Crisis oculógiras asociadas a fármacos

NOTA CLÍNICA
Crisis oculógiras asociadas a fármacos:
descripción de cuatro casos y revisión de la bibliografía
Alejandra Darling, Pilar Póo, Belén Pérez-Dueñas, Jaume Campistol
Servicio de Neurología. Hospital
Sant Joan de Déu. Universitat de
Barcelona. Esplugues de Llobregat,
Barcelona, España.
Correspondencia:
Dra. Pilar Póo Argüelles.
Servicio de Neurología. Hospital
Sant Joan de Déu. Universitat de
Barcelona. Pg. Sant Joan de Déu, 2.
E-08950 Esplugues de Llobregat
(Barcelona).
E-mail:
pilarpoo@hsjdbcn.org
Agradecimientos:
Al Dr. Emilio Fernández Álvarez.
Introducción. Las crisis oculógiras se consideran una forma de distonía focal y pueden observarse como reacciones secundarias a fármacos. El cuadro puede confundirse con crisis epilépticas.
Objetivo.Describir la clínica y evolución de pacientes con crisis oculógiras relacionadas con fármacos y realizar una revisión
del tema.
Casos clínicos. Estudio retrospectivo y descriptivo de cuatro pacientes evaluados en el servicio de neurología por crisis
oculógiras. Los pacientes tenían un diagnóstico que asociaba un trastorno de conducta que requirió tratamiento con
fármacos antipsicóticos. Los episodios de crisis oculógiras no presentaron correlación con los hallazgos en el electroencefalograma. Presentaron buena respuesta a la disminución de dosis o a la suspensión del agente causal aparente.
Conclusiones. El cuadro no sólo se presenta en pacientes tratados con antipsicóticos, sino que también se asocia con otros
fármacos de uso frecuente en la práctica pediátrica diaria. En las crisis oculógiras como motivo de consulta, deben valorarse los diagnósticos diferenciales para evitar estudios innecesarios y realizar un correcto manejo terapéutico.
Palabras clave. Bloqueadores dopaminérgicos. Crisis oculógiras. Fármacos antipsicóticos. Reacción distónica aguda.
Aceptado tras revisión externa:
02.01.13.
Cómo citar este artículo:
Darling A, Póo P, Pérez-Dueñas B,
Campistol J. Crisis oculógiras
asociadas a fármacos: descripción
de cuatro casos y revisión de la
bibliografía. Rev Neurol 2013;
56: 152-6.
© 2013 Revista de Neurología
Introducción
Las crisis oculógiras o desviaciones oculares involuntarias se caracterizan por desviación paroxística
de los ojos hacia arriba, y ocasionalmente lateral,
hacia abajo u oblicua. Las crisis oculógiras se consideran una forma de distonía focal. Estas crisis oculógiras pueden verse como reacciones secundarias a
fármacos, particularmente bloqueadores del receptor de dopamina. La forma de presentación más frecuente es como una reacción distónica aguda (RDA),
pero también se describen formas tardías [1].
Consideramos de interés la revisión del tema,
porque el cuadro puede confundirse con crisis epilépticas y estar infradiagnosticado [2,3].
Describimos, a continuación, la clínica y evolución de cuatro pacientes con crisis oculógiras relacionadas con fármacos evaluados en el servicio de
neurología del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Realizamos, además, una revisión de la bibliografía sobre el tema.
Casos clínicos
Se describen cuatro pacientes que presentaron crisis oculógiras con desviación de la mirada al cénit,
sin acompañarse de desconexión, en el contexto de
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un tratamiento farmacológico. En la tabla figuran
los datos relevantes de cada paciente.
Los cuatro pacientes tenían un diagnóstico que
asociaba un trastorno de conducta que requirió tratamiento con fármacos antipsicóticos. Los diagnósticos fueron síndrome de Down (caso 1), síndrome
del cromosoma X frágil (caso 2), retraso mental de
causa no determinada (caso 3) y retraso psicomotor
global asociado a una translocación no equilibrada
(caso 4).
En el caso 1, las crisis oculógiras se presentaron
al iniciar risperidona, los síntomas persistieron con
el cambio a olanzapina y disminuyeron con el cambio a una benzodiacepina. En el caso 2, los síntomas
se relacionaron con la discontinuación del uso de
paliperidona, sumado a la suspensión previa de aripiprazol, asumiéndose como una discinesia de retirada. En el caso 3, los síntomas se iniciaron durante
el tratamiento con risperidona, y con su descenso
disminuyó la frecuencia de los episodios, pero no
llegaron a desaparecer totalmente. Se realizaron estudios para descartar otras causas, que fueron normales. Finalmente se suspendió la risperidona y se
inició tratamiento con aripiprazol, persistiendo la
clínica hasta la supresión del fármaco. El caso 4 inició las crisis oculógiras a los pocos días del inicio de
levopromacina, indicada por trastorno del sueño.
Inicialmente se interpretaron como crisis epilépticas, debido a la epilepsia que acompañaba su pato-
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logía de base. Las crisis oculógiras se relacionaron
con el fármaco meses después y desaparecieron inmediatamente tras su suspensión.
En todos los pacientes se realizaron electroencefalogramas durante el período de crisis oculógiras,
siendo normales en tres de ellos y alterado en el
caso 4, por su patología. En todos los pacientes,
el examen neurológico entre los episodios fue el habitual, debido a su patología neurológica (Tabla).
Discusión
Las crisis oculógiras son una forma de distonía focal. Están caracterizadas por la desviación espasmódica de los ojos, más frecuente hacia arriba, ocasionalmente lateral, hacia abajo u oblicua, que dura
desde minutos a varias horas. Otras manifestaciones asociadas incluyen otras formas de distonía,
por ejemplo, flexión del cuello hacia atrás o lateral,
apertura bucal y protrusión lingual. Ocasionalmente, los episodios son precedidos por síntomas prodrómicos, como inquietud, agitación, malestar o
mirada fija. Las crisis oculógiras se consideran una
forma de RDA, en la cual pueden afectarse músculos craneales, faríngeos, cervicales y axiales. La forma más grave es el laringoespasmo, con afectación
de la vía aérea [2,4-7].
Las RDA suelen ocurrir dentro de las 48 horas de
la exposición al fármaco o de un cambio de dosis, el
90% dentro de 4-5 días. En un 80% se presentan durante la tarde y la noche. Pueden comenzar en forma
aguda y durar desde pocos minutos a horas [4,5].
Los síntomas usualmente desaparecen entre 24 y
48 horas después de la suspensión o disminución
de la dosis del agente causal [1,2,5,6,8]. En nuestros
pacientes, las crisis oculógiras aparecieron tras el
inicio/supresión de un fármaco antidopaminérgico:
risperidona, levopromacina, aripiprazol y paliperidona. Se habían descrito previamente RDA, incluidas crisis oculógiras, en niños tratados con dichos
fármacos [2,4,6,7].
Se puede considerar que, del total de los casos
presentados, tres corresponden a discinesias agudas relacionadas con el inicio de uso del fármaco,
mientras que el caso 2 correspondería a una discinesia de retirada.
Los niños tienden a desarrollar discinesia de retirada cuando se interrumpe el uso de bloqueadores dopaminérgicos. Los factores de riesgo para el de­
sarrollo de discinesia de retirada en niños son el
uso de antipsicóticos típicos, niveles altos del fármaco, trastorno neurológico orgánico, historia de
efectos adversos extrapiramidales y descenso brus-
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co de la dosis del antipsicótico. Se ha sugerido, además, mayor riesgo de discinesia de retirada en niños con autismo o historia perinatal complicada.
Las distonías de retirada suelen aparecer a los pocos días de la supresión del bloqueador dopaminérgico, pero en algunos casos pueden aparecer hasta
dos meses después [2].
Se han comunicado casos de crisis oculógiras recurrentes que aparecen a pesar de la suspensión completa del fármaco y sin nueva exposición a bloqueadores dopaminérgicos. Los desencadenantes fueron
una única dosis de haloperidol en dos casos y una
dosis única de metoclopramida en otro caso [9].
Los fármacos descritos relacionados con crisis
oculógiras son:
– Antipsicóticos con bloqueo dopaminérgico de alta
potencia, como haloperidol y trifluoperacina. Estos son los que producen mayor número de reacciones distónicas. La tioridacina y la clorpromacina también las originan [2,5].
– Los antipsicóticos atípicos tienen menor riesgo
de producir RDA; sin embargo, se han descrito
casos de crisis oculógiras relacionados con la administración de risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, ciprasidona y aripiprazol [6,10-13].
En niños, se ha comunicado un caso de crisis oculógiras por ciprasidona (antagonista dopaminérgico y 5-HT2A) después de seis semanas de tratamiento. Pueden presentarse con dosis bajas y tras
semanas de haber iniciado el tratamiento [7,14].
– Es ampliamente conocido que el uso de metoclopramida puede producir crisis oculógiras [6].
– La cetiricina, frecuentemente indicada en el tratamiento de procesos alérgicos, puede producir
crisis oculógiras. La mayoría de los casos registrados ocurren en edad pediátrica [15,16].
– Otros fármacos que se han relacionado con crisis oculógiras son el litio, la carbamacepina y la
tetrabenacina [1,3,12].
– Recientemente se ha comunicado el caso de crisis oculógiras asociadas a niveles elevados en
sangre de lamotrigina en pacientes tratados por
epilepsia. Aquí cobra especial relevancia su conocimiento, ya que, inicialmente, se asumieron
como crisis de ausencia. Las crisis se resolvieron
con disminución de la dosis [17].
– La cocaína sola o asociada a bloqueadores dopaminérgicos predispone a RDA [2,4].
– Se han descrito crisis oculógiras tardías con clozapina, olanzapina y amisulprida. Con clozapina,
antipsicótico atípico utilizado en el tratamiento
de la distonía tardía, se han encontrado casos que,
paradójicamente, desarrollaron crisis oculógiras
tardías [3,7,18].
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A. Darling, et al
Tabla. Características de la serie.
Edad/
peso
Sexo
Diagnóstico y
síntomas asociados
Síntomas oculares
Síntomas
acompañantes
Duración y características
Elevación paroxística
de la mirada
Flexión
cefálica
Paroxismos recurrentes de 5 s de
duración, en el curso de menos de
1 h a más de 6 h. Sin desconexión
ambiental
Caso 1
17 años/
39 kg
F
Síndrome de Down,
trastorno de conducta
Caso 2
17 años/
77 kg
M
Síndrome X frágil,
trastorno de conducta
Elevación paroxística
de la mirada
Distonía de las
extremidades
superiores
Paroxismos recurrentes de segundos
de duración, durante minutos a horas
Caso 3
11 años/
32 kg
M
Retraso mental grave,
trastorno de conducta
Elevación paroxística
de la mirada
Descenso de la
cabeza y cierre
palpebral
Paroxismos de segundos de duración
en el transcurso de minutos a más
de 1 h. Esporádicos, no diarios. Sin
desconexión ambiental. Se exacerba
con estrés y fatiga
Caso 4
2 años/
11 kg
F
Retraso psicomotor grave,
translocación t(3;5)(p12;q12),
epilepsia sintomática,
trastornos del sueño
Elevación paroxística
de la mirada
No
Elevación mantenida de la mirada,
durante 4-5 min. Varias veces al día
F: femenino; M. masculino. a Fármacos tomados de forma no simultánea. Inicialmente suspendió tratamiento con aripiprazol. Un mes después, se rebajó la
La fisiopatología de las RDA y crónicas aún no se ha
esclarecido. Se supone relacionada con el bloqueo
del receptor de dopamina y se sugieren factores
adicionales [9,10].
Evidencias neurofisiológicas sostienen que estructuras en el mesencéfalo rostral, como el núcleo
intersticial de Cajal, contribuyen a la realización de
movimientos oculares verticales; por lo tanto, se
propone que un desequilibrio de este integrador
neural mantendría la desviación ocular. La desviación sostenida vertical de la mirada ocurre cuando
lesiones afectan varias estructuras del mesencéfalo
rostral [19].
El mecanismo por el cual los antipsicóticos inducen RDA se cree que es por el bloqueo dopaminérgico en los ganglios de la base. La hipótesis se
sostiene por la correlación positiva que existe entre
el bloqueo del receptor D2, la potencia antipsicótica
y la frecuencia de las RDA. Cualquier medicación
que antagonice la función dopaminérgica nigroestriatal tiene el potencial de causar reacciones distónicas [4,8,17].
Las RDA se deberían, además, a una actividad
excesiva colinérgica y sería revertida por fármacos
anticolinérgicos. El uso de agentes anticolinérgicos
para revertir las reacciones distónicas indirectamente sostiene esta hipótesis. Por eso, los agonistas
de la dopamina o inhibidores de la acetilcolina muestran un efecto antidistónico [5,9,19].
154
Algunos autores especulan que trastornos neurológicos o lesiones en el sistema nervioso previas podrían aumentar la susceptibilidad a desarrollar RDA,
circunstancia presente en nuestros pacientes. Finalmente, aún no está claro por qué sólo una pequeña
proporción de pacientes desarrolla RDA. Una de
las teorías es la susceptibilidad genética [9,10,17].
Los factores de riesgo para RDA incluyen edad
joven, sexo masculino, psicosis primaria, encefalopatía de diversas etiologías, reacciones distónicas
previas, uso de antipsicóticos de alta potencia, dosis altas, y su administración parenteral [2,4].
Como remarcamos en la introducción, uno de
los diagnósticos diferenciales más importantes son
las crisis epilépticas, por lo que se ha de valorar la
realización de electroencefalogramas durante el
episodio. Otros diagnósticos diferenciales son los
que mencionamos a continuación.
El síndrome de desviación tónica paroxística benigna de la mirada hacia arriba, descrito en 1998
por Ouvrier y Billson, podría considerarse como
diagnóstico diferencial en algunos casos. Este cuadro se caracteriza por la aparición en los primeros
meses de vida de episodios de elevación paroxística
de la mirada, de duración variable, sin alteración de
la conciencia, pero con ataxia en los episodios. El
examen neurológico entre los episodios es normal.
No coincide con la toma de fármacos, cede con el
sueño y tiende a la desaparición espontánea [20-
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Crisis oculógiras asociadas a fármacos
Fármacos recibidos en
el momento de los síntomas
Evolución
Electroencefalograma
Risperidona (0,5 mg/día),
olanzapina (5 mg/día)
Persistieron 1,5 meses. En disminución
(espaciados y leves) a partir del cambio a escitalopram
Normal
Aripiprazol (15 mg/día),
paliperidona (6 mg/día) a
Asociación con descenso de paliperidona
Normal
Risperidona (1,5 mg) b,
aripiprazol (inicio: 2 mg,
aumento gradual)
Con descenso de risperidona, disminución parcial.
Suspensión de risperidona e inicio de aripiprazol, sin cambios.
Desaparición al suprimir ambos
Normal
Levopromacina (5 mg/día),
ácido valproico (30 mg/kg/día)
Inició movimientos oculares a los pocos días de tomar
levopromacina. Se relacionaron con el fármaco siete meses
después. Desaparecieron inmediatamente tras la suspensión
del fármaco. No repitió episodios
Puntas y complejos punta-onda
occipitales bilaterales
paliperidona. Los síntomas se asociaron con la disminución de paliperidona. b Los síntomas aparecieron después de un año de tratamiento con risperidona.
22]. Algunos casos pueden confundirse con trastornos psicógenos [9].
Las crisis oculógiras pueden ser una manifestación de un déficit dopaminérgico primario, como
los defectos genéticos en el metabolismo de las
aminas biógenas [23]. Además, se han de tener en
cuenta otras causas poco frecuentes, como lesiones
en los ganglios de la base y lesiones en el tronco encefálico [5,24,25]. También han sido descritas en
pacientes con, síndrome de Rett, ataxia telangiectasia, esclerosis múltiple, neurosífilis y traumatismo
craneal [1,9,26].
Las RDA, entre ellas las crisis oculógiras, son
usualmente autolimitadas y desaparecen con la supresión del fármaco, pero muchas veces son incapacitantes para el paciente. En estos casos, el cuadro se revierte usualmente en minutos con la administración de un tratamiento parenteral con anticolinérgicos, como benzotropina (1-2 mg por vía endovenosa o intramuscular) o biperideno (2-5 mg
por vía endovenosa o intramuscular), o con antihistamínicos como la difenhidramina (1-2 mg/kg por
vía endovenosa), que se repite en 20 minutos si no
ha sido efectivo. La vía oral de este último fármaco
también es útil, aunque su efecto es más tardío. Los
pacientes tienen que ser advertidos de que deben
evitar el fármaco desencadenante, y de que presentan mayor riesgo de padecer esta reacción con otros
fármacos [4,6,8,27,28].
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En conclusión, este estudio demuestra que los pacientes afectos de encefalopatía de origen genético,
como el síndrome X frágil, síndrome de Down o
traslocación cromosómica no equilibrada, son vulnerables a presentar reacciones distónicas con el
uso de fármacos antidopaminérgicos, lo que obliga
a ser especialmente cuidadosos a la hora de administrar dichos tratamientos. Por otro lado, otro objetivo es remarcar las crisis oculógiras como motivo
de consulta y tener presente los diagnósticos diferenciales, para evitar estudios innecesarios y realizar un manejo terapéutico correcto. Teniendo en
cuenta que la principal causa de crisis oculógiras es
la exposición a fármacos específicos, el interrogatorio es fundamental para el diagnóstico.
Interesa destacar que el cuadro no sólo se presenta en pacientes tratados con antipsicóticos, sino
que también se asocia a fármacos de uso frecuente
en la práctica pediátrica diaria.
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Medication-related oculogyric crises: a description of four cases and a review of the literature
Introduction. Oculogyric crises are considered to be a form of focal dystonia and can be observed as reactions to pharma­
ceuticals. The signs and symptoms may be confused with epileptic crises.
Aims. To describe the clinical features and progress of patients with pharmaceutical-related oculogyric crises and to carry
out a review of the topic.
Case reports. We conducted a retrospective, descriptive study of four patients evaluated in the neurology service due
to oculogyric crises. The patients had been diagnosed with an associated conduct disorder requiring treatment with
antipsychotic drugs. The episodes of oculogyric crises did not correlate with the findings in the electroencephalogram.
They responded well to the reduction in dosage or to withdrawal of the apparent causing agent.
Conclusions. The clinical picture does not present only in patients treated with antipsychotics but is also linked with other
pharmaceuticals that are frequently used in daily paediatric practice. When oculogyric crises are the reason for visiting,
differential diagnoses must be taken into account in order to avoid unnecessary studies and to carry out an appropriate
therapeutic management.
Key words. Acute dystonic reaction. Antipsychotic drugs. Dopamine blockers. Oculogyric crisis.
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