el papel del laboratorio en el diagnóstico etiológico del hirsutismo

EL PAPEL DEL LABORATORIO EN EL
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL
HIRSUTISMO
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2009-2010
TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO
Nº 1
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: Noviembre de 2009
El papel del laboratorio en el
diagnóstico etiológico del hirsutismo
Gutiérrez Menéndez M. L.; Losada Cabrera J. A.Sección de hormonas, fármacos y alergias. Servicio de Análisis
Clínicos. Hospital Universitario de G.C. Dr Negrín.
1. Introducción
El hirsutismo es la presencia de pelo terminal en la mujer distribuido en
localizaciones típicas masculinas. El 10% de las mujeres en edad fértil lo
padecen.
Se diferencia de:
•
Virilización: además de hirsutismo, presenta calvicie frontal, aumento
de
masa
muscular,
voz
grave,
acné,
involución
mamaria,
clitoromegalia. Su manifestación sugiere la presencia de neoplasia.
•
Hipertricosis: crecimiento difuso del vello en áreas no dependientes
de los andrógenos. (1)
El número de folículos pilosos no varía con la edad, y tiene la misma
distribución en mujeres y en hombres.
El folículo piloso produce tanto vello como pelo terminal. El vello es fino,
suave y no está pigmentado. El pelo terminal es largo, áspero, pigmentado,
limitado a ciertas áreas, depende de factores genéticos y hormonales. La
distribución y configuración del pelo terminal es uno de los caracteres
secundarios más destacados en la diferenciación de los fenotipos masculino y
femenino a partir de la pubertad. Sus diferencias se deben al estímulo de las
hormonas sexuales durante la pubertad. (2)
El crecimiento del pelo es un proceso cíclico que consta de tres fases:
1) Fase anágena o de crecimiento activo: formación del pelo por
proliferación de la matriz epidérmica del folículo.
280
2) Fase catágena o involutiva: es una fase de transición en la que el
bulbo piloso cesa su actividad y la base del pelo se queratiniza.
3) Fase telógena o de reposo
Cuando el folículo piloso se reactiva, el pelo retenido cae (porque tiene
una unión débil con el bulbo), comenzando un nuevo ciclo. (3)
Tanto factores genéticos como hormonales influyen en el crecimiento y
la distribución del pelo terminal. Es un carácter poligénico que influye en el
número total y la sensibilidad de los receptores androgénicos en el folículo. Los
andrógenos son los reguladores clave de la conversión de vello en pelo terminal
(sin embargo en el cuero cabelludo tienen el efecto contrario). Cejas, pestañas
y vello son insensibles a los andrógenos. El pelo de las zonas axilares y púbica
es sensible a bajos niveles de andrógenos. El crecimiento del pelo en la cara,
pecho, zona superior del abdomen y espalda necesita de niveles altos de
andrógenos. (4)
2. Andrógenos en la mujer
La producción de andrógenos en la mujer tiene lugar en el ovario y en la
capa reticular suprarrenal.
En el ovario tiene lugar en el folículo, cuerpo lúteo y en el estroma por
estimulación
de
la
lutropina
(hormona
luteinizante,
LH).
Sintetiza
androstendiona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y testosterona (T).
La glándula suprarrenal sintetiza DHEA en mayor proporción que otros
andrógenos (androstendiona, 11β-OH-androstendiona y testosterona). Esta
síntesis comienza en la adrenarquia (maduración del eje hipotálamo-hipófisisadrenal). Su estímulo es la corticotropina (hormona adreno corticotropa, ACTH).
Regulan caracteres sexuales secundarios: en las mujeres pueden causar
virilización, pero sus efectos en los hombres son mínimos.
La testosterona y la dehidrotestosterona (DHT) son los andrógenos que
actúan sobre los órganos diana. En la mujer estos dos andrógenos también
proceden de la conversión periférica de la androstenodiona y de sulfato de
281
DHEA (DHEA-S). En ella, el 50% de la testosterona se origina por secreción
glandular.
La testosterona es el principal andrógeno circulante en la mujer: el 19%
circula unido a la albúmina (es una unión débil), el 80% circula unido a la
globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) y el 1% restante está
libre (es biológicamente activo).
La síntesis de la SHBG es estimulada en estados de hiperestrogenismo,
como son: fase lútea, embarazo, tras la administración exógena de estrógenos
y con dietas ricas en carbohidratos. Su síntesis disminuye con el aumento de
andrógenos, insulina, prolactina, cortisol, en el hipotiroidismo, en situación de
hipoestronismo, obesidad y tras tratamiento con corticoides o progestágenos.
Después de la menopausia disminuye la producción de testosterona por los
ovarios pero disminuye más el nivel de estrógenos, por lo que disminuye la
SHBG y esto se traduce en un aumento relativo de la testosterona libre; por
este motivo, el hirsutismo se puede exacerbar después de la menopausia.
La DHT es el principal efector androgénico sobre el folículo piloso (es la
hormona que presenta mayor afinidad por los receptores androgénicos y se
disocia de ellos más lentamente que la testosterona). Su acción consiste en
prolongar la fase anágena del pelo y estimular la división celular y la síntesis de
los lípidos en las glándulas sebáceas. Es transformada a partir de la
testosterona libre por acción de 5α reductasa II.
La actividad excesiva en la unidad pilosebácea en forma de crecimiento
excesivo de pelo, o los cambios de sus características en forma de
transformación a pelo terminal, constituyen una manifestacion del exceso
androgénico o de un aumento en la sensibilidad del folículo pilosebáceo a los
andrógenos (aumento de la actividad local de la 5-α-reductasa).
3. Causas del hirsutismo (5,6)
3.1 Si el origen de los andrógenos es suprarrenal:
1) Síndrome de Cushing: el hirsutismo no es el signo más llamativo
2) Adenomas o carcinomas virilizantes (DHEA-S superior a 700µg/dL).
282
3) Hiperplasia suprarrenal congénita: sus formas atenuadas son las que
plantean después de la pubertad el diagnóstico diferencial con otras formas de
hirsutismo.
4) Adrenarquia prematura
5) Hiperandrogenismo suprarrenal funcional.
6) Acción y metabolismo anormal del cortisol
3.2 Si el origen de los andrógenos es ovárico:
1) Tumores virilizantes infrecuentes (7):
a. Tumores de la granulosa o teca-granulosa de origen epitelial,
generalmente
feminizantes
y
sólo
excepcionalmente
productores de andrógenos
b. Tumores del estroma, de origen mesenquimático (con gran
componente fibroso y producción de estrógenos y andrógenos
c. Tumores del hilio, de pequeño tamaño y en general asociados
a acusada virilización
Estos tumores producirían testosterona plasmática mayor de 200 ng/dL y
DHEA-S mayor de 700 µg/dL. (8)
El desarrollo repentino y el rápido avance del hirsutismo indican la
posible existencia de una neoplasia secretora de andrógenos, en cuyo caso se
pueden encontrar síntomas de virilización.
2) Síndrome
del ovario poliquístico: Es la causa más común de
hirsutismo.
3.3 Si el origen de los andrógenos es suprarrenal y ovárico: hiperprolactinemia.
3.4 El hirsutismo puede ser idiopático, y presentar mínimas elevaciones de
andrógenos suprarrenales u ováricos o bien cursar sin manifestaciones
endocrinas
evidentes.
Suele
aparecer
en
la
pubertad,
sin
trastornos
menstruales. Se cree que puede ser debido a trastornos en el transporte
hormonal, en la conversión periférica de DHT o en la respuesta del órgano
efector a los andrógenos debido a una alta sensibilidad de los folículos pilosos a
los andrógenos. En estos casos es probable que el crecimiento excesivo de pelo
se deba a una respuesta exagerada del folículo piloso a niveles normales de
283
andrógenos. En la ecografía se observan los ovarios normales. La concentración
de testosterona es normal, la de androstenodiona puede estar un poco elevada,
la de SHBG un poco disminuida, y la actividad 5 α reductasa elevada.
3.5 La acromegalia puede producir hirsutismo.
3.6 El hirsutismo también puede estar causado por medicamentos, como son
los
compuestos
con
metroxiprogesterona),
o
acción
androgénica
preparados
no
(anabolizantes,
androgénicos
danazol,
(difenilhidantoína,
minoxidilo, ciclosporina, diazoxido, glucocorticoides) (9)
4. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Engloba todos los trastornos hereditarios de la esteroidogénesis
suprarrenal de cortisol, (por lo que el déficit de cortisol es común a todos ellos);
puede estar afectada la síntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides o
andrógenos, por lo que su cuadro clínico es muy heterogéneo. Su transmisión
hereditaria es autosómica recesiva, con penetrancia variable (10).
Su causa son mutaciones que producen una deficiencia enzimática. Los
niveles de los metabolitos previos a la deficiencia enzimática estarían muy
aumentados y los posteriores disminuidos.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH), sintetizada en el
hipotálamo, estimula la síntesis hipofisaria de ACTH y ésta estimula la corteza
adrenal: en la zona fascicular (la más estimulada) induce la síntesis de
glucocorticiodes (cortisol), en la zona glomerular la síntesis de hormonas
sexuales y en la reticular estimula la síntesis de mineralocorticoides. El cortisol
inhibe la síntesis de CRH y de ACTH. Como en la HSC hay déficit de cortisol éste
“feed back” negativo se pierde, aumentan los niveles de CRH y de ACTH y esta
última hormona hiperestimula la corteza adrenal que se hipertrofia. (11)
Dependiendo del déficit enzimático hay 5 formas clínicas de HSC: déficit
de 21-hidroxilasa, déficit de 11-β-hidroxilasa, déficit de 3-β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa, 17-α-hidroxilasa y déficit de la proteína StAR (steroidogenic
acute regulatory protein) esencial para el transporte de colesterol al interior de
la mitocondria y su posterior transformación en pregnenolona.
284
Todas ellas se pueden presentar como formas clásicas (graves) o no
clásicas (tardías). Las graves o clásicas tienen un déficit enzimático completo,
los dos alelos del gen que codifica la enzima están intensamente afectados y se
manifiestan clínicamente en la época fetal. En las tardías el déficit es parcial, los
dos alelos pueden estar medianamente afectados o uno de ellos muy dañado, y
su manifestación clínica puede aparecer en la infancia, en la adolescencia o en
la edad adulta. (12)
El déficit de 21-hidroxilasa es la forma clínica más frecuente (92%) de
HSC. Se debe a una mutación o deleción en el gen que lo codifica (CYP21B).
Este déficit presenta una gran correlación entre fenotipo y genotipo, es decir la
gravedad de los signos clínicos deriva del grado del déficit enzimático, que está
determinado por el tipo de afectación molecular del gen CYP21.
El déficit de la 21-hidroxilasa presenta dos características fundamentales
la insuficiencia suprarrenal y el hiperandrogenismo, porque este enzima cataliza
el penúltimo paso de la síntesis de cortisol (el paso de 17-hidroxiprogesterona a
11-desoxicortisol) y también actúa en la síntesis de aldosterona, (cataliza el
paso de progesterona a 11-desoxicorticosterona). Por ello, esta enfermedad
presenta déficit de cortisol y de aldosterona, y acumulación de 17hidroxiprogesterona, androstendiona y testosterona y sus metabolitos.
La incidencia de la clásica es de 1/15000; tiene dos formas clínicas, una
virilizante con pérdida salina y la otra virilizante simple.
La incidencia de la tardía es de 1/1000, es sintomática y críptica. Se
caracteriza por hiperandrogenismo variable de manifestación en la infancia,
adolescencia o edad adulta. Los pacientes no presentan síndrome de pérdida
salina. (13)
Las mujeres que lo manifiestan en la infancia tienen los siguientes
síntomas: pubarquia prematura, piel grasa con acné, aceleración del
crecimiento y de la maduración ósea, moderada hipertrofia del clítoris. En la
adolescencia y edad adulta pueden presentar trastornos en el ciclo menstrual,
ovario poliquístico, infertilidad o acné, pero la manifestación más frecuente es
el hirsutismo (esta enfermedad la presentan el 5-6% de las mujeres hirsutas)
285
En los hombres, si lo presentan en la infancia puede presentarse como
un cuadro de pseudopubertad precoz de evolución lenta; en la adolescencia y
edad adulta pueden presentar acné, oligospermia e infertilidad. Normalmente
son asintomáticos, y estos casos sólo se diagnosticarán por alteraciones
analíticas o por estudios genéticos.
El déficit de 21 hidroxilasa tardío en la mujer es el que plantea el
diagnóstico diferencial con otras formas de hirsutismo. Una vez que tenemos la
sospecha clínica de que la paciente podría tener el déficit de la 21-hidroxilasa
tardío, su diagnóstico (Figura 1) consistiría en medir la concentración en sangre
de la 17-hidroxiprogesterona, debido a que en esta enfermedad los niveles de
dicha hormona están aumentados. Para evitar
las variaciones debidas a la
secreción circadiana de la ACTH, hay que medirla en una muestra sanguínea
obtenida en la mañana; en las mujeres se debe determinar en la fase folicular
para evitar las variaciones debidas al ciclo menstrual.
Si la concentración de esta hormona es menor de 200 ng/mL se descarta
que pueda presentar la enfermedad.
Un valor mayor de 800 ng/dL es diagnóstico de la enfermedad. (14)
Si se encuentra entre 200 y 800 ng/dL, se debe realizar la prueba de
estimulación rápida con ACTH. Esta prueba funcional consiste en la
administración intravenosa de 250 µg de ACTH sintética. Como hemos dicho la
ACTH estimula la síntesis y secreción de los esteroides de la corteza suprarrenal
y la 21-hidroxilasa cataliza el penúltimo paso de la síntesis de cortisol; por eso,
si tenemos un déficit de este enzima, aunque estimulemos la corteza adrenal
con ACTH sintética no aumentará la concentración de cortisol, pero sí de 17hidroxiprogesterona.
La molécula de ACTH sintética es un tetracosáctido (Synacthen®) que
contiene la secuencia de los 24 primeros aminoácidos de la molécula de ACTH
(esta secuencia es la que tiene la actividad estimulante sobre la corteza
suprarrenal).
El procedimiento de la prueba es el siguiente: a las 9:00 h se obtiene
una muestra de sangre basal y se le administran 250 µg de ACTH sintética (36
µg/kg en niños); pasados
60 minutos se toma otra muestra de sangre. Si
286
después de ese tiempo el valor de la 17-hidroxiprogesterona es mayor de 1000
ng/dL se considera que es portador, y mayor de 1200 ng/dL es diagnóstico de
HSC.
Si obtenemos un valor entre 1000 y 1200 ng/dL, habrá que realizar una prueba
de frenación con dexametasona (DXM). La dexametasona es un glucocorticoide
sintético que inhibe la actividad del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal en
presencia de un funcionamiento normal de retroalimentación negativa.
Procedimiento: administración oral de 1 mg de DXM entre las 23:00 y las 24:00
h. Toma de la muestra sanguínea entre las 8:00 y las 9:00 h de la mañana
siguiente. La ausencia de frenación de los valores basales de 17- OHprogesterona indica que el hiperandrogenismo no se debe a HSC.
La DHEA-S y la testosterona pueden presentar concentraciones normales
o elevadas.
17-OH-progesterona
(en la fase folicular del ciclo, por la
mañana)
< 200 ng/dL
No HSC
17-OH-progesterona después
de 60 minutos incremento
entre 330 y 726 ng/mL
Prueba de frenación nocturna
con dexametasona
200- 800 ng/dL
>1800 ng/dL
HSC
Prueba de estimulación
rápida con ACTH sintética
17-OH-progesterona después
de 60 minutos incremento
menor de 330 ng/mL
17-OH-progesterona después
de 60 minutos incremento
mayor de 726 ng/mL
No HSC
HSC tardía
Ausencia de frenación
No HSC
Figura 1: Diagnóstico de Hiperplasia suprarrenal congénita tardía
HSC: Hiperplasia suprarrenal congénita
287
5. Síndrome del ovario poliquístico o síndrome de SteinLeventhal
Es un síndrome heterogéneo que desde el punto de vista clínico se
caracteriza por amenorrea u oligomenorrea, infertilidad, virilización, hirsutismo
(70%, es la causa más común de hirsutismo), obesidad, resistencia a la
insulina, acné, depresión y ansiedad.
La menarquia ocurre en el momento esperado, pero después de un
tiempo variable ocurre la oligomenorrea. Poco después de la menarquia se
manifiestan los signos de hiperandrogenismo.
Anatomía patológica: presencia de ovarios poliquísticos y aumentados de
tamaño; el estroma puede estar agrandado también. Normalmente el ovario es
blanco, liso y esclerosado, con una cápsula engrosada, quistes foliculares
múltiples en diferentes fases de atresia, hiperplasia de la teca y del estroma,
ausencia o escasez de cuerpos blancos. A veces el ovario presenta hipertecosis
con hiperplasia del estroma y con células luteínicas cargadas de lípidos.
Etiología: es aún desconocida; se cree que puede tener múltiples causas
y además un factor hereditario ya que en el 50% las madres de las pacientes
también lo padecieron.
La
hipótesis
más
aceptada
señala
un
exceso
de
andrógenos
suprarrenales o la obesidad como el inicio del la anovulación crónica y su
perpetuación en el SOP. Este aumento de estrógenos extraglandulares
estimulan la síntesis de la LH e inhiben la síntesis de folitropina (hormona
folículo estimulante, FSH) por lo que la concentración sanguínea de LH es
mayor que la de FSH. El aumento de la LH puede producir hiperplasia de las
células del estroma y tecas ováricas y aumento de andrógenos, así hay grandes
cantidades de sustrato para la aromatización periférica, lo que perpetúa la
anovulación crónica. En el estado avanzado de este trastorno el ovario es el
principal productor de andrógenos, aunque la corteza suprarrenal puede seguir
sintetizando andrógenos. La insulina estimula la síntesis de andrógenos ováricos
a través de la LH, disminuye la síntesis hepática de SHBG y estimula el
crecimiento del folículo piloso; además contribuye a la ausencia de ovulación,
infertilidad y pérdida precoz del embarazo. La obesidad también disminuye la
288
síntesis de SHBG. De este modo habrá mayor cantidad de andrógenos
biológicamente activos, y esta es la razón por la que las mujeres obesas
hiperinsulínicas con SOP son propensas a desarrollar hirsutismo (consecuencia
del aumento de la síntesis de andrógenos y su biodisponibilidad). (15)
Diagnóstico: la historia clínica y la exploración, se complementan con un
estudio hormonal y ecografía de ovarios.
Estudio hormonal (Figura 2): aumento de LH (3 veces superior al rango
de referencia) y FSH normal o disminuida. Si el cociente LH/FSH es igual o
mayor de 2 es sugestivo de SOP, si es mayor de 3 es diagnóstico de SOP. La
concentración de la testosterona es igual o menor a 200 ng/dL (si es mayor es
indicativo de tumor), la DHEA-S también está elevada y los 17-cetoesteroides
pueden estar un poco aumentados.
Si la testosterona es mayor de 200 ng/dL o el DHEA-S es mayor de
7000 µg/dL hay que descartar un tumor ovárico o suprarrenal.
En la obesidad simple, hipertiroidismo y hepatopatías puede encontrarse
un aumento de LH con nivel normal o disminuido de FSH.
No hay que olvidar que el SOP pueden padecerlo mujeres que no
presentan características ni clínicas ni de laboratorio.
↑T
↑DHEA-S
FSH, LH
ANDROSTENDIONA
LH/FSH<2
LH/FSH ( 2 – 3)
)
LH/FSH>3
↑ANDROSTENDIONA
No excluye SOP
Prueba de frenación
SOP
↓T
↓DHEA-S
SOP
No frenación de
Tumor ovárico o
Probable HSC
Figura 2: Algoritmo diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico
FSH: folitropina; LH: lutropina; SOP: Síndrome del ovario poliquístico;T: testosterona; DHEA-S: sulfato
de dehidroepindrosterona
289
6. Pruebas diagnósticas del hirsutismo
En la consulta de primaria se debería realizar la anamnesis: historia de
su desarrollo (velocidad de comienzo, la intensidad del crecimiento piloso),
localización, existencia de signos de virilización, historia menstrual, historia de
fertilidad, acné, alopecia, cambios en el peso corporal, medicación actual.
También deben investigarse posibles antecedentes familiares de hirsutismo,
virilización u otros datos sugestivos de déficit de 21-hidroxilasa. (16, 17)
Si es leve, de larga evolución, estable y sin alteraciones del ciclo
menstrual pueden ser innecesarios estudios adicionales. Sin embargo, un
desarrollo súbito de hirsutismo sugiere una patología más grave (síndrome de
Cushing o un tumor secretor de andrógenos). Una progresión lenta hace
sospechar una hiperplasia suprarrenal congénita o un ovario poliquístico.
La existencia de galactorrea sugiere hiperprolactinemia.
Cambios en la distribución del tejido adiposo, aparición de estrías o
fragilidad capilar son sugestivos de hipercorticalismo
Amenorrea primaria o infertilidad señalan un posible trastorno de la
diferenciación sexual.
Trastornos menstruales, obesidad, hipertensión e hiperglucemia pueden
indicar un síndrome de ovario poliquístico.
La exploración física definirá la intensidad del hirsutismo, la presencia de
virilización o la existencia de masa abdominales. La determinación del grado de
hirsutismo se realiza por la escala de Ferriman y Gallwey; cada zona tiene una
puntuación de 0 a 4 (según la densidad del pelo terminal en cada zona), una
puntuación entre 8 y 11 se considera hirsutismo leve, entre 11 y 19 moderado
y mayor de 19 grave. Menor de 8 no se considera patológico.
El estudio básico consiste en la determinación de testosterona, DHEAS,
LH y FSH. (Figura 3)
Las determinaciones hormonales en las mujeres deben realizarse en la
fase folicular temprana (3º-5º día) del ciclo menstrual, y en aquellas que
tengan alteraciones menstruales debe medirse la progesterona para saber en
qué fase del ciclo se encuentran.
290
Si la testosterona, la DHEA-S y la androstendiona tienen niveles normales
se trataría de un hirsutismo idiopático.
Testosterona total y libre: en la mujer normal, la testosterona circulante
procede del ovario y de la conversión periférica de andrógenos ováricos y
suprarrenales; una muy escasa cantidad de testosterona procede directamente
de la suprarrenal. Por lo tanto, está aumentada en la mayor parte de los casos
de hirsutismo con independencia de su etiología,
pero cuando su causa es
ovárica predomina la elevación de testosterona sobre la de andrógenos de
origen suprarrenal, como DHEA-S. Valores superiores a 200 ng/dL de
testosterona son indicativos de neoplasia (ovárica o suprarrenal) (18)
DHEA-S: el 99%
de su concentración en sangre es de origen
suprarrenal. Se sintetiza sincrónicamente con el cortisol bajo el estimulo de la
ACTH, y debido a su lenta metabolización sus concentraciones en plasma no
muestran cambios circadianos. Su vida media es de 8 a 11 horas, por lo que se
detecta esta hormona y no la DHEA (su vida media es de 25 minutos). Si es
superior a 400 µg/dL indica secreción androgénica por las suprarrenales, como
ocurre en el déficit de 21- hidroxilasa. Si es superior a 700 µg/dL se debe
sospechar un tumor (19)
17 OH – progesterona: es sintetizada en la corteza suprarrenal, testículo
y ovario. Sus concentraciones en sangre siguen un ritmo circadiano, por lo que
se recomienda medirla en la mañana. Debe medirse en la fase folicular
temprana del ciclo menstrual (3º-5º día), y su concentración aumenta durante
la fase lútea del ciclo (20). Si es superior a 800 ng/dL en principio se debe
pensar en una hiperplasia suprarrenal congénita.
Si la testosterona es menor de 200 ng/dL, la DHEA-S menor de 700
µg/dL y la 17 hidroxiprogesterona es menor de 200ng/dL se sospecha de un
SOP o un hirsutismo idiopático (HI).
Si la testosterona es menor de 200 ng/dL, la DHEA-S es menor de 700
µg/dL y la 17 hidroxiprogesterona está entre 200 y 800 ng/dL se sospecha
SOP, HI, o HSC, y para diferenciarlos son necesarias pruebas de estimulación y
supresión. (21)
291
Si LH/FSH es superior a 3 indica SOP. Menor de 2 no excluye diagnóstico
de SOP. Cuando tenemos un cociente entre 2 y 3 hay que realizar una prueba
de frenación de andrógenos. Esta frenación de la producción ovárica de
andrógenos se logra mediante la administración de contraceptivos orales como
los estrógenos y progestágenos; el grado de frenación puede variar con el
contraceptivo utilizado. La prueba consiste en administrar de forma cíclica un
contraceptivo oral y al cabo de 2-3 meses repetir las mediciones de
testosterona libre y de androstenodiona. Con esta prueba las concentraciones
de ambos esteroides sexuales se normalizan o reducen al 50% en pacientes
con hiperandrogenismo LH-dependiente (por ejemplo el SOP). Si esto no
sucede se tratará de una alteración o tumor suprarrenal, y habrá que realizar la
prueba de frenación con dexametasona, que consiste en la administración oral
de 0.5 mg/ 6 h durante 5-7 días de dexametasona, y toma a la mañana
siguiente de muestras para la determinación de DHEA-S y de testosterona; si
disminuyen por lo menos un 50% la DHEA-S (a valores indetectables o en el
límite inferior del rango de referencia) y la testosterona es menor de 58 ng/dL
indican una frenación suprarrenal; habrá que medir la 17-hidroxiprogesterona
para descartar o diagnosticar una HSC. En cambio si no hay frenación de
andrógenos se orienta hacia un tumor ovárico o suprarrenal (si disminuye
DHEA-S y cortisol pero no testosterona indican origen ovárico).
La androstendiona no se suele medir, ya que es producto de la 17hidroxiprogesterona y la DHEA-S y es precursor inmediato de la testosterona,
por lo que cambios en su concentración son reflejados en los niveles de
testosterona. Además, no es el único esteroide elevado en mujeres hirsutas.
Debido a esto hay controversia en si su determinación aporta información
adicional. Procede del ovario y la suprarrenal.
Prolactina:
Se
mide
cuando
hay
una
disfunción
menstrual
e
hiperandrogenismo. La prolactina estimula en las suprarrenales la secreción de
DHEA y en el ovario la síntesis de receptores de LH. Un valor mayor de 3200
mU/L es indicativo de un probable prolactinoma (22).
292
Algoritmo diagnóstico etiológico del hirsutismo
T
DHEA-S
Normales
Androstendiona
normal
TT>2000pg/ml
Hirsutismo idiopático
Tumor ovárico
Elevadas
DHEA-S> 700µg/dl
FSH, LH, Androstendiona
L
LH/FSH > 2
LH/FSH
( 2-3)
LH/FSH>3 ↑Androstendiona
No excluye el SOP
Prueba de frenación de andrógenos
SOP
↓T
↓DHEA-S
SOP
No frenación de andrógenos
Prueba de frenación con dexametasona
No frenación de andrógenos
Frenación de andrógenos
Tumor ovárico o suprarrenal
Probable HSC
Figura 3: Algoritmo diagnóstico etiológico del hirsutismo
T: testosterona; DHEA-S: sulfato de dehidroepindrosterona ; TT: testosterona total; LH: lutropina; FSH: folitropina; SOP: síndrome del ovario poliquístico; HSC: hiperplasia suprarrenal congénita
293
Bibliografía
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