ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LA UGC DE MEDICINA INTERNA 1 El Servicio de Medicina Interna se ha organizado en cinco Unidades de hospitalización y una Unidad de asistencia ambulatoria, respondiendo a la demanda asistencial, a la redefinición de espacios dentro del Hospital y a los perfiles asistenciales específicos de los enfermos de nuestra especialidad acorde al esquema que se adjunta en la figura 1. La Unidades indicadas son las siguientes: 1. Unidad de Hospitalización convencional: Unidades 1 y 2 del Hospital Provincial (M42A y M54A): A estas unidades se han destinado un total de 15 facultativos, incluyendo 1 Jefe de Sección a cargo de las distintas unidades En estas áreas se atienden la mayoría de los enfermos de la especialidad y disponen de un total de 100 camas. La procedencia de los enfermos es mayoritariamente de Urgencias (97%), lo que hace que su carga de trabajo fluctúe de modo importante (superior al 100%) en función de la época del año. Sus facultativos prestan además apoyo a las demandas 2 asistenciales generadas por las especialidades ubicadas en el mismo centro, especialmente a Traumatología y Psiquiatría. 2. Unidad de Alta Complejidad (M11A): Atiende a los enfermos de alta complejidad y presta apoyo a los distintos servicios médicos y quirúrgicos del Hospital General. Tiene 20 camas y está atendida por 1 Jefa de Sección y 3 facultativos especialistas. El 70% de los ingresos son pacientes urgentes y el 30% programados. Su labor asistencial incluye a los pacientes afectos de un proceso de difícil diagnóstico o tratamiento complejo, con alta interacción con otros servicios y unidades, difícil de realizar cuando el paciente está ingresado en otro centro. Esta Unidad presta especial atención a la enfermedad tromboembólica, tanto en la hospitalización del propio Servicio, como el apoyo a otras Unidades del Hospital sobre todo a Servicios Quirúrgicos, en directo contacto con la consulta externa, específica de esta patología. Los pacientes que ingresan en dicha Unidad son fundamentalmente: 1.- Pacientes sin diagnóstico preciso o no evidente, con procesos no focalizados en un órgano o sistema o con enfermedades sistémicas. 2.- Enfermos cuya complejidad en su diagnóstico o manejo precise de la colaboración de varios especialistas. 3.- Pacientes ingresados por un problema quirúrgico con complicaciones médicas. 4.- Enfermedad tromboembólica venosa que precise hospitalización. 5.- Consultas dentro del programa del SAS de segunda opinión médica. 3. Unidad de Alta Resolución (M12A): Está definida como una unidad para la atención de los pacientes inestables medicamente que requieren una monitorización estrecha, que precisan una atención más próxima, y que por las condiciones de su enfermedad podrían ser subsidiarios de una estancia hospitalaria de ≤ 6 días o ser subsidiarios de precisar cuidados intensivos. Dispone de 36 camas y entre las patologías que se atienden se incluyen, principalmente, las siguientes: 1. Paciente Pluripatológico frágil (el que ha reingresado 3 ó más veces en el último año). 3 2. Insuficiencia cardiaca descompensada. 3. EPOC descompensado que puedan requerir ventilación mecánica no invasiva. 4. Accidente isquémico transitorio o Ictus isquémico sin coma. 5. Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas. 6. Neumonía. 7. Pielonefritis. 4. Medicina Interna Atención Urgente (MIAU): Esta Unidad funcional se ha creado para filtrar todos los ingresos procedentes del Área de Urgencias/Observación del HURS de forma que sea dirigidos a la Unidad Funcional correspondiente en función de la tipología de los enfermos, siendo esta tarea desarrollada a diario por los facultativos de guardia de la UGC de Medicina Interna que realizan su guardia de presencia física en el Hospital General. Además en la Unidad se han creado tres áreas transversales o subunidades dentro de la propia UGC de Medicina Interna que se añadirían a las anteriormente expuestas: 1- Área de asistencia ambulatoria y relación con atención primaria, 2- Área de Docencia e Investigación y 3- Área de calidad asistencial, siendo todas ellas de carácter transversal prestando apoyo al resto de subunidades. Cada una de estas áreas cuenta con un responsable de área propio. Paralelamente se ha desarrollado un Hospital de día Médico y Diagnóstico dentro de la unidad de alta resolución. Seguidamente se exponen las líneas de actuación de cada una de estas subunidades o áreas tranversales. I- ÁREA DE ASISTENCIA AMBULATORIA Y RELACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA. 4 Una de las Secciones de la Unidad se ocupa de la atención a los pacientes en consultas externas y las consultorías con atención primaria. La carga asistencial de esta unidad incluye 4 consultas diarias y 1 consulta 3 días a la semana, en jornada de mañana, 2 consultas semanales en jornada de tarde y las consultorías a todos los centros de salud de nuestra área asistencial. Los pacientes que se atienden en dicha unidad incluyen: 1.- Referidos desde atención primaria 2.- Procedentes del Servicio de Urgencias. 3.- Interconsultas de otros Servicios 4.- Pacientes de revisión de la propia unidad. La consulta ambulatoria de atención especializada debe convertirse en el pivote alrededor del cual gira la actividad de una especialidad, el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de un enfermo enviado desde atención primaria. De este modo, la hospitalización pasaría a ser un instrumento de apoyo, dentro del proceso de relación de un especialista hospitalario y un enfermo, utilizable cuando fuera preciso y durante el menor tiempo necesario. En la gran mayoría de los procesos de carácter crónico, una vez que el paciente se encuentra estable y tratado correctamente, hay que remitirlo a su médico de atención primaria para su seguimiento. La atención especializada no debería acopiar en sus consultas a pacientes con procesos crónicos que pueden ser seguidos en atención primaria, para dedicarse de forma preferente a los problemas poco prevalentes. Así, las consultas podrían invertir la relación visitas sucesivas/primeras visitas a favor de estas últimas, lo que redundaría en una oferta mayor en las agendas de consultas para pacientes con procesos nuevos o bien crónicos reagudizados. PROGRAMA DE RELACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA. Este programa se instauró en nuestra Unidad hace 6 años con la creación del internista consultor de área que visita periódicamente todos los centros 5 de salud de referencia de nuestro Hospital al menos una vez al mes estableciendo una relación directa con todos los médicos de familia de los diferentes centros de salud. Seguidamente se exponen la organización, filosofía y fundamentos de este programa que pretende romper barreras entre el centro de salud y la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna con el objetivo de resolver los problemas de salud de los enfermos acorde a nuestra cartera de servicios de nuestra unidad en el nivel mas eficiente y mas adecuado para el enfermo. La atención primaria ha de asumir el papel de filtro y puerta de entrada al sistema sanitario, apostando por incrementar su capacidad resolutiva. La eficiencia y satisfacción de los pacientes es evidente con una práctica de atención primaria de calidad, y esto implica la necesidad de unos médicos adecuadamente formados (conocimientos, habilidades y actitudes), con tiempo suficiente para valorar a sus pacientes y con la posibilidad de disponer de acceso a pruebas complementarias en los centros de especialidades. Junto a lo anterior, la atención especializada debe trabajar conjuntamente con la atención primaria, bien como consultores y/o apoyo a ésta. Los internistas son los generalistas hospitalarios llamados fundamentalmente a ello, pero todo apunta a que la presencia de cualquier especialista en primaria incide en una mejor calidad de la atención. Desde una visión práctica, y en el plano asistencial cotidiano, ambos niveles se necesitan como apoyo, el de Atención Primaria desearía que cuando tiene un problema, duda, consulta o sugerencia sobre un paciente, pudiera acceder de forma más o menos directa al especialista para comentar el caso y ayudar a resolverlo, o que le citase en la consulta hospitalaria, pero dentro de un plazo razonable. El Especialista hospitalario, desearía que determinada patología no le fuese remitida, o se hiciera en otras condiciones, o que el seguimiento posterior se hiciera de forma coordinada entre los dos niveles. Es por ello, que la Medicina Interna necesita de la Atención Primaria y a su vez está dispuesta a colaborar con ella en la coordinación de los tres niveles, asistencial, docente e investigador. 6 Los objetivos de la relación y conexión con la Asistencia Primaria son: Definir, de forma más explícita, en las altas hospitalarias el motivo de ingreso, el diagnóstico, el pronóstico de la enfermedad y el plan de actuación en cuanto a la pauta de tratamiento y al seguimiento del paciente. Además se especificarán las responsabilidades asistenciales del HURS y de la Atención Primaria. Elaborar, consensuar y aplicar los protocolos asistenciales. Una adecuada información es factor esencial para saber donde, cuando y como se debe actuar. En este sentido es importante la aplicación e instauración de los procesos asistenciales ya definidos en nuestro sistema sanitario andaluz y en particular aquellos con una mayor repercusión en la asistencia ambulatoria de Medicina Interna. Para ello es importante la instauración de los siguientes procesos: EPOC, Insuficiencia Cardiaca, Diabetes Mellitus tipo 2, Enfermo Pluripatológico, etc.. Garantizar la continuidad asistencial. Propiciar la atención al paciente, con afecciones crónicas y con enfermedades invalidantes, en su propio domicilio. En este punto daremos soporte técnico a los profesionales que participan en esta labor, no sólo a los Médicos Generalistas, sino también a los equipos de atención domiciliaria. Detallaremos los objetivos de estos equipos. Estos equipos estarán orientados a: La atención directa de los pacientes con enfermedades crónicas con dependencia física, personas ancianas enfermas y pacientes terminales, a petición de los profesionales de la sanidad o de área social. Colaborar y dar soporte, en este contexto, a los profesionales de la sanidad. Participar en las Comisiones socio-sanitarias que se creen con este centro de interés. Favorecer la conexión entre los distintos niveles asistenciales. 7 Nivel asistencial La Medicina Interna tiene que acercarse, lo más posible, a los Centros de Salud, servir de puente entre la fría remisión de pacientes al Hospital y a las consultas externas, para orientar en el diagnóstico, estudios básicos, y tratamiento de determinados pacientes, que con esa labor se podría evitar el ingreso hospitalario o de hacerlo, que fuese en las condiciones más adecuadas. No se trata de crear la figura de Médico de filtro, sino de consultor y con ella mejorar las relaciones personales, conocer adecuadamente la labor, a veces devaluada o menospreciada del Equipo de Atención Primaria y subsidiariamente se modularía la demanda. INTERNISTA CONSULTOR DEL ÁREA: En horario de formación continuada para dichos centros y con la periodicidad que se establezca para ello, un F.E.A de Medicina Interna se desplaza para resolver dudas clínicas o exploratorias dentro de su competencia. Es objetivo de nuestro servicio llegar a establecer este plan en todos los centros de salud de nuestra área de referencia a pesar de la dispersión geográfica de los distintos E.B.A.P. y a la limitación de recursos humanos. En dicha reunión, que tiene un diseño similar a una sesión clínica se tratarían también de problemas o dudas surgidas con pacientes dados de alta hospitalaria. Con este proyecto, que ya es una realidad desde hace varios años, basado en el principio de la continuidad asistencial, se pretende dar contenido a la coordinación y relación entre atención primaria y asistencia especializada, de la mano del servicio con visión más integral y global del enfermo que da la medicina interna. Además para todos los centros de salud y especialmente para los centros con mayor dispersión geográfica se ha instaurado la consulta telefónica a una hora determinada para resolver aquellas dudas diagnosticas o terapéuticas sobre casos concretos que se le plateen al médico de familia. Otra forma de consulta para estos centros alejados geográficamente sería la utilización de la telemedicina o bien los recursos informáticos a través de correo electrónico o bien a través de la red corporativa mediante video conferencia que nos permita resolver enfermos en tiempo real presentes en el centro de atención primaria sin necesidad de que este se desplace al hospital. 8 Además, para aquellos centros que no tengan disponibilidad de acceso a recursos electrónicos hemos establecido un fax de referencia para que estos remitan las consultas a medicina interna evitando tiempos de demora puramente administrativos. Por último, hemos abierto las agendas de las consultas de Medicina Interna General para su cita directa a primaria favoreciendo de esta forma la accesibilidad y la relación entre Medicina Interna y Atención Primaria. Funciones del internista consultor de área: • Supervisará las peticiones de consulta, realizadas por los Médicos pertenecientes a esa Zona Básica de Salud. • Evaluará las que tienen que ser vistas directamente en las consultas externas hospitalarias y las que pueden ser valoradas en la consulta, que a tal efecto se cree en cada Z.B.S. • Pasará esta consulta, con pacientes citados por dicho FE, en la visita anterior al Centro, emitiendo informe para el Médico de Atención Primaria que lo remitió. • Asesorará en la resolución de casos clínicas que le sean presentados por los médicos de la Z.B.S. • Los pacientes que sean asistidos en la consulta de los Centros de salud, quedarán recogidos en la Hoja de Registro de Consultas Externas. Nivel formativo De las hojas de registro, de las Consultas Externas hospitalarias y de la Consulta en las Z.B.S., se extraerán una serie de datos tales como, las patologías que más se remiten a nuestras consultas, necesidades de estudios complementarios por patologías, poblaciones que más demandan consultas y tipo de patología que remiten. Todos estos datos servirán para, conjuntamente con la atención Primaria, realizar por una parte una puesta al día y por otra protocolos básicos de actuación sobre las mismas. Con el fin de que las patologías seleccionadas se realicen de mutuo acuerdo, se presentarán los resultados, en cada Centro de Salud, un día cada 3 meses, idealmente en horario de Formación Continuada, nombrándose en el Centro 9 los responsables para cada protocolo y de los miembros del Servicio de Medicina Interna, el más idóneo. En archivo excel anexo se resume la actividad de la consultoría en los centros de salud de los últimos años. II- ÁREA DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN. I- AREA DE DOCENCIA. 1. DOCENCIA PREGRADO. Nuestra Unidad Clínica de Medicina Interna participa en la docencia de estudiantes de la Licenciatura de Medicina en las siguientes disciplinas: Patología Médica III. Esta asignatura tiene una orientación eminentemente práctica. Incluye el desarrollo de competencias clínicas de los grandes síndromes clínicos, por ejemplo los factores de riesgo cardiovascular, la insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asimismo se desarrollan una serie de habilidades fundamentalmente centradas en la comunicación clínica, el profesionalismo y el uso de las fuentes del conocimiento. La gran mayoría de los médicos del Servicio son profesores asociados. Nutrición en la práctica clínica. Es una asignatura optativa que incluye lecciones teóricas y una parte práctica donde se aprende como se elabora una dieta para diferentes patologías. Urgencias y emergencias. Es una asignatura de libre configuración, en la que el estudiante aprende el manejo clínico de las principales patologías de urgencias. 10 Master de Nutrición y Metabolismo. Nuestra Unidad dirige este Master oficial de la Universidad de Córdoba con el objetivo de formara nuestros residentes y estudiantes de doctorado en esta área. Programa de Doctorado de Biomedicina. Destinado fundamentalmente a nuestros residentes en formación y a nuestros estudiantes del programa de doctorado de IMIBIC. 2. DOCENCIA POSTGRADO. Sesiones clínicas formativas: De lunes a viernes, tienen lugar las sesiones clínicas del servicio en todas sus secciones, en horario de 8.30 a 9.00 horas, donde se comentan los ingresos diarios y aquellos pacientes problemáticos en su manejo clínico. Sesiones de Formación continua :Todos los martes, a las 13.30 y hasta las 14.30 horas, se llevan a cabo en la Sala de Reuniones de la Unidad, sita en la 2ª planta del edificio de consultas, sesiones formativas para los residentes, presentadas por ellos mismos, atendiendo a diferentes temas: • Puestas al día (“Update”) de temas de interés para la especialidad. • Lectura crítica de artículos científicos. • Ensayos clínicos. • Medicina basada en la evidencia e informes clínicos. • Sesiones radiológicas. Sesiones de las especialidades médicas: Todos los miércoles, a las 13.00 horas y hasta las 14.30 horas, tienen lugar las Sesiones Clínicas Hospitalarias y Anatomoclínicas de las especialidades médicas, dirigidas a los residentes y estudiantes de Patología Médica III donde se presentan y discuten casos clínicos cerrados. Sesiones hospitalarias: Con una periodicidad mensual, el primer martes del mes tendrán lugar a las 13.00 horas en el Salón de Actos del edificio de consultas externas, las sesiones clínicas hospitalarias, en la que se presentarán casos anatomoclínicos con la participación de varias especialidades médicas y quirúrgicas. Imágenes clínicas: En la página web del Hospital existe un blog desarrollado por nosotros (www.diagnosticoporimagenmi.blogspot.com) 11 donde se presentan semanalmente dos imágenes clínicas de gran valor didáctico y formativo acompañada de un resumen de la historia clínica, con el objetivo de que los interesados propongan un diagnóstico. La contestación a dichas propuestas se hará en dicho blog. Sesiones de Investigación: Con una periodicidad bimensual, los primeros martes del bimestre a las 13.00 horas en el Aula 4/5 sita en el semisótano del edificio de consultas externas, e invitamos a un experto en materias relacionadas con la práctica clínica de la especialidad de medicina interna. II- AREA DE INVESTIGACIÓN. El objetivo último de la investigación biomédica es la mejora de la asistencia sanitaria. La investigación es una forma de control de los resultados obtenidos por el médico y por lo tanto debe tener una repercusión clínica evidente. La investigación tiene también sentido dentro de la esfera individual del médico: como actividad intelectual amplía el ámbito de la realización profesional y personal, como actividad creativa regala satisfacción y plenitud, derivadas de una comprensión global e íntima del campo de estudio y de las exigencias éticas unidas indisolublemente a todo tipo de experimentación. Nuestra Unidad clínica cuenta con una amplia trayectoria en el campo de la investigación, en el seno del Departamento Universitario dedicado a la investigación del metabolismo de las lipoproteínas y de la arteriosclerosis denominado UNIDAD DE LÍPIDOS Y ARTERIOSCLEROSIS (ULA). El objetivo último de esta línea de trabajo es el estudio de los efectos de los macro y micronutrientes de la alimentación mediterránea sobre los factores (moleculares, genéticos, celulares, etc.) involucrados en la aterogénesis, con el fin de que éstos puedan ser utilizados en una terapéutica nutricional para la prevención y el tratamiento de la arteriosclerosis, principal causa de morbimortalidad en nuestra sociedad Dentro de dicha Unidad, en los últimos años hemos desarrollado varias líneas de investigación: 12 1- Estudio del efecto de la ciclosporina sobre las lipoproteínas plasmáticas y el estudio de la hiperlipemia postrasplante cardíaco. 2- Estudio del efecto de dietas enriquecidas en aceite de oliva (alimentación mediterránea) sobre el metabolismo lipídico y otros factores involucrados en la arteriosclerosis. 3- Estudios para determinar los factores genéticos que condicionan la diferente respuesta lipídica y de la sensibilidad periférica a la insulina a dietas ricas en grasa monoinsaturada y a dietas ricas en carbohidratos. 4- Estudios de lipemia postprandial para determinar las influencias de las variaciones en los genes de las apolipoproteínas sobre la variabilidad en la respuesta lipémica postprandial. Nuestro grupo desarrolla actualmente varios proyectos con financiación pública competitiva y hemos incorporado nuevas líneas de investigación además de seguir profundizando en algunas de las anteriormente descritas - Efecto protector de la dieta mediterránea sobre los mecanismos de la arteriosclerosis - Lipemia postprandial y riesgo cardiovascular - Interacción genes-dieta como determinante de los niveles plasmáticos de colesterol - Determinantes genéticos de la variabilidad individual en la respuesta lipémica postprandial - Interacción genes-ambiente y su influencia sobre las propiedades aterogénicas de las partículas de LDL. - Influencia de la interacción genes-dieta en la resistencia a la insulina. Efecto de la alimentación sobre la función endotelial. Determinantes genéticos - Microbiota del síndrome metabólico y su influencia por la alimentación - Nutrigenómica del síndrome metabólico y Diabetes tipo 2 A continuación se incluye una relación de los proyectos activos actualmente 13 Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez Titulo Del Proyecto: Estudio sobre el Efecto Beneficioso de una Alimentación Mediterránea rica en Aceite de Oliva Nº Exp.: Convenio de Colaboración Entidad Financiadora: Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación Duración: 2007-2011 Años Importe Concedido: 190000.00 € Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez Titulo Del Proyecto: Fisiopatología De La Obesidad Y La Nutrición Nº Exp.: CB 06/03/0047 Entidad Financiadora: FIS (CIBER) Duración: 2006-2010 Importe Concedido Hasta La Fecha: 491.000,00€ Investigador Principal: José López Miranda Titulo del Proyecto: Nutrigenómica de la Respuesta Inflamatoria Adipocitaria en Pacientes con Síndrome Metabólico. Efecto Comparativo de una Dieta Mediterránea Rica en Grasa Monoinsaturada sobre la Disfunción del Tejido A Nº Exp.: AGL2009-12270ALI Entidad Financiadora: Ministerio De Educación y Ciencia Duración: 2010-2012 Importe Concedido: 110000,00€ Investigador Principal: José López Miranda y Francisco Pérez Jiménez Titulo del Proyecto: Ensayo clínico controlado sobre el efecto de la dieta, mediterránea rica en aceite de oliva, en la reducción del riesgo coronario de pacientes con cardiopatía isquémica (Cordioprev) Nº Exp.: Cordioprev Entidad Financiadora: CEAS, Diputación Córdoba, Diputación Jaén, y Fundación Progreso y Salud Duración: 2009-2103 Importe Concedido: 3479340.00€ 14 Investigador Principal: José López Miranda Titulo del Proyecto: Efecto del Consumo de una Dieta Mediterránea Rica en Aceite de Oliva sobre la Capacidad Regenerativa del Endotelio en Personas Adultas de Edad Avanzada. Nº Exp.: PI-0193/09 Entidad Financiadora: Junta de Andalucía. Duración: 2010-2012 Importe Concedido: 20.000,00 € Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez Titulo del Proyecto: Genetic Determinants of Cardiovascular Disease Risk in Familial Hypercholestorelemia Nº Exp.: CNIC/08/2008 Entidad Financiadora: CNIC Duración. : 2009-2011 Importe Concedido: 258.542,20€ Investigador Principal: Francisco Fuentes Jiménez Titulo del Proyecto: Efectos a Largo Plazo de dos Dietas Mediterráneas Hipocalóricas con Diferente Aporte Proteico y su Combinación con un Programa Estructurado de Ejercicio Físico, sobre los Factores de Riesgo en Pacientes con Síndrome Metabólico. Nº Exp.: 0118/2008 Entidad Financiadora: Junta de Andalucía. Duración: 2009-2011 Importe Concedido: 46.500,00€ Investigador Principal: Francisco Javier Delgado Lista Titulo del Proyecto: Efecto de Variaciones en Genes Relacionados con Resistencia a la Insulina, Metabolismo Lipídico e Inflamación sobre el Estado Postprandial de Pacientes con Síndrome Metabólico. Nº Exp.: 0252/2009 Entidad Financiadora: Junta de Andalucía. Duración: 2010-2012 15 Importe Concedido: 50.783,25 € Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez Titulo del Proyecto: Efectos Biomoduladores del Aceite de Oliva sobre los Mecanismos Moleculares de la Inflamación y el Estrés Oxidativo en Personas con Síndrome Metabólico Nº Exp.: CTS 5015 Entidad Financiadora: Consejería de Innovación Ciencia y Empresa. Junta de Andalucía Duración: 2010-2013 Importe Concedido: 214.251,25 € Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez Titulo del Proyecto: Influencia de la población bacteriana del sistema digestivo (microbiota) en el grado de endotoxemia, inflamación y resistencia a insulina en pacientes con síndrome metabólico, tras dos modelos de dieta saludables: baja en grasas y mediterránea Nº Exp.: PI10/02412 Entidad Financiadora: Ministerio de Ciencia e Innovación Duración: 2011-2013 Importe Concedido: 136350,00 € Investigador Principal: Pablo Pérez Martínez Titulo del Proyecto: Nutrigenética de la respuesta lipídica e inflamatoria en pacientes con síndrome metabólico. Efecto comparativo de una dieta mediterránea rica en aceite de oliva frente a una dieta pobre en grasa: Estudio CORDIOPREV Nº Exp.: PI10/01041 Entidad Financiadora: Ministerio de Ciencia e Innovación Duración: 2011-2013 Importe Concedido: 113982,00€ Investigador Principal: Pablo Pérez Martínez 16 Titulo del Proyecto: Caracterización de la Arquitectura Genética del Síndrome Metabólico en Relación con la Respuesta Inflamatoria y su Interacción con la Dieta Mediterránea Nº Exp.: PI058/10 Entidad Financiadora: Junta de Andalucía Duración: 2011-2013 Importe Concedido: 52298.16 € Investigador Principal: José López Miranda Titulo del Proyecto: Application of new technologies and tools to nutrition research-the example of phenotypic flexibility Nº Exp.: NutriTech Entidad Financiadora: Proyecto Europeo del VII Programa Marco Duración: 2012-2016 Importe Concedido: 120.000,00€ Además de estar involucrados en la realización de los proyectos previamente reseñados hay que destacar que en la actualidad nuestra unidad lleva a cabo varios proyectos de gran envergadura. Entre ellos destacan: • Estudio Cordioprev. Se trata de un proyecto de gran envergadura, en el que se realizará el seguimiento a largo plazo de unos 1000 enfermos coronarios sobre los que se lleva a cabo una intervención dietética consistente en la ingesta de 2 tipos de alimentación: mediterránea y baja en grasas. El objetivo de dicho proyecto es evaluar cual de los dos tipos de dieta consigue mejores resultados en la prevención de nuevos episodios cardiovasculares y en la morbimortalidad global. • EURODAT LIFE. Recientemente se ha aprobado la realización del proyecto Internacional EURODAT LIFE®. En dicho proyecto participarán 10 países europeos, que incluirán un total de 7750 pacientes y que tiene un presupuesto final de 131 millones de euros, de los cuales 988000 € están destinados para la ejecución de nuestro grupo de investigación. 17 • NutriTech. Proyecto Europeo incluido en el VII Programa Marco que ha sido aprobado recientemente y en el que participaran 23 grupos. El presupuesto asignado para la ejecución de nuestro grupo de investigación es de 120000 €. Hasta la fecha, la Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis ha publicado una gran cantidad de artículos científicos en Revistas de alto impacto que reflejan las contribuciones realizadas en este campo. De todo lo anteriormente expuesto puede deducirse la amplitud y complejidad que representan en nuestra Unidad la organización, desarrollo y coordinación de las actividades en el área de docencia e investigación. Es por ello que se hace necesaria la designación de un subdirector o jefe de sección de esta subunidad dentro de la propia UGC de Medicina Interna, que sería el responsable de toda la organización en esta área. II- ÁREA DE CALIDAD ASISTENCIAL. Encargada de todos los programa de Calidad asistencial, acreditación y seguimiento de indicadores asistenciales de la Unidad. 18 19 HOSPITAL DE DIA MÉDICO Y DIAGNÓSTICO EN LA UNIDAD DE GESTION CLINICA DE MEDICINA INTERNA. La hospitalización es un área básica del hospital a lo largo de su historia. Su misión es mantener ingresados a los enfermos que precisan una serie de cuidados que no pueden ser prestados en otro lugar ni de otra forma. La necesidad de hospitalización se debe definir por la necesidad de cuidados integrales del enfermo y/o de vigilancia del mismo y no por otras necesidades o conveniencias. Las situaciones que en la actualidad exigen hospitalización son dos: 1. Deterioro grave de la situación clínica del enfermo, que exige cuidados especiales de enfermería y atención médica frecuente. 2. Actuaciones diagnósticas o terapéuticas agresivas que llevan al enfermo a situaciones clínicas que requieren la misma atención. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL ACTUAL DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Este apartado ha sido expuesto al inicio del documento, por lo que nos remitimos a él. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN. Los objetivos en el área de hospitalización deben ir encaminados a una reducción máxima en el tiempo de estancia, basándose en una buena selección de ingresos, un alta precoz y una organización de asistencia que permita conseguirlo. Existen diversos indicadores utilizados para la evaluación del proceso de ingreso o alta, entre los que destaca el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Su aplicación demuestra que existen cifras relativamente altas de ingresos inapropiados o estancias inapropiadas. El porcentaje de pacientes que no cumple los criterios de adecuación del ingreso en los servicios de medicina interna se sitúa entre el 13 y el 17%. Este porcentaje suele ser 20 menor en los pacientes de mayor edad y en los multiingresadores. En todos los trabajos se insiste en que la principal causa de ingreso inadecuado es la realización de estudios que estipulan la demora prevista en el ámbito ambulatorio. En este sentido, se apunta como causa más frecuente de inadecuación el síndrome general, la anemia y la fiebre, o los síntomas mal definidos y, como diagnósticos más frecuentes, los tumores, lo que sugiere que probablemente sea adecuado no ceñirse a la demora prevista. De lo dicho se deduce que la utilización inapropiada del ingreso hospitalario es atribuible fundamentalmente a causas internas de la organización de los centros y no a las características de los pacientes. No parece razonable que la principal causa de ingreso inapropiado sea la demora diagnóstica prevista en las consultas. Un enfermo con síndrome general, cambio de ritmo intestinal, anemia y presencia de sangre en heces necesita una colonoscopia y no un ingreso hospitalario. ¿Qué cambios organizativos se han adoptado para que no siga ocurriendo así? ¿Es posible modificar esta situación? Parece ser que aún no hemos sido capaces de articular de forma coherente la fase diagnóstica de los pacientes con problemas mal definidos y, en general, de los enfermos con diagnóstico no demorable. Las llamadas unidades de día, consultas de diagnóstico rápido, consultas de apoyo a urgencias, consultas de diagnósticos preferentes coinciden en dibujar un perfil de pacientes y de diagnósticos absolutamente superponibles al de los pacientes con ingresos inadecuados. Crear unidades de alta resolución a las que se les otorga prioridad en las exploraciones podría ser una medida eficaz para solventar, al menos parcialmente, este problema. Si la inadecuación del ingreso hospitalario es atribuible fundamentalmente a causas internas de la organización de los centros, es lógico que en la mayoría de los hospitales continúen surgiendo cambios organizativos destinados a mejorar la adecuación de los ingresos y estancias hospitalarias. Existen Hospitales en los que se ha implantado un sistema de consultas de alta resolución (la consulta en acto único) en el que los pacientes se benefician, tras la primera valoración en consultas, de las pruebas complementarias precisas y revisión tras ellas en el mismo día, lo que acorta significativamente el tiempo para un diagnóstico y tratamiento 21 adecuado. Ello exige que un centro hospitalario adapte la estructura y funcionalidad de las consultas externas y sus áreas de diagnóstico (analítica, radiología convencional, tomografía computarizada, ecografía, ergometría y endoscopias, entre otras) para poder llevarlo a cabo. Necesariamente es indispensable contar con una planificación y reorganización del trabajo facilitada desde la dirección, así como con la implicación de todos los profesionales. Esto favorece, además, una reducción del número de desplazamientos del paciente al hospital, del número de visitas sucesivas y un incremento de la satisfacción del paciente. De este modo, la hospitalización pasaría a ser un instrumento de apoyo, dentro del proceso de relación de un especialista hospitalario y un enfermo, utilizable cuando fuera preciso y durante el menor tiempo necesario. En nuestro caso, hemos puesto en marcha desde hace 6 meses un Hospital de día Diagnóstico, con una estructura de funcionamiento similar a la de la consulta de acto único, pero con alguna diferencia: 1- El paciente ingresa a cargo de esta Unidad, donde existe un médico responsable durante las horas en las que se realicen los estudios pertinentes (desde las 08:00 horas hasta las 20:00h). 2- El paciente cuenta con un espacio físico en el que permanecer (sala de hospitalización), y con las prestaciones habituales de una planta de hospitalización (atención de enfermería, servicio de hostelería,.. etc.). La organización y funcionamiento específico de dicha Unidad se detalla en el siguiente capítulo. 22 I- HOSPITAL DE DIA DIAGNÓSTICO. 1- Tipología y procedencia del paciente subsidiario de ingreso. Habitualmente, los pacientes atendidos en nuestras consultas son derivados desde atención primaria, desde el servicio de Urgencias o como interconsulta dirigida desde otra especialidad. Una vez realizada la valoración inicial del enfermo por un facultativo especialista en Medicina Interna, si los síntomas/signos son indicativos de patología subsidiaria de ingreso en el Hospital de día diagnóstico, se derivará para tal efecto. ¿Qué tipo de paciente se beneficia de este ingreso? - Paciente no pluripatológico, con síndrome constitucional severo y alta sospecha de neoplasia subyacente, en el que la demora diagnóstica pueda significar un avance de su enfermedad. - Paciente frágil o pluripatológico, en situación clínica estable, con sospecha de enfermedad grave subyacente y necesidad de pruebas diagnósticas invasivas que puedan descompensar sus patologías previas. ¿Qué procesos patológicos se beneficiarían de estudio en el Hospital de día diagnóstico? o Síndrome constitucional o Sospecha de procesos neoplásicos o Anemias que requieran para su diagnóstico de pruebas endoscópicas o Síndrome febril de duración intermedia Para poder establecer este espacio asistencial hemos establecidos acuerdos con Servicios diagnósticos para la realización de estas exploración en el 23 mismo día programándose todas la exploraciones que se han de realizar a un enfermo en un solo día: • Digestivo: Endoscopias • Radiología: TAC, Ecografía, RNM • Laboratorio: Resultados en el día. • Cardiología: Ecocardiografia, ergometría. • Hematología: Estudio de anemias, punción de médula ósea, extensión de sangre periférica. 3- Ventajas del ingreso en un Hospital de día médico diagnóstico. • Los pacientes se manejan en un espacio ambulatorio • Rapidez en el diagnóstico, al agruparse en un mismo día varias pruebas diagnósticas • Mejoría en la organización del proceso diagnóstico • Organización basada en procesos (enfermo) y no en Servicios • Tratamiento precoz una vez conocido el diagnóstico • Satisfacción del paciente 4- Ejemplo práctico de paciente atendido en esta Unidad. Mujer de 80 años, con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensa, diabética, y que reside en una población a más de 45 minutos de distancia del hospital. Se deriva desde atención primaria a consultas de Medicina Interna por anemia microcítica y síndrome constitucional. Tras valoración inicial se sospecha proceso neoplásico digestivo que requeriría para su diagnóstico, inicialmente, de analítica, Ecografía de abdomen y pruebas endoscópicas digestivas. 24 La paciente se programaría para ingreso en Hospital de día médico diagnóstico, una vez gestionadas las pruebas diagnósticas iniciales con los servicios de Análisis clínicos, Digestivo y Radiología. En el día de ingreso se realizan los estudios mencionados y se diagnostica de una neoformación de colon. Posteriormente se contacta con el Servicio de Cirugía General para valoración quirúrgica. En el trascurso de pocos días esta paciente se ha beneficiado de una pronta valoración en consulta especializada, de la realización de tres estudios diagnósticos en menos de 24 horas, y de derivación precoz al servicio indicado según los hallazgos diagnósticos. Se han evitado desplazamientos al Hospital en diferentes días y se ha diagnosticado un proceso neoplásico subyacente en un tiempo mínimo. II- HOSPITAL DE DIA MÉDICO Como se ha comentado anteriormente, nuestra Unidad de Gestión clínica cuenta con cuatro Unidades diferenciadas en perfiles asistenciales para la atención hospitalaria tradicional. El peso mayoritario de la actividad de dos de estas Unidades (PROVIN Y UAR) se centra en descompensaciones de la atención enfermedades médica a crónicas, los pacientes bien por con procesos intercurrentes o por el curso natural de su patología. Parte de estas situaciones suponen descompensaciones poco graves que serían subsidiarias de un enfoque terapéutico más intensivo que el realizado habitualmente en las Unidades de Medicina Interna. Con una supervisión médica continua, estos pacientes podrían recuperarse en un periodo de tiempo menor, evitando estancias inadecuadas y mejorando la satisfacción del paciente, al poder retornar a su vida habitual lo antes posible. En este sentido proponemos la creación de una unidad de hospitalización de corta estancia u Hospital de dia Médico, destinado a pacientes cuya estancia media esperada sea inferior a 72 horas. 25 Algunos ejemplos de las patologías que podrían ser susceptibles del ingreso en esta Unidad serían: - Insuficiencia Cardiaca descompensada (aquellas que no precisen drogas presoras, ventilación mecánica no invasiva y en general se prevea una respuesta favorable a corto plazo). - EPOC reagudizado (aquel que no presente infección respiratoria neumónica ni precise ventilación mecánica no invasiva). - Trastornos hidroelectrolíticos leves/moderados (como los asociados a GEA, deshidratación, efectos secundarios a medicación, etc) - Insuficiencia Renal prerrenal (sin insuficiencia renal crónica avanzada). - Otras patologías en las que se prevea evolución corta y favorable. Dadas las especiales características de esta Unidad, el ingreso en la misma lo decidirá el Internista de guardia, atendiendo a la estancia esperada menor a 72 horas. Si durante la permanencia del paciente en esta Unidad la evolución clínica no sigue el curso previsto y no es posible el alta a domicilio, el paciente pasará a cargo de las Unidades de hospitalización convencional, siendo de referencia la Unidad de Alta resolución, a la que el enfermo pasará después de 72 horas de ingreso. Eventualmente, el destino podría ser cualquiera de las otras Unidades de hospitalización de Medicina Interna dependiendo de las circunstancias específicas del caso. La previsión original de recursos para esta Unidad se compone de 6 camas de hospitalización (tres habitaciones) de la planta 3ªC del hospital general. Estas camas serían atendidas en horario de mañana (8 a 15h) por el mismo facultativo que desarrollara su labor en el Hospital de día diagnóstico, acompañado por un residente de Medicina Interna de segundo ciclo (3er año y posteriores), y por el personal de enfermería que actualmente atiende las camas que pasarían a formar parte de esta Unidad. Durante la tarde (15 26 a 20h), el personal facultativo sería asimismo el destinado al hospital de día diagnóstico en horario de tarde. A partir de las 20h estos enfermos estarán a cargo de los facultativos de guardia. La gestión administrativa de esta Unidad estará integrada con la de la Unidad de Alta Resolución. 27 FIGURA 1. ESQUEMA ORGANIZATIVO INTERNA 28 DE LA UGC MEDICINA