Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos

Clases de residentes 2011
Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
LAPAROSCOPIA. TÉCNICA, INDICACIONES Y
ASPECTOS MÁS NOVEDOSOS
Mª Gádor Manrique Fuentes
3 de Noviembre de 2011
1. INTRODUCCIÓN
La laparoscopia (LPS) es una técnica que permite la visión de la cavidad abdominopélvica a través del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequeña
incisión y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra óptica, y una
cámara que se conecta a un monitor de televisión.
La LPS ginecológica, desde sus primeras aplicaciones como técnica diagnóstica, ha
experimentado un importante desarrollo, y actualmente es aplicable prácticamente
en todas las intervenciones ginecológicas, enmarcada dentro del concepto de
cirugía minimamente invasiva.
Desde la visión monocular hasta la cirugía robótica, ha transcurrido un largo periodo
de tiempo. Fue en los años 80 cuando la LPS alcanzó su mayor desarrollo, por la
incorporación de la minicámara que permitió ampliar el campo de visión al resto del
equipo quirúrgico. En el siglo XXI, el desarrollo de la robótica ha permitido el uso
exitoso el robot Da Vinci, nueva tecnología que oferta una mayor precisión y
comodidad para el cirujano, ofreciendo una visión tridimensional. Aún se sigue
intentando que la LPS sea menos invasiva si cabe, con la reciente incorporación de
trocares que permiten una sola incisión con varios puertos de entrada.
2. HISTORIA DE LA LAPAROSOCOPIA GINECOLÓGICA1
La palabra “laparoscopia” viene de la unión de dos vocablos griegos: láparo
(abdomen), y skopein (examinar); el significado sería “examen del abdomen”.
- La historia de la endoscopia se remonta a Hipócrates (460-375 a.C), quien
describió un espéculo rectal. Más tarde, Abulcasis (936-1013), es el primero que
introduce un tubo en la vagina, lo ilumina, y estudia el cuello uterino.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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- El alemán Philip Bozzini, en 1805, construyó el primer endoscopio que consistía
en una cánula de doble luz, una vela y un espejo reflectante, que él utilizó para
observar la vejiga en animales; lo llamó “Lichtleiter” (conductor de luz). En 1853,
Desormeaux (1815-1870), en Francia, lo perfeccionó y lo utilizó para estudiar
vejiga, cérvix y útero por primera vez en humanos.
- En 1901, el cirujano alemán George Kelling, realiza por primera vez la exploración
de la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio (lo denominó “celioscopía”)
tras la insuflación de aire a alta presión con el fin de distender la cavidad abdominal
para así detener sangrados (“Lufttamponade” o “taponamiento terapéutico“). Se dice
que fue el precursor de la LPS con la introducción del neumoperitoneo.
- En 1938, el húngaro Veress perfeccionó una aguja diseñada 20 años antes por
Götz, dotándola de un sistema de seguridad, con la que realizar el neumoperitoneo.
- Palmer, en París en 1944, comenzó a colocar a las pacientes en posición de
Trendelemburg, e hizo hincapié en monitorizar continuamente la presión
intraabdominal durante los procedimientos laparoscópicos.
- En 1952, Fourestier inició el concepto de luz fría. Y en 1953, Hopkins, introdujo
un sistema de lentes en barra que proporcionó imágenes de mayor calidad.
- Kurt Semm (ginecólogo alemán) se considera el verdadero impulsor de la LPS.
Describe diversos instrumentos como el irrigador-succionador o el insuflador
automático (1969), introduce el cable de fibra óptica (1964), describe la técnica del
nudo extracorpóreo (1978), desarrolla un simulador de prácticas en laparoscopia
(1988) y realiza la primera apendicectomía laparosocópica (1982).
A partir de 1986 se produce una mayor difusión de la cirugía laparoscópica, gracias
a la introducción de la mini-cámara.
3. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
La LPS representa actualmente la mínima invasión en cirugía ginecológica. La
evidencia científica muestra que al compararla con la laparotomia, la LPS tiene una
menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infección) y una
recuperación más rápida 2.
En 2002, se publicó un metaanálisis3 que comparó la seguridad de la LPS vs.
laparotomía en cirugía ginecológica benigna. Se revisaron 27 estudios prospectivos
controlados (Medline, Base Cochrane), 1809 laparoscopias y 1802 laparotomías,
comprobando que la LPS ofrecía menos complicaciones (RR 0,59; 95% IC).
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas que la LPS presenta en
relación a la laparotomía:
Ventajas
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMÍA
Mínima invasión
Visión real del campo
Magnificación campo
Visión de profundidad
Menor dolor
Permite el uso del tacto
Rápida recuperación
Menor coste
Mejor estética
Desventajas
Visión en 2 dimensiones,
Destreza manual limitada a escala natural
pérdida de profundidad
Temblor de manos puede afectar la precisión
(excepción: Da Vinci)
Mayor dolor
No permite el uso del tacto
Recuperación más lenta
Mayor coste
Cicatrices mayores
Cansancio por posición
4. PROCEDIMIENTOS GENERALES 4
En la cirugía laparoscópica, el éxito de la intervención no solo va a depender de la
actuación del cirujano, sino que también depende, en mucha mayor medida que en
la cirugía abierta, de la tecnología, por ello es fundamental el buen funcionamiento
de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo.
El examen preoperatorio es el mismo que en cirugía abierta, y en el consentimiento
informado constará la posibilidad de conversión a laparotomía. Se utiliza anestesia
general, y antibioterapia profiláctica y tromboprofilaxis según protocolos. En cirugías
complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparación intestinal y el
sondaje durante la intervención.
La posición adecuada es la de litotomía con una abducción y extensión de los
miembros inferiores suficientes para permitir una fácil movilidad de los trocares.
Las nalgas se colocarán al borde de la mesa de exploración para poder usar
correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario.
Si es posible, ambos brazos se colocarán a lo largo del cuerpo.
Es necesaria la posición Trendelemburg tras la inserción del primer trocar;
normalmente basta con 15º, aunque pueden requerirse incluso 30º.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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4.1. Introducción de la Aguja de Veress y creación de neumoperitoneo
La introducción de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las
complicaciones de la LPS 5. Junto a la introducción del primer trocar, produce la
mayoría de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en
común ser tiempos ciegos.
Sitios de inserción de la Aguja de Veress
o Vías de primera opción
- Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3
traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producirá 3
saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe
evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la
columna puede desplazar la posición de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo.
- Vía umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo
es siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la
piel está adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notará 2 saltos). El ángulo
de entrada será 45º. La elevación de la pared alejará los grandes vasos.
- Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una línea
teórica que va 1 cm medial a la cresta ilíaca antero-superior en dirección
ascendente hacia la mama. Es la región abdominal que teóricamente tiene menos
posibilidad de tener adherencias.
o Vías de segunda opción
- Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas.
- Hipogastrio: En cara posterior del útero tras colocarlo en anterversión forzada.
- Fosa ilíaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesión vascular.
Tras la introducción de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posición es la
adecuada. Se realizará una aspiración con una jeringa de 20cc, comprobando el
vacío intraperitoneal, y la inyección de suero fisiológico, cuya recuperación será
imposible, permitiendo separar el epiplon próximo a la aguja. La aspiración de
contenido intestinal o sangre indicará la localización de la aguja en un asa o en un
vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de
Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararán por vía
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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laparoscópica o extrayendo el asa a través de la pared. Cuando se sospecha una
lesión vascular, la aguja se retirará tras la entrada por otro puerto y evaluación de la
lesión. Si existe inestabilidad hemodinámica se realizará laparotomía inmediata.
Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presión intraabdominal, que
ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presión es > 15 mmHg,
probablemente la aguja esté colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso
debemos sacar la aguja y repetir el proceso.
Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2
para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15
mmHg, que es la presión de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar
la presión a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitirá una
mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar los grandes vasos.
4.2. Técnicas de entrada alternativas
Técnica de trócar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales
previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a
la paciente. La insuflación se realiza con la óptica dentro del trocar para confirmar
su correcta localización. Evita la introducción de la aguja de Veress.
LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introducción de la
aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza
bajo visión directa una incisión umbilical hasta llegar a cavidad, y la introducción del
trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que
permite una buena estanqueidad y a través del cual se realiza el neumoperitoneo.
Así se evitan los pasos ciegos.
Con ésta técnica disminuye el riesgo de lesión vascular, aunque no el de lesiones
intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared.
Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser
introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo
son costosos y no evitan la introducción de la aguja de Veress.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Otras técnicas:
- Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana óptica en su extremo y una cuchilla de
0.7 mm incorporada. Su uso es fácil cuando se ha realizado previamente el
neumoperitoneo, no tanto si no ha sido así.
- Técnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a través de una
pequeña incisión umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos
anestésicos…) aunque se pierden también sus ventajas (barohemostasia…).
- Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo,
disminuyendo la presión de entrada.
Varios estudios han comparado la técnica clásica con la técnica de trocar directo y
LPS abierta6, sin obtener evidencia científica sobre cual es el procedimiento óptimo.
4.3. Inserción de trocares
Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto
en la inserción de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugías previas,
antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncológicas
(omentectomía), obesidad o delgadez extrema,…
Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta;
otra opción es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de inserción del
primer trocar está libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja
intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiológico, en el
recorrido por el que se introducirá el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se
producirá un burbujeo. Se repetirá la operación varias veces, comprobando que el
burbujeo se produzca siempre a igual profundidad.
El primer trocar (de tamaño variable, hasta 10-12 mm) se introducirá a nivel
umbilical y permitirá el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de
entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo.
Tras colocar el primer trocar e introducir la cámara, se colocará a la paciente en la
posición Trendelemburg definitiva.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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A través de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material
quirúrgico; su número dependerá del procedimiento a realizar (1 en LPS
diagnóstica, 3 en cirugías complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a
3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocará a
nivel suprapúbico. Se tendrá precaución con los vasos epigastricos, los cuales se
evitan por transiluminación. Cuando se prevé la retirada de una pieza quirúrgica se
recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm.
Una vez introducidos los trocares, se procederá al estudio de la cavidad abdominal
antes de efectuar la intervención, visualizando de forma sistemática: órganos
pélvicos, fondo de saco vésicouterino, fondo de saco de Douglas, ángulo
parietocólico derecho, hígado, diafragma, estómago y ángulo parietocólico
izquierdo. En ciertas cirugías, tales como la histerectomía, o en casos de
endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los uréteres.
5. CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta vía:
Contraindicaciones Absolutas:
Contraindicaciones Relativas:
- Peritonitis
- Obesidad
- Hernias de gran volumen
- Trastornos inflamatorios intestinales
- Patología cardiorrespiratoria severa
- Cirugía previa
- Tumores abdominales de gran tamaño
- Embarazo
Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la
destreza del cirujano (tumores de gran tamaño) y al uso de las entradas alternativas
anteriormente mencionadas (cirugías previas o pacientes obesas).
6. INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
6.1. Esterilización tubárica
Durante años ha sido la única técnica realizada por esta vía, actualmente está
siendo reemplazada por la incorporación de dispositivos intratubáricos colocados
por vía histeroscópica (Essure®, Adiana®).
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Técnica: Suele ser suficiente una única punción accesoria de 5 mm. El método más
frecuente es la electrocoagulación bipolar sobre la porción istmica de la trompa.
Existen otras posibilidades: anillos de silicona (Anillo de Yoon®), o clips metálicos
(Grapa Filshie® y Clip de Hulka®).
6.2. Embarazo ectópico (EE)
Para el tratamiento quirúrgico del EE debemos tener en cuenta la clínica y el deseo
reproductor de la paciente.
Estudios randomizados han comparado la cirugía abierta con la LPS, presentando
esta última una tasa de embarazos intrauterinos posteriores similar y una
reincidencia de EE menor7. Por ello, en pacientes hemodiámicamente estables, el
abordaje laparoscópico es preferible al abordaje lapararotómico (grado de
recomendación A), y en presencia de inestabilidad se optará por el método más
resolutivo, que en la mayoría de los casos corresponde a la vía laparotómica.
Las técnicas posibles son:
- Salpingostomía: Indicada cuando se quiere preservar la fertilidad y la otra trompa
se encuentra dañada o ausente, siempre que las características del EE lo permitan.
Se realiza incisión monopolar de 1-2 cm en el borde antimesentérico, e inserción del
irrigador-aspirador disecando y extrayendo el EE. Hemostasia cuidadosa de los
bordes de la incisión con energía bipolar, dejándola abierta.
- Salpinguectomía: lo más frecuente, y el tratamiento de elección si:
•
EE roto.
•
No existe deseo de futura fertilidad, pudiendo realizar en el mismo acto
ligadura tubárica contralateral si existe deseo de esterilización.
•
Hemorragia incoercible tras salpingostomía.
•
EE recidivante sobre la misma trompa.
•
EE persistente.
Se realiza electrocoagulación bipolar y sección de la trompa entre el útero y el EE, y
del mesosalpinx, preservándolo en su mayor medida.
Varias revisiones sistemáticas8 han estudiado las tasas reproductivas seguidas al
tratamiento del EE mediante salpingostomía o salpinguectomía: cuando la trompa
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contralateral está sana, los resultados de fertilidad son similares, y la técnica
conservadora conlleva mayor riesgo de hemorragia, de EE persistente y de EE
recurrente. Por tanto, en presencia de una trompa contralateral sana, se
recomienda la realización de una salpinguectomía (grado recomendación B).
En mujeres con trompa contralateral dañada o ausente con futuros deseos
reproductivos se justifica la realización de una sapingostomía desde el punto de
vista costo-efectivo, ya que la salpinguectomia obligaría a una FIV posterior.
6.3. Masas anexiales
Actualmente se acepta la LPS como abordaje inicial de masas anexiales benignas9
y la laparotomía para masas claramente malignas. Respecto a las masas anexiales
complejas o dudosas, existe un amplio consenso en establecer la LPS como vía
inicial, ya que un alto porcentaje (que puede alcanzar hasta un 93%) corresponderá
a masas benignas10. Además, la vía laparoscópica nos ofrece un estudio
macroscópico de la masa así como una exploración de la cavidad abdomino-pélvica
que nos permitirá tener mayor conocimiento sobre la naturaleza del tumor; no
obstante, solo se realizará laparoscopia si se dispone de diagnóstico intraoperatorio
anatomopatológico.
Las posibilidades terapéuticas ante una masa anexial benigna son:
- Aspirado: No recomendable como único tratamiento por el alto riesgo de
recidiva, y porque el resultado citológico del líquido puede no corresponder con el
resultado anatomopatológico.
- Quistectomía: Lo ideal es que se realice de forma cerrada (extirpación del
quiste intacto), mediante incisión monopolar en la superficie del ovario y tracción de
la capsula / contratracción de parénquima ovárico para su enucleación. De esta
manera prevenimos efectos indeseables secundarios a su ruptura: posible
peritonitis química (sobre todo en endometriomas y teratomas) y diseminación de
hipotéticas células malignas. En caso se ruptura, se realizará lavado profuso de la
cavidad con abundante suero fisiológico.
Se realizará quistectomía abierta (abrir el quiste, aspirar el contenido y extraer la
cápsula posteriormente) en caso de quistes simples gigantes.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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- Anexectomía: Cuando está indicada por características de la tumoración o
cuando la quistectomía no es posible por razones técnicas. De forma bilateral en
pacientes peri-postmenopaúsicas, para su estudio anatomopatológico.
Teniendo en cuenta la edad, podemos indicar quistectomía en pacientes < 40 años,
anexectomía entre 40-50 años y anexectomía bilateral en > 50 años11.
Disponemos de diferentes opciones para la extracción de las tumoraciones:
- Protegida en bolsa. Bien tras la aspiración del contenido liquido
preferiblemente dentro de la bolsa donde posteriormente saldrá el resto del tumor, o
bien extrayendo el tumor íntegro a través de la incisión del trocar. A veces, para la
extracción de tumoraciones sólidas, puede ser necesario ampliar la incisión.
- Colpotomía posterior, realizando una incisión monopolar bajo visión
directa laparoscópica del fondo de saco de Douglas.
En quistes grandes, existe riesgo de perforación con la aguja de Veress y el primer
trocar, por lo que podemos cambiar su lugar de inserción, o realizar LPS abierta.
Si tras realizar una LPS por una masa compleja o dudosa, continuamos con
sospecha de potencial malignidad tras el estudio macroscópico (quiste multilocular
con tabiques gruesos, excrecencias en superficie…) podemos reconvertir a vía
laparotómica o bien continuar con vía laparoscópica siempre que se cumpla:
•
Lavado peritoneal o aspiración de líquido ascítico existente.
•
Inspección de toda la cavidad abdomino-pélvica.
•
Biopsia de lesiones sospechosas.
•
Extirpación del tumor en bolsa protegida y sin romper.
•
Estudio anatomopatológico intraoperatorio:
En caso de diagnóstico de malignidad, se procederá a la conversión en laparotomía.
Igualmente, si se prevé la imposibilidad de extracción integra de la tumoración
(tumoración sólida grande o asociada a proceso adherencial).
6.4. Endometriosis
Para la indicación quirúrgica se tendrá en cuenta: clínica, edad, deseo reproductivo
y tratamientos previos. En pacientes con deseos genésicos, debe plantearse cirugía
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conservadora. El tratamiento quirúrgico puede beneficiar al 60-80% de las pacientes
con dolor pélvico crónico, sin embargo en aquellas con dolor leve la indicación
quirúrgica está en debate y su beneficio puede ser mínimo12. En relación a la
fertilidad, estudios avalan mayor tasa de embarazos tras la cirugía en
endometriomas > 4cm.
Hoy en día, la vía de elección para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis es
la LPS, ya que permite un mejor acceso a los compartimentos pélvicos, permitiendo
la extirpación de todos los implantes endometriósicos, aunque se encuentren en
lugares de difícil acceso (ligamentos útero-sacros, tabique recto-vaginal…), lo que
puede ocurrir en la endometriosis profunda.
Técnica
Es recomendable el uso de un movilizador uterino con colpotomizador para una
más clara diferenciación entre vagina y recto y para evitar la fuga del
neumoperitoneo en casos de resección vaginal.
El estadiaje previo a la intervención se completará con la inspección intraoperatoria,
la cual tiene por finalidad la extirpación de todos los implantes endometriosicos y de
los endometriomas, preferiblemente realizando enucleación de forma cerrada,
aunque su rotura suele ser habitual. En reintervenciones sobre el mismo ovario se
valorará la realización de anexectomía unilateral. También se realizará adhesiolisis.
Puede ser necesaria la presencia de otros especialistas por ejemplo en casos de
endometriosis en fondo de saco anterior que obliguen a la apertura de la pared
vesical, o cuando sea necesaria la resección ureteral o intestinal por afectación
endometriósica a dichos niveles.
Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda, la paciente debe ser
remitida a un centro de referencia con gran experiencia en laparoscopia13.
6.5. Miomectomía
La primera miomectomía laparoscópica de un mioma pediculado fue descrita en
1980, pero no fue hasta 1990 cuando se realizaron en miomas intramurales.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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De acuerdo con el ACOG14 y la ASRM, la miomectomía laparoscópica estará
indicada cuando se cumplan las indicaciones para la cirugía:
- Sangrado uterino anormal que no responde a tratamientos conservadores.
- Anemia ferropénica relacionada con el sangrado uterino anormal.
- Infertilidad con distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción tubárica,
habiéndose descartado otras posibilidades de infertilidad.
- Dolor o sensación de presión que interfiera con una buena calidad de vida.
- Obstrucción o trastornos de la frecuencia urinaria.
Para realizar la técnica quirúrgica vía laparoscópica, la mayoría de los autores
coinciden en que se han de cumplir dos condiciones:
- Tamaño del mioma principal < 8-9 cm
- Número máximo de miomas: 3-4.
Ya que el riesgo de conversión a laparotomía aumenta si se sobrepasan esos
límites debido a un mayor tiempo operatorio, un mayor sangrado y una mayor
dificultad para suturar correctamente el útero. Otros factores que pueden influir en la
conversión a laparotomía son: la localización anterior del mioma, el uso de análogos
de GnRH y la experiencia del cirujano15.
Se ha demostrado en estudios prospectivos randomizados, que no existen
diferencias estadísticamente significativas en las tasas de recidiva, ni en los
resultados de gestación, aborto y nacidos vivos al comparar la LPS con la
laparotomía16. La rotura uterina tras miomectomia por LPS es < 1% y se relaciona
con una inadecuada sutura uterina o un uso excesivo de la electrocoagulación.
Técnica
Puede ser útil la administración de análogos de la GnRH durante 2-3 meses ante
miomas grandes, ya que se ha demostrado que reduce su tamaño (en el 50 % de
los casos) y el sangrado durante la intervención. Sin embargo también incrementa
la dificultad en la exéresis del mioma al perderse su plano de clivaje17.
Los
agentes
vasoconstrictores
(epinefrina,
vasopresina)
inyectados
intratumoralmente reducen el sangrado intraoperatorio y el dolor postquirúrgico. Sin
embargo, cuentan con importantes efectos colaterales: hipotensión, bradicardia, e
incluso parada cardiaca.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Los pasos más importantes en una miomectomía por LPS son: la hemostasia
óptima y la adecuada sutura uterina. La técnica no difiere de la cirugía abierta, para
la enucleación del mioma nos ayudaremos de la tracción axial con un pinza tipo
tirabuzón, la aplicación de una pinza disectora y en sentido contrapuesto la cánula
de irrigación-succión. Una vez enucleado el mioma, y realizada la hemostasia del
lecho miometrial, se verificará la entrada o no a cavidad endometrial (algunos
autores recomiendan el uso de azul de metileno). La sutura debe abarcar todo el
tejido miometrial incidido, en caso de miomas intramurales profundos se suturará
con una doble capa, y un plano más en caso de apertura de la cavidad endometrial.
La serosa se sutura de forma aislada o seromuscular.
La extracción de los miomas se hace tras su fragmentación con un instrumento
morcelador electromecánico. Se debe intentar morcelar el mioma mediante un
avance superficial (de forma similar a “pelar una naranja”), así será mas rápido y
efectivo. Existen experiencias que describen la morcelación del mioma in situ18,
dentro de la pared uterina, y lo describen como un procedimiento más fácil y rápido.
Si no se dispone de morcelador, se realizará colpotomía o minilaparotomía.
La aplicación de agentes antiadherentes puede evitar posteriores adherencias.
6.6. Histerectomía
La primera histerectomía total laparoscópica fue realizada en 1989 por Reich. El
abordaje quirúrgico óptimo ha sido analizado en múltiples revisiones bibliográficas19,
obteniéndose como conclusión global que siempre que sea posible, la histerectomía
vaginal (HV) es de elección sobre la histerectomía abdominal (HA) y, en caso de no
ser técnicamente posible, se opta por la histerectomía laparocópica (HL).
En una revisión Cochrane (2009)20 que estudia los “Abordajes quirúrgicos de la
histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas”; se concluye:
- Cuando resulte técnicamente factible, se realizará la HV en lugar de la HA, en
base a una más rápida recuperación y aparición de menores episodios febriles.
- Cuando la HV no es posible, la HL tiene ventajas sobre la HA (menor sangrado,
recuperación más rápida, menos episodios febriles y menor riesgo de infección),
aunque estos beneficios se compensen con un mayor tiempo operatorio y más
lesiones de las vías urinarias.
- No fue posible hallar ventajas de la HL sobre la HV.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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- Los riesgos-beneficios del abordaje quirúrgico parecen depender de la pericia
quirúrgica y será éste el factor que más influya en la decisión del tipo de abordaje.
En la actualidad, el índice de HA sigue siendo el más elevado (66%), en relación al
abordaje vaginal (22%) y al laparoscópico (12%). El número aún restringido de HL
se debe a que se trata de un procedimiento complejo que requiere una importante
curva de aprendizaje; se estima que se requieren aproximadamente 30 casos para
disponer de cierta experiencia21.
Existen diversas técnicas de HL, dependiendo del nivel laparoscópico alcanzado.
Se conocen varias clasificaciones:
Clasificaciones HL
Johns & Diamond
(1994)
Munro & Parker
(1993)
Garry, Reich & Liu
(1994)
Neis & Brandner
(1993)
Nivel 0: Laparoscopia
diagnóstica e HV
No clasificada como
HL
No clasificada como
HL
HVAL tipo I
Nivel 1: Adhesiolisis y/o
excisión endometriosis
laparoscópica
Tipo 0: Disección
LPS previa a HV
HV con ayuda LPS
HVAL tipo II
Nivel 2: Anexectomía
uni o bilateral
laparoscópica
Tipo 1: Diseccion
hasta art. uterina,
sin incluirla
HV asistida por LPS
(HVAL)
HVAL tipo II
Nivel 3: Disección plica
V-U laparoscópica
HVAL tipo II
Nivel 4: Interrupción art.
uterinas laparoscópica
Tipo 2: Interrupción
LPS art. uterina
HL
HL
Nivel 5: Colpotomía
laparoscópica.
HL incluyendo
ligamentos útero-sacros
y parametrios.
Tipo 3: Disección
combinada de ligam.
Útero-sacros y
parametrios.
Tipo 4:
Histerectomía total
laparoscópica (HTL)
HTL
HL
Para simplificar la nomenclatura, lo habitual es hablar de “histerectomía vaginal
asistida por laparoscopia” (HVAL) e “histerectomía laparoscópica”. Generalmente
nos referimos a la primera cuando vía vaginal se seccionan vasos uterinos,
parametrios y ligamentos útero-sacros, realizándose el resto por laparoscopia.
Si se realiza una histerectomía subtotal, se llevará a cabo íntegramente por vía
laparoscópica y será necesario disponer de un morcelador. Su realización se
plantea por ser técnicamente más sencilla y por el supuesto beneficio de mantener
la buena calidad en la actividad sexual, aunque este último punto no está validado22.
Por contra existe mayor riesgo de sangrado cíclico.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Clases de residentes 2011
Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
Indicaciones de HL23
Son similares a las aceptadas para la histerectomía abdominal salvo excepciones
que veremos más adelante. Indicaciones específicas de la HL:
o Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia:
- Sospecha de endometriosis leve - moderada o de adherencias.
- Necesidad de anexectomía.
o Histerectomía laparoscópica:
- Endometriosis severas con poco acceso a los pedículos, grandes miomas,
importantes adherencias pélvicas.
- Pacientes con acceso vaginal limitado.
- Patología preinvasiva (hiperplasia endometrial con atipia, ca. cervical in situ).
- Patología maligna (ca. cérvix y ca. endometrio).
Contraindicaciones de HL (además de las contraindicaciones generales)
- Histerectomía postparto.
- Masas anexiales demasiado grandes si se precisa extirparlas intactas.
- Útero o miomas demasiado grandes: dependerá, además del grado de fijación del
tumor y de su tamaño, del entrenamiento del cirujano.
Técnica
Se colocan normalmente 3 puertos accesorios. Es necesario el movilizador uterino y
colpotomizador para presentar útero y cúpula vaginal y evitar la pérdida del
neumoperitoneo tras la colpotomía. Los movilizadores uterinos permiten hasta un
ángulo de anterversión de 120º y de lateralización de 45º.
La técnica no difiere de la cirugía abierta. La extracción del útero se realizará por vía
vaginal y la colporrafia vía endoscópica o vaginal, utilizando suturas mecánicas
(endoGia) o hilos de sutura, a través de nudos intra o extracorporeos. Se utiliza el
morcelador en casos de úteros grandes cuya extracción incluso por vía vaginal
pudiera resultar dificultosa (o si la histerectomía es supracervical).
6.7. Cirugía Oncológica
Existen experiencias de LPS en ginecología oncológica desde el año 1980.
Actualmente, se sabe que en cirugía oncológica, la LPS ofrece, además de las
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
ventajas ya conocidas de la mínima invasión, una mejor conservación del sistema
inmunitario y un menor tiempo para comenzar tratamientos adyuvantes; sin
embargo, no deja de ser un inconveniente, la importante curva de aprendizaje tanto
en cirugía oncológica como en LPS, para poder obtener un menor tiempo operatorio
y una menor tasa de complicaciones (sobre todo de las vías urinarias) y al mismo
tiempo disminuir la tasa de conversión a laparotomía estimada en un 12-15%.
Existen numerosas publicaciones sobre el tratamiento laparoscópico del cáncer de
endometrio24
25
y cérvix26, que muestran una radicalidad de la cirugía y un control
oncológico similares a los de la laparotomía; sin embargo, aún aparecen
interrogantes en cuanto al tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global, por
no disponer de un largo periodo de seguimiento.
El uso de la LPS en cáncer de ovario es más discutido, se disponen de menos
estudios y actualmente sólo está aceptada para la estadificación.
6.7.1. Histerectomía
La HL y HVAL son ampliamente usadas en el tratamiento de ca. cérvix estadio IA1
y, asociada a linfadenectomía, en el tratamiento del ca. endometrio.
6.7.2. Histerectomía radical (Wertheim-Meigs)
El objetivo de la cirugía radical en el ca. cérvix es la exéresis del cuello uterino,
parametrios, ligamentos útero-sacros y manguito vaginal concéntrico, junto a la
linfadenectomía pélvica. La LPS ofrece una imagen amplificada para realizar con
precisión la radicalidad requerida en este tipo de intervención.
Las indicaciones oncológicas de la histerectomía radical laparoscópica son las
mismas que para la vía laparotómica (estadios IA2, IB1, IIA).
La primera histerectomía radical laparoscópica realizada fue publicada por Nezhat
et al. en 1992 y se conocen resultados de series amplias de casos a partir de 1997.
Spirtos et al.
27
en 2002, con un total de 78 casos y con 3 años de seguimiento,
confirma el rendimiento de la técnica en cuanto a resultados operatorios y
oncológicos. Una publicación interesante en cuanto al periodo de tiempo de
seguimiento, es la de Pomel et al.28, que estudia 50 pacientes durante 8 años,
concluyendo que la supervivencia a los 5 años era del 96% (estadios IA2 y IB1).
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
En base a la literatura, podemos concluir que la vía laparoscópica es factible para la
cirugía radical del ca. cérvix, ofreciendo buenos resultados oncológicos, aunque con
el inconveniente de no disponer de resultados a más largo plazo.
6.7.3. Linfadenectomía pélvica y Paraórtica.
La LPS ha sido ampliamente difundida, ya que ofrece resultados equiparables, en
términos de eficacia y seguridad a los de la cirugía convencional, sin detrimento del
número de ganglios aislados29. En base a la experiencia publicada, está aceptada
su realización, sin embargo, el abordaje laparoscópico de los ganglios
retroperitoneales paraórticos supone un procedimiento complejo, menos realizado
que la linfadenectomía pélvica y, por tanto, se dispone de menos información.Si se
decide realizar, es importante estar preparados para una posible laparotomía.
Actualmente, las indicaciones de la linfadenectomía laparoscópica son:
- Complemento a la cirugía radical en cáncer de cérvix y endometrio.
- Estadificación quirúrgica en casos de protocolos de QT-RT en tumores de cérvix
voluminosos o locorregionalmente avanzados, o en ca. ovario avanzado.
6.7.4. Ganglio centinela (GC)
La implementación clínica de la técnica del GC aún requiere su validación en el
cáncer ginecológico, aunque existen estudios que demuestran un valor predictivo
negativo del 100%, siendo así una técnica segura para predecir el estado
ganglionar. En el ca. vulva y ca. cérvix existen estudios que demuestran su
eficacia30 31; en el ca. endometrio aún se encuentra en fase de estudio.
La LPS se considera un abordaje válido para la identificación y disección del GC,
con las ventajas que ofrece la magnificación de los pequeños canales linfáticos
marcados que nos ayudan a su localización.
6.7.5. Laparoscopia en cáncer de ovario estadio temprano.
El abordaje quirúrgico para el tratamiento estándar actual del ca. ovario estadio
temprano es una laparotomía media.
El tratamiento quirúrgico inapropiado de un tumor ovárico maligno está asociado a
un peor pronóstico. Se debe evitar su rotura en el momento de la cirugía, hecho que
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
es más frecuente por LPS. Romagnolo et al.32 describieron una incidencia
significativamente mayor de rotura o derrame tumoral intraoperatorio en cirugía
laparoscopia en relación a la cirugía laparotomía (34,6% vs. 6,6%).
Algunos autores consideran que el CO2 aumenta la producción de factores de
crecimiento tumoral y el riesgo de activar la mitosis de las células tumorales, y que
el mayor tiempo operatorio puede producir daño químico o mecánico mesotelial.
Actualmente se mantiene polémica sobre si la LPS es una buena opción para el
tratamiento de ca. ovario en estadio temprano. En una revisión Cochrane (2008)33,
se intentó dar respuesta a la anterior premisa. En esta revisión surgieron
controversias entre laparoscopistas y oncólogos, obteniéndose como conclusión:
“según la FIGO, la cirugía primaria en el ca. ovario estadio temprano debe ser una
incisión abdominal vertical, con muestreo del líquido peritoneal, realizándose
inspección y palpación de la cavidad desde la pelvis hasta el diafragma para buscar
implantes tumorales. No se encontraron pruebas para recomendar la LPS para el
tratamiento habitual del ca. ovario estadio temprano”.
Por tanto, el tratamiento laparoscópico del ca. ovario en estadio temprano sólo se
debería realizar en ensayos clínicos prospectivos, y sólo hasta que los resultados
de esos estudios no estuviesen disponibles, la laparotomía media continúa siendo el
“gold standar” para su tratamiento quirúrgico.
6.7.6. Estadiaje en el cáncer de ovario avanzado
En relación al ca. ovario avanzado, existen referencias sobre el uso de la LPS
diagnóstica para evaluar la factibilidad quirúrgica y estadificar antes del tratamiento
QT o reestadificar tras la aplicación del mismo34 35.
El pronóstico del ca. ovario avanzado viene condicionado, en parte, por la
radicalidad de la primera cirugía, consiguiéndose con la citorreducción óptima un
mayor tiempo de supervivencia. Lamentablemente, no en todas las pacientes es
posible el tratamiento quirúrgico. En estos casos, las pacientes se pueden beneficiar
de la LPS, la cual permite la visualización de hallazgos de irresecabilidad
(compromiso de la raíz del mesenterio, múltiples implantes a nivel intestinal,
hepático, peritoneal…) y un correcto estadiaje (lavado peritoneal, biopsias de
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
omento y peritoneo, apendicectomía en ca. mucinosos…), para así iniciar con la
menor brevedad posible el tratamiento neoadyuvante QT.
La presencia de metástasis en el lugar de inserción de los trócares se estima en el
1% (mayor en pacientes con metástasis peritoneales), tasa que no difiere de los
implantes en cicatriz laparotómica y hecho que no parece afectar al pronóstico. Para
minimizar este riesgo se recomienda la sutura por capas de las incisiones.
La LPS también es utilizada en el ca. ovario avanzado para valorar sospechas de
recidivas, ante la elevación de marcadores tumorales e imágenes dudosas en
exploraciones complementarias.
6.8. Cirugía del suelo pélvico
En los últimos años se han desarrollado múltiples técnicas quirúrgicas para el
tratamiento del prolapso genital, tanto por vía abdominal como vaginal y, más
recientemente, por vía laparoscópica.
La colposacropexia, ya sea mediante la realización de suturas directas o con el
uso de material sintético (mallas), es uno de los procedimientos más efectivos y de
elección ante el prolapso de cúpula vaginal (también extendido a cisto y rectocele).
Debido a la colocación de la malla de forma aséptica, tanto la colposacropexia
abdominal como la laparoscópica, disminuyen el riesgo de infección y erosión de la
malla, si se compara con la reparación por vía vaginal.
La LPS ofrece, además de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, un
acceso más cómodo a todos los espacios de la pelvis, y permite reparar la vagina
en su relación anatómica normal con el recto, evitando una distorsión de su eje,
preservando su longitud y amplitud, y facilita la fijación de los órganos prolapsados
al promontorio sacro con una larga duración gracias al uso de mallas. Serán las
pacientes jóvenes las que más se beneficien de esta vía36, ya que tienen mayor
riesgo de recidiva y es importante el uso de material extrínseco que sustituya al
tejido deteriorado.
La cirugía vaginal se lleva a cabo por ser más rápida, más barata, menos dolorosa y
con una recuperación más corta. En pacientes ancianas y/o pluripatológicas, la
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
anestesia general y realización de neumoperitoneo no es la mejor opción,
beneficiándose estas pacientes de la vía vaginal.
La primera colposacropexia por LPS fue realizada por Nezhat en 1994. Desde
entonces, su eficacia viene siendo avalada en la literatura con trabajos que
confirman una tasa de resultados satisfactorios similares a los de la cirugía abierta
(85-100%), y una baja tasa de complicaciones (< 5%)37: Rozet et al.38 refieren una
tasa de curación del prolapso del 96%, con un 6% de estreñimiento que se
soluciona en 6 meses. Higgs et al.39 revisan un serie de 103 pacientes durante 66
meses, observándose un 92% de soporte de larga duración.
Sin embargo, se trata de una técnica joven, por lo que no se dispone de largas
series alteatorizadas y prospectivas para evaluar su eficacia anatómica y funcional.
7. NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LAPAROSCOPIA
7.1. Sistema DA VINCI®
El sistema quirúrgico de telemanipulación Da Vinci es un robot que empezó a
utilizarse en el año 1999 con el objetivo de realizar intervenciones complejas con
una técnica mínimamente invasiva. Tras colocar los puertos de acceso y realizar el
neumoperitoneo (igual que en la LPS convencinal), se introducen los brazos
quirúrgicos, dirigidos por el cirujano a través de una consola mediante una conexión
videoscópica telerrobótica. El laparoscopio se introduce por el puerto principal
umbilical, y los instrumentos por los puertos accesorios (en ambas fosas ilíacas), el
cuarto puerto (opcional) se coloca entre el puerto umbilical y el de la fosa ilíaca
izquierda.
Está formado por40:
- Consola del cirujano: Comando por el que el cirujano, colocado sentado y de
forma ergonómica, controla a distancia los brazos del robot. Está compuesto por
una zona de visión de alta resolución en 3 dimensiones con magnificación de hasta
10-15 aumentos, un mecanismo de control para ambas manos y pedales para
accionar los diferentes instrumentos. Cuando los brazos del cirujano accionan los
controles, la información se digitaliza y se transmite a los brazos del robot en el
campo quirúrgico a tiempo real. Además cuenta con un sistema de eliminación de
temblor o movimiento innecesario.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Clases de residentes 2011
Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
- Soporte con brazos robóticos: Armazón que se coloca junto a la mesa de
operaciones, del cual salen 3 o 4 brazos robóticos. Los dos primeros brazos
sostienen los instrumentos y representan a la mano derecha y la izquierda, y el
tercer brazo sostiene el endoscopio, por lo que no es necesaria la presencia de otro
cirujano para sostenerlo; éste mide 12 mm y posee en su interior la luz y dos
cámaras de 5 mm cada una, a través de las cuales se genera un campo operatorio
virtual que se observa con visión binocular desde el telecomando.
- Instrumentos quirúrgicos: Disponen de un diámetro de 2-4 mm con un extremo
distal que permite siete grados de movimiento y 90º de articulación, imitando y
superando la destreza de la mano y muñeca humana.
Las
dos
principales
ventajas
de
este
nuevo
sistema
son:
el
diseño
ergonómicamente superior y la visión tridimensional de alta resolución, lo que va a
permitir al cirujano operar con mayor comodidad y precisión.
El diseño de los instrumentos ofrece tal grado de movimientos, que permite una
cirugía menos invasiva, disminuyendo al máximo el daño neurovascular o de
estructuras vecinas.
Estas características permitirán una reducción del trauma causado por la cirugía,
con una reducción del sangrado, del dolor y del riesgo de infección, una
recuperación más rápida, mejores resultados estéticos (incisiones menores) y una
mayor precisión para realizar procedimientos de mayor complejidad41.
Existen estudios42 que han demostrado menores tasas de conversión a laparotomía
con el sistema Da Vinci en relación a la laparoscopia convencional, lo cual conlleva
una reducción en la media del tiempo quirúrgico y de la estancia hospitalaria.
Todo ello compensa en parte el elevado coste de esta tecnología.
Por otro lado, numerosos estudios han demostrado que la robótica se presenta
como una tecnología que permite acortar las curvas de aprendizaje que, como ya se
ha comentado, supone una de las desventajas de la LPS convencional. Se estima
que con 6-8 casos el cirujano comenzará a operar cómodamente43. Ello conlleva un
menor tiempo operatorio si se cuenta con un equipo experimentado.
No olvidemos cual fue el motivo que impulsó el desarrollo de esta tecnología: la
telecirugía, que permite “operar a distancia”. En 2001 se realizó la primera cirugía
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
trans-oceánica (una colecistecomía). El cirujano estaba en Nueva York, el paciente
en Estrasburgo.
Como inconvenientes nos encontramos el elevado coste de adquisición y
manutención (estimado en 1,1-1,2 millones de Euros para su adquisición más una
cuarta parte anual para el mantenimiento), pero que puede ser solventado en parte
por la menor estancia hospitalaria, que se puede reducir incluso a una media de 12
horas, y la menor tasa de complicaciones.
Otro problema se plantea ante el necesario entrenamiento y acreditación del
personal de quirófano si queremos conseguir disminuir el tiempo para la
preparación del sistema, que en principio supondría el doble de tiempo necesario
que el requerido para la LPS convencional.
Por último también supondría un inconveniente la competición entre las distintas
unidades para la adquisición de un único robot presente en el hospital.
Indicaciones de la cirugía robótica en ginecología
El sistema DaVinci fue aprobado por la FDA en 2005 como parte de la cirugía
ginecológica, desde entonces, sus indicaciones se han extendido a todas aquellas
intervenciones realizadas por LPS convencional. Sin embargo, debido a su elevado
coste y escasa disponibilidad, deberíamos restringir su uso a cirugías complejas
que realmente se beneficien de su mayor precisión y mínima invasión. Un claro
ejemplo lo ofrece la cirugía en el ca. cérvix (histerectomía radical), donde la cirugía
robótica permite una mejor apreciación y, por tanto, preservación de estructuras
nerviosas y vasculares, así como de órganos vecinos, al mismo tiempo que facilita
la entrada a espacios anatómicos de difícil acceso (fosa obturatriz, pararrectal…) 44.
La robótica supone un futuro prometedor para la cirugía ginecológica, sin embargo,
la evidencia científica disponible aún no puede establecer afirmaciones sobre su
eficacia y seguridad comparada con la LPS convencional o la laparotomía. Ello se
debe a que aún no se dispone del seguimiento a largo plazo de los pacientes
intervenidos y a que, por a su alto coste, los centros en los que está presente
suponen una minoría (12 en España), no habiéndose difundido de la forma que lo
ha hecho la LPS convencional45.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
7.2. Laparoscopia por “Puerto Único”: Single Port
Hace referencia a la técnica de entrada laparoscópica por un solo sitio de incisión
cutánea, normalmente a nivel umbilical, utilizando un trocar con múltiples puertos de
acceso. Este tipo de cirugía también se conoce con el nombre de “cirugía LESS”
(“laparoendoscopic singlesite sugery”).
La cirugía con Single Port se remonta a 1970; desde entonces se realiza
esterilización tubárica a través de una sola incisión umbilical por la cual se introduce
el laparoscopio que cuenta con un canal de trabajo. La realización de
procedimientos más complejos es reciente, gracias a la incorporación de puertos de
acceso especializados con múltiples canales para acceder a cavidad. Los
dispositivos que se usan en ginecología son, entre otros:
- AirSeal™: Mantiene el neumoperitoneo mediante una barrera de presión de aire
atmosférico y permite la eliminación de la acumulación de humo.
- Single Site Laparoscopic Access System™: El dispositivo permite el giro de 360º.
- GelPoint™: Emplea un retractor de heridas Alexis y flota sobre la incisión, creando
un pseudoabdomen por encima del ombligo.
- SILS Port™: Utiliza un polímero elástico, maleable, que aloja 3 trócares con
tamaño entre 5 y 12mm, lo que permite buena maniobrabilidad de los instrumentos.
- TriPort™ y QuadPort™: Con 3 y 4 puertos, respectivamente (entre 5 y 15mm).
Permiten grosores de pared de hasta 10cm. QuadPort tiene la ventaja de facilitar la
extracción del espécimen ya que precisa una incisión amplia (2,5 - 7cm).
Por lo general, se insertan a través de una incisión umbilical de 1,5 a 2,5 cm,
utilizando la técnica de LPS abierta.
Los instrumentos diseñados para este tipo de cirugía permiten 7 grados de
movimiento y una rotación de 360º. Entre ellos destacamos: Autonomy Laparo
Angle™ y RealHand™, este último cuenta con un sistema que permite que el
extremo distal se adapte a la mano del cirujano y reproduzca los movimientos de su
muñeca al extremo proximal.
A pesar del desarrollo de nuevos instrumentos, todavía existen algunos problemas
técnicos con el Single Port que se resumen en los siguientes:
- Pérdida del concepto de “triangulación”, principio fundamental en LPS. Pese al
diseño con mayor grado de movimiento de los nuevos instrumentos, éstos compiten
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
por el espacio dentro del abdomen, y las manos del operador compiten fuera,
ofreciendo dificultad para la intervención. Por ello, actualmente se están
desarrollando instrumentos curvados que obvien los obstáculos anteriores, aunque
aún no están disponibles; algunos de ellos son: X-Core™, S-Portal™. Otra forma de
evitar este problema, lo ofrecen los laparoscopios con una longitud superior a la de
los instrumentos, y cámaras con grado de angulación de 30º. Actualmente se
dispone de un endoscopio cuyo extremo es flexible (EndoEYE™), requiriendo por
tanto menos movimientos de la cámara que interfieran con los instrumentos.
- Importante curva de aprendizaje. A pesar del desarrollo de instrumentos que
intentan facilitar este tipo de cirugía, su realización puede no resultar fácil.
Las ventajas de los procedimientos por puerto único pueden extenderse más allá
de la estética. Entre sus ventajas en relación a la LPA convencional, destacan:
- Disminución de complicaciones en relación con la inserción de trocares (dolor,
lesión vascular y nerviosa, infección de heridas)46
- Disminución del riesgo de herniación ya que una incisión umbilical más grande
facilita el cierre de la fascia, a lo cual también se le atribuye la mayor comodidad
para la extracción de la pieza quirúrgica47
Lo cual permite una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria.
Indicaciones
Las publicaciones sobre Single Port en cirugía ginecológica son escasas, aunque
han sido descritos procedimientos de diversa complejidad, que se extienden desde
salpinguectomías por EE hasta histerectomías y linfadenectomías paraórticas.
La primera histerectomía supracervical fue descrita por Pelosi et al en 1992, y la
primera quistectomía por Kosumi et al. en 2001. No fue hasta el año 2009 cuando
Langebrekke describió la primera histerectomía total usando la cirugía LESS. En el
año 2010, Fader y Escobar han utilizado con éxito el Single Port en cirugía
oncológica, realizando linfadenectomía pélvica y paraórtica, sin necesidad de
conversión a laparotomía en 13 pacientes48.
Aunque se está avanzando es este campo, se trata de una técnica nueva y los
estudios existentes hasta el momento son demasiado limitados para elaborar
conclusiones sobre sus potenciales beneficios y resultados a largo plazo49.
Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra
24
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Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos
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