Republica de Colombia Tribunal Administrativo de Antioquia Sala Segunda de Oralidad Magistrada Ponente: Gloria María Gómez Montoya Medellín, seis (6) de agosto de dos mil catorce (2014) ACCIÓN ACCIONANTE TUTELA BEATRIZ ELENA GARCÍA VILLA actuando en calidad de agente oficioso de HILDA LUZ GARCÍA VILLA ACCIONADO ALIANZA MEDELLIÍN ANTIOQUIA EPS SAS – SALVIA SALUD Y OTRO RADICADO 05001 33 33 012 2014 00738 01 INSTANCIA SEGUNDA PROVIDENCIA SENTENCIA No. 282 DECISIÓN CONFIRMA SENTENCIA IMPUGNADA ASUNTO La salud como derecho fundamental autónomo - La obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en los planes de beneficios en salud - Procedencia de la exoneración de aportes, derivados de la atención en salud. Conoce la Sala de la impugnación formulada por la ALIANZA MEDELLÍN – ANTIOQUIA E.P.S. S.A.S, en contra de la Sentencia proferida por el Juzgado Doce Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín, el 16 de junio de 2014, por medio de la cual tuteló los derechos fundamentales invocados por la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA. ANTECEDENTES Manifiesta la agente oficiosa de la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, es su hermana quien tiene 61 años de edad, es paciente con antecedentes de HTA DM2, secuelas de enfermedad cerebrovascular, con hemiparesia, ceguera en OD secundario a trauma, con retinopatía diabética, incontinencia urinaria severa, por lo que requiere el uso de pañales desechables para mejorar su calidad de vida y evitar escaras. Su médico tratante le ordenó pañal desechable para adulto talla L, 120 mensuales, 720 semestrales, formulada por 6 meses. Sin embargo el CTC negó los pañales. Agrega la agente oficiosa que, ella se encuentra a cargo de su hijo quien tiene parálisis cerebral, y su sustento se deriva de una pensión de sobreviviente por un mínimo. Pretende mediante la acción de tutela la protección de los derechos fundamentales a la vida, la salud, seguridad social, vida digna, los derechos de la tercera edad y afectación al mínimo vital. En consecuencia, solicita se ordene a la EPS autorizar y entregar los pañales desechables para adulto talla L que requiere por su incontinencia urinaria por todo el tiempo que los requiera. De la tutela de la referencia se dio traslado a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS y a la SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA. La SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA señaló que la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, es beneficiaria del régimen subsidiado en salud, afiliada a la EPS COMFAMA (Salvia Salud), desde el 23º de diciembre de 2011. Señala que la EPS subsidiada es la obligada a garantizar en los términos de Ley y Decretos Reglamentarios, con su propia red o contratada, la prestación de los servicios de salud y el suministro de los medicamentos incluidos o no en el POS, a las personas aseguradas en el régimen subsidiado. Expone que la exoneración de copagos no es una pretensión que pueda dirigirse a la SSSA, ente territorial, pues quienes cobran los copagos y se benefician de ellos son las EPS subsidiadas y se derivan de la prestación efectiva de los servicios de salud, que son autorizados por la EPS a sus afiliados y que están dentro del plan de beneficios de salud. Finalmente, por considerar que no vulnera derecho fundamental alguno solicitó la desvinculación de la presente acción de tutela (fls. 29-31). La ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS en la contestación a la acción de tutela, indicó que la afectada se encuentra afiliada a la EPS a través del Municipio de Medellín desde el 23 de diciembre de 2011, que de acuerdo a los soportes médicos adjuntos a la tutela la actora tiene diagnóstico de incontinencia urinaria y requiere el suministro de pañales desechables talla L adulto. Señala que los pañales solicitados no se encuentran dentro del anexo 1 de la Resolución 5521 del 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, por lo que no hacen parte del POS, y aún más, están expresamente excluidos del mismo, según el numeral 18 del artículo 130 de la citada resolución por ser implemento de aseo personal y no un servicio de salud, por lo que la EPS no puede autorizarlos, pero si los sometió al análisis por el CTC, quien según acta 769, caso 84, del 05 de mayo de 2014, los negó por estar excluidos del POS y no estar en riesgo la vida de la usuaria por la falta de los pañales. Solicita que en caso de ordenar tratamiento integral, se circunscriba a la patología de incontinencia urinaria que fue la que causo la tutela de la referencia (fl 33). Declarar improcedente la tutela toda vez que el servicio solicitado se sale de la competencia de la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS. En caso de imponer prestaciones NO POSS se le posibilite recobro ante el SSS Y PSA en un 100%. DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Doce Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín, mediante sentencia del 16 de junio de 2014, tuteló los derechos fundamentales invocados por la señora BEATRIS ELENA GARCÍA VILLA, actuando en calidad de agente oficioso de HILDA LUZ GARCÍA VILLA,. Consideró el a quo que se trata de una paciente con 61 años de edad, con DX Hemiparesia derecha, enfermedad cerebrovascular, que tiene diagnóstico de incontinencia urinaria severa, que se encuentra clasificada en el régimen subsidiario, se hace presumir que carece de capacidad económica para sufragar los gastos del insumo ordenado y la orden fue dada por el médico general tratante, adscrito a la IPS que tiene contrato con la EPS. Teniendo en cuenta lo anterior, el juez de primera instancia adujo que se configuraron los requisitos jurisprudenciales que permiten autorizar y entregar a la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA los pañales desechables solicitados. Aduce que aunque la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, presenta incontinencia urinaria, y requiere de pañales desechables para adulto en la solicitud del médico tratante indica su justificación en que los mismos se ordenan por tratarse de una persona de 61 años de edad cerebrovascular, con DX hemiparesia derecha, incontinencia urinaria severa. enfermedad De allí que requiera toda la atención en salud y ayuda para mejorar su condición. Asimismo, el a quo consideró procedente la exoneración de copagos, toda vez que la actora manifiesta en los hechos que su sustento deriva de una pensión por un mínimo, por lo que no tiene el dinero para cubrir los gastos de la enfermedad y tratamiento de su hermana. En consecuencia ordenó a la EPS accionada la entrega de los pañales desechables solicitados, fórmula para 6 meses, sin que para ello le sea exigible la cancelación de cuotas de recuperación, los copagos y cuotas moderadoras, que le preste a la actora atención integral que se derive de las patologías hemiparesia derecha, enfermedad cerebrovascular e incontinencia urinaria, siempre que esté ordenado por su médico tratante y la faculta para realizar el recobro ante la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia. IMPUGNACIÓN Por encontrarse inconforme con el fallo de tutela de primera instancia, la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA E.P.S. S.A.S, impugnó dicha decisión argumentando que la acción de la referencia debió tornarse improcedente por falta de legitimación en la causa por pasiva, toda vez que lo prescrito a la actora no se encuentra incluido en los anexos de la Resolución 5521 de 2013, por lo que la EPS sometió la autorización del mismo al análisis del CTC, y mediante acta 769 del 05 de mayo de 2014 fueron negados. Indicó que por tratarse de un servicio excluido del POS y no estar financiado con la Unidad de pago por Capitación –UPC- dispuestas para las atenciones en salud de sus afiliados, corresponde a la SSSA y PSA la prestación de los mismos. Aduce que el tratamiento integral se ha entendido como el suministro de servicios y/o tecnologías en salud de manera compleja para prevenir o curar las enfermedades padecidas por la paciente. Manifiesta que imponer la exoneración por concepto de cuotas moderadoras y cuotas de recuperación y atribuirla como una responsabilidad económica de la Alianza, iría en contravía de la disposición legal vigente frente al tema, toda vez que solo es competencia de la EPS del régimen contributivo frente a las cuotas moderadoras y a la SSSA Y PSA respecto de las cuotas de recuperación. Finaliza solicitando se modifique la decisión del a quo y se imponga a la SSSA Y PSA la prestación del servicio NO POS y exclusiones que hagan parte del tratamiento integral, y en caso de no ser acogidos los argumentos esbozados, se circunscriba el tratamiento integral a la patología de incontinencia urinaria (fls.57-59). CONSIDERACIONES 1.- Competencia Es competente este Tribunal para conocer de la impugnación formulada frente a la decisión adoptada por el Juez Dieciséis Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín, de conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991. 2.- Problema Jurídico Corresponde a la Sala determinar si se debe revocar la sentencia proferida por el a quo, mediante la cual se le ordenó a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS autorizar y suministrar los pañales desechables talla L ordenados por el médico tratante a la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, exonerándola de cuotas moderadoras, copagos o/y cuotas de recuperación. Así como todo el tratamiento integral que se deriva de la patología que presenta, esté o no incluida en el Plan Obligatorio de Salud. En ese orden de ideas, la Sala se ocupará de analizar los siguientes aspectos: i) La salud como derecho fundamental autónomo, ii) La obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en los planes de beneficios en salud iii) Procedencia de la exoneración de aportes, derivados de la atención en salud iv) El caso concreto. 3.- El Derecho Fundamental a la Salud La Constitución contempló en su artículo 49, el derecho a la salud y al saneamiento ambiental, como servicios públicos a cargo del Estado y con pretensión de universalidad, además ello implica el acceso, la promoción, la protección y recuperación de la salud. Esta obligación estatal de garantizar el derecho a la salud determina también la de diseñar políticas públicas tendientes a la efectivización del derecho, dentro de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La jurisprudencia ha desempeñado su papel en diversos momentos contemplando en la actualidad el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo y de protección directa, al respecto ha señalado: “… 3. El derecho a la salud como derecho fundamental y su protección constitucional mediante la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia. Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional consideró en relación con el derecho a la salud, que para ser amparado por vía de tutela, debía tener conexidad con los derechos a la vida, la integridad personal y la dignidad humana. En tal sentido argumentó que se protegía como derecho fundamental autónomo tratándose de los niños, en razón a lo dispuesto en el artículo 44 de la constitución y se tutelaba el ámbito básico cuando el peticionario era un sujeto de especial protección. No obstante, la postura de esta Corporación ha evolucionado y ha reconocido la salud con el carácter de derecho fundamental autónomo. Sin embargo, también ha dicho que ser un derecho fundamental no implica per se, que todos los aspectos cobijados por éste son tutelables, pues dado que los derechos no son absolutos, pueden estar restringidos por los criterios de razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia”1…” De esta forma, la Jurisprudencia constitucional ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha 1 Sentencia T-548 de 2011. resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas. La salud es uno de aquellos derechos que se encuentran protegidos en el ordenamiento colombiano en aras de una igualdad real y efectiva de las personas que, por su condición económica, física o mental, se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca además, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental por naturaleza: la vida en condiciones dignas, por lo que se impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del Gobierno y el Legislador, para su efectiva protección. En este punto es necesario reiterar, que el amparo constitucional es procedente “cuando se presenta la falta del tratamiento o medicamento que amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal del cotizante o beneficiario, pues, no sólo existe cuando está en inminente riesgo de muerte sino también cuando tal situación altera las condiciones de vida digna del sujeto, pues no se garantiza el respeto al derecho a la dignidad, si se lo ubica en condiciones inferiores a las que la naturaleza le señala en cuanto ser humano”.2 Entonces, resulta claro que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, está orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos: “ARTÍCULO 2°. ORIENTACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la población. Para lograr este propósito, se unificará el Plan de Beneficios para todos los residentes, se garantizará la universalidad del aseguramiento, la portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y se preservará la sostenibilidad financiera del Sistema, entre otros”. 4. Obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de servicios NO POS 2 Sentencia T-1181 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. La Corte Constitucional se refirió a la obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios no incluidos en el POS a través de sentencia T-355 de 2012 así: “6.La obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en los planes de beneficios en salud. Esta Corte ha reiterado por medio de su jurisprudencia que las entidades promotoras de salud EPS, tienen derecho a repetir contra el Estado, por “el valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados, y que no se encuentren contemplados en el POS, respecto de los cuales el usuario no hubiere cotizado el número de semanas requeridas, y que hayan sido autorizados por el Comité Técnico Científico (CTC) de la respectiva entidad, o hayan sido ordenados por decisiones judiciales de tutela.” Según el marco normativo de la ley 100 de 1993 y las demás normas complementarias y reglamentarias, las EPS están obligadas a financiar los servicios incluidos en el POS. Es por ello, que es al individuo y no a la EPS, a quien corresponde, en principio, costear los procedimientos, tratamientos y medicamentos que se encuentren por fuera de los beneficios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. No obstante, cuando la persona que demanda la prestación del servicio, no cuenta con los recursos suficientes para cubrir el costo del mismo, le corresponde al Estado en aras de garantizar el derecho fundamental a la salud, financiar la prestación solicitada a cargo de los recursos públicos destinados al sostenimiento del sistema general en salud. Aunado a lo anterior y teniendo claridad sobre la obligación subsidiaria del Estado, para asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, esta Corte ha considerado que el reembolso de las sumas causadas en razón a la financiación de los servicios de salud no POS a favor de las EPS, está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, cuando tales servicios se autorizan dentro del Régimen Contributivo, y a cargo de las Entidades Territoriales (Departamentos, Municipios y Distritos), en los casos en que los servicios no POS se reconocen dentro del Régimen Subsidiado. La asignación al FOSYGA de los pagos de servicios no POS en el Régimen Contributivo, se explica en razón a que, de acuerdo con la Ley 100 de 1993 (arts. 202 y sig.), la administración de dicho régimen corresponde a las EPS por delegación que le hace el fondo, el cual, a través de la subcuenta independiente denominada “De compensación interna del régimen contributivo”, es el depositario de todos los recursos llamados a financiar el aludido régimen. Por su parte, la atribución a las Entidades Territoriales para atender el costo de los servicios no POS en el Régimen Subsidiado, encuentra un claro fundamento en las Leyes 100 de 1993 (arts. 215 y sig.) y 715 de 2001 (art. 43), las cuales, además de atribuirle a “las Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud” y a “los Fondos Seccionales, Distritales y Locales de Salud”, la administración del régimen y el manejo de los recursos pertenecientes al mismo, expresamente le asignan a las primeras la asunción de los servicios de salud no cubiertos con los subsidios a la demanda, esto es, de los servicios no incluidos en el POS subsidiado. Dicha posición fue reiterada en la Sentencia T-760 de 2008, en la que se afirmó que “los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el régimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al régimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevé que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda. De igual manera es pertinente mencionar, que en la actualidad la potestad para ejercer el recobro por parte de las EPS, aparece regulado en la Ley 1122 de 2007 y en las Resoluciones 2933 de 2006 y 3099 de 2008, las cuales definen los criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer a cabalidad dicha figura. Por lo tanto, puede concluirse, que corresponde al Estado garantizar con recursos propios la prestación del servicio de salud, cuando la persona que requiere del mismo, no tiene la capacidad económica para sufragar su costo; además se ha reiterado que la EPS es la llamada a prestar el servicio de salud, teniendo la facultad de ejercer el derecho de recobro ante las entidades territoriales correspondientes tratándose de servicios no POS, dentro del régimen subsidiado de salud.” Acorde con la jurisprudencia citada, la facultad otorgada a las E.P.S. e I.P.S., para recobrar por servicios que no se encuentran incluidos en el POS, tiene el propósito de mantener el equilibrio del sistema, en tanto, su obligatoriedad y fin último, es prestar asistencia médica de manera inmediata al paciente, debiendo el Estado, como ya se señaló, asumir el costo de los procedimientos no incluidos en el POS, siempre y cuando el paciente no cuente con los recursos suficientes. 5.- Procedencia de la exoneración de aportes, derivados de la atención en salud En primer lugar, es necesario aclarar los términos “copagos”, “cuotas moderadoras” y “cuotas de recuperación”. Frente a los dos primeros términos –copagos- y –cuotas moderadoras-, el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, mediante el cual se crea el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, estableció en su artículo 1°, que los copagos “son aquellos aportes aplicados únicamente a los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio y cuya finalidad es la financiación del sistema”, distintos de las llamadas “cuotas moderadoras” que persiguen regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso, aplicándose a cotizantes y beneficiarios. Por su parte, las “cuotas de recuperación” contenidas en el Decreto 2357 de 1995, en su artículo 18, está definidas como: “Artículo 18. Cuotas de Recuperación. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos: 1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación; 2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; 3) Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento; 4) Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POSS, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo; 5) La población con capacidad de pago pagará tarifa plena. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes”. Ahora bien, el tema de las tarifas aplicables a los casos de los afiliados o vinculados, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, fue desarrollado en el capítulo 4° del Decreto 2357 de 1995, cuyo artículo 18 trascrito consagra la obligación de contribuir mediante el pago de cuotas de recuperación. Sin embargo, dentro del desarrollo jurisprudencial que la Corte Constitucional ha creado, existen situaciones particulares en las que, para la real y efectiva protección del derecho a la salud, resulta necesario prescindir del cobro de tales emolumentos. Así lo ha manifestado el Alto Tribunal: “(…) No se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son legítimos. No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. De allí que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación del servicio de seguridad social en salud a los más pobres.”3 Además, la Ley 1122 de enero 9 de 2007, consagró en el artículo 14, literal G, la exención de los copagos y cuotas moderadoras a los afiliados del Régimen Subsidiado, clasificados en el nivel I de pobreza del SISBEN, en atención a los principios de solidaridad, equidad y universalidad, con el propósito de que la población con menos recursos económicos también accediera al servicio de salud. Si bien la Ley 1122 de 2007, sólo se refirió al pago de copagos o cuotas moderadoras y no, a las denominadas “cuotas de recuperación”, estas últimas, al igual que las primeras, pueden inaplicarse en los eventos en que el afectado no tiene la posibilidad de costear su valor. En distintas providencias, la Corte Constitucional ha considerado vulnerados los derechos fundamentales del afiliado o vinculado al sistema de salud, cuando se ha pretendido obligarlo a la firma de títulos valores y compromisos que aseguren su pago, pese a estar clasificado en el nivel más bajo de pobreza4: “(…) En razón al carácter injustificado que, según lo expuesto, tiene ese trato discriminatorio, en la sentencia que viene de transcribirse y en atención a la probada incapacidad de pago del actor, así como a la gravedad de la enfermedad que lo aquejaba, la Corte dispuso inaplicar la regla del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, en lo que se refiere al pago de cuotas de recuperación por parte de personas vinculadas al sistema. Esta solución fue acogida también, entre otras, en los fallos T-714, T-829, T-1213 CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-411 de 2003, M. P. Jaime Córdoba Triviño. Un claro ejemplo se dio en la sentencia T-037 de 2007, donde se pretendía obligar al hermano de un menor a firmar una letra de cambio que garantizara el pago de la cuota de recuperación, a pesar de que el paciente estaba vinculado al sistema subsidiario en salud, nivel I de pobreza. 3 4 y T-1246, todas de 2004, y T-111, T-287, T-548, T-695 y T-837, estas últimas de 2005”5 – Negrillas del Tribunal-. En conclusión, ha sido reiterativa la jurisprudencia de la Corte Constitucional en afirmar la obligación que tienen las entidades vinculadas con el Sistema General de Seguridad Social en Salud de atender a los usuarios del mismo aún cuando éstos no cuenten con los recursos económicos para cancelarlos, con especial énfasis de los usuarios del régimen subsidiado, por tratarse de las personas más desfavorecidas y en aplicación del principio de solidaridad consagrado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993. No se desconoce que los copagos y las cuotas moderadoras, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio de salud requerido y tienen como finalidad, ayudar a financiar al sistema y racionalizar el uso de las atenciones solicitadas; sin embargo, bajo determinadas circunstancias especiales, ante la falta de capacidad económica para sufragar los aportes mencionados, es pertinente su exoneración. Es que la cancelación previa de aquellos aportes no puede convertirse en un obstáculo para recibir oportunamente las atenciones médicas solicitadas, teniendo en cuenta que tampoco puede servir de excusa para que los usuarios, desatiendan sus responsabilidades para con el Sistema de Salud, pues lo que se exige es el pago proporcional. En la Sentencia C-760 de 2008, el Tribunal Constitucional fue claro en determinar que en virtud del derecho constitucional a no ser excluido del acceso a los servicios de salud, no se puede condicionar la prestación de los mismos al pago de sumas de dinero cuando carece de la capacidad económica para sufragarlas, pues la Constitución Política, en el artículo 49, establece que la “atención de la salud” es un servicio público a cargo del Estado, que debe garantizar “a todas las personas el acceso a los servicios 5 Sentencia T-037 de 2007. de promoción, protección y recuperación de la salud”’, “conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”. Las EPS y las entidades territoriales que obstaculizan el acceso a los servicios de salud a una persona que carece de recursos económicos, irrespetan su derecho constitucional a acceder a los servicios de salud sin discriminación y, además, actúan en contra de la ley, puesto que la constitucionalidad de la norma que consagra el pago de cuotas moderadoras, señaló que el pago no puede constituir una barrera para la accesibilidad al servicio de salud de quienes carecen de recursos económicos (art. 187, Ley 100; sentencia C-542 de 1998). Más aún, en el régimen subsidiado, los beneficiarios están sometidos a cuotas de recuperación, para colaborar en la financiación de los servicios que reciben, y así promover la sostenibilidad del Sistema; sin embargo, se les ha protegido el derecho a acceder a los servicios de salud necesarios, especificando que es obligación del Ente Territorial garantizar el acceso al servicio requerido: “(…) Cuando los servicios están sometidos al pago de cuotas de recuperación, y la persona no puede asumir el costo, es obligación del ente territorial respectivo garantizar el acceso al servicio requerido, asumiendo la totalidad del costo del mismo.6 En tales casos, la Corte Constitucional ha resuelto inaplicar las disposiciones de carácter reglamentario, en las cuales se funda el cobro de las cuotas de recuperación (nombre de algunos pagos moderadores en el régimen subsidiado).7 (…)”8 -Resaltos del Tribunal-. 6. Caso concreto Por ejemplo, en la sentencia T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se ordenó al ente territorial respectivo (Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubriera el 100% del costo de los copagos que debía cancelar la accionante para la práctica del procedimiento quirúrgico requerido (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior). 7 Por ejemplo, en la sentencia antes citada, la T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), se revolvió inaplicar disposiciones de carácter reglamentario (el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995) sobre cuotas de recuperación y se ordenó al ente territorial correspondiente (la Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubra el 100% del costo de los copagos que debe cancelar la accionante para la práctica del procedimiento quirúrgico requerido (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior). 8 CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 6 Como se colige del material probatorio obrante en el expediente, la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA es una paciente de 61 años de edad, con patologías de hemiparesia derecha, secuela de enfermedad cerebrovascular con incontinencia urinaria, razón por la cual su médico tratante le ordenó uso de pañales desechables talla L, para mejorar su calidad de vida (fl 9). En la solicitud y justificación del médico tratante para la prestación del servicio NO POS, el Dr. Moises Guggenheim señaló que la accionante requiere del insumo de pañales desechables para prevenir ulceras por presión secundaría a humedad y mejorar la calidad de vida, (fl 9 vto). Sin embargo, advierte la parte accionante que no ha podido acceder a la prestación de los servicios, razón por la cual el a quo amparó los derechos invocados y le ordenó a la EPS entregar los pañales desechables solicitados, exonerarla de copagos y de cuotas moderadoras y prestarle la atención integral que se derive de la patología que padece. La EPS impugnó el fallo de tutela proferido por el Juzgado Dieciséis Administrativo de oralidad, señalando que se encuentra inconforme con la orden de hacer entrega de pañales desechables toda vez están excluidos del POS, con el tratamiento integral y la exoneración de copagos, cuotas moderadoras y/o de recuperación. Seguidamente esta Corporación se ocupará de analizar los argumentos que fundamentan la inconformidad con la decisión del a quo, así: 4.1. Con respecto a la afectación de la paciente por la falta del tratamiento requerido, la EPS demandada descartó a través de su Comité Técnico-Científico (CTC) la necesidad de éste para el tratamiento de la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, señalando “Que en reunión del CTC de la alianza Medellín Antioquia EPS S.A.S del 05/05/2014, se presentó la solicitud de MI0033-pañales desechables de adulto talla l, servicio NO POS-subsidiado según Resolución 5521 de 2013 de Ministerio de Salud y Protección Social y sus anexos 1,2 y 3, y normatividad relacionada se encuentra que los pañales para niños y adultos están expresamente excluidos del plan de beneficios POS en la Resolución 5521 de 2013 art. 130 numeral 18, y según historia clínica anexa no está en riesgo la vida de la paciente…” (fl 4) El Comité Técnico-Científico adujo que el servicio se encuentra autorizado para prestarse en Colombia, que no existe riesgo inminente para la accionante, que la formulación del servicio fue realizado por personal autorizado y que no fue prescrito de manera urgente. Observa esta corporación que el uso de pañales desechables y las afecciones relacionadas con la falta de control de deposiciones, se encuentran directamente relacionados con la intimidad de una persona, y la ausencia de dichos elementos afectaría la dignidad humana de quien lo padece, ii) Tanto el CTC como el médico tratante indicaron que no existía sustituto iii) De acuerdo a lo manifestado por la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, es beneficiario del régimen subsidiado en salud, afiliada a la Administradora del Régimen Subsidiado EPS SALVIA SALUD, lo que permite presumir que no cuenta con capacidad económica para sufragar el costo de los mismo y no fue objeto de discusión por parte de la EPS accionada y iv) finalmente el CTC reconoció que el insumo fue ordenado por personal autorizado. Así las cosas, encuentra la Sala que los criterios establecidos jurisprudencialmente para que ordene a una Entidad Prestadora de Salud suministrar a uno de sus afiliados, un insumo que se encuentre fuera del POS, se cumplen en el presente caso. 4.2. La ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS S.A.S, en el escrito de impugnación presentado, entre otras cosas, señaló que no se encuentra conforme con la decisión del a quo frente al tema de integralidad. Respecto del tratamiento integral, la H. Corte Constitucional lo ha considerado como elemento fundamental del derecho a la salud, de manera que, independientemente de las prescripciones médicas que ordenen la prestación de un servicio específico, deberán las entidades promotoras de salud atenerse a lo señalado por el Alto Tribunal Constitucional, así: “(…) La Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente. 17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento9.”10 (Subrayas fuera del texto)11. Teniendo en cuenta lo anterior, encuentra esta Sala procedente la orden de conceder el tratamiento integral para la patología de incontinencia urinaria que padece la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, toda vez que es preciso garantizar la continuidad de la atención en salud, máxime si se trata de una paciente de la tercera edad. 4.3. Respecto al derecho que le asiste a la señora HILDA LUZ Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los cuales pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de 2004, T319 de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001 y T-079 de 2000. 10 En el mismo sentido ver las sentencias T-053 de 2009, T-760 de 2008, T-1059 de 2006, T-062 de 2006, entre otras. 11 Corte Constitucional. Sentencia T- 576/ 2008. M.P. Dr. Humberto Antonio Sierra Porto. Referencia Expediente: T-1.247.553. Bogotá D.C., Junio 5 de 2008. 9 GARCÍA VILLA de ser exonerada de copagos y cuotas moderadoras o de recuperación para el tratamiento de su patología, en reiteradas ocasiones la H. Corte Constitucional ha señalado algunas pautas jurisprudenciales que deban tenerse en cuenta para determinar la capacidad económica de una persona que alega no contar con los recursos necesarios para acceder a un servicio médico determinado, así: “2. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos. Esta Corporación ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente. (…) 4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado”12(Subrayas fuera del texto). En este caso, a la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA le diagnosticaron incontinencia urinaria, requiere de pañales desechables y la agente oficiosa afirma que no cuenta con los recursos por derivar su sustento de una pensión de sobreviviente por un mínimo, que ella además tiene a cargo su hijo quien padece de parálisis cerebral; lo cual permite inferir que carece de recursos económicos, mientras la entidad accionada no controvirtió dicha capacidad económica, por tanto no puede limitarse su acceso a la imposición de copagos y cuotas moderadoras. 4.4. Así las cosas, se observa que es correcta la decisión proferida por la a quo el 16 de junio de 2014, por cuanto en la tutela de la 12 Corte Constitucional, Sentencia T-367 de 2007. referencia es procedente ordenar el suministro de los pañales desechables requeridos por la señora GARCÍA VILLA, aunque no haga parte del POS, por considerar que la situación de la parte actora cumple con los requisitos establecidos por la H. Corte Constitucional. En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA SEGUNDA DE ORALIDAD, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia del 16 de junio de 2014 proferida por Juzgado Doce Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín. SEGUNDO. NOTIFICAR esta providencia en la forma indicada en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. TERCERO. Dentro de los 10 días siguientes a la ejecutoria de esta sentencia, se remitirá a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión. CUARTO. Remitir copia al Juzgado de origen. NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala, como consta en el Acta de la fecha. LOS MAGISTRADOS, GLORIA MARÍA GÓMEZ MONTOYA BEATRIZ ELENA JARAMILLO MUÑOZ GONZALO ZAMBRANO VELANDIA