Augosto 2016 Un hombre de 21 años de edad, estudiante de la

Augosto 2016
Un hombre de 21 años de edad, estudiante de la Universidad West-Central Indiana se presentó al servicio de guardia
de su hospital local con los siguientes síntomas: fuertes dolores de cabeza (durante 2 días), fiebre, dolor de cuello,
náuseas y vómitos. El paciente reveló que el dolor en su cuello era tan intenso que no había podido dormir desde
aparecieron los síntomas. El paciente negó la presencia de alucinaciones, delirio o convulsiones, pero mencionó que
padecía de una leve sensibilidad a la luz. El examen físico fue poco revelador. No manifestó antecedentes previos.
Además, negó reciente viaje fuera de la comunidad local, exposiciones a animales, y el abuso de sustancias ilícitas,
pero mencionó que consumía entre 1-2 bebidas alcohólicas por semana desde que cumplió 21 años, hace varios
meses atrás.
Ante la sospecha de que el paciente tuviera meningitis, el médico le realizó una punción lumbar y análisis bioquímicos
y hematológicos de rutina. El paciente inició simultáneamente un tratamiento con ceftriaxona y aciclovir. Los análisis
de sangre revelaron la presencia de linfocitopenia leve, pero todos los demás parámetros estaban dentro de límites
normales. La muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) era transparente e incolora, pero contenía 816 células
nucleadas / ml; 65% de las células eran linfocitos, y el 35% restante fueron monocitos / macrófagos. La glucosa en
LCR y proteínas eran de 63 mg/dl (normal, 40 - 70 mg/dl) y 71 mg/dl (normal, 15-45 mg / dl), respectivamente.
No se detectó la presencia de virus alguno, incluyendo enterovirus, virus herpes simplex y virus de la varicela-zoster,
mediante la técnica de amplificación de ácidos nucléicos. Debido a que se habían diagnosticado numerosos casos de
paperas en la comunidad universitaria mediante evaluación clínica y pruebas de laboratorio en los últimos meses, el
médico estaba ansioso por ver si el paciente sufría de meningitis por paperas, por lo que ordenó un cultivo viral del
LCR en un intento de detectar este patógeno.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la detección del virus de la parotiditis en
muestras de LCR?
A. La detección del antígeno del virus de las paperas se debe realizar utilizando un inmunoensayo de flujo
lateral (de los disponibles en el mercado) en una alícuota de la muestra de LCR..
B. No se recomienda el cultivo viral, porque el virus de las paperas se clasifica como un patógeno dentro del
grupo de riesgo 3, el cual requiere prácticas de trabajo y medidas de contención de nivel 3 de bioseguridad.
C. Las pruebas de inmunofluorescencia directa para la detección de antígenos del virus de la parotiditis en
muestras de LCR (utilizando un kit aprobado por la FDA) es el método más disponible.
D. El cultivo del virus puede realizarse utilizando prácticas estándares de nivel de bioseguridad 2, pero el virus
de las paperas puede tardar de 4 a 8 días para ser detectado.
E. El virus de las paperas no causa meningitis, por lo que cualquier intento de detectar el virus en LCR de este
paciente debería ser descartada.
Respuesta y Explicación
D. El cultivo del virus puede realizarse utilizando prácticas estándares de nivel de bioseguridad 2, pero el virus de las
paperas puede tardar de 4 a 8 días para ser detectado. En este caso, se detectó virus de la parotiditis (MuV) en
células primarias de riñon de mono (Macacus rhesus) y células A549 por inmunofluorescencia después de 4 días de
incubación a 36ºC.
Aunque en la actualidad no es una enfermedad infecciosa común en Estados Unidos, la incidencia de parotiditis ha
aumentado de forma constante entre 2011 a 2016 (1). Los brotes se ven principalmente en poblaciones de individuos
con contacto físico prolongado como ocurre en los estudiantes universitarios que comparten las habitaciones, entre
otros. Para el 29 de julio de 2016, se han reportado más de 100 casos de paperas en Indiana. La mayoría de estos
casos han sido reportados en los estudiantes universitarios, pero muchos casos han sido reportados en la comunidad
en general, especialmente durante los recesos de verano de la mayoría de las universidades. Los signos y síntomas
de la papera incluyen fiebre, dolor de cabeza, malestar general, mialgia y parotiditis unilateral o bilateral. Además,
también se han asociado con la infección por el MuV orquitis, ovaritis, meningitis, encefalitis, mastitis y sordera. Cabe
señalar que estos síntomas no son atribuibles exclusivamente a la infección por el MuV, por lo que deben realizarse
otras pruebas de diagnóstico para descartar o confirmar otras etiologías.
En comunidades con activa transmisión del virus de las paperas, los médicos pueden diagnosticar la infección
exclusivamente en base a la sintomatología e historia de exposición, si los pacientes cumplen con la definición de
caso clínico de paperas como el definido por el Centro de control de enfermedades (CDC; 1).
La detección basada en análisis de laboratorio de la infección activa por MuV se puede lograr por varios medios,
incluyendo serología, cultivo y RT-PCR. En cuanto a la serología, la detección de anticuerpos anti-IgM para el MuV
poco después de la aparición de los síntomas iniciales indica infección actual, reciente o reinfección con el virus. La
presencia de anticuerpos anti-MuV IgM también puede ser indicativa de vacunación reciente (1, 2). Además, el
análisis del suero durante las fases agudas y de convalecencia, colectado dentro de las 2-3 semanas de cada uno,
es a menudo útil en el diagnostico si se demuestra un aumento de 4 veces en el título de IgG anti-MuV.
La confirmación serológica de infección por MuV en individuos vacunados previamente ha resultado problemática
porque la IgM puede no ser detectable en algunos casos (1). Según el CDC, el cultivo viral sigue siendo el método
estándar para la detección de infecciones activas por el MuV, y el tipo de muestra óptimo para la recuperación viral
incluye hisopos orales y bucales; sin embargo, el virus también puede ser aislado en orina, pero no es normalmente
detectable hasta 4 o más días después de la aparición de los síntomas (1, 2). El MuV se puede cultivar en diferentes
líneas celulares, incluidas, de riñón de mono, Vero, HeLa, B95a, y en cultivos de células mixtas, tales como R-Mix
(Quidel Corp., San Diego, CA) utilizando las precauciones y medidas de contención del nivel de bioseguridad 2. Los
efectos citopáticos característicos son a menudo visibles dentro de las 4 - 8 días después de la inoculación, e incluyen
redondeo celular y formación de sincicios (véase la figura 1, a continuación), pero estos cambios pueden ser sutiles.
Pruebas de hemadsorción pueden utilizarse para detectar las células infectadas con el virus porque, al igual que
algunos otros Paramyxovirus y Orthomyxovirus, la proteína de hemaglutinación (proteína HN) se incorpora a la
membrana citoplasmática durante la replicación viral (3). Para la identificación definitiva de los aislamientos, se utiliza
comúnmente inmunofluorescencia y RT-PCR. La detección directa del virus de las paperas en muestras clínicas,
incluyendo los hisopos bucales, orina y LCR, también se puede llevar a cabo mediante pruebas de amplificación de
ácidos nucléicos (RT-PCR). La PCR ofrece varias ventajas, incluyendo la rapidez de la técnica y que varios
laboratorios de referencia la tienen disponible para el diagnóstico de este virus. Los ensayos de flujo lateral, aprobados
por la FDA, actualmente no están disponibles para la detección de antígenos del virus de las paperas. La
inmunofluorescencia directa también se ha utilizado con éxito para demostrar antígenos del virus MUV en muestras
clínicas, incluyendo LCR (2).
Fig 1. Cultivo de la muestra del paciente en células de riñón de Macacus Rhesus (RhMK). Izquierda: Células RhMK
sin infectar. Derecha, efecto citopático asociado a la replicación del virus de las paperas. Los efectos citopáticos
incluyen redondeo celular y formación de sincicios (flecha), y eventual destrucción celular.
Lecturas Sugeridas/Referencias
U.S. Centers for Disease Control and Prevention Mumps website: http://www.cdc.gov/mumps/outbreaks.html.
Leland DS. 2015. Parainfluenza and mumps viruses, p 1487-1497. In Jorgensen JH, Pfaller MA, Carroll KC, Landry
ML, Funke G, Richter SS, Warnock DW (ed), Manual of clinical microbiology, 11th ed, vol 2. ASM Press, Washington,
D.C.
Leland DS, Landry ML. 2010. Virus isolation, p 98 – 112. In Jerome KR (ed), Lennette’s laboratory diagnosis of viral
infections, 4th ed. Informa Healthcare USA, New York, NY.
Autores
Ryan F. Relich, PhD, D(ABMM), MLS(ASCP)CMSMCM
Diane Leland, PhD, MLS(ASCP)SM