CARGA DE CÁNCERES ASOCIADOS CON EL VIRUS PAPILOMA

Maribel Almonte, Nubia Muñoz
SIMPOSIO
CARGA DE CÁNCERES ASOCIADOS CON
EL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN AMÉRICA LATINA
RESUMEN
Más de 100 tipos de virus del papiloma humano (VPH) se han caracterizado molecularmente
y de ellos unos 40 tipos, pertenecientes al género alfa, infectan los tractos genital y
aerodigestivo superior. Basados en la evidencia biológica y epidemiológica, varios cánceres
han sido identificados como asociados causalmente al VPH En el Perú, se diagnosticó 5
400 casos nuevos y murieron 2 663 mujeres por cáncer de cuello uterino en el año 2002.
Es decir, en Perú diariamente mueren 7 mujeres por esta causa. La identificación del virus
del papiloma humano (VPH) como la causa principal y necesaria del cáncer cervical, ha
abierto nuevas perspectivas para la prevención primaria -gracias a la introducción de vacunas profilácticas contra VPH- y la prevención secundaria -integrando las pruebas de detección de VPH a los programas de tamizaje. Se revisa la carga de cánceres asociados al VPH
en América Latina.
Maribel Almonte1,
Nubia Muñoz2
Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(2):93-97
1. PhD
2. MD MPH Lyon, Francia
Palabras clave: Virus del papiloma humano, cáncer de cuello uterino, América Latina.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
More than 100 types of human papilloma virus (HPV) have been characterized by their
mollecule and some 40 types, pertaining to
the alpha genus, infect the genital and upper
aerodigestive tracts. Based on biologic and
epidemiologic evidence, several cancers have
been identified as causally associated to HPV.
In Peru 5 400 new cases were identified and
2 663 women died from uterine cervical cancer during 2002. That is, in Peru 7 women die
daily due to this cause. The identification of
the human papilloma virus as the main and
necessary cause of cervical cancer has opened
new perspectives for primary –thanks to the
introduction of prophylactic vaccines against
HPV- and secondary prevention -integrating
HPV detection tests to the screening programs.
We review the load of cancers associated to
HPV in Latin America.
Más de 100 tipos de virus del papiloma humano (VPH) se han caracterizado molecularmente y de ellos
unos 40 tipos, pertenecientes al
género alfa, infectan los tractos genital y aerodigestivo superior. La
evidencia biológica y epidemiológica ha identificado varios cánceres
asociados causalmente al VPH, con
las siguientes fracciones atribuibles:
• Cuello uterino: 100%
• Vagina: 65 a 90%
• Vulva y pene: 40%
• Ano: 90%
• Orofaringe: 30%
• Cavidad oral y laringe: 10%1.
Key words: Human papilloma virus, uterine
cervical cancer, Latin America.
Así, los 71 862 casos de cáncer de
cuello uterino que ocurrieron en
América Latina, en el año 2002,
pueden ser atribuidos a infecciones
con el VPH, mientras tan solo 2 986
de los de laringe y cavidad oral fueron causados por el virus.
CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Es el segundo cáncer más frecuente en mujeres en el mundo. En los
países en vías de desarrollo es un
gran problema de salud pública,
ya que en estos países ocurre un
83% del medio millón de casos
que se diagnostica anualmente en
el mundo, y además es una de las
causas más importantes de años
VOL 53 N 2 ABRIL-JUNIO 2007
O
93
Carga de cánceres asociados con el VPH en América Latina
de vida potencialmente perdidos,
puesto que afecta una gran proporción de mujeres jóvenes y de mediana edad.
Las Figuras 1 y 2 muestran las tasas de incidencia y mortalidad
(estandarizadas por edad a la población mundial, TIEE, TMEE por
100 000) en los países latinoamericanos. Las tasas de incidencia
más altas, sobre 20 por 100 000
mujeres, se observa en los registros de cáncer de Brasil (la más
alta en Recife, durante1980),
Perú, Colombia, Ecuador, Paraguay y en Concordia, Argentina.
Los registros de cáncer de Costa
Rica, La Martinica, Uruguay, Bahía Blanca en Argentina y Campinas en Brasil presentan tasas intermedias; mientras que Cuba y
Puerto Rico reportan las más bajas TIEE. De acuerdo a los datos
estimados por Globocan, para el
año 2002 2,3, las tasas de mortalidad más altas ocurren en Haití, Bolivia, Paraguay y Perú, y las más
bajas, en Uruguay y Puerto Rico.
La Figura 3 muestra las tasas de
incidencia y mortalidad por cán-
Recife, Brasil (1980)
Belem, Brasil (1989-91)
Trujillo, Perú (1988-1990)
Asunción, Paraguay (1988-89)
Goiania, Brasil (1995-98)
Sao Paulo, Brasil (1978)
Concordia, Argentina (1993-97)
Cali, Colombia (1992-96)
Lima, Perú (1990-91)
Quito, Ecuador (1993-97)
Porto Alegre, Brasil (1990-92)
Costa Rica (1995-96)
La Martinica, Francia (1993-97)
Antillas Holandesas (1978-82)
Montevideo, Uruguay (1993-95)
Bahía Blanca,Argentina (1993-97)
Campinas, Brasil (1991-95)
Villa Clara, Cuba (1995-97)
Puerto Rico, EE UU (1992-93)
Cuello uterino: mortalidad
Haití
Bolivia
Paraguay
Perú
El Salvador
Belice
Nicaragua
Guyana
Ecuador
Colombia
Rep. Dominicana
Honduras
Guatemala
Venezuela
México
Surinam
Panamá
Jamaica
Costa Rica
Chile
Trinidad y Tobago
Brasil
Barbados
Cuba
Argentina
Uruguay
Bahamas
Puerto Rico
48,1
30,4
26,1
24,6
23,5
23,0
22,3
22,2
21,0
18,2
17,3
17,2
17,2
16,8
14,1
14,0
12,9
12,2
12,0
10,9
10,7
10,2
9,4
8,3
7,8
7,0
6,2
2,8
0,0
10,0
cer de cérvix por regiones de América Latina. Los países caribeños
presentan las tasas más altas de
83,2
64,8
53,5
47,1
9,6
8,3
40,0
60,0
TIEE por 100 000
Figura 1. Incidencia de cáncer de cérvix en registros de cáncer de América Latina10-13.
94
50,0
REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
incidencia (TIEE, 32,6) y mortalidad (TEME, 16) de América Latina. Sudamérica presenta las tasas
más bajas, las cuales aún son
mucho más altas que las de países desarrollados con programas
efectivos de tamizaje (Reino Unido, TIEE 8,3 y TMEE 3,1).
Es claro que existen diferencias
dentro de la región y aún dentro de
los países. Parte de estas diferencias pueden ser explicadas por el
impacto de los programas de tamizaje existentes en ciertos países, las
tasas de natalidad y las grandes desigualdades socioeconómicas dentro
y entre países latinoamericanos.
38,2
35,1
30,6
29,8
27,3
26,0
22,1
20,1
19,3
18,3
17,8
14,6
14,1
20,0
40,0
Figura 2. Mortalidad por cáncer de cuello uterino en países de América Latina10-13.
Cuello uterino: incidencia
0,0
20,0
30,0
TIEE por 100 000
80,0
En el Perú, se diagnosticó 5 400 casos nuevos y murieron 2 663 mujeres por cáncer de cuello uterino en
el año 2002. Es decir, en Perú dia-
Maribel Almonte, Nubia Muñoz
Caribe
16
América Central
15
América del Sur
12,9
32,6
30,6
28,6
40
30
20
10
cáncer cervical continuará aumentando debido al envejecimiento de
la población y a la ausencia de programas eficaces de tamizaje4.
Mortalidad
Incidencia
0
0
TIEE por 100 000
10
20
30
40
TMEE por 100 000
Figura 3. Incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix en América Latina2, 10-13.
riamente mueren 7 mujeres por esta
causa. El 70% de los casos nuevos
y el 80% de las muertes ocurrieron
en mujeres mayores de 45 años2,3.
En la gran mayoría de los países
desarrollados, la incidencia y la
mortalidad del cáncer cervical han
disminuido hasta 70%, debido principalmente a los programas organizados de tamizaje que cubren la
mayoría de las mujeres en riesgo,
complementados por un buen
diagnóstico, tratamiento oportuno
de las lesiones precancerosas y un
buen control de calidad en todas
las etapas. Programas de tamizaje con estas características no son
fáciles de organizar y son de alto
costo, por lo cual no existen en la
gran mayoría de países latinoamericanos. Se prevé que en los países en desarrollo, la incidencia de
Vagina
Recife, Brasil (1980)
Trujillo, Perú (1988-90)
Porto Alegre, Brasil (1990-92)
Sao Paulo, Brasil (1978)
Goiania, Brasil (1995-98)
Asunción, Paraguay (1988-89)
Belém, Brasil (1989-91)
Bahía Blanca,Argentina (1993-97)
Lima, Perú (1990-91)
Puerto Rico, EE UU (1992-93)
Villa Clara, Cuba (1995-97)
Concordia, Argentina (1993-97)
Costa Rica (1995-96)
Cali Colombia (1992-96)
Antillas Holandesas (1978-82)
Quito, Ecuador (1993-97)
Montevideo, Uruguay (1993-95)
Campinas, Brasil (1991-95)
La Martinica, Francia (1993-97)
3,4
2,5
2,3
1,9
1,4
1,3
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
0,5
0,5
0,3
0,3
0,1
0,0
1,0
2,0
TIEE por 100,000
3,0
4,0
Figura 4. Incidencia de cáncer de vulva y de pene en registros de cáncer de América Latina10-13.
La identificación del virus del papiloma humano como la causa
principal y necesaria5,6 del cáncer
cervical, ha abierto nuevas perspectivas para la prevención, en
dos frentes principales: en la prevención primaria gracias a la introducción de vacunas profilácticas contra VPH y en la prevención secundaria integrando las
pruebas de detección de VPH a los
programas de tamizaje. En América Latina, donde no existen programas de tamizaje de buena calidad, las vacunas profilácticas
contra VPH serían la solución
ideal, siempre y cuando su precio sea asequible y exista una infraestructura que garantice la vacunación de la gran mayoría de las
niñas y adolescentes. Para los países que no puedan comprar la vacuna, en la gran mayoría de las
mujeres de 35 a 50 años, 2 ciclos de tamizaje, con 1 a 2 visitas cada uno, utilizando ya sea
pruebas de baja tecnología, como
la inspección visual con ácido
acético o lugol y/o las nuevas
pruebas rápidas y baratas de detección de VPH que Digene Corp.
y PATH (Programme for Appropriate Technology in Health) 7 están desarrollando, podrían ser una
alternativa razonable8. Sin embargo,
la inspección visual requerirá sistemas de monitoreo y capacitación
constante del personal paramédico.
Y, además, para que cualquiera de
estas propuestas tenga éxito, se
deberá disponer de la infraestructura de salud necesaria para ofrecer
el tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas detectadas.
VOL 53 N 2 ABRIL-JUNIO 2007
O
95
Carga de cánceres asociados con el VPH en América Latina
Mujeres
2,10
1,43
1,32
1,26
1,01
0,87
0,86
0,80
0,80
0,80
0,79
0,61
0,60
0,54
0,50
2,0
1,5
1,0
0,5
CÁNCER DE VAGINA Y DEL ANO
Hombres
Belem, Brasil (1989-91)
Campinas, Brasil (1991-95)
Montevideo, Uruguay (1993-95)
Cali, Colombia (1992-96)
Quito, Ecuador (1993-97)
Puerto Rico, EE UU (1992-93)
Goiania, Brasil (1995-98)
Trujillo, Perú (1988-1990)
Porto Alegre, Brasil (1990-92)
Lima, Perú (1990-91)
Concordia,Argentina (1993-97)
Bahía Blanca,Argentina (1993-97)
Costa Rica (1995-96)
Villa Clara, Cuba (1995-97)
La Martinica, Francia (1993-97)
0,0
0,70
1,80
1,12
0,41
0,38
0,62
0,73
0,50
0,20
0,30
1,33
0,35
0,35
0,27
0,66
0,0
TIEE por 100,000
0,5
1,0
1,5
TIEE por 100,000
2,0
Figura 5. Incidencia de cáncer de vagina en registros de cáncer de América Latina10-13.
CÁNCER DE VULVA Y DEL PENE
Los dos tipos histológicos principales varían en cuanto a su asociación
con el VPH; 60 a 90% de los tipos
basaloides o verrucosos que ocurren
en individuos jóvenes son positivos
para VPH, mientras que solo 10%
de los cánceres escamosos queratinizantes ocurre en personas mayores1. La Figura 4 resume las tasas
de incidencias ajustadas por edad.
La incidencia de cáncer de pene es
más alta que la de vulva, excepto en
Argentina y Uruguay, donde se observa las tasas más altas de cáncer
de vulva. Las mayores tasas de cáncer de pene ocurren en Brasil (Recife, 7,9, en 1980, y Goiania, 4,1, en
1995-1998) y Paraguay (4,2, en
1988-1989).
Mujeres
0,23
0,03
0,04
0,00
0,20
0,11
0,01
0,21
0,14
0,10
0,00
0,30
0,60
0,28
0,30
0,10
0,50
0,60
0,70
Hombres
Concordia, Argentina (1993-97)
Cali, Colombia (1995-92)
Costa Rica (1995-96)
Quito, Ecuador (1993-997)
Lima Perú (1990-91)
Bahía Blanca,Argentina (1993-97)
Puerto Rico, EE UU (1992-93)
Villa Clara, Cuba (1995-97)
Montevideo, Uruguay (1993-95)
Asunción, Paraguay (1988-1990)
Trujillo, Perú (1988-1990)
Goiania, Brasil (1995-98)
Recife, Brasil (1991-95)
Campinas, Brasil (1991-95)
Belem, Brasil (1989-91)
La Martinica, Francia (1993-97)
Sao Paulo, Brasil (1978)
Porto Alegre, Brasil (1990-92)
Antillas Holandesas (1978-82)
3,0 2,0 1,0 0,0
TIEE por 100 000
0,0
4,9
4,0
3,3
2,2
2,1
1,7
1,7
1,3
1,1
1,1
1,0
0,6
0,6
0,5
0,2
0,2
0,1
0,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
TIEE por 100 000
Figura 6. Incidencia de cáncer anal en registros de cáncer de América Latina10-13.
96
REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
5,0
La gran mayoría de estos cánceres, así como sus lesiones precancerosas, son positivas para VPH.
Las tasas de incidencia, ajustadas
por edad, más altas de cáncer de
vagina se ven en Brasil (Recife,
Porto Alegre, Sao Paulo, Goiania),
Perú (Trujillo) y Paraguay, y la más
baja en La Martinica (Figura 5).
El cáncer de ano es más común en
mujeres en América Latina. Las
tasas más altas en mujeres son las
reportadas por Brasil (Belem y
Campinas) y en Uruguay. De igual
manera, el registro de cáncer de
Campinas presenta la tasa más alta
en hombres, seguido por Concordia, Argentina y Uruguay (Figura 6).
CÁNCER DE OROFARINGE,
LARINGE Y CAVIDAD ORAL
Aproximadamente, un tercio de los
cánceres de la orofaringe es positivo para VPH. En general, son los
cánceres de tipo histológico basaloide, que ocurren en las personas
que no fuman ni beben. Las prevalencias más altas de VPH han sido
vistas en los cánceres de amígdala.
Solo 10% de los cánceres de laringe y cavidad oral resulta positivo para
VPH9. Las Figuras 7 y 8 muestran
las tasas de incidencia ajustadas por
edad del cáncer de orofaringe, laringe y cavidad oral. Tasas de más 3,0
de cáncer de orofaringe en hombres
se observa en Argentina, Colombia
y Costa Rica y tasas de menos de
1,0, en Brasil, Antillas Holandesas
y Martinica. La incidencia del cáncer de orofaringe es muy baja en mujeres latinoamericanas (menos de
1,0 por 100 000 mujeres) y las incidencias de cánceres de cavidad
oral y laringe son, en general, mucho más altas en hombres que en
mujeres. La diferencia de las tasas
Maribel Almonte, Nubia Muñoz
Mujeres
3,3
3,8
1,1
1,1
1,7
1,7
2,7
Hombres
Concordia,Argentina (1993-97)
Cali, Colombia (1992-96)
Costa Rica (1995-96)
Villa Clara, Cuba (1995-97)
Montevideo, Uruguay (1993-95)
1,8
Asunción, Paraguay (1988-89)
1,1
Trujillo, Perú (1988-1990)
Goiania, Brasil (1995-98)
Recife, Brasil (1980)
Campinas, Brasil (1991-95)
4,7
4,8
2,9
4,4
1,3
5,7
2,7
2,6
20,1
20,1
Quito, Ecuador (1993-97)
Lima, Perú (1990-91)
Bahía Blanca,Argentina (1993-97)
Puerto Rico, EE UU (1992-93)
2,0
4,6
38,6
20,0
19,6
18,7
17,2
16,5
16,0
15,1
14,9
12,0
10,9
9,0
8,0
Belem, Brasil (1989-91)
La Martinica, Francia (1993-97)
Sao Paulo, Brasil (1978)
5,2
4,4
Porto Alegre, Brasil (1990-92)
Antillas Holandesas (1978-82)
20,0 10,0
0,0
TIEE por 100 000
3,7
2,1
0,0
10,0
20,0
30,0
TIEE por 100 000
40,0
Vulva
2,5
2,1
1,8
1,5
1,4
1,3
1,2
0,9
0,8
0,8
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
0,5
0,4
0,3
0,1
4,0
2,0
0,0
TIEE por 100 000
en hombres que en mujeres, en el
período 1993-1997. Esta diferencia disminuye en Sao Paulo, Brasil,
Pene
Concordia, Argentina (1993-97)
Recife, Brasil (1980)
Bahía Blanca,Argentina (1993-97)
Montevideo, Uruguay (1993-95)
Goiania, Brasil (1995-98)
Sao Paulo, Brasil (1978)
Belem, Brasil (1989-91)
Trujillo, Perú (1988-1990)
Villa Clara, Cuba (1995-97)
Porto Alegre, Brasil (1990-92)
Puerto Rico, EE UU (1992-93)
Lima, Perú (1990-91)
Antillas Holandesas (1978-82)
Costa Rica (1995-96)
Cali, Colombia (1992-96)
Quito, Ecuador (1993-97)
Asunción, Paraguay (1988-89)
Campinas, Brasil (1991-95)
La Martinica, Francia (1993-97)
1,6
7,9
1,5
1,2
4,1
2,0
2,7
1,5
1,5
1,3
2,7
2,0
0,8
0,9
1,6
0,9
4,2
1,0
1,2
0,0
2,0
4,0
TIEE por 100 000
6,0
La carga de cáncer asociado a las
infecciones por VPH en América
Latina es sustancial. El 100% de los
cánceres de cuello uterino es atribuible a la infección por VPH y 70%
de estos a consecuencia del VPH 16.
A pesar de que esta enfermedad es
totalmente prevenible, la ausencia
o no eficacia de programas de tamizaje en la región no ha permitido disminuir su incidencia y mortalidad.
La introducción de vacunas profilácticas contra VPH y el uso de técnicas de detección de VPH más sensibles, más fáciles de implementar
y de menor costo, empleadas en un
programa de control organizado, son
potenciales alternativas para erradicar la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Figura 7 . Incidencia de cáncer de orofaringe en registros de cáncer de América Latina10-13.
por sexo es particularmente alta en
Concordia, Argentina, donde ocurrieron 10 veces más casos nuevos
y Antillas Holandesas, donde, además, la incidencia es más alta en
mujeres que en hombres.
8,0
Figura 8. Incidencia de cáncer de cavidad oral y laringe en registros de cáncer de América Latina10-13.
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