Formulario de Registro e Historia Clínica - Tri

Bienvenidos!
Nos da un placer de darles la bienvenida a nuestra practica.
Por favor tome unos cuantos minutos de llenar esta forma completa.
Cualquier pregunta que tenga porfavor no se oponga.
INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE
Nombre del Niño:
Ciudad:
Direccion:
Teléfono de casa: (
MI:
Primer:
)
Estado:
Fecha de nacimiento:
Apodo:
M/F
Codigo Postal:
Seguro Social#:
Escuela atiende Y Grado:
Nombre y edad de hermanos:
Nombre y edad de hermanas:
INFORMACION CONFIDENCIAL RESPONSABLE
Padre/Tutor Apellido:
Primer:
Teléfono de casa:
(
)
Segundo:
Teléfono del trabajo:
(
)
Dirección: (Si differente de arriba)
P.O. box:
Ocupación:
Mrs.
Ms.
Estatus matrimonial (Circule uno)
Casado / Mar / Div / Sep / otro
Fecha de nacimiento: Relacion al Paciente:
Teléfono de Cellular:
(
)
Seguro Social #:
E-mail address:
Ciudad:
Estado:
Patron:
Zip:
Direccion del trabajo:
Padre/Tutor Apellido:
Ocupación:
Mr.
Miss
Primer:
Patron:
Segundo:
Relacion al Paciente:
Direccion del trabajo:
Teléfono Empleado:
Quien refierio al paciente a nuestra oficina?
(please check applicable boxes if more than one source)
Referra por Otra Oficina (nombre):
Plan de Aseguransa
Amigo o Familia (Nombre):
Directorio:
INFORMACION CONFIDENCIAL DE ASEGURANSA
Esta su Niño cubierto por Aseguransa?
No
Si
Si?! Paciente tiene aseguransa secundaria?
Nombre de la Primera Aseguransa:
Nombre del Asegurado:
Relacion del Paciente Asegurando:
Domicillo de Compania de Aseguransa:
ID del Asegurado:
Niño
Relacion del Paciente Asegurando:
No. de Poliza
Domicillio de Compania de Aseguransa:
Numero de Seguro Social: Fecha de Nacimiento:
Niño
Teléfono de Aseguransa:
Otro
Nombre de Aseguransa Secundaria(si applicable):
Nombre del Asegurado:
Fecha del Nacimiento: Numero del Grupo:
No
Si
Numero de Grupo:
Teléfono de Aseguransa:
No. de Poliza:
Otro
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre del pariente más cercano que no vive con usted:
Relacion del Paciente:
Teléfono de casa:
(
)
Teléfono del trabajo:
(
)
La informacion es verdad de mi consentimiento. Autorizo mis beneficios de aseguransa ser pagado directamente a la practica. Yo comprendo que
soy responsable por cualquier balance. Tambien autorizo Tri-City Children's Dentistry y mi aseguransa de mandar cualquier informacion necesaria
para las formas de reclamacion al seguro dental.
Firma del Padre:
Fecha:
Tri-City Children’s Dentistry
3230 Waring Court, Suite Q Oceanside, CA. 92056
P: (760) 724-1102 F: (760) 724-1471
HISTORIA MEDICA DEL NINO
Por favor describa la salud fisica de su hijo: Bueno___ Mas o menos____ Pobre____
Medico del niño:
Teléfono de Medico:
Ultima fecha fisica:
Resultado:
¿Esta niño bajo de medico?
¿Reciebiendo Medicamiento?
¿A estado hospitalizado?
¿A tenido cualquier operacion?
S N
S N
S N
S N
Altura:_______ Peso: _______
Si, Ono?
Si, Ono?
Si, Ono?
Si, Ono?
Ha tenido su Niño alguno de los siguientes problemas medico? Por Favor Si o No.
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
Problemas cerebro
late
Epilepsia
Deshabilitad de nacimiento
Diabetes
Problemas auditivos
S N Hepatitis
S
S N Problemas del corazon
S
S N Hemophilia
S
S N Picazones
S
S N Problemas del riñon
S
S N Enfermedad del higado
S
S N Alergia al latex
O
Por favor endique medicamentos TOMANDO: _________________________________________________________
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
ADD/ADHD
S.I.D.A./H.I.V.
Anemia
Asthma
Desorden Sanguineo
Cancer
N
N
N
N
N
N
Fiebre Reumática
Ataques/Desmayos
Sinusitis
Problemas de tiroides
Tuberculosis (TB)
Prematuro
Por favor endique ALERGIA a medicamentos: ___________________________________________________________
HISTORIA DENTAL
Es primer visita al dentista del niño? S N
Si no, por favor complete:
Nombre del dentista anterior:
Teléfono: (
Fecha de ultima visita:
)
El Servicio hecho:
Por Favor (circule) Si o No a las siguientes preguntas.
¿La ancillas sangran cuando se sepilla o husa? S
¿Ha tenido su niño problemas associado
con tratamiento dental?
S N ¿Tiene dolor el los dientes?
S
¿Ha estado satisfecho con su tratamiento
¿Sensibilidad con dulce/agrio, fria?
S
con el dentista anterior?
S N
S
¿El niño se sepilla dairio?
S N ¿Muerde labios, cachete, o uñas
¿El niño usa el ilo dental dairio?
N ¿El niño se chupa su dedo?
N
N
¿El niño usa chupon o botella?
S N
S N
N ¿A tenido tratamiento de ortodoncia? S N
S N
¿Su niño toma cualquier tipo de flourou? S N
Alguna precupacion que debemos saber? __________________________________________________________________________________
.
La informacion que he dado es correcto lo mejor de mi conocimiento. Yo comprendo que esta informacion es totalmente en confiansa y que. Es mi
responsabilidad para informar esta oficina de cualquier cambio de la salud medica de mi hijo. Doy autorizacion del personal de Tri-City Children's
Dentistry para rendir el servicio dental necesario para mi hijo. Los padres van a ser consultado antes de cualquier tratamiento. Yo comprendo que
soy economicamente responsable por todos los cargos que la aseguransa no page. Tambien comprendo las responsabilidad de pago por los servicios
dentales hechos en esta oficina a mi hijo y es mi responsabilidad, al tiempo de servicios de pagar. Al menos que hayga algun arreglo financiero que
se hayga descutido. Autorizo al dentista que libre toda informacion necesaria para asegurar el pago de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma
para todo la aseguransa sea manualmente o electronicamente. Yo comprendo que es mi responsibilidad para informar esta oficina de cualquier
cambio de la aseguransa de mi hijo.
ACUERDO DE ARBITRAR CONFLICTOS:
"Si hubiera conflicto o complicacion con respecto al tratamiento dental o la administracion de las tecnicas de gerencia (que incluiran tecnicas de
sedacion) estoy de acuerdo en colocar tales demandas con un arbitraje de terceros (personas ajenas) para solucionar la situacion. Limitare mis
demandas y linea de conducta a esas recomendadas por el arbitro de los terceros.
FIRMA
FECHA
Historia: He revisado la salud sobre mi niño y esta correcto.
FECHA _____________ FIRMA _______________________________ COMENTARIOS _________________________________
FECHA _____________ FIRMA _______________________________ COMENTARIOS _________________________________
Tri-City Children's Dentistry
32 30 Waring Court Suite Q, Oceanside, CA 92 056
P: (760) 724-1102 F: (760) 724-1471