Diapositiva 1 - Sociedad Madrileña de Nefrología

4ª reunión MADiálisis . Sociedad Madrileña de Nefrología
Madrid, 12-13 de Febrero de 2014
¿Está la diálisis peritoneal indicada
solo en transportadores intermedios?
Dr. F. Javier Pérez Contreras
Unidad de Diálisis Peritoneal
Servicio de Nefrología
Hospital General Universitario
Alicante
Diálisis peritoneal: comportamiento muy variable
Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83
Flujo sanguíneo peritoneal efectivo
Urea
Creatinina
Glucosa
Waniewski Kidney Int 1999;56:707-713
Prueba de equilibrio peritoneal de Twardowski
Twardowski Perit Dial Bull 1987;7:138-147
Relación entre tiempo, transporte peritoneal y Kt/V
Akonur Perit Dial Int 2013;33:646-654
Relación lineal entre fluido y sodio eliminados en DP
Wang Kidney Int 1997;52:1609-16
Distribución de pacientes en los distintos tipos de transporte
2,6 casos pmp/año
7%
13%
38%
42%
1,4 casos pmp/año
Bajo
M-bajo
M-alto
Alto
Primer TEP en 2000 pacientes incidentes
Grupo Levante DP 1993-2012
Transporte rápido inherente vs. adquirido:
dos mundos distintos
Transportadores lentos inherentes
Transporte lento: Menor mortalidad en DP y en HD
Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:1285-92
Meta-análisis
Brimble J Am Soc Nephrol 2006;17:2591-8
ANZDATA
918 casos DP a HD
1999-2004
Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:3005-3012
Caída de función renal en DP y transporte peritoneal
146 incidentes en DP en Australia 1995-2001
Johnson Perit Dial Int 2003;23:276-283
Caída de función renal en DP y exposición a glucosa
645 incidentes en DP en Hong Kong 1998-2009
Szeto Perit Dial Int in press doi:10.3747/pdi.2013.00075
Supervivencias según caída de función renal y transporte
270 pacientes en DP en Taiwan 1996-2005
Paciente
T. Alto y Medio-Alto
Combinada
Técnica
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
p
38 (42,2%)
26 (28,9%)
26(28,9%)
0.09
T. Alto y Medio-Alto
Grupo 1
Grupo 2 y 3
p
38 (42,2%)
52 (28,9%)
0.04
Liao Nephrol Dial Transplant 2009;24:2909-14
Transporte peritoneal, superficie corporal y dosis dialítica
Blake Perit Dial Int 1996;16:448-56
Viaje al centro del transporte peritoneal
275 pacientes
Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:636-644
Supervivencia técnica: poco peso de la infradiálisis
Transportadores rápidos inherentes
Mayor sobrehidratación en transportadores rápidos en DPCA
Un paciente con sobrecarga hidrosalina en DPCA tiene
3.7 veces más probabilidades de ser transportador rápido que lento
Tzamaloukas J Am Soc Nephrol 1995;6:198-206
Menor supervivencia de transportadores rápidos en DPCA
171 incidentes en DPCA en Taiwan
RR 2.09 (1.012-1.047) p 0.0401
Pérdidas proteicas en dializado
Menos apetito por carga de glucosa
Hemodilución
Inflamación crónica
Comorbilidad
Wu Adv Perit Dial 1996;12:105-9
Sobrecarga hidrosalina
Alteraciones lipídicas
Malnutrición
Mayor mortalidad
Wang Nephrol Dial Transplant 1998;13:1242-9
CANUSA confirma menor supervivencia de pacientes
y de la técnica con transporte rápido en DPCA
606 pacientes en DPCA
Transportadores rápidos:
Más hipoalbuminemia
SGA: n.s.
nPCR: n.s.
LBM: n.s.
Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:1285-92
Supervivencia técnica de transportadores rápidos en DP:
Meta-análisis
Por cada incremento
de 0,1 en D/P Cr
Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
Por cada incremento
de 0,1 en D/P Cr
Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
77%
46%
22%
Muerte 100% CV
El transporte peritoneal rápido no supone mayor riesgo en HD
ANZDATA
918 casos desde DP a HD 1999-2004
Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:3005-3012
Extracción de sodio y agua en DP y supervivencia
125 pacientes en DP 1992-1996 (93% DPCA) seguidos 3 años en Turquía
Sodio
Agua
T. rápido: asociado a mortalidad (univariante), no en multivariante (comorbilidad)
Ates Kidney Int 2001;60:767-76
Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
Mayor mortalidad de transportadores rápidos vista solo en DPCA
DPCA: 5 trabajos de 12 (41,7%)
DPA: 0 de 3 (0%)
A > % de pacientes en DPA < riesgo de mortalidad (p<0.05)
Solo un estudio de 17 (5,9%) con Icodextrina (sin riesgo de mortalidad)
A mayor transporte, mayor mortalidad CV en DPCA sin icodextrina
Mejor supervivencia de transportadores rápidos en DPA
628 transportadores rápidos en DP AUS-NZL 1999-2004
p = 0.01
Johnson Nephrol Dial Transplant 2010;25:1973-9
Icodextrina reduce agua corporal total, extraceluar e HVI
(estudios randomizados)
Davies J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44
Konings Kidney Int 2003;63:1556-63
Icodextrina vs. glucosa para el intercambio largo
Meta-análisis de estudios randomizados
UF
Cl
Qi Perit Dial Int 2011;31(2):179-88
Mejor resultado del transportador rápido: DPA e icodextrina
320 pacientes
300 pacientes
Cambios:
> Uso de DPA
> Uso de Icodextrina
Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83
El transporte rápido no supone riesgo con DPA y/o Icodextrina
193 incidentes 2000-2004
Técnica
151/193 (78,1%) con DPA y/o Icodextrina
Paciente
Yang Perit Dial Int 2008;28:82-92
Supervivencia en anúricos en DPA
EAPOS: 177 anúricos prevalentes en DPA 1999-2000 seguidos 2 años
EAPOS: UF (D/P Cr n.s.)
Brown J Am Soc Nephrol 2003;14:2948-57
NECOSAD: UF e infradiálisis (D/P Cr n.s.)
Jansen Kidney Int 2005;68:1199-1205
Transporte peritoneal y dosis dialítica en DPA
Blake, Perit Dial Int 1996;16:448-56
The “surprise” question: Predicción de mortalidad a 1 año
La mortalidad se relaciona con:
edad, comorbilidad, anuria y desnutrición
Valor predictivo positivo: 24,8%
Valor predictivo negativo: 93,4%
Pang Perit Dial Int 2013;33:60-6
Transporte rápido asociado a comorbilidad
228 pacientes en DPCA
Mortalidad: Edad, comorbilidad, Kt/V
T. peritoneal rápido:
Significativo en univariante
Desaparece en multivariante
Davies Perit Dial Int 1996;16(Suppl.1):S158-S162
Prospectivo observacional 410 pacientes en DP 1980-2001
Transporte rápido asociado a comorbilidad e hipoalbuminemia
Fernández Reyes Nephrol Dial Transplant 2007;22:218-223
Mayor mortalidad del transportador rápido: dos hipótesis
Cueto-Manzano 2009;29(Suppl.2):S90-S95
Stenvinkel Nephrol Dial Transplant 2000;15:953-60
Stenvinkel Perit Dial Int 2001;21(Suppl.3):S157-S162
Pecoits-Filho Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl.11):28-31
Viaje al centro del transporte peritoneal
275 pacientes
El pronóstico de la membrana peritoneal
es independiente de sus características
basales de transporte
Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:636-644
Transportadores altos y geografía
India, Grecia: 48%
Aborígenes AUS
Grecia: Transportadores rápidos en DPCA con
supervivencias similares a otros tras 2 y 5 años
Passadakis Perit Dial Int 2000;20(Suppl.1):S71
Pérdidas proteicas peritoneales iniciales y mortalidad
192 pacientes
257 pacientes
Balafa Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:561-566
Perl Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7):1201–1206
D/P Cr no relacionado con mortalidad
Las pérdidas proteicas peritonales elevadas al inicio de DP se
asocian de manera independiente con vasculopatía periférica
Sánchez Villanueva Nephrol Dial Transplant 2009;24:1009-1014
Diabetes vs. transporte rápido: ¿quién es el asesino?
167 pacientes en DP 1994-1997 México
Mayor D/PCr en DM: 0,71± 0,12 vs. 0,67± 0,11 (p=0.03)
No en
ANZDATA
2003
Cueto-Manzano Kidney Int 2000;57:314-20
Comorbilidad vs transporte rápido: ¿quién es el asesino?
213 incidentes en DPCA en Seul 1989-1999
RIESGO DE MORTALIDAD
PACIENTES CON COMORBILIDAD
RIESGO DE MORTALIDAD
PACIENTES SIN COMORBILIDAD
Chung Perit Dial Int 2000;20:541-547
Inflamación sistémica y peritoneal son cosas distintas
r=0.33, p<0.05
r=0.41, p=0.03
IL-6, IL-1ß, IFN-γ, TNF-α, VEGF y CA-125
sistémicas y peritoneales
IL-6 en dializado: mejor predictor del transporte
Las citokinas peritoneales no determinan supervivencias
Inflamación i.p. y sistémica son independientes
Supervivencia: Ajustar prescripción a membrana
Multicéntrico 2002-2010
959 incidentes y prevalentes en DP
Corea-Canadá-Reino Unido
Lambie J Am Soc Nephol 2013;24:2071-2080
Rodrigues Nephrol Dial Transplant 2006;21:763-769
Van Esch Perit Dial Int 2004;24:554-561
Hipótesis de la densidad vascular
“enfermos”
“sanos”
Distintos tipos de transportador rápido
Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte
Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83
Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte
Rodrigues Am J Nephrol 2007;27:84-91
Fallo de la técnica: factores poco predecibles
Tasa incidencia por
1000 años/paciente
709 incidentes DP 1997-2207 Necosad
Adaptado de Kolesnyk Perit Dial Int 2010;30(2):170-7
Análisis de 1.699 pasos a HD 2004-2010 Australia
Es difícil predecir la transferencia a HD, no hay predictores clínicos significativos
Lan Perit Dial Int (in press) doi :10.3747/pdi.2013.00030
Ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis
Portolés Nefrología 2010;1(Supl.Ext.1):2-7
Ley de autonomía, educación, libre elección, DP primero
Coles Kidney Int 1998, Lameire PDI 2000, Van Biesen PDI 2000,
Davies PDI 2001, Thodis PDI 2001, Shetty Contrib Nephrol 2003,
Davidson J Vasc Access 2007, Dalal Int J Nephrol 2011, Chaudhari Clin JASN 2011
European Renal Best Practice Advisory Board
Guías NICE
Derecho a elegir también con edad avanzada y comorbilidad