informe del accidente automovilistico ii ii f ii i ji

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INFORME DEL ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO
Fecha __________de
de 20 __________
Propietario del vehiculo_
Direccidn
oficina_______________________
Teléfono domicilio
Modelo_________________
_________________
Carroceria______________________
No, de serie
Mo________
Licencia No.________________________________________________________________
Razdn social de su compaflia de seguros
Tipo de seguro contratado ________________________________________________________________________________
Nombre del conductor
DirecciOn
Telefono oficina
Teléfono domicilio
Relacidu_____________
Estado______________ Edad
Hora_________________M. Permiso de conducir_______________
Licencia No.
__________
Fecha dcl accidente
de
de 20
Lugar del accidente
EDAD
OCUPANTES DE LOS VEHICULOS:
NOMBRE
I
RELACION
VEil. ASEG.
VEil. DEL
DEMANDANTE
DIRECCION
—
I
I
F
II
II
—
I
JI
—
Lesiones
Ddnde y de quién recibió tratamiento______________________________________________________________________________
DA1~OSMATERIALES DE TERCEROS
Marca del vehiculo
Mo
Licencia No.
Estado_________
Nombre del propietarlo
Direeción
Tetéfono______________
Nombre del conductor
Dirección
Teléfono______________
LDonde se encuentra el bien actualmente?__________________________________________________________________________
TESTIGOS (Relación y datos de los ocupantes de los vehiculos)
NOMBRE
—
DIRECCION
—
Form 1160F.SP
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Translation sen~ices
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TELEFONO
DANOS AL VELItCULO ASEGURADO
Descripcidn de los daños
~Sepuede conducir el vehiculo?
lJbicación del vehiculo__________________________________
Nombre y dirección de Ia parte que ocasionó el daño__________________________________________________________________
DESCRLPCION DEL ACCIDENTE
Sentido del vehiculo asegurado
Nombre de Ia calle
Si el vehiculo chocó con otro, ubicaciOn del otro vehiculo
Velocidad____________________
Velocidad_____________________
tSe infringieron señales o controles de tránsito?__________________________ tQuidn las infringió?__________________________
Clima al momento del accidente___________________________
Condicidn de Ia carretera______________________________
MUESTRE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE EN UNO DE ESTOS ESQUEMAS GRAFICOS
Identifique cada uno de los vehiculos y el sentido en el que se desplazaban con una flecha numerada, de esta manera: 1. Muestre Ia
ubicación de cada vehiculo aI momento del choque, indicando el sentido y Ia distancia a Ia que viajaba cada vehiculo antes del choque
con una linea continua, asi:
—
2. Muestre el sentido y Ia distancia a Ia que viajaba cada vehiculo luego del
choque con una linea punteada, asi
3. Grafique a los peatones con un circulo pequeflo y Ia via férrea, asi: / / / // / / /
4. Indique su posición con un asterisco, asi: (*).
—
II
II
Ii
COMO SUCEDJO EL ACCIDENTE SEG TN EL CONDUCTOR:____________________
~Quidnpiensa usted que cause el accidente?___________________________________________________
Firma del propietario_______
______________________
Firma del conductor______________
Font II 60F - SP
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