisión externa acelerada
Si el tiempo normal para una revisión externa
puede poner en peligro su vida o salud, usted o su
representante puede pedir una revisión externa
acelerada. Puede hacer esto por teléfono o
por escrito.
Para pedir una revisión externa acelerada por
teléfono, llame al número gratuito de Atención
al cliente, 1-877-860-2837(TTY/TDD 711). Para
solicitar por escrito, envíe una carta a la dirección
que aparece más abajo. Solo puede pedir una
(1) vez una revisión externa sobre una acción
específica. Su carta debe solicitar un revisión
externa por tal acción.
Su carta debe solicitar un revisión externa acelerada
por tal acción y debe estar dirigida a:
Blue Cross Community Family Health Plan
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-9705
Fax: 1-866-643-7069
¿Qué ocurre después?
•• Una vez que hayamos recibido la llamada
telefónica o la carta en la que solicita una
revisión externa acelerada, revisaremos su
solicitud de inmediato para determinar si
califica para una revisión externa acelerada.
Si califica, nos comunicaremos con usted, o
con su representante, para darle el nombre
del revisor.
•• También le enviaremos al revisor externo
la información necesaria para que pueda
comenzar la revisión.
•• Tan rápido como su afección de salud lo
requiera, pero sin que transcurran más de dos
(2) días hábiles después de haber recibido toda
la información necesaria, el revisor externo
tomará una decisión sobre su solicitud. El
revisor le informará de manera oral a usted o
a su representante y a Blue Cross Community
Family Health Plan cuál es su decisión. El
revisor también les informará la decisión a
usted o a su representante y a Blue Cross
Community Family Health Plan a través de una
carta dentro de las 48 horas.
Otros datos que quizá necesite saber
Es posible que tenga preguntas cuyas respuestas
todavía no hayan sido incluidas en este manual.
En esta sección encontrará respuestas a muchas
de ellas.
Comunicarse con Atención al Cliente
Llame a Atención al Cliente:
1-877-860-2837 (TTY/TDD 711)
Horario de atención:
•• Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del
centro, los siete (7) días de la semana, desde el
1.º de octubre hasta el 14 de febrero.
•• Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes
a viernes.
•• Durante los fines de semana y días festivos
nacionales, podrá comunicarse a través de
tecnologías alternativas (por ejemplo, correo
de voz). La llamada es gratuita.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
31
Recursos adicionales
Nuestro personal está capacitado para brindarle
ayuda para entender su plan de salud. Podremos
brindarle detalles sobre lo siguiente:
•• elegibilidad;
•• beneficios;
•• cómo obtener servicios;
•• servicios de interpretación, servicios de
idiomas, incluido el lenguaje de señas;
•• cómo elegir o cambiar su PCP;
•• su plan de salud;
•• servicios de la vista y dentales;
•• cómo obtener medicamentos recetados;
•• transporte;
•• quejas y apelaciones;
•• derechos y obligaciones.
¿Cómo recibo atención de salud cuando está
cerrado el consultorio de mi proveedor de
atención primaria?
Si necesita hablar con su médico fuera del horario
de atención, haga lo siguiente:
•• Averigüe cómo comunicarse con un médico
de guardia.
•• Comuníquese con un médico de guardia.
•• Reciba una llamada en respuesta a la suya
dentro de los 30 minutos.
Abuso, negligencia, fraude
El abuso puede ocurrirle a cualquiera en cualquier
lugar: en casa, en hogares de ancianos o en centros
de vida asistida, incluso en hospitales.
Señales de advertencia
El abuso puede adoptar muchas formas diferentes:
•• El abuso físico es el contacto inapropiado
que causa daño corporal. Ejemplos de abuso
físico incluyen ser abofeteado, rasguñado,
empujado o amenazado con un arma, como
un cuchillo o un arma de fuego. Las señales
de advertencia pueden ser fracturas sin
explicación, moretones, verdugones, cortes,
irritaciones o quemaduras.
•• El abuso sexual es cualquier comportamiento
sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin
el permiso de una persona. Esto puede incluir
32
tocar la zona genital, los glúteos o los pechos
de una persona.
•• El abuso mental es el estrés negativo
causado por el uso de palabras degradantes
o amenazantes. El abuso mental también
puede incluir señales, gestos y otras acciones.
Por ejemplo, el comportamiento de control, la
vergüenza o el aislamiento social son formas
de abuso mental.
•• El abuso financiero es el uso del dinero de
una persona sin su consentimiento. Algunos
ejemplos de abuso financiero pueden incluir
el uso inapropiado de la tutela o de un poder,
el uso de su tarjeta de crédito o el cobro de sus
cheques sin su consentimiento.
¿Qué es la negligencia?
La negligencia es otra forma de abuso que
ocurre cuando una persona no proporciona o
retiene las necesidades para vivir, como comida,
vestimenta, refugio o atención médica. Las señales
de advertencia de negligencia pueden incluir la
falta de higiene básica o no proporcionar comida o
líquidos apropiados.
¿Qué es el fraude?
El fraude ocurre cuando una persona recibe
beneficios o pagos para los que no tiene derecho.
Infórmenos si conoce a alguien que comete
fraude según el programa Medicaid.
Puede ser un proveedor o un miembro.
Algunos ejemplos de fraude incluyen:
•• mentir en una solicitud;
•• usar la tarjeta de identificación de
otra persona;
•• un proveedor (médico) que facture por
servicios que no se prestaron;
•• Transporte (abuso en el uso).
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Recursos adicionales
Si sospecha que existe abuso, infórmelo
Por ley, es su responsabilidad presentar denuncias
de abuso y negligencia al Departamento de
servicios humanos (Department of Human Services,
DHS) de Illinois, al Departamento de salud pública
(Department of Public Health, DPH) de Illinois o al
Departamento de adultos mayores (Department of
Aging, DOA) de Illinois.
•• Si la persona está inscrita en un programa o
vive en una residencia financiada, licenciada
o certificada por el DHS, o en una vivienda
privada, llame a la línea directa de la
Oficina del inspector general (Office of the
Inspector General, OIG): 1-800-368-1463.
•• Si la persona con discapacidad está inscrita
en un programa o vive en una residencia
financiada, licenciada o certificada por el DPH
(por ejemplo, un hogar de ancianos) y el abuso
o la negligencia ocurre cuando los servicios se
están prestando, llame a la línea directa del
hogar de ancianos del DPH: 1-800-252-4343
TTY 1-800-547-0466.
•• Si el abuso o la negligencia le ocurre a un
adulto de 60 años o mayor que no vive en un
hogar de ancianos, llame a la línea de ayuda
para personas de la tercera edad del DOA:
1-800-252-8966.
También puede informar cualquier área sospechosa
de fraude o abuso llamando a los Atención al
Cliente de Blue Cross Community Family Health Plan
al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711).
También puede usar nuestra línea directa de fraude
y abuso llamando al 1-800-543-0867.
Toda la información se mantendrá privada.
Eliminar el abuso, la negligencia y el fraude es
responsabilidad de todos.
Instrucciones anticipadas
(o testamentos vitales)
¿Qué son las instrucciones anticipadas?
Las instrucciones anticipadas son documentos
legales que establecen cómo desea ser tratado en
caso de no poder hablar o tomar decisiones.
¿Qué pasa si estoy demasiado enfermo
como para tomar decisiones sobre mi
atención médica?
Puede nombrar una persona que tomará las
decisiones por usted en caso de que esté demasiado
enfermo como para tomarlas usted mismo. A esto
se lo llama poder para atención de salud. Debe darle
el permiso por escrito a esta persona para que tome
las decisiones de atención de salud por usted.
Es posible enumerar los tipos de atención que
desea o que no desea recibir. Por ejemplo, algunas
personas no desean ser mantenidas con vida
mediante equipos de soporte vital si entran en
estado de coma.
Su PCP incluirá el testamento vital en los registros
médicos. De esta forma, el médico que lo atienda
sabrá lo que usted quiere.
Tiene derecho a presentar documentos con estos
detalles para que los usen el médico y otros
proveedores de atención de salud.
A estas se las conoce como instrucciones
anticipadas para atención de salud. Pida ayuda a
su familia, a su PCP, a su coordinador de atención
o a alguien en quien confíe. Usted puede cambiar
o dejar sin efecto su instrucción anticipada en
cualquier momento.
¿Cómo obtengo una instrucción anticipada?
La ley de Illinois permite estos tres tipos de
instrucciones anticipadas:
•• poder para atención de salud,
•• testamento vital,
•• declaración de preferencia por tratamiento de
salud mental.
Además, puede pedir que un médico trabaje con
usted para pedir una orden de no aplicar técnicas
de reanimación (Do Not Resuscitate, DNR).
Es conveniente hablar con su profesional de
atención médica o abogado sobre estos tres tipos
de instrucción anticipada y también sobre la orden
DNR. Para obtener más información, visite la página
Web del Departamento de salud del Estado de
Illinois (State of Illinois Department of Health)
al www.idph.state.il.us/public/books/advin.
htm o llamar a la línea de atención al cliente del
departamento al 1-217-782-4977.
Sus registros médicos
Las leyes federales y estatales le permiten ver sus
registros médicos. Primero pídale sus registros a su
PCP. Si tiene problemas para conseguir sus registros
médicos del PCP, llame a Atención al Cliente.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
33
Derechos y obligaciones de los miembros
Políticas de privacidad
Tenemos derecho a conseguir información de cualquier persona que le brinde atención. Usamos esta
información para poder pagar y administrar su atención de salud. Mantenemos la privacidad de esta
información entre usted, su proveedor de atención médica y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte
la notificación de prácticas de privacidad para obtener información sobre su derecho a la privacidad. Esta
notificación está incluida en su paquete de nuevo miembro. Si desea conseguir una copia de la notificación,
llame a Atención al Cliente.
Información disponible para los miembros
Como miembro, puede solicitar y obtener todos los años la siguiente información:
•• Información sobre los proveedores de la
•• Cómo recibir cobertura después del horario de
red: como mínimo, los médicos de atención
atención y en caso de emergencia, o los límites
primaria, los especialistas y los hospitales en
de esos beneficios, entre ellos:
nuestra área de servicio. Esta información
–– cuáles son las afecciones de emergencia,
incluye nombres, direcciones, números de
los servicios de emergencia y los servicios
teléfono e idiomas que hablan (que no sean el
de posestabilización;
inglés) los proveedores de atención primaria, e
–– el hecho de que no necesite autorización
identificación de proveedores que no aceptan
previa de su proveedor de atención
nuevos pacientes.
primaria para obtener servicios de atención
•• La información de proveedores se actualiza en
de emergencia;
nuestro sitio web por lo menos dos veces por
–– cómo obtener servicios de emergencia,
mes. Puede llamar a Atención al Cliente si no
entre ellos instrucciones sobre cómo
tiene acceso a Internet.
usar el sistema telefónico del 911 o su
•• Cualquier límite para su libertad de elección
equivalente local;
entre los proveedores de la red.
–– las direcciones de los lugares donde los
•• Sus derechos y obligaciones.
proveedores y los hospitales brindan
servicios de emergencia que cubre Medicaid;
•• Información sobre los procedimientos de
quejas, apelaciones y audiencias imparciales.
–– una declaración en la que aclare que
tiene el derecho a usar cualquier hospital
•• Información sobre los beneficios disponibles
u otros establecimientos para atención
según el programa de Medicaid, incluida
de emergencia;
la cantidad, la duración y el alcance de
los beneficios. Esto está pensado para
–– reglas de servicios de posestabilización.
asegurarnos de que comprenda los beneficios
•• La política sobre remisiones para atención
que le corresponden.
especializada y otros beneficios que no puede
•• Cómo obtiene beneficios, incluidos los
obtener a través de su proveedor de atención
requisitos de autorización.
primaria (PCP).
•• Cómo recibir los beneficios, incluidos los
•• Las pautas de práctica del plan.
servicios de planificación familiar, de los
proveedores fuera de la red y los límites de
esos beneficios.
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
Cumplimos con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) de
1990. Esta ley lo protege de recibir un trato diferente por su discapacidad. Si cree que haber sido tratado de
forma diferente por su discapacidad, llame a Atención al Cliente.
34
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Derechos y obligaciones de los miembros
Sus derechos y obligaciones de atención de salud
Derechos y obligaciones de los miembros
Cada miembro tiene los derechos y obligaciones siguientes:
4.
1. Usted tiene derecho al respeto, la dignidad
y la privacidad. Esto incluye el derecho a
lo siguiente:
a. no ser discriminado;
b. saber que sus registros médicos y las
conversaciones que mantenga con sus
proveedores se mantendrán en privado y
de manera confidencial;
c. solicitar y recibir sus registros médicos y,
en caso de que sea necesario, que
5.
se corrijan.
2. Usted tiene derecho a contar con una
oportunidad justa para elegir un plan
de atención de salud y un proveedor de
atención primaria, es decir, el médico
o el proveedor de atención de salud
al que visitará la mayoría de las veces.
También tiene derecho a cambiar su plan
o su proveedor en cualquier momento sin
sanción alguna. Esto incluye el derecho a
lo siguiente:
a. ser informado sobre cómo elegir un plan
de salud y un proveedor de atención
primaria disponible en su área;
b. ser informado sobre cómo cambiar
su plan de salud o su proveedor de
atención primaria.
3. Usted tiene derecho a hacer preguntas
y recibir respuestas sobre cualquier cosa
que no entienda. Esto incluye el derecho a
lo siguiente:
a. recibir una explicación de su proveedor
sobre sus necesidades de atención de
salud y sobre las diferentes formas en
que se pueden tratar sus problemas de
atención de salud;
b. ser informado del motivo por el cual se le
negó la atención médica o los servicios.
Usted tiene derecho a estar de acuerdo con
los tratamientos o de rechazarlos y a que su
opinión se tenga en cuenta en las decisiones
relacionadas con el tratamiento. Esto incluye
el derecho a lo siguiente:
a. trabajar en equipo con su proveedor para
decidir qué tipo de atención de salud es
mejor para usted;
b. aceptar o rechazar la atención médica
recomendada por su proveedor.
Usted tiene derecho a usar cada proceso
de queja y apelación disponible a través
de la organización de atención médica
administrada y de Medicaid. Esto incluye el
derecho a lo siguiente:
a. presentar una queja ante su plan de
salud o ante el programa estatal de
Medicaid sobre su atención de salud, su
proveedor o su plan de salud;
b. recibir una respuesta oportuna sobre
su queja;
c. usar el proceso de apelaciones del
plan y ser informado sobre cómo debe
presentar una queja;
d. solicitar una audiencia imparcial al
programa estatal de Medicaid y a recibir
información sobre cómo funciona
el procedimiento.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
35
Derechos y obligaciones de los miembros
Derechos y obligaciones de los miembros (continuación)
6. Usted tiene derecho a acceder a la atención
de manera rápida y sencilla. Esto incluye el
derecho a lo siguiente:
a. tener acceso telefónico a un profesional
médico las veinticuatro (24) horas del
día, los siete (7) días de la semana ante
cualquier atención de emergencia o
urgencia que necesite;
b. recibir atención médica de
manera oportuna;
c. entrar y salir del consultorio de
un proveedor de atención médica
con facilidad. No debería haber
condicionamiento alguno que limitara
el movimiento de las personas
con discapacidades de acuerdo
con lo establecido por la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades;
d. contar con intérpretes, en caso de ser
necesario, durante las consultas con sus
proveedores y cuando se comunica con
su plan de salud; Los intérpretes son
personas que pueden hablar su lengua
materna, ayudar a alguien con una
discapacidad o quienes pueden ayudarlo
a entender la información;
e. recibir información que pueda entender
sobre las normas de su plan de salud,
sobre los servicios de atención de salud
que puede recibir y sobre cómo puede
acceder a ellos.
7. Usted tiene derecho a no ser inmovilizado o
aislado para el beneficio de otra persona o
como manera de forzarlo a hacer algo que
no quiere o como castigo.
36
8. Usted tiene derecho a saber que su plan de
salud no puede prevenir que los médicos,
hospitales y otros proveedores que lo
atienden lo aconsejen sobre su estado
de salud, la atención médica y sobre el
tratamiento, incluso cuando la atención o el
tratamiento no sea un servicio cubierto.
9. Usted tiene derecho a saber que no es
responsable por el pago de los servicios
cubiertos. Los médicos, hospitales o
cualquier otro proveedor no pueden exigirle
copagos ni ninguna otra suma adicional por
los servicios cubiertos.
10.Si usted es miembro de una comunidad
originaria estadounidense, tiene derecho
a recibir servicios de un proveedor de
atención de salud de su misma comunidad,
sin importar que el proveedor esté dentro o
fuera de la red.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Derechos y obligaciones de los miembros
Sus obligaciones:
1. Leer y respetar el Manual para miembros.
2. Respetar sus citas programadas o llamar
a su proveedor para volver a programar o
cancelar su cita al menos con 24 horas antes
de la cita.
3. Presentar su tarjeta de identificación
a los proveedores antes de recibir
servicios médicos.
4. Llamar a su PCP o a la línea de enfermería
24/7 Nurseline antes de ir a una sala de
emergencias, excepto en situaciones en las
que considere que su vida está en peligro o
que pueden dañar de manera permanente
su salud.
5. Puede consultar a un especialista de
Blue Cross and Blue Shield of Illinois sin
derivación de su PCP, pero es importante que
su PCP conozca qué médicos consulta usted.
6. Llamar a Atención al Cliente si cambia su
número de teléfono o su dirección. También
debe comunicarse con su asistente social
en el Departamento de servicios humanos
(DHS). Compartir información sobre
su salud con su proveedor de atención
primaria y conocer las opciones de servicio y
tratamiento. Esto incluye la obligación de:
a. informarle a su proveedor de atención
primaria sobre su salud;
b. hablar con sus proveedores sobre sus
necesidades de atención de salud
y preguntarles sobre las diferentes
maneras en que se pueden tratar sus
problemas de atención médica;
c. Ayudar a los proveedores a obtener sus
registros médicos;
d. tratar con respeto y cortesía a sus
proveedores y a los otros empleados de
atención de salud.
7. involucrarse en las decisiones que tengan
que ver con las opciones de servicio y
tratamiento; realizar elecciones personales
para mantenerse saludable. Esto incluye la
obligación de:
a. trabajar en equipo con su proveedor
para decidir qué tipo de atención de
salud es mejor para usted;
b. comprender en qué manera sus
decisiones pueden afectar su salud;
c. dar lo mejor de usted para
mantenerse saludable;
d. tratar con respeto a los proveedores y
al personal;
e. hablar con su proveedor acerca de todos
sus medicamentos.
Si piensa que ha recibido un trato injusto o
que ha sido víctima de discriminación, llame al
Departamento de salud y servicios humanos de los
Estados Unidos (HHS) al número gratuito:
1-800-368-1019. También puede consultar
información relacionada con la Oficina de Derechos
Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr.
Member Services: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697
37
Teléfonos importantes del Blue Cross Community Family Health Plan
Línea de enfermería 24/7 Nurseline: línea de ayuda las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-343-2697, TTY/TDD 711
Atención de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Atención al Cliente de Blue Cross Community Family Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Atendemos en los siguientes horarios:
Desde el 1.° de octubre al 14 de febrero,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro,
los siete (7) días de la semana
Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro,
de lunes a viernes
Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías
alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.
Departamento de Investigación Especial (SID) del Blue Cross Community Family Health Plan. . . . . . . 1-800-543-0867
Centro Nacional de Control de Toxicología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-222-1222
Las llamadas se derivan a la oficina más cercana.
Transporte médico que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Atención dental (DentaQuest). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-225-1733, TTY/TDD 711
Atención de la visión (Davis Vision) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-847-4661, TTY/TDD 711
Transporte (MTM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-844-549-8348, TTY/TDD 711
Servicios de salud del comportamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Servicios de farmacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711
Fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-543-0867, TTY/TDD 711
Línea directa para incidentes críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-653-8127, TTY/TDD 711
Servicios de protección para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-800-1409, TTY 1-888-206-1327
Línea directa del hogar de ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-252-4343, TTY 1-800-547-0466
Departamento de Servicios de Rehabilitación (DORS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-843-6154, TTY 1-800-447-6404
Sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com
Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de
reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.