La seguridad del paciente, una de las dimensiones más preciadas

La seguridad del paciente, una
de las dimensiones más
preciadas de la calidad
Dr. Hernán Michelángelo
Médico de planta del Servicio de Clínica Médica
Coordinador del Area de Auditoría y Calidad del Plan de Salud
Miembro del Comité de Seguridad
Hospital Italiano de Buenos Aires
Magnitud del problema
Magnitud del problema
La difusión del conocimiento no
parece muy adecuada
Clinical Procedure
Landmark Trial
Current rate of use
Flu Vaccine
1968
64% (2000)
Pneumococcal Vaccine
1977
53% (2000)
Diabetic Eye Exam
1981
48.1% (2000)
Mammography
1982
75.5% (2001)
Cholesterol Screening
1984
69.1% (1999)
Magnitud del problema
Patients’ care often deficient, study says.
Proper treatment given half the time.
On average, doctors provide appropriate health care only half the
time, a landmark study of adults in 12 U.S. metropolitan areas suggests.
Medical Care
Often Not
.
Optimal
Failure to Treat Patients
Fully Spans Range of
What Is Expected of
Physicians and Nurses
Study: U.S.
Doctors are
not following
the
guidelines for
ordinary
illnesses
Medical errors corrode
quality of healthcare system
The American healthcare system,
often touted as a cutting-edge
leader in the world, suddenly
finds itself mired in serious
questions about the ability of its
hospitals and doctors to deliver
quality care to millions.
Magnitud del problema
RAND Study: Quality of Health
Care Often Not Optimal
E
S
U
R
E
D
N
U
E
S
U
R
E
D
N
U
Magnitud del problema
●
Variación en los servicios
●
Subuso de servicios
●
Sobreuso de servicios
●
Mal uso de los servicios
●
Disparidad de calidad
– Gran variabilidad
– Influencia en la calidad
– Mayor costo
– Menor productividad
– En EE.UU 18000 muertes por falta de intervenciones
– Aumento de costos
– Incremento del riesgo
– 3.7% de eventos adversos; de ellos, 13.6% de muertes
– Falta de igualdad y de equidad
Magnitud del problema
La variabilidad en la atención de la
salud es muy amplia
Variabilidad, su impacto y su estudio
●
Jack V Tu y col. compararon los procedimientos de
revascularización cardíacos efectuados después de
un infarto agudo de miocardio en una población de
mayores de 65 años realizados en EEUU y Canadá.
Variabilidad, su impacto y su estudio
Variabilidad, su impacto y su estudio
●
●
●
Queda claro que en los EEUU se realizan mayor
cantidad de procedimientos de angiografía y
revascularización que en Canadá
También es claro que los pacientes en EEUU suelen
ser recibidos y tratados en centros que tienen la
capacidad instalada para efectuar tales
procedimientos
Con esta situación, nos cabe realizar la siguiente
pregunta:
Variabilidad, su impacto y su estudio
●
●
La frecuencia de mortalidad en los primeros 30
días post-IAM es levemente menor en los EEUU que
en Canadá (21.4 % vs. 22.3%, P 0.03)
Sin embargo las frecuencias de mortalidad al año
eran idénticas (34.3% en los EEUU vs. 34.4% en
Ontario, P 0.94).
Magnitud del problema
DANGEROUS
(>1/1000)
Total lives lost per year
100.000
REGULATED
HealthCare
ULTRA-SAFE
(<1/100K)
Driving
10.000
1.000
Scheduled
Airlines
100
Mountain
Climbing
Bungee
Jumping
10
1
1
10
100
1.000
Chemical
Manufacturing
Chartered
Flights
10.000
100.000
Number of encounters for each fatality
European
Railroads
Nuclear
Power
1.000.000 10.000.000
Incremento de los costos en salud
o
o
o
o
o
o
o
Mayor demanda social por Calidad de
Vida
Aumento de la oferta
Imperativo Tecnológico
Mayor expectativa de vida
Nuevas Patologías
Crecimiento del parque automotor
Juicios de mala praxis (“Medicina
Judicial”)
Contradicción de los costos en salud
Contribución a la
Reducción de la
Mortalidad
Determinantes
Afectación Real en
Epidemiológicos los Gastos en EE.UU.
EE.UU
27%
Biología
Humana
6.9%
19%
Entorno
1.6%
43%
Estilo de Vida
1.5%
11%
Sistemas de
Cuidados
90,0%
Necesidad de un cambio ……
Estrategias a emplear
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Mejorar los
resultados y la
eficiencia
Mejorar las prácticas y la
accesibilidad
Mejorar los procesos y las políticas
Mejorar las investigaciones en salud
¿Cómo cruzar el puente?
¿Dónde
estamos?
¿Dónde
queremos ir?
Implementación
Innovación
Educación
Difusión
Adopción
R
I
D
E
M
Claves para promover el cambio
●
información
es la
condición
crítica del
• Integra los La
servicios
y reduce
fragmentación
cuidado
para lograr un cuidado de salud de
alta calidad
• Mejora la seguridad
de los pacientes y reduce los
errores
• Aumenta el cuidado basado en evidencia
• Mejora la comunicación
• Mide la perfomance y mejora la calidad
Claves para promover el cambio
●
La calidad y la mejoría de la calidad
debería ser un objetivo prioritario en
la organización
Claves para promover el cambio
●
Los procesos de mejoría de la calidad
deberían ser una estrategia de
negocio en la organización
Claves para promover el cambio
●
El cuidado de salud de alta calidad
es una herramienta de seguridad
para con el paciente
Barreras para mejorar la calidad
●
●
●
●
●
●
Falta de un foco claro; falta de
objetivos
Falta de datos comparables
Falta de sistemas de información
automatizados
Políticas de pago no centradas en la
calidad
Falta de sistemas de soporte
Falta de cultura de la calidad
Crear una cultura de la calidad
•• Envolver
Envolver aa
todos
todos los
los
empleados
empleados
•• Mejorar
Mejorar la
la
comunicación
comunicación
•• Establecer
Establecer
sistemas
sistemas de
de
aprendizaje
aprendizaje
•• Generar
Generar
Tableros
Tableros de
de
Control
Control
•• Elegir
Elegir los
los
indicadores
indicadores
•• Feedback
Feedback
•• Políticas
Políticas yy
procedimientos
procedimientos
•• Flujos
Flujos de
de
trabajo
trabajo
•• Objetivos
Objetivos
•• Establecer
Establecer el
el
foco
foco en
en los
los
problemas
problemas yy
no
no en
en las
las
personas
personas
¿Por qué preocuparse por la calidad?
●
●
●
La población está cada
vez mejor informada
Reclama más sobre los
servicios de salud
En algunos lugares
opta por la salud en
base a indicadores de
calidad
¿Por qué preocuparse por la calidad?
●
●
●
●
Preocupación por los
costos
¿En qué se gasta el
dinero?
¿Los servicios son
necesarios o
innecesarios?
¿Hacer bien las cosas
cuesta menos o cuesta
más?
¿Por qué preocuparse por la calidad?
●
●
●
Responder a la
confianza que los
pacientes nos
depositan
Ser consecuentes con
el compromiso
científico
Mantener la
competencia
profesional
¿Quién define la calidad?
●
La definición de calidad
de un producto ha de
hacerse en función de
las necesidades y
expectativas de quien lo
recibe
¿Qué es calidad de atención?
●
Proveer servicios accesibles y
equitativos, con un nivel profesional
óptimo, que tenga en cuenta los
recursos disponibles y logre la
adhesión y satisfacción del usuario
¿Cuáles son las metas de un cuidado de
calidad?
●
●
●
●
●
●
Seguro
Efectivo
Centrado en el paciente
Oportuno
Eficiente
Con equidad
La calidad deja de ser subjetiva
cuando la medimos
¿Cómo rediseñar los sistemas basados en la
calidad?
1.
2.
3.
Actual: cuidado basado en los contactos
Nuevo: atención centrada en la continuidad
del cuidado
Actual: la autonomía total del profesional
aumenta la variabilidad
Nuevo: cuidado consensuado dando valor
al proceso de atención
Actual: el control del cuidado en los
profesionales
Nuevo: los pacientes son el origen del
control
¿Cómo rediseñar los sistemas basados en la
calidad?
4.
5.
6.
7.
Actual: la información es un registro
Nuevo: el conocimiento es de todos y el flujo de
la información circula libremente
Actual: las decisiones son basadas en el
entrenamiento y en la experiencia
Nuevo: las decisiones son basadas en la
evidencia
Actual: no poner en peligro al paciente es una
responsabilidad individual
Nuevo: la seguridad es una prioridad del
sistema
Actual: el secreto es necesario
Nuevo: la transparencia es necesaria
¿Cómo rediseñar los sistemas basados en la
calidad?
8.
Actual: el sistema reacciona ante las
necesidades
Nuevo: el sistema debe anticiparse
9. Actual: la reducción de los costos es
buscada
Nuevo: los desechos son continuamente
disminuidos
10.Actual: preferencia de los roles
profesionales sobre el sistema
Nuevo: la cooperación entre los médicos es
prioritaria
¿Por dónde empezar?
1. Rediseñar los procesos del cuidado
2. Usar efectivamente la tecnología de la
información
3. Manejar el conocimiento y las
habilidades
4. Desarrollar equipos de tratamiento
efectivo
5. Coordinar el cuidado
6. Usar medidas de perfomance para la
medición continua de la calidad
Hay tres tipos de personas en el mundo:
• Aquellos que trabajan para que las cosas
ocurran
• Aquellos que vigilan que las cosas
ocurran
• Y aquellos que se preguntan, ¿qué
ocurrió?
John Peters
La complejidad del cuidado clínico
●
La escencia de la complejidad es
la identificación y la aceptación
de roles y responsabilidades
tanto de los médicos como de
los gestores
●
La naturaleza compleja del
cuidado clínico determina la
necesidad de un acercamiento
ótpimo para esta tarea
Saber identificar las responsabilidades
● El médico es responsable de
proveer un cuidado al
paciente de alta calidad
siendo capaz de demostrar
por este método estándares
aceptables
Saber identificar las responsabilidades
●
Las organizaciones de salud
son responsables de:
1.
Proveer servicios de alta calidad
siendo capaz de demostrar
estándares organizacionales
aceptables
2.
Asegurar que los médicos de la
organización cumplan con sus
responsabilidades individuales
Definición
●
“Clinical governance” es un
mecanismo poderoso y
comprensivo para cumplir con los
altos estándares del cuidado
médico deseado en todo el
sistema de salud de manera que la
calidad del servicio sea
continuamente mejorada.
Principales componentes de la
“Clinical Governance”
●
Responsabilidad corporativa
●
Programas de mejora de la calidad
●
Manejo del riesgo
●
Optimizar el desempeño de los
profesionales
Elementos de la “clinical governance”
● Educación continua
● Conceptos de auditoría moderna
● Efectividad clínica
● Manejo del riesgo
● Investigación
● Abertura y franqueza, ética
institucional
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
Manejo del riesgo
●
●
●
Proveer un cuidado de calidad es un
“negocio” riesgoso
Hay riesgos para el paciente, para los
profesionales y para la organización
Estos riesgos son minimizados a
través de programas que den garantía
de calidad
Frecuencias de muertes en EEUU
●
HIV: 16516
●
Cancer de mama: 42297
●
Accidentes automovilísticos: 43458
●
Entre 44000 y 98000 muertes son
debidas a errores médicos
Costos de los errores médicos
●
El costo de la morbi-mortalidad relacionada
con los fármacos en pacientes ambulatorios
(Johnson y Bootman)
¾ 116 millones de visitas médicas extra
cada año
¾ 76 millones de prescripciones
adicionales
¾ 17 millones de visitas a las centrales de
emergencia
¾ 8 millones de admisiones hospitalarias
¾ 3 millones de admisiones a centros de
tercer nivel
¾ 199000 muertes adicionales
Costo de los errores médicos
●
El costo total se estima en 76.6
billones de dólares, compite con el
costo del cuidado de los pacientes
con diabetes.
Manejo del riesgo clínico
●
El manejo del riesgo clínico
puede definirse como “una
manera de reducir el riesgo de
eventos adversos secundarios al
cuidado clínico por intermedio
de una evaluación sistemática
que intenta prevenir su
ocurrencia”
●
“Los errores deben ser aceptados
como evidencia de sistemas
imperfectos, no como sujetos
imperfectos”
(Leape, 1997)
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
Lo que ocurre en forma inevitable:
●
El conocimiento médico se deteriora
rápidamente después de completar
nuestro entrenamiento .
Educación
●
En la medicina moderna es
INACEPTABLE que los profesionales
de la salud se abstengan de
mantenerse con programas de
formación continua
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
Auditoria Moderna
●
●
La auditoria clínica es la revisión de la
perfomance clínica a través de la
observación de los estándares
acordados
Un proceso cíclico de mejora de la
calidad del cuidado clínico
Auditoria Moderna
• es un concepto de mejora
• necesita ser parte del trabajo de
cada día
• debería ser parte de la cultura
organizacional
• necesita ser multidisciplinario
• no requiere de un costo extra
¿Qué estamos
intentando alcanzar?
¿Hicimos las
cosas mejor?
¿Lo hemos alcanzado?
Auditoria Moderna
¿Qué podemos hacer
para mejorar las cosas?
¿Porqué no lo hemos
alcanzado?
Programas de Gestión de la Calidad
El Sistema de Información en Salud es una
cadena de valor
Un esfuerzo integrado de recolectar, procesar,
reportar y usar información en salud y conocimiento
para que influya en las decisiones de política,
programas de acción e investigación
DATOS
Análisis
INFORMACION
Entendimiento
Medición
CONOCIMIENTO
Aplicación
ACCION
Identificar problemas de calidad
●
Cualquier problema de calidad es
válido para iniciar un ciclo de mejora
– siempre que se pueda cuantificar,
●
analizar y resolver
Un requisito para seleccionar una
oportunidad de mejora es que se
trate de algo de lo que somos
protagonistas
– siempre que tengamos capacidad de
intervención
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
¿Qué proporción del cuidado de la salud
está basado en evidencia ?
●
●
●
Editorial BMJ : aproximadamente
15%
Kerr White: 15-20%
Archie Cochrane: menos del 10%
Efectividad clínica
●
Técnicas como la evaluación crítica
de la literatura, el manejo de
proyectos, el desarrollo de GPC,
protocolos, “clinical pathways” y la
implementación de estrategias, son
todas herramientas que promueven
la implementación de la mejor
evidencia.
Efectividad clínica
Para alcanzar la efectividad clínica
nosotros necesitamos:
● aumentar la base de conocimiento
● llevar la información a los puntos de
decisión
● estimular el uso de la información
para cambiar las prácticas
● monitorear los resultados
Qué es la medicina basada en la evidencia:
●
…the conscientious, explicit, and
judicious use of current best
evidence in making decisions about
the care of individual patient
Sackett 1997
Qué es la medicina basada en la evidencia:
La práctica de la MBE es la integración de
●
●
●
la experiencia clínica individual
con la
mejor evidencia clínica disponible
y
los valores y expectativas de los
pacientes
¿Qué hace un indicador?
Util en el
contexto de un
Tablero de
Control
Basado en
evidencia
Elaborado con
consenso
Mide lo deseado
Tipos de sistemas de monitoreo
Ejemplificación de un sistema de monitoreo
S
Tipo
Plan
Estabilidad
Accesibilidad
Uso de Servicios
Costos del Cuidado Médico
Efectividad del Cuidado Médico
Informe HEDIS 2008
Efectividad del cuidado médico
– Consejo para dejar de fumar
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sony®
2005
2006
2007
2008
Informe HEDIS 2008
Efectividad del cuidado médico
– Beta-bloqueantes post-infarto agudo de miocardio
100
80
60
40
20
0
Sony®
2005
2006
2007
2008
Informe HEDIS 2008
Efectividad del cuidado médico
– Manejo del colesterol después de un evento
cardiovascular agudo
2008
2008
2007
2007
2006
2006
2005
2005
0
20
40
60
80
100
Solicitud del LDL-colesterol
Sony®
0
20
40
60
80
LDL-colesterol ≤ 130 mg/dl
Informe HEDIS 2008
Efectividad del cuidado médico
– Cuidado de la población diabética
2008
2008
2007
2007
2006
2006
2005
2005
0
20
40
60
80
Solicitud del Hb Glicosilada
Sony®
0
10
20
30
40
50
Hb Glicosilada ≤ 7 g/dl
Informe HEDIS 2008
Uso de Servicios
– Frecuencia de cesáreas
Sony®
Edad
Altas: Partos
por cesárea
(A)
Días
Extensión promedio
de la estadía
Altas: Partos
totales
(B)
Frecuencia
cesáreas (A/B)
15-19
24
84
3.50
70
34.29 %
20-34
790
2535
3.21
2027
38.97 %
35-49
291
1047
3.60
622
46.78 %
>50
1
6
6.00
2
50.00 %
Totales
1106
3672
3.32
2721
40.65 %
Informe HEDIS 2008
Uso de Servicios
– Utilización de fármacos en el ambulatorio
Patrón de consumo
Consumo de Fármacos por Mes cada 1000 afiliados por Grupos Etáreos
Consumo de fármacos por edad (Troqueles cada 1000 afiliados/año)
Más de 80 años
70-79 años
4500,00
60-69 años
4000,00
3500,00
40-59 años
3000,00
20-39 años
2500,00
2000,00
10-19 años
Más de 80 años
1500,00
70-79 años
1-9 años
60-69 años
1000,00
40-59 años
20-39 años
Menos
500,00
de 1 año
10-19 años
1-9 años
Menos de 1 año
0,00
Enero
Sony®
0,00
Febrero
10000,00
Marzo
Abril
20000,00
Mayo
30000,00
Junio
Julio
40000,00
Agosto
50000,00
Septiembre
Octubre
60000,00
Noviembre
70000,00
Diciembre
80000,00
90000,00
Análisis de la Calidad Percibida
Encuesta ambulatorio 2008
Calificación del médico
de cabecera: la
única pregunta que
conforma este
dominio a evaluar es
la siguiente:
Queremos saber cómo
califica a su
médico de
cabecera o
personal. Use
cualquier número
del 0 al 10, donde
0 es el peor
médico posible, y
10 es el mejor
médico posible,
¿cómo califica a su
médico de
cabecera o
personal?
Calificación del Médico de Cabecera
200
182
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
0
2
5
9
65
62
8
9
17
0
1
2
3
4
5
6
7
10
Análisis de la Calidad Percibida
Calificación del
médico
especialista: una
sola pregunta
evalúa este
dominio, la
misma es la
siguiente:
Queremos saber como
califica al
especialista que
usted vio más
seguido en los
últimos 12 meses.
Use cualquier
número del 0 al
10, donde 0 es el
peor especialista
posible, y 10 es el
mejor especialista
posible, ¿cómo
califica al
especialista?
Encuesta ambulatorio 2008
Calificación del Especialista
127
140
120
100
80
47
60
35
40
20
4
1
0
1
4
13
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Análisis de la Calidad Percibida
Encuesta ambulatorio 2008
Calificación de la
atención médica:
este dominio se
encuentra
evaluado por la
siguiente
pregunta:
Queremos saber como
califica la
atención médica
que recibió en los
últimos 12 meses.
Use cualquier
número del 0 al
10, donde 0 es la
peor atención
médica posible, y
10 es la mejor
atención médica
posible, ¿cómo
califica su
atención médica
en general en los
últimos 12 meses?
Calificación de la atención médica
127
140
120
86
100
84
80
60
30
40
20
2
0
0
1
5
11
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Análisis de la Calidad Percibida
Recibiendo el cuidado necesario:
Las preguntas que forman parte de
este dominio son las
siguientes:
Preg. 7: Desde que tiene este Plan de
Salud, ¿tuvo alguna
dificultad para conseguir un
médico de cabecera?
Preg. 9: En los últimos 12 meses,
¿tuvo alguna dificultad para
ver a un especialista que
usted necesitaba ver?
Pre. 22: En los últimos 12 meses,
¿tuvo alguna dificultad para
conseguir la atención
médica, los estudios, o el
tratamiento que usted o su
médico creían que era
necesario?
Preg. 24: En los últimos 12 meses,
¿tuvo alguna dificultad con
demoras para recibir
atención médica mientras
usted esperaba una
autorización de su Plan de
salud?
Todas estas preguntas, tienen la
siguiente escala de
medición:
1.
Mucha dificultad
2.
Alguna dificultad
3.
Ninguna dificultad
Encuesta ambulatorio 2008
Recibir la Atención Necesaria
Mucho problema
Poco problema
1
0%
Ningún problema
50%
100%
Análisis de la Calidad Percibida
Recibiendo el cuidado de urgencia o
rápido:
Las preguntas que forman parte de
este dominio son las
siguientes:
Preg. 14: En los últimos 12 meses,
cuando llamó en horario de
atención al público, ¿con qué
frecuencia recibió la ayuda o
los consejos que necesitaba?
Preg. 16: En los últimos 12 meses,
cuando usted necesitó
atención inmediata para su
problema o enfermedad, ¿con
qué frecuencia recibió la
atención tan pronto como
quería?
Preg. 18: En los últimos 12 meses,
¿con qué frecuencia
consiguió un turno para ser
atendido, tan pronto como
quería?
Preg. 25: En los últimos 12 meses,
¿con qué frecuencia recibió
atención médica dentro de los
15 minutos del horario de su
turno?
Todas estas preguntas, tienen la
siguiente escala de
medición:
1.
Nunca / A veces
2.
Normalmente
3.
Siempre
Encuesta ambulatorio 2008
Recibir el Cuidado Rápido
Mucho problema
Poco problema
1
0%
Ningún problema
50%
100%
Análisis de la Calidad Percibida
Comunicación con el médico:
Las preguntas que forman parte de
este dominio son las
siguientes:
Preg. 28: En los últimos 12 meses,
¿con qué frecuencia los
médicos u otros profesionales
de la salud lo / la escucharon
con atención?
Preg. 29: En los últimos 12 meses,
¿con qué frecuencia los
médicos u otros profesionales
de la salud le explicaron las
cosas de forma que usted
pudiera entender?
Preg. 30: En los últimos 12 meses,
¿con qué frecuencia los
médicos u otros profesionales
de la salud mostraron respeto
por lo que usted tenía que
decir?
Preg. 31: En los últimos 12 meses,
¿con qué frecuencia los
médicos u otros profesionales
de la salud le dedicaron
suficiente tiempo?
Todas estas preguntas, tienen la
siguiente escala de
medición:
1.
Nunca / A veces
2.
Normalmente
3.
Siempre
Encuesta ambulatorio 2008
Comunicación con el Médico
Mucho problema
Poco problema
1
0%
Ningún problema
50%
100%
Análisis de la Calidad Percibida
Cortesía y respeto del personal
administrativo:
Las preguntas que forman parte
de este dominio son las
siguientes:
Preg. 26: En los últimos 12
meses, ¿con qué
frecuencia fue tratado/a
con cortesía y respeto por
el personal administrativo
de un consultorio médico
o de un centro de
atención?
Preg. 27: En los últimos 12
meses, ¿con qué
frecuencia el personal
administrativo se mostró
dispuesto o interesado en
ayudarlo como usted
pensaba que debía?
Encuesta ambulatorio 2008
Cortesía y Respeto del Personal
Nunca / A veces
Normalmente
1
Siempre
Todas estas preguntas,
tienen la siguiente
escala de medición:
1.
2.
Nunca / A veces
Normalmente
3.
Siempre
0%
50%
100%
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
Investigación y desarrollo
●
●
La buena práctica profesional siempre
ambiciona cambiar a la luz de las
evidencias que aportan las
investigaciones
El tiempo en introducir estos cambios
suele ser grande
Investigación y desarrollo
●
Reducir el retraso en el tiempo y la
morbilidad asociada requiere poner
énfasis en llevar adelante políticas
de investigación
¿Qué deberiamos hacer?
INVESTIGAR
es lo que hacemos cuando no
conocemos la mejor conducta a
tomar ....
….quien investiga está
interesado en generar nuevo
conocimiento
Investigación, tecnología y calidad
…es extremadamente
dudoso que se use
en forma general, a
pesar de su valor,
porque su
utilización
adecuada requiere
mucho tiempo y es
dificultosa, tanto
para el paciente
como para el
médico, ya que por
su característica y
esencia es externa
y oponente a todos
nuestros hábitos y
costumbres …
[Anónimo] London Times 1834 "El estetoscopio"
Tecnología y calidad
¿Cuándo y cuánto?
ALTO
Hacer Primero
IMPACTO
Eliminar
electrólitos
concentrados
Vademecum
de bolsillo
Invertir
Bombas de
infusión
inteligentes
Farmacéutico
en UCI
dedicados
Dispensar por
Unidosis
Intervención en
base de datos
CPOE
Código de
Barras
Monitoreo automático
de Eventos Adversos a
Drogas
Órdenes de
indicaciones
preimpresas
Limitar las
abreviaciones
Educación
prescriptiva
Interacciones
droga-comida
No Molestarse
BAJO
COSTO
ALTO
Integración del cuidado médico
Datos de HCE
A quién
intervenir?
Prácticas
Datos
Administrativos
Farmacia
Laboratorio
Dificultad
para la
intervención
PROFILING EN SISTEMAS DE SALUD
Radar de indicadores de efectividad cuidado médico. Período 2005-2008
Rastreo de cáncer de mama
100
Examen obstétrico post parto
90
Rastreo de cáncer de cuello uterino
80
70
Consejo abandono hábito tabáquico
60
Rastreo de cáncer de colon
50
40
30
20
BB post-infarto
Grado de control de la HTA
10
0
Control lipídico post-infarto
Control lipídico en DBT
Solicitud Hb. Glicosilada en DBT
Hb. Glicosilada < 7.0 en DBT
2005
2006
Tratamiento de la osteoporosis
Vacunación Influenza Virus
2007
2008
Principales componentes
de la “clinical governance”
Educación
continua
Auditoría
moderna
Manejo del
riesgo
Clinical
Governance
Efectividad
clínica
Etica y
franqueza
Investigación
Calidad y Ética
●
●
●
●
La calidad es hoy concepto, componente y
exigencia fundamental en los servicios de
salud
La ética, por contraste, dimensión tan
preciada por la medicina, prácticamente no
figura en el discurso de la gestión de
calidad
Las organizaciones no compiten por
"ética", del modo que se compite por
"calidad" o por "satisfacción de los clientes".
Necesidad imperiosa: vincular calidad y
ética en la prestación de los servicios de
salud
Calidad y Ética
●
●
Ocuparse de la atención de la calidad
constituye un imperativo ético
Visualizar a la calidad y la ética como
los extremos de un continuo, lo que
significa que cuando centramos nuestra
atención en satisfacer las
necesidades de nuestros pacientes,
también tendremos que hacer el
esfuerzo por reflexionar y actuar sobre
la base de “lo propio, lo bueno y lo
justo”
Participación de los pacientes en defensa
de la calidad
●
●
●
Grupos focales, informadores clave y
otras técnicas de investigación
cualitativa
Encuestas de satisfacción, opinión y
expectativas
Informes de los usuarios
Conocer las necesidades y expectativas
es útil para diseñar los procesos de
atención
Pacientes en defensa de su seguridad
●
Herramientas potenciales para lograr la participación
de los pacientes
Pacientes en defensa de su seguridad
Pacientes en defensa de su seguridad
¿Qué son los costos de la calidad y la no calidad?
●
Costos de la Calidad
– Es la valoración económica de los costos de
personal, material y equipos empleados para
el desarrollo de las actividades necesarias
para alcanzar los objetivos de calidad
definidos por la dirección de la institución
●
Costos de la No Calidad
– Es la valoración económica de las pérdidas
negativas no mensurables que ocasionan o
podrían ocasionar los fallos de calidad
¿CÓMO SE MIDE EL COSTO DE LA NO CALIDAD?
LOS COSTOS OCULTOS DE LA NO CALIDAD
●
COSTOS INDIRECTOS DE LA NO CALIDAD
–
Son intangibles, difíciles de medir, no se detectan en
forma inmediata y son relativos a la PERDIDA DE
IMAGEN DE LA INSTITUCION y a la INSATISFACCION
DEL USUARIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Altas demoradas
Día prequirúrgico injustificado
Demora diagnóstica
Estudios repetidos por pérdidas o mala calidad
Historias clínicas y estudios mal archivados o perdidos
Pedidos de estudios innecesarios
Elevada tasa de infecciones
Incumplimiento de horario
Inadecuado sistema de señalización e información
Dificultades en la accesibilidad telefónica
Registros de mala calidad en la historia clínica
Errores y mala praxis del equipo de salud
Inadecuado mantenimiento edilicio y tecnológico
Falta de atención a las quejas y reclamos
Burocracia administrativa
Optimizar los costos
●
Algunos datos:
– Grupo SAGESSA: costos
de fallos de calidad (1997).
7.338.442 €
– Lovelace Health Systems
(HMO). 35.800.000 U$S
– Atención primaria región de
Murcia (mala calidad en la
atención de la gripe).
1.502.530 €
Uso de caminos clínicos
Hacia la mejora en el cuidado de la
salud
Opinion [Experiencia personal]
Hacia la mejora en el cuidado de la
salud
Evidencia [Investigación clínica]
Opinion [Experiencia personal]
Hacia la mejora en el cuidado de la
salud
Estándares [Guías]
Evidencia [Investigación clínica]
Opinion [Experiencia personal]
Hacia la mejora en el cuidado de la
salud
[[Usos y No-Usos]
Prácticas
Estándares [Guías]
Evidencia [Investigación clínica]
Opinion [Experiencia personal]
Hacia la mejora en el cuidado de la
salud
[Calidad y seguridad]
[[Usos y No-Usos]
Performance
Prácticas
Estándares [Guías]
Evidencia [Investigación clínica]
Opinion [Experiencia personal]
Hacia la mejora en el cuidado de la
salud
[Outcome y costos]
[Calidad y seguridad]
[Usos y No-Usos]
Valor
Performance
Prácticas
Estándares [Guías]
Evidencia [Investigación clínica]
Opinion [Experiencia personal]
Gestionar el cambio requiere un modelo
Situación Ideal .......
Situación actual .......
The Doctor (1891)
Fildes, Sir Luke (1843-1927)
Ohio State University heart surgeons (1999)
Un pequeño paso que demos cada uno
de nosotros, es un paso gigante en la
búsqueda de mejorar la calidad y la
seguridad de los pacientes
hernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.ar