Crecimiento Intrauterino Restringido

Clases de Residentes año 2012
Crecimiento intrauterino restringido (CIR)
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO
Dr. Raffaele Carputo
20 de Diciembre 2012
INTRODUCCIÓN:
Distinguir entre un feto constitucionalmente pequeño y una restricción del
crecimiento es un problema complejo el cual siempre ha sido un reto para el
obstetra. Un feto constitucionalmente pequeño logra su potencial de
crecimiento normal y tiene un buen pronóstico, mientras que el feto cuyo
potencial de crecimiento está restringido (CIR) tiene un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal.
Tareas del obstetra son identificar cuándo se produce un crecimiento
suboptimal, determinar su causa y gravedad, asesorar los padres y determinar
el momento y la vía apropiada del parto.
FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO FETAL:
El crecimiento fetal normal deriva de la interacción del potencial de crecimiento
del feto genéticamente predeterminada y su modulación con su estado de
salud, la placenta y la madre.
El proceso de crecimiento fetal comprende tres fases consecutivas y
superpuestas:
1)Hiperplasia celular:abarca las primeras 16 semanas de gestación.
2)Hiperplasia y hipertrofia concomitante:entre las semanas 16 y 32 que implica
aumentos en el numero y tamaño celular.
Raffaele Carputo / José Luis Gallo Vallejo
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3)Hipertrofia celular:se produce entre la semana 32 y el termino y se
caracteriza por un rápido incremento del tamaño celular.
Cuantitativamente, los aumentos ponderales del feto son aproximadamente de
5 g/día de 14 a 20 semanas de gestación, 10 g/día de 20 a 30 semana de
gestación y 35 g/día de las 30 a 34 semanas, después de lo cual la tasa de
crecimiento disminuye. La tasa de crecimiento promedio en gestaciones
múltiples es menor que la de fetos únicos durante el tercer trimestre.
CLASIFICACIÓN:
Los fetos definidos como pequeños para la edad gestacional (PEG)
representan un grupo heterogéneo desde el punto de vista de la etiología,
conducta y pronóstico. Se consideran PEG, los fetos con un peso inferior al
percentil 10 para la edad gestacional. Hay que hacer hincapié sobre que el
termino PEG se refiere a un punto en una curva de peso “valoración
instantánea” mientras que el termino CIR refleja un estancamiento intrínseco
del crecimiento y por lo tanto relacionado a una “valoración en el tiempo”.
Según la etiología podemos clasificar los fetos PEG en varios grupos:
• PEG constitucional (80-85%). Con anatomía, líquido amniótico, doppler de
arteria umbilical y velocidad de crecimiento normal. Son pequeños,
simplemente debido a factores constitucionales como el sexo femenino, etnia
materna, paridad o el índice de masa corporal. No presentan un aumentado
riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal.
•
PEG anómalo (5-10%). Con anomalías morfológicas, genéticas o
secundarias a infecciónes. Tradicionalmente llamados CIR simétricos. Nos
referimos a un patrón de crecimiento en el que todos los órganos del feto
están disminuidos proporcionalmente de tamaño debido a alteraciones de la
hiperplasia celular fetal temprana.
• Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (10-15%). Son aquellos que
presentan una función placentaria alterada, identificada por anomalías en el
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estudio doppler o por un estancamiento en la la velocidad de crecimiento.
Está afectada la fase de hipertrofia celular con mayor disminución del tamaño
abdominal (volumen del hígado y tejido graso subcutáneo) respecto a la
circunferencia cefalica. Este patrón de crecimiento fetal asimétrico es debido a
la capacidad del feto para adaptarse a un entorno hostil mediante la
redistribución del flujo sanguíneo en favor de los órganos vitales (cerebro,
corazón, placenta) a expensas de los órganos fetales no vitales (vísceras
abdominales, pulmones, piel, riñones).
PEG constitucional
PEG anómalo
CIR
Frecuencia
80-85%
5-10%
10-15%
Etiología
F.constitucionales
(sexo,etnia, etc)
Anom.cromosómicas
malf, infecciones.
Insuficiencia
úteroplacentaria
Fase crecimiento
afectada
No
hiperplasia celular
temprana
hipertrofia celular
Velocidad
crecimiento
Por debajo pero
paralela a la normal
➡
no↓
Patrón de
crecimiento
Simétrico
Simétrico
Frecuentemente
asimétrico
Anatomía
Normal
Frecuentemente
anormal
Normal
LA
Normal
N o ↓(si agenesia
renal o obst.uretral)
↓
Doppler
Normal
Normal
Anormal
Seguimiento
continuo
No
Según etiología
PBF, Doppler
Momento del parto
Comienzo
espontáneo
Según etiología
Equilibrio entre EG y
BF/Doppler
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ETIOLOGÍA:
Factores fetales
A)Componente genética: influye por un 30-50 % sobre el peso al nacer y la
influencia genética materna contribuye más en el peso al nacer. Específicas
variantes alélicas se han asociado con bajo peso al nacer. Se ha evidenciado
que madres que nacieron con bajo peso tienen un riesgo doble de tener un
feto con restricción del crecimiento y que el riesgo se incrementa en relación al
numero de partos con fetos CIR.
B)Aberraciones cromosómicas: presentes en hasta el 20% y a menudo
resultan en una restricción temprana y simétrica del crecimiento fetal.
C)Anomalías congénitas: representan el 1-2 % de los fetos CIR.
D)Gestación múltiple: el crecimiento fetal en gestaciones múltiples tiene una
relación directa con el número de fetos presentes y el tipo de placentación
(monocoriales vs dicoriales). El crecimiento es similar a la de las gestación de
feto único hasta el tercer trimestre para luego ralentizar. El menor peso de los
fetos de las gestaciones múltiples está relacionado a incapacidad del medio
ambiente para satisfacer las necesidades nutricionales, mayor tasa de
complicación (desnutrición materna, preeclampsia, transfusión feto-fetal),
anomalías placentarias y del cordón umbilical potencialmente asociados con la
hipoperfusión como la inserción velamentosa del cordón umbilical.
E)Infecciones: las infecciones que se desarrollan en etapas precoces del
embarazo tienen un mayor efecto sobre el crecimiento, aunque representan
menos del 5 %de todos los casos de CIR. El Citomegalovirus (CMV) es la
causa infecciosa más frecuente de CIR en los países desarrollados.
Factores placentarios
Muchos casos de CIR, en particular los casos recurrentes, son el resultado de
una placenta isquémica que se manifiesta clínicamente como preeclampsia,
CIR y DPPNI.
Las anomalías placentarias se pueden clasificar en:
1)Identificables histologicamente: anormalidades en la vasculatura úteroplacentario, desprendimiento crónico, lesiones inflamatorias crónicas
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infecciosas e idiopáticas, infartos, hipoplasia distal de las vellosidades,
depósitos masivos de fibrina perivillares.
2)anomalías placentarias estructurales: arteria umbilical única, inserción
velamentosa y marginal del cordón, placenta bilobulada y circunvalada,
hemangioma placentario.
3)genéticas “mosaicismo confinado a la placenta”(MCP): se refiere a un
mosaicismo cromosómico que se encuentra en la placenta pero no en el feto.
Placentas con mosaicismo tienen una alta prevalencia de infarto placentario, y
vasculopatía decidual.
Factores maternos
A)Enfermedades crónicas: hipertensión, insuficiencia renal, diabetes,
enfermedad del colágeno vascular y LES son responsables de una disminución
del flujo uteroplacentario. El parto de un feto CIR se ha asociado con un mayor
riesgo de hospitalización o muerte materna por enfermedad cardiovascular a lo
largo de la vida sugiriendo que la afectación placentaria puede preceder el
desarrollo de la enfermedad materna.
B)Desnutrición:el bajo peso al inicio del embarazo o un pobre incremento
ponderal confieren un mayor riesgo de tener un RN con peso < 2500 gr. La
enfermedad celíaca también se ha asociado con CIR.
C)Obesidad:siempre ha sido considerada como factor protector frente al
crecimiento restringido. Cuando se empezaron a utilizar las “curvas
personalizadas” para la valoración del peso fetal por EG se puso de manifiesto
que la obesidad aumentaba el riesgo de restricción del crecimiento del 50%.
D)Hipoxemia: EPOC, enfermedad cardíaca cianótica, anemia grave y vivir a
elevadas alturas resulta en un estado de hipoxemia crónica y bajo peso al
nacer.
E)Trastornos hematológicos e inmunológicos: anemia de células falciforme (por
trombosis del espacio intervilloso), los trastornos autoinmunes como síndrome
de anticuerpos antifosfolipidos (por villitis crónica). El papel de las trombofilias
hereditarias es controvertido.
E)Consumo de alcohol, tabaco y uso de drogas ilícitas
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F)Medicamentos:warfarina, anticonvulsivantes, antineoplásicos, y los
antagonistas del ácido fólico, pueden producir CIR con rasgos dismórficos.
G)Otros: exposición a radiaciones de tipo terapéutica, embarazos conseguidos
por técnicas de reproducción asistida, malformaciones uterinas y embarazos en
los extremos de la vida reproductiva.
Dado las múltiples causas etiologicas un enfoque diagnostico inicial debería
comprender:
historia completa: para buscar trastornos maternos asociados con
alteraciones en el crecimiento fetal.
estudio anatómico fetal detallado: se recomienda en todos los casos, ya que
las principales anomalías congénitas se asocian frecuentemente con CIR.
Anomalías asociadas con CIR incluyen: onfalocele, hernia diafragmática,
displasia esquelética, polihidramnios y algunos defectos cardíacos congénitos.
Cariotipo: se considera indicado cuando el CIR es de aparición temprana
(segundo trimestre), simétrico y severo (<3er percentil) o acompañado a
polihidramnios (sugerente de trisomía 18) o anomalías estructurales.
Serologia o detección de ADN viral en LA: cuando hay sospecha de
infección por citomegalovirus, rubéola y varicela.
CRIBADO:
La historia obstétrica (identificación de factores de riesgo maternos) y la
exploración física siguen siendo importantes en la realización de un primera
selección de embarazos de elevados riesgos para el desarrollo de CIR.
Distintos marcadores sobretodo de tipo bioquímico y ecografico han sido
estudiados aunque hasta la fecha de hoy no se ha encontrado un marcador
“optimal” predictor de CIR.
a)Marcadores bioquimicos
Bajos niveles inexplicados de la PAPP-A (proteína placentaria asociada al
embarazo de tipo A) o HCG (gonadotropina corionica humana) durante el
primer trimestre y elevados niveles de AFP (alfafetoproteina), HCG, o inhibinaA durante el segundo trimestre se asocian a mayor riesgo de enfermedad
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placentaria como CIR (> aparición temprana) o preeclampsia. A pesar de esto,
el rendimiento en términos de sensibilidad / especificidad y valor predictivo de
estos marcadores de forma individual o combinada no es compatible con un
utilizo en la practica clínica diaria.
b) Doppler arterias uterinas
La evaluación doppler de las arterias uterinas en el primer y segundo trimestre
se ha propuesto como una herramienta de detección para CIR de aparición
temprana, con tasas de detección de alrededor el 25% y 75% respectivamente.
Estas sensibilidades son más altas para la predicción de CIR de aparición
temprana asociada a preeclampsia y más bajas para el CIR de aparición tardía.
Diferentes estrategias que combinaban factores de riesgos maternos, medición
de la tensión arterial y marcadores bioquimicos han sido publicadas con tasas
de detección superior al 90% en el caso de preclampsia de aparición temprana
asociada a CIR y un reciente meta-análisis sugiere que el Doppler de las
arterias uterinas es mejor predictor de preeclampsia que de CIR.
En conclusión, el utilizo rutinario en la practica clínica del doppler de las arterias
uterinas no se puede recomendar dado los pocos datos disponible y la falta de
confirmación de los estudios realizados.
DIAGNOSTICO:
El enfoque diagnóstico de la restricción del crecimiento fetal (CIR) debe
integrar:
• Historia de la madre (factores maternos)
• Estimación tamaño fetal (examen fisico y evaluación ecografica)
• Calculo del percentil de peso
• Valoración de la velocidad de crecimiento
• Evaluación del bienestar fetal (LA, Doppler arterio-venoso, Perfil biofisico fetal
“PBF”, Cardiotocografia “CTG”)
No hay altos grados de evidencia que el estudio ecografico de CIR en
embarazos de bajo riesgo, mejora los resultados perinatales respecto a la
evaluación clínica por sí sola. En poblaciones de bajo riesgo se recomienda
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solo la identificación de eventuales factores de riesgo y la realización de
mediciones seriadas de la altura uterina.
Solo si hay sospecha de CIR (examen físico sugestivo y presencia de factores
de riesgo) se realizaría una evaluación ecografica detallada para confirmar o
descartar el diagnóstico.
Examen fisico:
1)Altura uterina: puede llegar a diagnosticar hasta el 60% de los CIR. La
medición de la distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis y la
parte superior del fondo uterino utilizando una cinta métrica es un
procedimiento sencillo, económico y generalizado. No obstante muchos
facultativos no están entrenados y utilizan métodos distintos conllevando a
resultados controvertidos en los distintos estudios en cuanto a su poder
predictor de CIR. Para una mejor detección del retraso de crecimiento
intrauterino se recomienda comparar las medidas obtenidas con curvas de
crecimiento uterino “personalizadas” que tienen en cuenta de distintos factores
como el sexo, paridad, etnia etc. En un ensayo cliníco controlado con 1200
gestantes se comparó la medición del altura del fondo uterino sobre curvas
personalizadas con la palpación abdominal. En los resultados destacó un
incremento de la tasa de detección de PEG (de 29% a 54 %) y una disminución
significativa de los falsos positivos (fetos que no necesitaban un seguimiento
más estrecho). Cuando no se dispone de curvas de crecimiento uterino a
menudo la primera sospecha de CIR surge cuando la medición de la altura
uterina en centímetros es discordante con el tamaño esperado por la semanas
de gestación. Hablamos de “discordancia” cuando la altura uterina es por lo
menos tres centímetros por debajo de la EG en semanas (por ejemplo, una
altura uterina de 32 cm a las 36 semanas de gestación). Indicaciones para la
realización de estudios adicionales (biometrias seriadas y pruebas de bienestar
fetal) incluyen casos en los que la primera medición está por debajo del
percentil 10 en el caso de utilizar curvas de crecimiento uterinas, si hay
“discordancia” o mediciones consecutivas indican un crecimiento lento, es
decir, que no siguen la pendiente esperada de la curva de crecimiento.
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El método funciona mejor cuando todas las mediciones se realizan por el
mismo clínico y utilizando el lado de la cinta no marcado (para reducir el
sesgo). Factores que pueden afectar la sensibilidad son: alteraciones del
volumen de liquido amniótico, gestaciones múltiples, anomalías estática fetal,
globo vesical, presencia de mioma, elevada paridad y grupo étnico.
2)Palpación abdominal: no se desempeña bien como una prueba para la
detección de CIR. Sensibilidades de 30-50%.
Evaluación ecográfica (evaluación precisa de la edad gestacional, estudio
biometrico)
a)Evaluación precisa de la edad gestacional(EG): dado que el peso fetal se
valora en percentiles por una dada EG, es necesario contar con una datación
precisa del embarazo. La mejor estimación de la EG se obtiene con la
medición de la longitud craneo-robadilla (CRL) en el primer trimestre.
Una vez conocida con precisión la EG, el siguiente paso es la estimación del
peso fetal.
b) Estudio biometrico:
La circunferencia abdominal (CA) es el marcador ecografico por si solo más
sensible para el diagnóstico de CIR. Sin embargo, no es tan predictivo como la
estimación ecográfica del peso fetal (PFE).
CA: cuando el crecimiento fetal se ve comprometido, la circunferencia
abdominal fetal es menor de lo esperado debido al agotamiento de tejido
adiposo abdominal y la disminución del tamaño hepático por dismunución de
los almacenes de glucogeno. La medición de la CA es más predictiva por CIR
respecto a la medición de la circunferencia cefalica (CC) o del diámetro
biparietal (DBP) o la combinación de CA con cualquiera de estas dos variables.
Factores que afectan la sensibilidad de la medición de CA son los siguientes:
1)CIR asimétrico vs CIR simetrico. CA es más sensible en CIR asimétrico.
2)EG: CA es más sensible alrededor de las 34 SG. 3)Intervalo de tiempo entre
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mediciones: más sensible cuando el intervalo entre las mediciones es más de
dos semanas.
PFE: en 1975, Campbell y Wilkin publicaron por primera vez una ecuación de
regresión para estimar el peso fetal basado en la medición ecográfica de la CA
y de CC. Otras ecuaciones se han publicado posteriormente utilizando dos o
más mediciones morfométricas del cuerpo. Las ecuaciones que incorporan CA,
DBP, LF proporcionan estimaciones más precisas del peso fetal
con un
margen de error de aproximadamente un 10%.
Otros parametros morfometricos:
1)Relaciones CC / CA y LF/CA: útiles para la evaluación de fetos con CIR
asimétrico. En los fetos CIR, el tamaño del hígado tiende a ser
desproporcionadamente pequeño en comparación con la circunferencia de la
cabeza o la longitud del fémur, que inicialmente están a salvo de los efectos de
la deficiencia nutricional.
La relación CC/CA disminuye linealmente durante todo el embarazo y una
relación de más de 2 desviaciones estándar (DE) por encima de la media para
la EG se considera anormal. Sin embargo, no todos los fetos con una
concentración elevada de CC/CA tienen CIR (p.e. macrocefalia).
2)Diámetro transversal del cerebelo (DTC): el crecimiento del DTC no se ve
afectado por CIR, y por eso es un indicador independiente de la EG. La
relación de DTC/CA es constante durante el embarazo, y una relación de DTC/
CA superior a 2 DE por encima de la media es predictivo de retardo de CIR.
El estado de la relación de DTC/CA como predictor de la FGR sigue siendo
controvertida debido a los datos limitados de estudios grandes y controlados.
Biometria rutinaria del tercer trimestre en embarazos de bajo riesgo:
La utilidad de la biometría realizada en el tercer trimestre para el diagnóstico de
la restricción del crecimiento en poblaciones de bajo riesgo no es clara. En un
estudio británico que incluía 3.616 mujeres sin factores de riesgo en las que se
realizó una biometría durante el tercer trimestre (28-36 semanas) demostró que
la sensibilidad para un peso al nacer inferior al percentil 10 fue de 48%, con
una tasa de falsos positivos del 7%. Un metanálisis de 7 ensayos clínicos ha
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demostrado además que la biometria rutinaria del tercer trimestre no mejora los
resultados perinatales y podría estar asociada con un aumento en la tasa de
cesáreas.
En la actualidad, por lo tanto, hay insuficiente evidencia para apoyar la
biometria rutinaria del tercer trimestre en todos los embarazos.
Una vez estimado el peso fetal, el paso siguiente es lo de asignar al peso un
correspondiente percentil utilizando curvas de referencia adecuadas.
Calculo del percentil de peso:
El PFE se clasifica típicamente utilizando centiles basados​ en el peso al
nacimiento de la población general. No obstante múltiples variables influyen en
el peso fetal y se pueden incorporar para desarrollar curvas de crecimiento
“personalizadas”. Estas variables son el sexo fetal, paridad materna, origen
étnico, altura, peso y edad materna; un enfoque potencialmente mejor se
puede alcanzar teniendo en cuenta estas variables y excluyendo los efectos de
variables patológicas, como el tabaquismo materno, la hipertensión, la diabetes
y el parto prematuro. Utilizando este enfoque se puede calcular el peso optimal
feto-especifico y su rango de normalidad al nacer y para cada edad
gestacional. Software libre para el cálculo de percentiles de peso fetal
personalizados se pueden descargar online en www.perinatology.com
A modo de ejemplo, si se comparan las curvas de crecimiento fetal de EE.UU,
Japón y China, está claro que las pendientes de las curvas son similares, pero
hay un peso diferente en el umbral del 10º percentil. Este enfoque es más
fiable para distinguir aquellos fetos con CIR y con un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad de aquellos que son pequeñas pero normal.
Valoración de la velocidad de crecimiento
Independientemente de la EG, hay una tasa significativamente más baja de
cambio en el tiempo de la CA o del PFE en fetos CIR en comparación con los
fetos, cuyo crecimiento es adecuado. Una valoración adecuada de la velocidad
de crecimiento se obtiene con biometrias seriadas a intervalos de por lo menos
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14 días (rango optimal entre 2-4 semanas). Una detención del crecimiento
ecográfico en tres controles separados se considera diagnóstico de CIR.
Cuando la ecografía sugiere un diagnóstico de CIR, la evaluación del bienestar
fetal nos permitirá orientar el manejo del embarazo.
Control del bienestar fetal (LA, Doppler arterIo-venoso, CTG, PBF):
Dado que hasta la fecha de hoy ningún tratamiento ha sido demostrado ser
efectivo para lo fetos CIR la evaluación de bienestar fetal y la elección del
momento oportuno del parto siguen siendo las piedras angulares en estos
embarazos. Las pruebas de bienestar fetal pueden ser clasificadas en
marcadores crónicos y agudos. Los primeros se convierten progresivamente
anormal (1-2 semanas antes del momento del parto) debido al incremento del
hipoxemia y/o hipoxia, mientras alteraciones en los segundos “agudos” se
producen en etapas avanzadas del compromiso fetal (48-72 horas antes del
parto), caracterizado por grave hipoxia y acidosis metabólica, y por lo general
preceden la muerte fetal de unos pocos días. Dado la ausencia de una
secuencia fija de deterioro fetal se considera necesaria la integración de varias
pruebas de bienestar fetal en los protocolos de gestión.
Marcadores cronicos
Marcadores agudos
Doppler Arteria umbilical (AU)
Doppler Venoso
Doppler Arteria cerebral media
(ACM)
Cardiotocografia (CTG)
Oligoamnios
Perfil biofisico (PBF)
1)Volumen de Liquido amniótico: una disminución de la producción de orina
fetal se debe a la redistribución del flujo sanguíneo a los órganos vitales a
expensas de los órganos menos vitales, tales como el riñón. Un meta-análisis
de 18 estudios aleatorizados demostraron que un índice de líquido amniótico
(ILA) de menos de 5 se asocia con un Apgar anormal a los 5 minutos aunque
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no se logró demostrar una asociación con la acidosis. El oligoamnios tiene
escaso valor en el diagnostico de CIR. Sin embargo, si está presente en
ausencia de RPM, anomalías congénitas genitourinarias o embarazo
prolongado, el CIR es la causa más probable. Una disminución del volumen de
liquido amniotico se considera “marcador crónico” de compromiso fetal por
producirse 7 días antes del deterioro agudo (el 20-30 % presentan
oligoamnios).
2)Doppler arterio-venoso: el estudio Doppler es una buena herramienta para la
evaluación de los fetos CIR relacionados a disfunción placentaria. A medida
que empeora la funcionalidad de la placenta, la arteria umbilical aumenta su
resistencia al flujo y la transferencia de sustratos y oxígeno, se convierte cada
vez más reducida. Inicialmente el feto responde con una disminución de las
resistencias en el circulo cerebral pero en última instancia se puede producir
una descompensación cardiaca que se refleja en una caída del flujo hacia
adelante en el conducto venoso. La utilidad del doppler está en su capacidad
de valorar el grado de afectación placentaria, el nivel de redistribución y el
grado de compromiso cardiaco.
A)Doppler arterioso:
Doppler de la Arteria umbilical (AU): es la prueba de elección para el
seguimiento de los embarazos en el que se sospecha CIR . Aunque no es útil
para la detección y diagnóstico de CIR en poblaciones de bajo riesgo (los
estudios comparativos son escasos, pero apoyan esta conslusión) se considera
la única prueba de bienestar fetal que utilizada en poblaciones de alto riesgo,
se asocia con una tendencia a mejorar la mortalidad perinatal (una revisión
Cochrane de 18 estudios que comparaban el uso de Doppler en los embarazos
de alto riesgo mostraron una reducción de la mortalidad perinatal, del numero
de inducciones y de partos por cesárea). Un aumento en la resistencia de la
arteria umbilical que conduce a disminución del flujo diastolico fue observado
cuando el 30% de la vellosidades terciarias dejaban de funcionar. Un flujo de
fin de diastole normal o disminuido pero presente rara vez se asocia con
morbilidad significativa o mortalidad perinatal y es una fuerte evidencia de
bienestar fetal, lo que proporciona soporte para retrasar el parto cuando es
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importante para lograr mayor madurez fetal. A pesar de esto hay que
evidenciar, que cerca del término, un IP de AU normal asociado a redistribución
cerebral (disminución IP de ACM) podría sugerir la presencia de CIR. Un flujo
de fin de distole ausente o reverso se produce cuando el 60 al 70% de la
vellosidades terciarias se borra y es evidencia de mal estado fetal. El flujo
diastólico reverso se asocia con peores resultados neonatales que el flujo
diastólico ausente.
En presencia de un flujo anómalo en la arteria umbilical, es conveniente
una
valoración doppler de otros vasos como la arteria cerebral media y en segundo
lugar de los territorios venosos (ductus venoso, vena cava y vena umbilical).
Los cambios anómalos de los territorios venosos ocurren más tardíamente que
los del territorio arterial y suelen implicar la necesidad de terminar el embarazo
independientemente de la edad gestacional.
Arteria cerebral media (ACM):la evaluación doppler de las arterias cerebrales
fetales no es útil en el diagnóstico inicial de CIR, pero es útil para confirmar el
diagnóstico y en el seguimiento. En el feto normal, el cerebro es un área de
baja impedancia vascular, receptor de flujo arterial durante todo el ciclo
cardíaco. En los fetos con restricción del crecimiento la resistencia cerebral ya
baja tiene que bajar aún más para mejorar el flujo sanguíneo cerebral
(centralización o redistribución del flujo) a expensas de áreas menos
esenciales. Esto conlleva un aumento de la velocidad de fin de diastole y la
consecuente disminución del indice de pulsatilidad (IP) en las arterias
cerebrales de los fetos CIR. Un estudio de hemodinamica ha demostrado que
el IP en AU aumentó más de 2 DE en 80% de los casos, mientras que el IP de
la carótida interna se redujo en más de 2 DE en sólo 45% de los casos. Esto
sugiere que el aumento de la resistencia placentaria precede la aparición del
fenomeno de redistribución.
B)Doppler venoso: no tiene ningún papel en el diagnóstico de CIR siendo las
alteraciones un un hallazgo tardío. Se utiliza para monitorizar el bienestar fetal
y su uso parece mejorar significativamente la predicción de muerte fetal y
acidemia respecto el uso de la arteria umbilical por si sola.
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Ductus venoso (DV): estudios preliminares han demostrado fuerte relación
entre anomalias doppler del DV y acidosis metabolica. A medida que aumenta
la resistencia en AU, el rendimiento cardiaco puede verse afectado por los
consecuentes incrementos de la presión venosa central, lo que resulta en la
reducción del flujo diastólico en el ducto venoso. La ausencia o la reversión del
flujo en el ductus venoso indica inestabilidad cardiovascular y puede ser un
signo de acidosis inminente y muerte. Aunque la sensibilidad y especificidad
global para un pH fetal <7,20 son sólo 65 y 95% respectivamente, cada día de
esta anomalía Doppler duplica las probabilidades de muerte fetal, y la
supervivencia durante más de una semana es poco probable.
Otros vasos de interés para el estudio doppler:
Aorta descendente (AD): el estudio doppler del AD es útil para predecir el feto
CIR que está empezando a descompensarse por hipoxia crónica y
desnutrición. El flujo normal en la AD es muy pulsátil, con una componente de
fin de diastole minima. El aumento de impedancia placentaria combinado con
la redistribución del flujo a los órganos vitales puede resultar en cambios en la
forma de la onda de velocidad aórtica. Un índice de pulsatilidad elevado se
asocia con CIR y resultados adversos como CIR severo, enterocolitis
necrotizante, insuficiencia ventricular derecha, RCTG no tranquilizador y
mortalidad perinatal. La ausencia de flujo telediastólico en AD se detectó
aproximadamente 8 días antes de la aparición de alteraciones de la FCF con
una sensibilidad del 80-85%.
Arteria renal: es útil para evaluar la perfusión de la arteria renal cuando se
observa oligoamnios. Se ha demostrado que existe una correlación negativa
entre el aumento del índice de pulsatilidad y el volumen de líquido amniótico.
Ecografia 3D: La ecografía tridimensional parece ser muy prometedora en la
valoración de fetos CIR, ya que parece proporcionar una información más
precisa sobre las anomalías estructurales, PFE y el oligohidramnios. No
obstante la Eco 3D no es ampliamente disponible y no ha sido adecuadamente
evaluada en estudios controlados a gran escala.
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3)Perfil biofísico (PBF): grandes estudios observacionales han demostrado su
utilidad en la evaluación fetal anteparto (aunque hay una escasez de pruebas
derivadas de los ensayos aleatorios). Relativamente fácil de realizar, es una
prueba fiable de bienestar fetal con un buen valor predictivo negativo (muerte
fetal dentro de la semana de una puntuación normal de la prueba es raro). No
obstante hay que evidenciar que la valoración de PBF en fetos lejos del termino
puede ser menos fiable ya que el feto prematuro puede no haber alcanzado
una madurez adecuada en los procesos biofisiológicos medido por esta
prueba. El PBF modificado consiste en la valoración del volumen de LA y de la
CTG. La insuficiencia placentaria crónica produce, tanto CIR y oligohidramnios
y estudios observacionales han informado que los embarazos complicados por
CIR y oligohidramnios tienen un riesgo moderadamente aumentado de
mortalidad perinatal. Por el contrario, un volumen de líquido amniótico normal
es poco frecuente asociado con CIR o muerte fetal, a menos que la causa es
una malformación congénita o aneuploidía. Estudios observacionales
demostraron que a excepción del volumen de LA y de la frecuencia cardíaca
fetal, los otros componentes del PBF (tono, la respiración y los movimientos del
cuerpo) se vuelven anormales sólo en etapas avanzadas de compromiso fetal.
De hecho, en alrededor del 90% de los casos, el PBF se vuelve anormal solo
48-72 horas después de la aparición de anomalías en el DV.
4)Cardiotocografía(CTG): los primeros estudios en embarazos de alto riesgo
mostraron que, aunque muy sensible, la CTG tiene una elevada tasa de falsos
positivos (50%) para la predicción de variables adversas. Además un metaanálisis sobre su aplicación en embarazos de alto riesgo no demostró ningún
efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad perinatal. Por lo tanto, no
hay pruebas para apoyar el uso de la cardiotocografia convencional en los
fetos CIR. Sin embargo la CTG computerizada parece predecir con mayor
precisión la acidosis fetal. Recientes estudios longitudinales han otorgado a la
disminución de la variabilidad a corto plazo, el papel de marcador agudo de
sufrimiento fetal. En el 50% de los casos la perdida de la variabilidad a corto
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plazo es posterior a la aparición de anomalías en el DV mientras en el restante
50% coinciden.
Secuencia temporal de deterioro fetal
La secuencia temporal de los cambios doppler en los sistemas circulatorios
periféricos y centrales del feto con CIR suele seguir un esquema determinado.
Sin embargo, esta progresión no siempre ocurre. Un esquema predefinido de
afectación de los indices de bienestar fetal es más frecuente cuando el
estancamiento del crecimiento y las anormalidades doppler se identifican en el
segundo trimestre y los índices doppler empeoran durante las primeras dos
semanas de seguimiento.
La secuencia temporal sería:
1°Aumento de las resistencias en AU (debido a una mayor resistencia en la
vasculatura placentaria).
2°Estancamiento crecimiento fetal (debido a una redistribución del flujo
venoso umbilical desde el hígado fetal hacia el corazón con consecuente
disminución del tamaño del hígado con disminución de la CA, que es la primera
señal biométrica de restricción del crecimiento fetal).
3°Disminución de las resistencias en ACM (que resulta en una perfusión
preferencial del cerebro “efecto ahorrador de cerebro”).
El aumento de las resistencias en AU y las anomalías en la ACM se detectan
en 50% de los casos 15-16 días antes del parto.
4°Ausencia de diástole en la arteria umbilical y luego flujo reverso de la
arteria umbilical: 50 % de los casos 7 días antes del parto.
5°Disminución del líquido amniótico: en el 20-30% de los casos 7 días antes
del parto.
6°Ausencia o reversión del flujo en el ductus venoso (por disfunción
miocárdica debido a la hipoxia así como por una mayor impedancia arterial
fetoplacentaria): 50% de pacientes afectas 48-72 horas antes del parto.
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7°Pulsatilidad vena umbilical
8°Anomalías CTG (elevación linea de base > disminución variabilidad >
disminución reactividad > perdida variabilidad > deceleraciones tardías).
9°Bajas puntuaciones en PBF (disminución de los movimientos fetales,
respiratorios y perdida de tono).
Las alteraciones cardiovasculares (Doppler) y del comportamiento (PBF)
pueden aparecer de forma independientes entre sí. En estos casos el médico
debe analizar cada caso de forma individual.
MANEJO OBSTETRICO:
Una vez llegado al diagnostico de CIR el obstetra debe encontrar el justo
compromiso para intentar maximizar la edad gestacional, minimizando la
morbimortalidad neonatal.
No hay consenso sobre cuál es la mejor estrategia de seguimiento del feto con
CIR. Actualmente la mayor parte de los autores, plantean un esquema de
seguimiento con pruebas de bienestar fetal integradas, realizándose un
seguimiento con Doppler arterio-venoso, perfil biofísico y CTG basal.
En caso de CIR, el control fetal utilizando pruebas fetales integradas, tiene tres
aspectos fundamentales. Primero, un diagnóstico correcto de CIR; segundo,
una valoración adecuada del bienestar fetal y tercero, una apropiada predicción
del deterioro fetal para proponer el momento más indicado para el parto.
Vigilancia ambulatorio versus hospitalaria
Las mujeres con embarazos complicados por CIR suelen ser evaluadas de
forma ambulatoria. No existen criterios universalmente aceptados por la
indicación de hospitalización. Se suele considerar la hospitalización en mujeres
que necesitan evaluaciónes maternofetales diarias o más frecuentes (p.e, PBF
diario por flujo diastólico reverso) o si se hipotiza la necesidad de intervención
inmediata. La decisión sobre el tipo de seguimiento (ambulatorio vs
hospitalario) debe personalizarse por cada caso.
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Frecuencia de la vigilancia fetal
El comité de la sociedad americana de medicina materno-fetal sugiere que en
caso de:
• AU con flujo diastolico conservado (con o sin aumento de las
resistencias) con restos de pruebas normales: seguimiento fetal semanal
para evaluar el patrón de progresión. Se realizará un doppler cada 2 semanas
intervalado con una prueba de BF (CTG y/o PBF).
• AU con aumento resistencias + disminución de la resistencias en ACM
y/o oligoamnios: Doppler semanal con una prueba de BF (CTG y/o PBF)
dos veces a la semana.
• AU con ausencia/reversión del flujo diastolico: si no se produce el parto
por prematuridad extrema se recomiendan doppler y pruebas de BF diarias.
TRATAMIENTO MÉDICO:
Hay poca evidencia de que un tratamiento materno prenatal mejore el
crecimiento en los fetos CIR. Distintos métodos fueron evaluados con ensayos
aleatorios de pequeño tamaño. No se ha podido demostrar la utilidad en el
tratamiento médico del CIR de: suplementos nutricionales, oxigenoterapia
materna, intervenciones para mejorar el flujo de sangre a la placenta, como la
expansión del volumen plasmático, dosis bajas de aspirina, heparina, reposo
en cama, beta-miméticos, bloqueantes canales del calcio y del sildenafil. La
oxigenoterapia materna de corto plazo puede mejorar el estado ácido base
fetal en el momento del parto y aunque su uso a largo plazo ha sido asociado a
una reducción de la mortalidad perinatal en comparación con los controles, las
diferencias pueden ser debidas a edad más avanzada gestacional en el grupo
tratado con oxígeno. La terapia antihipertensiva de gestantes hipertensas no
mejora el crecimiento fetal. El único tipo de intervención que ha demostrado ser
útil en la mejoria de las variables perinatales han sido los corticoides cuando se
prevé un parto pretermino.
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FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
Existe poco consenso sobre el momento óptimo para el parto del feto
prematuro con CIR. Hay acuerdo en que se debe finalizar la gestación si el
riesgo de muerte fetal, según los resultados de las pruebas de control
anteparto, supera el riesgo de muerte neonatal, que es altamente dependiente
de la edad gestacional.
Este tipo de evaluación es difícil, por dos motivos:
1. Valor predictivo relativamente pobre de las pruebas prenatales de vigilancia
fetal
2. Amplia variación en la tasa de morbi-mortalidad neonatal lejos del termino.
En líneas generales la terminación de la gestación de un feto con CIR se
realizará según los siguientes condicionantes: a término, cuando se documente
la madurez pulmonar, si se objetiva una pérdida del bienestar fetal o si la
situación materna aconseja la terminación.
En base a los datos procedentes de ensayos clínico, estudios retrospectivos, y
la experiencia clínica, se ha desarrollado el siguiente protocolo de actuación:
<34 Semanas gestación:
• AU con flujo diastolico conservado (+/- aumento de resistencias) +
pruebas BF tranquilizadoras:
La prolongación del embarazo para obtener más madurez fetal es razonable en
estos casos.
Entre 26 y 29 semanas de gestación, cada día en el útero se ha estimado que
mejora la supervivencia en un 1 a 2%.
• AU con ausencia de flujo diastolico:
a)≥ 34 semanas: Finalizar
b)<34 semanas: ingresar la paciente, maduración pulmonar y monitorizar el
feto (CTG, PB modificado, Doppler venoso)
Si las pruebas de monitorización son anormales se procederá a la finalización
del embarazo, si fuesen normales se repetirán las pruebas de BF diariamente.
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• AU con flujo diastolico reverso:
a)≥ 32 semanas: Finalizar
b)< 32 semanas: ingresar la paciente, maduración pulmonar y monitorizar el
feto (CTG, PB modificado, Doppler venoso)
Si las pruebas de monitorización son anormales se procederá a la finalización
del embarazo, si fuesen normales se repetirán las pruebas de BF diariamente.
Los cambios en la circulación venosa como la ausencia/reversión de flujo en el
ducto venoso o el flujo pulsátil en la vena umbilical, generalmente se producen
más tarde que los observados en la circulación arterial. Son más predictivo de
resultado adverso inminente, por lo que en estos casos se finalizará el parto
independientemente de la edad gestacional. Aunque el uso del Doppler venoso
sigue siendo objeto de investigación, un número cada vez mayor de
especialistas en medicina materno-fetal utiliza este parametro para apoyar la
decisión de ampliar el embarazo de 32 a 34 semanas evitando un parto muy
prematuro en fetos con flujo ausente/invertido en la AU con pruebas
tranquilizadoras de BF (CTG, PBF).
34-37 Semanas de gestación:
• AU con flujo diastolico normal sin factores de riesgo materno-fetales
adicionales:
Se considera razonable la finalización entre las 38-39 SG
• AU con flujo diastolico conservado con aumento de las resistencias:
Se considera razonable la finalización entre las 37-38SG
• Finalización inmediata:
Se considera en presencia de uno de los siguientes factores:
1. AU con flujo diastolico ausente o reverso
2. Patologia obstetrica o materna
>37 Semanas de gestación:
• AU con flujo diastolico normal sin factores de riesgo materno-fetales
adicionales:
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Se puede esperar hasta llegar a una madurez cervical adecuada para una
inducción sin superar nunca las 40 SG.
• AU con flujo diastolico conservado con aumento de las resistencias y/o
factores de riesgo materno-fetales adicionales:
Finalizar
PARTO
Debido a la aumentada tasa de complicaciones intraparto (anormalidades de la
FCF, LA meconial) y al nacimiento (policitemia neonatal, anomalias de la
termorregulación, hipoglucemia y etc) se considera indispensable
la
monitorización electrica fetal continua y la atención neonatal especializada.
La elección de la vía del parto depende en mayor medida de la tolerancia fetal
al trabajo de parto no siendo siempre necesario realizar una cesárea. En
presencia de un aumento aislado del indice de pulsatilidad en arteria umbilical
el parto por vía vaginal se considera razonable. Una cesárea se realizaría en
presencia de un flujo diastolico ausente/reverso en arteria umbilical o por
cumplirse las clásicas indicaciones obstétricas.
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