Transmisio´n vertical global del virus de la

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Med Clin (Barc). 2009;132(13):487–494
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Transmisión vertical global del virus de la inmunodeficiencia humana
en la época de la generalización de las medidas preventivas
M. Ángeles López-Vı́lchez , Mónica Guxens Junyent, Estanislao Mur Milà y Antonio Mur Sierra
Sección de Neonatologı́a, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 14 de marzo de 2008
Aceptado el 19 de septiembre de 2008
On-line el 5 de abril de 2009
Fundamento y objetivo: Desde que en 1994 se publicaron los resultados del estudio PACTG 076, la tasa de
transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha ido disminuyendo. La prevalencia
de la infección entre las gestantes catalanas es del 0,17%, y en nuestro hospital del 0,5%, en 2005. Los
objetivos del trabajo han sido: analizar el número de nuevos casos de infección por el VIH por transmisión
vertical; detectar la importancia de los diferentes factores de riesgo; demostrar la importancia de
identificar a las gestantes infectadas; objetivar el papel de la prueba rápida en sala de partos, y detectar los
fallos en la prevención de la transmisión vertical.
Pacientes y método: Se han incluido, de manera prospectiva, los 124 recién nacidos hijos de madre
infectada por el VIH positiva nacidos en el Hospital del Mar, Barcelona entre 1996 y 2005, divididos en
diferentes grupos para compararlos entre ellos.
Resultados: Han resultado infectados 8, lo que supone un 6,45%. En el grupo de madres identificadas con
profilaxis correcta, la tasa de transmisión fue del 3,6% y en el grupo posterior a 1999 del 3,8%. Cuando la
profilaxis es correcta, hay un 30% más de gestantes con carga viral o1.000 copias/ml. El modelo
multivariado de regresión logı́stica mostró como significativas dos variables: amniorrexis 44 h y la no
identificación de la gestante como infectada por el VIH.
Conclusiones: La identificación de la gestante es un factor primordial para evitar la transmisión vertical. La
prueba diagnóstica rápida del VIH en la sala de partos es fundamental para establecer medidas preventivas
y evitar la transmisión vertical. Los porcentajes de profilaxis correcta son bajos y susceptibles de una gran
mejorı́a.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH)
Profilaxis
Transmisión vertical
HIV-mother-to-child transmission in a tertiary hospital in the era of
generalization of preventive interventions
A B S T R A C T
Keywords:
Human immunodeficiency virus (HIV)
Prevention
Vertical transmission
Background and objective: Since 1994, when the PACTG 076 results were published, the rate of vertical
transmission has decreased from 25% to 2%. Nowadays the prevalence of HIV infection in Catalan pregnant
women is 0.17% yet it is 0.5% in our hospital. Our objectives were: to analyze the number of new cases of
HIV infection by vertical transmission; to determine the importance of risk factors; to prove how important
is to identify HIV-infected pregnant women; to determine the role of the rapid HIV-1 testing in labour
room; and to detect mistakes in the prophylactic strategies.
Patients and method: One hundted and twenty four newborns from HIV-infected pregnant women born in
Hospital del Mar were prospectively followed from 1996–2005. All them were separated in different groups
in order to compare them.
Results: Eight children were infected, corresponding to 6.45%. In the group of newborns whose mothers
were identified as infected during pregnancy, even with prophylactic measures well done, the transmission
rate was 3.6% and it was 3.8% in the group born after 1999. When the prophylactic strategies were correct,
30% of pregnant women reached delivery with HIV RNA o1,000/ml copies. In the multivariate analysis, two
variables were significant: amniorrhexis 44 h and lack of identification of pregnant women as being HIV
positive.
Conclusions: The identification of HIV-pregnant women has been crucial to avoid HIV mother-to-child
transmission. Rapid HIV-1 testing in labour room is key to set up preventive strategies in order to avoid the
infection in the newborn. Adequate prophylaxis percentages are still low and improvement is needed.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: 93488@imas.imim.es (M.A. López-Vı́lchez).
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.040
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Cataluña se encuentra entre las comunidades autónomas con
una mayor incidencia de casos de sida, 5,9 por millón de
habitantes. Los nuevos diagnósticos de infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) desde enero de 2001 hasta el
31 de diciembre de 2005, notificados por el CEESCAT en su último
documento, fueron de 2.378. En cuanto a la transmisión de la
infección, la vı́a más probable de contagio fueron las relaciones
heterosexuales en el 45,2% de los casos1.
Desde que los primeros casos de sida pediátrico, por transmisión vertical, fueron notificados en diciembre de 19822, han
ocurrido cambios trascendentes que han contribuido a disminuir
la tasa de transmisión vertical, de forma global, de un 25 a un 2%3.
En el año 2002, se publicaron los resultados del Women and
Infants Transmission Study (WITS). La tasa de transmisión vertical
sin tratamiento antirretroviral era del 20%, con zidovudina (AZT)
del 10,4%, con biterapia del 3,8% y con tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA) del 1,2%4.
El European Collaborative Study (ECS) publicó sus datos desde
1997 hasta 2004; mostró una tasa global de transmisión del 2,87%,
que disminuyó al 0,99% en el perı́odo 2001–2003 con el
tratamiento combinado a la madre, durante el parto, la realización
de cesárea electiva y el tratamiento al recién nacido5. En nuestro
paı́s, se ha publicado un estudio con 40 parejas madre VIH-hijo,
que muestra una tasa de transmisión del 35% en 1994, que baja al
0% en el 20046.
En Cataluña, la tasa de transmisión ha ido disminuyendo de
una manera drástica a lo largo de los años. En la publicación del
grupo NENEXP se observó una tasa de transmisión vertical del 7%
(intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,6–11,4) en 1997, del 9,3% (IC
del 95%, 3,5–15,1) en 1998, que desciende al 1,6% en 2000 (IC del
95%, 0,2–5,6) y hasta el 0% (IC del 95%, 0,0–2,9) en 20017.
Desde 1996, el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la
Generalitat de Catalunya recomienda realizar la detección del VIH
a todas las gestantes en el primer trimestre del embarazo8,
incorporando esas pruebas en el protocolo de control y seguimiento del embarazo. La cobertura del cribado diagnóstico del
VIH en centros privados es del 71% y en centros públicos del
93,8%9.
La prevalencia de la infección entre las gestantes catalanas, en
la actualidad, es del 0,17%1. En nuestro medio, el Hospital del Mar,
la prevalencia ha disminuido de manera progresiva, y ha llegado al
0,5% en 2005.
Los objetivos de este estudio son: a) analizar desde enero de
1996 hasta diciembre de 2005, el número de nuevos casos de
infección por el VIH por transmisión vertical en nuestro hospital;
b) detectar la importancia de los diferentes factores de riesgo
conocidos en la transmisión vertical de la población estudiada; c)
demostrar la importancia de identificar a las gestantes infectadas
por el VIH; d) objetivar el papel de la prueba rápida en sala de
partos, y e) detectar los fallos en la aplicación de las pautas de
prevención de la transmisión vertical con el fin de corregirlos.
Material y método
Los pacientes de este estudio forman parte del grupo de niños
hijos de madre VIH positiva nacidos en el Hospital del Mar y
seguidos en el hospital de dı́a por infección por VIH. Los datos de
estos pacientes se recogen de manera prospectiva y algunos
forman parte del European Collaborative Study (ECS) desde 1988.
Se ha incluido a todos los recién nacidos hijos de madre VIH
positiva nacidos en nuestro hospital desde enero de 1996 hasta
diciembre de 2005. Se definió gestante identificada aquella que
llega al momento del parto conociéndose su infección por VIH. La
profilaxis para la transmisión vertical se consideró correcta según
las pautas marcadas en cada época y que cumplen las siguientes
condiciones: a) la gestante ha recibido tratamiento antirretroviral
durante el embarazo; b) se ha administrado AZT en el momento
del parto; c) se ha practicado un parto vaginal eutócico cuando la
gestante tenı́a una carga viral inferior a 1.000 copias/ml y la
amniorrexis era inferior a 4 h; d) se ha realizado cesárea electiva
cuando la carga viral materna era superior o igual a 1.000 copias/
ml; e) se ha administrado AZT al recién nacido desde las primeras
horas de vida hasta las 6 semanas, y f) se ha inhibido la lactancia
materna. La tasa de transmisión vertical se calculó como el
cociente entre el número de niños infectados y el número de niños
infectados más los serorrevertidos, procedentes de gestaciones
identificadas y se expresó en porcentaje. En el resto de los grupos,
dado que se incluyen gestaciones no identificadas, el cálculo se
llevó a cabo de la misma manera, aunque la nomenclatura fue
porcentaje de infección.
Los pacientes fueron divididos en grupos para hacer las
comparaciones pertinentes: a) grupo global; b) recién nacidos
infectados; c) recién nacidos serorrevertidos; d) recién nacidos
procedentes de gestantes que llegan al momento del parto
desconociéndose su infección; e) recién nacidos procedentes de
gestantes identificadas, dividido, a su vez, en 2 subgrupos:
aquellos con profilaxis incorrecta y con profilaxis correcta; f)
recién nacidos anteriores a 1999, y g) recién nacidos posteriores a
1999, fecha en la que se implantó la prueba rápida en sala de
partos para identificar a aquellas gestantes que llegaban sin
conocerse su estado serológico frente al VIH.
Las variables estudiadas fueron: a) variables gestacionales:
edad materna, paı́s de origen, mecanismo de contagio, estado
inmunitario (CD4) y carga viral en el momento más cercano al
parto, tratamiento antirretroviral seguido por la madre (monoterapia con AZT, biterapia o TARGA), en qué momento se han
utilizado los antirretrovirales para evitar la transmisión vertical
(se consideró profilaxis completa cuando se incluyeron gestación,
parto y recién nacido); b) variables perinatales: tiempo de
amniorrexis (X4 h oo4 h), vı́a de finalización de la gestación, y
c) variables neonatales: edad gestacional, peso al nacimiento,
sexo, tipo de lactancia, si la profilaxis ha sido correcta, tasa de
transmisión vertical o porcentaje de transmisión.
El diagnóstico de la infección por el VIH, en la gestante, se
realizó mediante enzimoinmunoanálisis (Meia-Abbott) y se
confirmó con la técnica Western-Blot (Inno-lia, Innogenetics). En
los casos de gestantes no controladas, o que se desconozca la
serologı́a frente al VIH, que acuden al curso de parto, se solicita
una prueba rápida en urgencias mediante enzimoinmunoanálisis.
La carga viral empezó a realizarse en nuestro centro a partir de
mediados del año 1997, por lo que en las gestantes recogidas antes
de esa fecha se determinaba el antı́geno (Ag) p24. La técnica actual
para cuantificar el ARN-VIH-1 utilizada es la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) mediante el kit Cobas AmpliPrep y Cobas
TaqMan suministrado por Roche, con un lı́mite de detección de
40 copias/ml.
El estudio de la transmisión vertical del VIH, antes de 1997, se
realizaba mediante la determinación del antı́geno p24 y anticuerpos, por enzimoinmunoanálisis y determinación de nuevas
bandas en el Western-blot. Desde que se instauró la técnica para la
detección de la carga viral, se solicitan determinaciones de ARNVIH mediante PCR en las primeras 48 h de vida, a los 15 dı́as, a las
6 semanas y a los 3 meses.
Análisis estadı́stico
El análisis estadı́stico se llevó a cabo en el departamento de
Asesorı́a Metodológica de Investigación Biomédica (AMIB) del
Institut Municipal d’ Investigació Mèdica (IMIM). Las variables
categóricas se presentan con su frecuencia absoluta y su
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porcentaje correspondiente. Las variables cuantitativas se presentan con la media y su desviación tı́pica, o bien con la mediana y los
cuartiles 1 y 3 en los casos que no cumplı́an criterios de
normalidad. En los contrastes para las variables cualitativas se
utilizó la prueba de la w2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher
en función de los criterios de aplicabilidad. Cuando la variable era
cuantitativa, se compararon los grupos utilizando la prueba de la t
de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney en el caso de no
cumplir los criterios de normalidad. El nivel significación utilizado
en los contrastes de hipótesis fue pp0,05.
Los datos se analizaron con el paquete estadı́stico SPSS para
Windows (versión 12.0) instalado en el Institut Municipal
d’Investigació Mèdica de Barcelona.
4.
Resultados
El total de recién nacidos incluidos fue de 124, provenientes de
109 gestantes (3 gestaciones gemelares, una de trigéminos y 3
madres que tuvieron 2 hijos en este perı́odo).
Los resultados obtenidos en cada grupo fueron los siguientes:
5.
1. Grupo global: se incluye el total de los 124 recién nacidos. Las
gestantes identificadas fueron 114 (91,9%). La edad media (DE)
de las madres fue de 3076 años. El paı́s de origen mayoritario
fue España (84,2%). En cuanto a la vı́a de contagio materno, casi
la mitad se contagió por vı́a heterosexual, la otra mitad por
adicción a drogas por vı́a parenteral (ADVP) y hubo un caso de
transmisión vertical. Al final de la gestación, un 86,7% de las
madres tenı́an unas cifras de CD4 X200 células/mm3 y un 72%
una carga viral p1.000 copias/mm3. Un 26% de las gestantes no
siguió ningún tratamiento antirretroviral y un 49,6% recibieron
TARGA. En un 72% de los casos la profilaxis antirretroviral para
la transmisión vertical fue completa. El tiempo de amniorrexis
fueo4 h en un 67,2% de los casos. La vı́a de finalización de la
gestación fue en 55 casos (45,1%) mediante parto vaginal
eutócico y en 44 (36,1%) casos mediante cesárea electiva. La
edad gestacional media de los recién nacidos fue de 37,971,9
semanas. La distribución por sexo fue de un 52% de niñas y un
48% niños. Cuatro (3,2%) niños recibieron lactancia materna. La
profilaxis fue correcta en un 51,9% de los casos. Resultaron
infectados 8 niños, lo que corresponde a un 6,45%.
2. Grupo de recién nacidos no infectados: un total de 116 niños
resultaron serorrevertidos. Las gestantes identificadas como
VIH positivas fueron 109 (93,9%). Un niño (1,72%) recibió
lactancia materna. La profilaxis fue correcta en el 53% de los
casos. El resto de resultados son prácticamente igual a los del
grupo global.
3. Grupo de recién nacidos infectados: del total de los 124 niños
estudiados, se han infectado 8. Tres gestantes no estaban
identificadas en el momento del parto como infectadas por el
VIH, lo que supone un 37,5%. El año en el que hubo más niños
infectados fue en 1997, con 3 casos. La edad media materna fue
de 2577 años. La mitad de las madres contrajo la infección a
través de relaciones heterosexuales y la otra mitad por vı́a
ADVP. El 71,4% de las madres llegaron al final de la gestación
con unos CD4 X200 células/mm3 y con una carga viral por
encima de 1.000 copias/mm3 en el 50% de los casos. Tres de las
madres no siguieron ningún tipo de tratamiento antirretroviral
durante el embarazo, lo que supone un 37,5%. En 5 casos la
profilaxis de la transmisión vertical fue completa (62,5%). La
amniorrexis fue X4 h en la mitad de los casos. La vı́a de
finalización de la gestación fue en 5 (62,5%) casos mediante un
parto vaginal eutócico y por cesárea electiva en 1 (12,5%) caso.
La edad gestacional media de los recién nacidos fue de
37,772,5 semanas. La distribución por sexo fue de 5 (62,5%)
6.
7.
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niñas y 3 (37,5%) niños. Dos (25%) de los recién nacidos
recibieron lactancia materna. La profilaxis fue incorrecta en 4
(66,7%) casos.
Grupo de recién nacidos procedentes de gestaciones no identificadas: este grupo está formado por 10 niños cuyas madres
llegaron al momento del parto desconociéndose su infección
por el VIH. La edad media de las madres fue de 30 (6) años. La
mayorı́a de las madres (60%) se infectaron por vı́a de contagio
heterosexual. Al final de la gestación, 5 (71,4%) madres tenı́an
cifras de CD4 X 200 células/mm3 y la mitad de ellas una carga
viral 41.000 copias. Ninguna de ellas siguió tratamiento
antirretroviral durante la gestación. En cuanto a la utilización
de antirretrovirales para la profilaxis, no se administró en
ningún momento en 6 (60%) casos y en los otros 4 sólo al recién
nacido. La amniorrexis fue X4 h en 3 (30%) gestantes e inferior
en 4 (70%). Se terminó la gestación con un parto
vaginal eutócico en 6 (60%) casos. La edad gestacional media
de los recién nacidos fue de 38,372,3 semanas. Recibieron
lactancia materna 6 de los 10 (60%) recién nacidos. En ningún,
caso la profilaxis fue correcta. Resultaron infectados 3 (30%)
niños.
Grupo de recién nacidos procedentes de gestaciones identificadas:
fueron 114. La edad media de las madres fue de 30,276,1 años.
La vı́a de contagio heterosexual y por ADVP representa
prácticamente la mitad, menos un caso de contagio por
transmisión vertical. El 86,2% de las madres llegaron al
momento del parto con CD4 X200 células/mm3 y la carga
viral en el 73,3% fue p1.000 copias/ml. El tratamiento antirretroviral que siguieron durante la gestación fue TARGA en el
61,6%. La utilización de antirretrovirales para la profilaxis de la
transmisión vertical del VIH fue completa en 90 (78,9%) casos.
La amniorrexis fue X4 h en 35 (30,7%) casos. La vı́a de
finalización del parto fue en 49 (43,8%) casos vaginal eutócico
y en 43 (38,4%) casos por cesárea electiva. La edad gestacional
media de los recién nacidos fue de 37,971,8 semanas. Hubo un
caso de lactancia materna. La profilaxis fue correcta en 55
(55%) casos. Cinco niños se infectaron, lo que supone una tasa
de transmisión vertical del 4,4%.
Grupo de gestaciones identificadas con profilaxis incorrecta:
corresponde a 45 casos. La edad media de las madres fue de
29 (5) años. La vı́a de contagio materno fue en 23 (51,1%) casos
heterosexual, 21 (46,7%) casos por ADVP y 1 (2,2%) caso de
transmisión vertical. En el momento del parto, el 95,6% de las
gestantes tenı́a cifras de CD4 X200 células/mm3 y el 57,8% una
carga viral p1.000 copias/ml. El tratamiento antirretroviral
seguido por las madres durante la gestación fue, en el 38,6%,
TARGA y hasta un 20,5% no llevaba ningún tratamiento. En
cuanto al tratamiento antirretroviral administrado como
profilaxis de la transmisión vertical, en el 66,7% fue completo
(gestación, parto y recién nacido). El tiempo de amniorrexis fue
X4 h en 26 (57,8%) casos. La vı́a de finalización de la gestación
menos utilizada fue la cesárea electiva en el 11,1% de los casos.
La edad gestacional de los recién nacidos fue de 37,9 (2,1)
semanas. Ningún niño ha recibido lactancia materna. Se
infectaron 3 niños, lo que supone una tasa de transmisión
vertical, en este grupo, del 6,7%.
Grupo de gestaciones identificadas con profilaxis correcta: este
grupo son 55 casos. La edad media de las gestantes fue de 32
(7) años. Veintiocho gestantes se contagiaron por ADVP (51,9%)
y 26 por relaciones heterosexuales (48,1%). En el momento más
cercano del parto, el 77,8% de las madres tenı́a unas cifras de
CD4 X200 células/mm3 y el 87% una carga viral p1.000 copias/
ml. En cuanto al tratamiento antirretroviral seguido por la
gestante, 44 (80%) estuvieron con TARGA. La profilaxis antirretroviral se realizó, en todos los casos, en los tres momentos
que intervienen en la transmisión vertical: gestación, parto y
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recién nacido. La amniorrexis, en todos los casos, fue de menos
de 4 h. La vı́a más utilizada para finalizar la gestación fue la
cesárea electiva, con 38 casos, lo que supone un 69,1%. En
cuanto a la edad gestacional de los recién nacidos, la media fue
de 37,9 (1,7) semanas. En todos los casos se inhibió la lactancia
materna. Se infectaron 2 niños, lo que supone una tasa de
transmisión del 3,6%.
8. Resultados del grupo anterior a 1999: entre los años 1996 y 1999
se han recogido 45 casos de gestantes infectadas por VIH, de
las que 39 (86,7%) estaban identificadas como tales. La edad
media de las madres fue de 28 (5) años. La forma de contagio
materno de la infección fue en 24 (53,3%) gestantes por ADVP y
en 21 (46,7%) a través de relaciones heterosexuales. El 94,6% de
las madres llegó al momento del parto con unas cifras de CD4
X200 células/mm3 y el 64,5% con una carga viral p1.000
copias/ml. Casi la mitad de las madres (45,5%) no siguió ningún
tratamiento antirretroviral durante el embarazo. En cuanto a la
profilaxis con antirretrovirales, en 24 (53,3%) casos se administró la profilaxis completa. En 20 (44,4%) casos, la rotura de
bolsa fue igual o superior a 4 h. La finalización de la gestación
fue, en la mayorı́a, 60,5%, un parto vaginal eutócico. La edad
gestacional media de los recién nacidos fue de 38,3 (2,1)
semanas. Recibieron lactancia materna 3 (6,7%) niños. La
profilaxis fue incorrecta en 22 (73,3%) casos. En este perı́odo
se infectaron 5 niños, lo que corresponde al 11,1%.
9. Resultados del grupo posterior a 1999: de enero de 1999 a
diciembre de 2005 se han recogido 79 casos de gestantes
infectadas por VIH, de las cuales 75 (94,9%) estaban identificadas como tales. La edad media de las gestantes fue de 32 (6)
años. La vı́a de contagio fue en un 51,3% heterosexual, en un
47,4% por ADVP y hubo un (1,3%) caso de contagio por
transmisión vertical. En el momento más cercano al parto, el
82,9% de las gestantes presentaron valores de XCD4 200células/mm3 y la carga viral en 57 fue p1.000 copias/ml (75%). El
tratamiento antirretroviral en la mayorı́a de las gestantes fue
TARGA (72,2%). Analizando el uso de los antirretrovirales como
profilácticos para la transmisión vertical, se observó que en 66
(83,5%) casos fue completa. El tiempo de amniorrexis previo al
parto fue X4 h en 18 (22,8%) casos. Casi la mitad de las
gestaciones (39; 49,4%) se finalizaron con una cesárea electiva
y 29 (36,7%) mediante un parto vaginal eutócico. La edad
media gestacional de los recién nacidos fue de 37,7 (1,7)
semanas. Hubo un solo caso de lactancia materna (1,3%). La
profilaxis fue correcta en 47 (61,8%) casos. Se han infectado 3
niños, representando un porcentaje del 3,8%.
Una vez se obtuvieron los resultados en cada uno de los grupos,
se realizó un estudio comparativo entre ellos. Los resultados
más importantes han sido:
a) Comparativo entre infectados y no infectados: al comparar
estos 2 grupos, las diferencias que han resultado significativas han sido el mayor porcentaje de gestantes identificadas en el grupo de los recién nacidos no infectados, la
edad materna inferior en el grupo infectado y la mayor
proporción de recién nacidos que recibieron lactancia
materna en el grupo infectado (tabla 1).
b) Comparativo entre el grupo de identificados y no identificados: las diferencias significativas entre estos 2 grupos
fueron que en el grupo no identificado ha habido un mayor
porcentaje de recién nacidos infectados, de lactancia
materna y, obviamente, no ha habido ningún caso de
profilaxis correcta (tabla 2).
c) Comparativo entre el grupo de identificados con profilaxis
correcta e incorrecta: destacamos como significativo que las
madres del grupo con profilaxis incorrecta tuvieron una
edad media inferior, que llegan al final del embarazo con
peor estado inmunológico y mayor carga viral, que no
Tabla 1
Comparación entre el grupo de recién nacidos infectados por el VIH y no infectado
Resultados gestacionales
Gestantes identificadas
Edad materna (años [DE])
Vı́a de contagio
Heterosexual
ADVP
Transmisión vertical
Linfocitos CD4 (ml)
X200
o200
Carga viral (copias/ml)
41.000
p1.000
Tratamiento antiretroviral
Sin tratamiento
Monoterapia
Biterapia
TARGA
Profilaxis antirretroviral
No
Gestación-parto
Gestación-RN
Parto-RN
RN
Gestación-parto-RN
Resultados perinatales
Amniorrexis
X4 h
o4 h
Finalización de la
gestación
Eutócico
Instrumentado
Cesárea elective
Cesárea curso de parto
Resultados neonatales
Edad gestacional
(semanas [DE])
Peso (g [DE])
Tipo de lactancia
Materna
Artificial
Profilaxis de la TV
Correcta
Incorrecta
No infectados
(n ¼ 116)
Infectados
(n ¼ 8)
p
109
30 (5)
5
25 (5)
0,017
o 0.05
NS
57 (49,5%)
57 (49,5%)
1 (1%)
4 (50%)
4 (50%)
0
93 (87,7%)
13 (12,2%)
5 (71,4%)
2 (28,5%)
27 (24,5%)
74 (73,2%)
3 (50%)
3 (50%)
29 (25,2%)
18 (15,7%)
9 (7,8%)
59 (51,3%)
3 (37,5%)
3 (37,5%)
0
2 (25%)
4 (3,4%)
1 (0,9%)
2 (1,7%)
21 (18,1%)
3 (2,6%)
85 (73,3%)
2 (25%)
0
0
0
1 (12,5%)
5 (62,5%)
34 (31,5%)
74 (68,5%)
4 (50%)
4 (50%)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
50 (43,89%)
9 (7,89%)
43 (37,7%)
12 (10,5%)
5 (62,5%)
2 (25%)
1 (12,5%)
0
37,9 (1,8)
37,7 (2,5)
NS
2.827,26
(645,37)
2.805,63
(645,37)
NS
2 (1,7%)
114 (98,2%)
2 (25%)
6 (75%)
53 (53%)
47 (47%)
2 (33,3%)
4 (67,7%)
o0,05
NS
DE: desviación estándar; NS: no significativo; RN: recién nacido; TARGA: terapia
antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical.
siguen ningún tratamiento antirretroviral y que finalizan la
gestación tras amniorrexis superior a las 4 h (tabla 3).
d) Comparación entre el grupo anterior a 1999 y el posterior a
1999: las diferencias significativas entre estos 2 grupos
fueron que en el grupo posterior a 1999 la edad materna es
superior, hay un mayor porcentaje de gestantes que reciben
TARGA, un menor porcentaje de amniorrexis superior a 4 h,
mayor práctica de cesáreas electivas y un porcentaje
superior de casos en los que la profilaxis para la transmisión
vertical ha sido correcta (tabla 4).
Se analizaron los 3 casos de madres infectadas diagnosticadas
gracias a la prueba rápida frente al VIH, practicado en la sala de
partos. Todos nacieron tras una amniorrexis inferior a las 4 h y por
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Tabla 2
Comparación entre el grupo identificado y no identificado
Resultados gestacionales
Edad materna (años [DE])
Vı́a de contagio
Heterosexual
ADVP
Transmisión vertical
Linfocitos CD4 (ml)
X200
o200
Carga viral
41.000
p1.000
Tratamiento antirretroviral
Sin tratamiento
Monoterapia
Biterapia
TARGA
Profilaxis antirretroviral
No
Gestación-parto
Gestación-RN
Parto-RN
RN
Gestación-parto-RN
Resultados perinatales
Amniorrexis
X4 h
o4 h
Finalización de la gestación
Eutócico
Instrumentado
Cesárea electiva
Cesárea curso de parto
Resultados neonatales
Edad gestacional (semanas
[DE])
Peso (g [DE])
Tipo de lactancia
Materna
Artificial
Profilaxis de la TV
Correcta
Incorrecta
Infectados
491
Tabla 3
Comparación entre el grupo identificado con profilaxis correcta e incorrecta
No infectados
(n ¼ 10)
Infectados
(n ¼ 114)
p
30 (6)
30,2 (6,1)
NS
NS
6 (60%)
4 (40%)
0
55 (48,7%)
57 (50,4%)
1 (0,9%)
6 (85,7%)
1 (14,3%)
92 (86,8%)
14 (13,2%)
3 (50%)
3 (50%)
27 (26,7%)
74 (73,3%)
10 (100%)
0
0
0
13 (13,1%)
17 (17,1%)
8 (8%)
61 (61,6%)
6 (60%)
0
0
0
4 (40%)
0
0
1 (0,9%)
2 (1,8%)
21 (18,4%)
0
90 (78,9%)
7 (70%)
3 (30%)
35 (30,7%)
79 (69,3%)
NS
NS
NS
Resultados gestacionales
Edad materna (años [DE])
Vı́a de contagio
Heterosexual
ADVP
Transmisión vertical
Linfocitos CD4 (ml)
X200
o200
Carga viral (copias/ml)
41.000
p1.000
Tratamiento
antirretroviral
Sin tratamiento
Monoterapia
Biterapia
TARGA
Profilaxis antirretroviral
No
Gestación-parto
Gestación-RN
Parto-RN
RN
Gestación-parto-RN
Profilaxis
incorrecta
(n ¼ 45)
Profilaxis
correcta
(n ¼ 55)
P
29 (5)
32 (7)
o0,01
NS
23 (51,1%)
21 (46,7%)
1 (2,2%)
26 (48,1%)
28 (51,9%)
0
43 (95,6%)
3 (4,4%)
42 (77,8%)
12 (22,2%)
19 (42,2%)
26 (57,8%)
7 (13%)
47 (87%)
0,011
o0,01
o0,001
13 (29,5%)
9 (20,5%)
5 (11,4%)
17 (38,6%)
0
8 (14,5%)
3 (5,5%)
44 (80%)
0
0
2 (4,4%)
13 (28,9%)
0
30 (66,7%)
0
0
0
0
0
55 (100%)
26 (57,8%)
19 (42,2%)
0
55 (100%)
NS
NS
NS
6
2
1
1
(60%)
(20%)
(10%)
(10%)
49 (43,8%)
9 (8%)
43 (38,4%)
11 (9,8%)
38,3 (2,3)
37,9 (1,8)
NS
2.950,50 (750,6)
2.814,82 (533,5)
NS
o0,01
3 (30%)
7 (70%)
1 (0,9%)
113 (99,1%)
0,01
0
10 (100%)
3 (30%)
55 (55%)
45 (45%)
5 (4,4%)
o0,05
Resultados perinatales
Amniorrexis
X4 h
o4 h
Finalización de la
gestación
Eutócico
Instrumentado
Cesárea electiva
Cesárea curso de parto
Resultados neonatales
Edad gestacional
(semanas [DE])
Peso (g [DE])
Tipo de lactancia
Materna
Artificial
Infectados
o0,001
NS
24 (53,3%)
8 (17,8%)
5 (11,1%)
8 (17,8%)
17 (30,9%)
0
38 (69,1%)
0
37,9 [2,1]
37,9 [1,7]
NS
2.770,44 [505,5]
2.610,02 [72,2]
NS
0
45 (100%)
3 (6,7%)
0
55 (100%)
2 (3,6%)
NS
ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; DE: desviación estándar; RN: recién
nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical.
ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; DE: desviación estándar; NS: no
significativo; RN: recién nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad;
TV: transmisión vertical.
parto eutócico, y se realizó profilaxis al recién nacido y se inhibió
en todos la lactancia materna. Ninguno de ellos resultó infectado.
Se realizó un modelo multivariado de regresión logı́stica en el
que se incluyeron todas aquellas variables que, o bien resultaron
tener una asociación significativa con la transmisión vertical, o
bien aquellas en las que se ha establecido en otros trabajos que
tienen relación con la transmisión vertical. Finalmente, se obtuvo
un modelo ajustado con 2 variables: estar o no identificada la
gestante como infectada por el VIH y el tiempo de amniorrexis.
Según este modelo ajustado, que la gestante no esté identificada
en el momento del parto presenta una odds ratio (OR) de 8,5 (IC
del 95%, 1,03–66,20) para la transmisión vertical, mientras que la
amniorrexis sea superior o igual a 4 h presenta una OR de 6,14 (IC
del 95%, 1,17–2,27) (tabla 5).
En la tabla 6 se muestran las caracterı́sticas de los 8 recién
nacidos que resultaron infectados. Se puede observar que en todos
los casos, excepto en el caso 3, la profilaxis para evitar la
transmisión vertical no fue correcta.
Discusión
A pesar de la posibilidad de realizar una serologı́a frente al VIH
a toda gestante en nuestro medio, aún llegan casos sin identificar
al final de la gestación. Éste es un aspecto básico para evitar la
infección al recién nacido, dato que queda demostrado, de manera
significativa, tanto en el comparativo del grupo de recién nacidos
infectados con los serorrevertidos como en el análisis multivariante, donde se demuestra que si la gestante no está identificada,
el recién nacido tiene 8,5 veces más posibilidades de resultar
infectado. Este resultado también se refleja en el trabajo del
NENEXP, donde encuentran gestantes que, aún controlándose el
embarazo, llegaban al momento del parto sin la serologı́a para el
VIH realizada, lo cual ocurrió entre 1997 y 1999, años en los que se
fue implantando paulatinamente el protocolo de control y
seguimiento del embarazo7. Es importante destacar el papel de
la prueba rápida en sala de partos, dato comentado también en
otro estudio español6. En nuestro centro, se puso en marcha a
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Tabla 4
Comparación entre el grupo anterior y posterior a 1999
Resultados gestacionales
Edad materna (años [DE])
Vı́a de contagio
Heterosexual
ADVP
Transmisión vertical
Linfocitos CD4 (ml)
X200
o200
Carga viral (copias/ml)
41.000
p1.000
Tratamiento antirretroviral
Sin tratamiento
Monoterapia
Biterapia
TARGA
Profilaxis antirretroviral
No
Gestación-parto
Gestación-RN
Parto-RN
RN
Gestación-parto-RN
Anterior a
1999
(n ¼ 45)
Posterior a
1999
(n ¼ 79)
p
28 (5)
32 (6)
o0,01
NS
21 (46,7%)
24 (53,3%)
0
40 (51,3%)
37 (47,4%)
1 (1,3%)
35 (94,6%)
2 (5,4%)
63 (82,9%)
13 (17,1%)
11 (35,5%)
20 (64,5%)
19 (25%)
57 (75%)
20 (45,5%)
17 (38,6%)
3 (6,8%)
4 (9,1%)
12 (15,2%)
4 (5,1%)
6 (7,6%)
57 (72,2%)
5 (11,1%)
1 (2,2%)
0
14 (31,1%)
1 (2,2%)
24 (53,3%)
1 (1,3%)
0
2 (2,5%)
7 (8,9%)
3 (3,8%)
66 (83,5%)
20 (44,4%)
25 (55,6%)
18 (22,8%)
61 (77,2%)
26 (60,5%)
6 (14%)
5 (11,6%)
6 (14%)
29 (36,7%)
5 (6,3%)
39 (49,4%)
6 (7,6%)
38,3 (2,1)
37,7 (1,7)
NS
2.849,67
(522,3)
2.812,12
(563,2)
NS
3 (6,7%)
42 (93,3%)
1 (1,3%)
78 (98,7%)
8 (26,7%)
22 (73,3%)
5 (11,1%)
47 (61,8%)
29 (38,2%)
3 (3,8%)
NS
NS
o0,001
NS
Resultados perinatales
Amniorrexis
X4 h
o4 hs
Finalización de la gestación
Eutócico
Instrumentado
Cesárea electiva
Cesárea curso de parto
o0,012
o0,01
Resultados neonatales
Edad gestacional (semanas
[DE])
Peso (g [DE])
Tipo de lactancia
Materna
Artificial
Profilaxis de la TV
Correcta
Incorrecta
Infectados
NS
o0,01
NS
ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; DE: desviación estándar; RN: recién
nacido; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TV: transmisión vertical.
Tabla 5
Análisis multivariante de las variables implicadas en la transmisión vertical del
VIH
B
No indentificada
Amniorrexis X4 h
2,113
1,815
SE
1,061
0,846
p
0,046
0,032
Odds Ratio
8,276
6,144
IC del 95%
Inferior
Superior
1,035
1,170
66,208
32,273
IC: intervalo de confianza; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
partir de 1999. Desde esa fecha, 3 gestantes fueron diagnosticadas
desde sala de partos, ninguno de los recién nacidos resultó
infectado; se cumplieron ası́ las expectativas de esta intervención.
Estas 3 gestantes no se habı́an controlado la gestación, por lo que
hay que estar alerta y, en estas situaciones, lo primero que se
deberı́a solicitar es la prueba rápida frente al VIH, dado que en
breve tiempo tendremos el resultado y podremos iniciar las
medidas profilácticas.
En cuanto a la edad de las madres, hemos encontrado
diferencias estadı́sticamente significativas al comparar el grupo
de infectados, en los que las madres eran más jóvenes, respecto a
las de los recién nacidos serorrevertidos. Este dato podrı́a estar
justificado por un incremento en el deseo y la planificación del
embarazo en las gestantes mayores y, en consecuencia, un mayor
control de su infección. Asimismo, también hemos encontrado
diferencias significativas entre el grupo anterior y posterior a
1999; las gestantes de este último grupo eran mayores. Este dato
se constató en varios estudios6,10,11, donde se constata una
supervivencia cada vez mayor de la mujer infectada por el VIH,
y un inicio cada vez más tardı́o de la maternidad en los paı́ses
occidentales.
En todos los grupos analizados se observa que la inmensa
mayorı́a de nuestras gestantes VIH positivas son españolas; el paı́s
que le sigue en frecuencia es Marruecos. Estos datos contrastan
con los europeos del ECS, donde después del origen europeo10, le
sigue el origen subsahariano. En el último informe del CEESCAT, el
origen mayoritario de los nuevos casos de infección por VIH,
después del español, fue América Latina/Caribe12. Otro grupo
español también comunica que la mayorı́a de las madres
infectadas son españolas6.
Destacarı́amos que en el grupo en el que las gestantes no
estaban identificadas, en un 60% el contagio fue la vı́a heterosexual, dato que se explicarı́a porque aún hay más grado de
sospecha clı́nica ante una gestante adicta que una gestante que
no lo es. Existe un ligero predominio de la vı́a heterosexual en el
grupo posterior a 1999, que coincide con el aumento experimentado, en los últimos años y en especial en las mujeres, del contagio
de la infección por esta vı́a en detrimento de la adicción a drogas
por vı́a parenteral5–7,10,12.
Aunque en diversos estudios se ha encontrado un aumento en
la tasas de transmisión vertical en aquellas gestantes con valores
bajos de CD413–15, no se ha podido constatar en nuestro estudio.
La carga viral es uno de los factores de riesgo maternos que
más se ha relacionado con la transmisión madre-hijo del VIH, de
hecho actúa como un factor independiente5. En nuestro estudio se
observan diferencias significativas cuando estratificamos el grupo
de gestantes identificadas con profilaxis correcta, donde el
porcentaje de gestantes con carga viral inferior a 1.000 copias/ml
fue significativamente mayor respecto al grupo contrario (el 87
frente al 57,8%). Estos datos refuerzan la insistencia en la
identificación de las gestantes para poder establecer medidas
profilácticas correctas para conseguir carga viral indetectable o, en
su defecto, o1.000 copias/ml, cifra que, cuando era superior, según
el último estudio del ECS, se asoció a un incremento en 12 veces
del riesgo de transmisión vertical5.
Desde la implantación del TARGA se ha observado una
disminución de la tasa de transmisión vertical5,7,16. En el grupo
de los recién nacidos que resultaron serorrevertidos, el doble de
madres estaban en tratamiento con TARGA respecto a los
infectados, aunque por un problema de muestra estas diferencias
no han resultado significativas.
En cuanto al uso de antirretrovirales para evitar la transmisión,
en el grupo posterior a 1999, comparándolo con el anterior, vemos
que asciende el número de casos con profilaxis completa y, lo que
es más alentador, disminuyen de manera drástica los casos en los
que no se administra ningún tipo de profilaxis (el 11,1% frente al
1,3%). No hemos podido contrastar estos datos con los del resto de
hospitales catalanes, reflejados por el trabajo del NENEXP, dado
que no se han recogido7.
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493
Tabla 6
Caracterı́sticas de los recién nacidos infectados
Paı́s
Contagio
Tratemiento
madre
Tratamiento
parto
Tratamiento
RN
LM
Tipo parto
RPM
CD4
CV
EG
RN 1 (1996)
RN 2 (1997)
España
España
ADVP
ADVP
AZT
AZT
AZT
AZT
AZT
AZT
No
No
7 h 15 min
6 h 30 min
48
330
Ag +
Ag 32
38
RN
RN
RN
RN
RN
3 (1997)
4 (1997)
5 (1998)
6 (1999)
7 (1999)
España
España
España
España
Polonia
Heterosexual
Heterosexual
ADVP
Heterosexual
Heterosexual
AZT
–
–
TARGA
–
AZT
–
–
AZT
–
AZT
–
–
AZT
–
3h
4h
1 h 55 min
6h
6h
486
¿?
546
201
¿?
Ø
¿?
¿?
9.100
¿?
38
40
37
39
39
RN 8 (2004)
España
ADVP
TARGA
AZT
AZT
No
Sı́ (5 h)
No
No
Sı́
(2 m)
No
Vaginal eutócico
Vaginal
instrumental
Vaginal eutócico
Vaginal eutócico
Vaginal eutócico
Vaginal eutócico
Vaginal
instrumental
Cesárea electiva
0h
122
370.000
38
ADVP: adicción a drogas por vı́a parenteral; CV: carga viral, TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; RN: recién nacido.
Un factor primordial para evitar la transmisión vertical es la
amniorrexis inferior a 4 h, como se refleja en el análisis
multivariante, donde se demuestra que si un recién nacido nace
después de una amniorrexis 44 h tiene 6,14 veces más probabilidades de resultar infectado. Estos datos coinciden con los
encontrados en la publicación del último trabajo del ECS5.
Conforme pasan los años, la profilaxis se hace mejor, hecho
demostrado al comparar los hijos de madre VIH positiva nacidos
antes y después de 1999. Se observa asimismo que el porcentaje
de niños que nacen tras un tiempo de amniorrexis 44 h es
significativamente menor (el 44,4 frente al 22,8%), dato que se
refleja a su vez en otro trabajo6.
De manera significativa hemos encontrado que se practican
más cesáreas electivas a partir de 1999 que en la época anterior,
dato coincidente con otras publicaciones de grupos españoles5,6,10.
Un 25% de los casos de recién nacidos infectados han recibido
lactancia materna respecto al 1,7% de los no infectados, diferencias
que han resultado significativas. Nuestras cifras son ligeramente
superiores a las encontradas por el CEESCAT, que ha comunicado
un 21,4% de lactancia materna en los niños infectados7.
Nos parece interesante destacar que, al comparar los casos
anteriores y posteriores a 1999, el porcentaje de profilaxis correcta
sube a un 61,8% en el grupo posterior frente a un 26,7%, diferencias
que son significativas, lo que nos permite objetivar que, conforme
pasan los años, las medidas profilácticas se han ido implantando
de manera más generalizada, aunque aún son deficientes. Este
fallo en la profilaxis también fue notificado por el NENEXP7.
Analizando los 8 niños infectados, en todos ellos excepto en un
caso habı́a causas subsanables que han hecho posible que
ocurriera la transmisión de la infección. En este caso queda la
duda de si una posible cesárea electiva habrı́a evitado la
transmisión, tal y como se postula en la publicación del ECS del
2005. El último caso, infectado en 2004, es un ejemplo de un mal
control de su infección por parte de la madre, con poca adhesión al
tratamiento antirretroviral y que llegó al momento del parto con
una carga viral superior a 1.000 copias/ml y, a pesar de
practicársele una cesárea electiva, el recién nacido resultó
infectado.
Hemos tenido un porcentaje global de infección del 6,45%, cifra
que es muy alta si se compara con lo que ocurre a nuestro
alrededor. El ECS informa de cifras globales de transmisión vertical
del 2,87%, pero hay que tener en cuenta que el ECS recibe datos,
únicamente, de las gestantes que han estado identificadas, por lo
que la profilaxis se ha realizado de una manera correcta, y
nosotros hemos incluido a todos los hijos de madre VIH,
identificadas o no, en el momento del parto. Además, el área de
influencia de nuestro centro es de las más deprimidas de
Barcelona y el control gestacional, en ocasiones, es bastante
deficiente. En el grupo en el que se han realizado todos los pasos
de forma correcta, gestante identificada con profilaxis correcta, la
tasa de transmisión fue del 3,6%, lo que indica que hay factores, a
priori no controlables, que hacen que aún se sigan infectando
recién nacidos. Revisando los datos de este grupo, hay que
destacar que un 13% de las gestantes llegan al final de la gestación
con una carga viral 41.000 copias, lo que indicarı́a que,
posiblemente, la adhesión de estas mujeres no es óptima, pese a
que afirmen lo contrario. Por último, se debe destacar que el
porcentaje de infección en el grupo posterior a 1999 fue del 3,8%,
mientras que la anterior a esta fecha fue del 11,1%. Esto apoya, una
vez más, la evidencia de que, conforme pasan los años, las
medidas profilácticas están más establecidas y, por tanto, el
número de recién nacidos infectados disminuye, lo que da un
impulso de esperanza y anima a perfeccionar las medidas
preventivas.
Pese a tener medidas para evitar la transmisión vertical, los
porcentajes de profilaxis correcta son bajos y susceptibles de una
gran mejorı́a. Deberı́an desarrollarse programas multidisciplinares de seguimiento de la adhesión al tratamiento durante toda la
gestación para poder llegar al momento del parto con una carga
viral indetectable. Es evidente que resulta imprescindible identificar a la gestante como infectada para establecer las medidas
profilácticas pertinentes, por lo que el papel de la prueba rápida
en sala de partos es fundamental para aquellas gestaciones no
controladas.
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