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CAMPAMENTOS EDUCATIVOS – ANEP – CODICEN FICHA DE ACAMPANTE Datos personales Nombres: ___________________Apellidos: ____________________________ C.I.:________________________ Fecha de Nac.: ______________________ Dirección:__________________________ Ciudad:______________________ Departamento:________________ Localidad/paraje/: ____________________ Teléfono:______________Celular de un adulto responsable: _______________ Mutualista: _________________ Emergencia Móvil:______________________ Certificado de Vacunación vigente hasta: ______________________________ Salud ¿Autoriza a su hijo/a a ser asistido por un médico?: Si No De lo contrario:___________________________________________________ Indique operaciones sufridas: _______________________________________ ¿Es asmático?: ______ ¿Presenta alergias?: ______ ¿Cómo se presenta?:__ _______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué se la produce? ______________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Está bajo tratamiento médico?:_______ ¿Por qué motivo? _______________ ________________________________________________________________ ¿Está recibiendo medicamentos?: ______ ¿Cuáles?: _____________________ ________________________________________________________________ Especifique dosis y horario: ________________________________________ Observaciones ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Autorizo a mi hijo/a a concurrir al Campamento ______________________ los días ___________________________ de _____________________ de 201__. con docentes del centro educativo:_______________________________________ _____ autorizo a que las imágenes fotográficas y videos tomados en los campamentos se puedan utilizar con fines de difusión del Proyecto con la autorización de A.N.E.P. Firma: _____________________________________ Aclaración: _________________________________________ PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com
