Odontología: enfermedad periodontal
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ENFERMEDAD PERIODONTAL Fundamentos. Instrumental. Afilado. Raspado y Alisado Radicular, Principios y Técnica Lo primero que vamos a ver es la apariencia gingival, esto es lo que describimos en la historia, aumento de volumen, cambio de coloración, con textura lisa, brillante, piel de naranja, etc. Como sacamos el nivel de inserción periodontal? si tiene el diente algún tipo de retracción vamos a sumar la retracción mas la profundidad del sondaje, es decir, si hay una retracción de 2 mm y 3 mm de sondaje el nivel de inserción clÃ-nica es de 5mm. Es importante que no necesariamente en estos casos hay enfermedad periodontal, puede haber retracción pero si no hay un saco y la profundidad del sondaje es menor de 3mm no hay enfermedad periodontal por mas de que el nivel de inserción clÃ-nica sea 5 o 7 mm Hay diferentes tipos de movilidad, 1, 2 o 3 Depósitos de placa y calculo, lugares donde mas se deposita, deformidades anatómicas, restauraciones mal adaptadas, en el cemento mas que todo El objetivo de la fase higiénica es quitar todo lo irritante y limpiar las superficies dentales (no solo en esmalte si no también en el cemento de la raÃ-z donde mas tenemos depósitos de calculo en personas con enf. periodontal, en personas con gingivitis no es en la raÃ-z donde lo vamos a encontrar, lo vamos a encontrar a nivel cervical) Vamos a eliminar irritantes locales calcificados o no calcificados por medio de la fisioterapia de la higiene bucal, esta abarca, mas que todo lo que hace el paciente, cepillado, hilo y enjuague bucal, y lo complementamos con tartectomia, alisado y raspado radicular CONTENIDO DE LA FASE HIGIÉNICA (fase inicial) • Fisioterapia de la higiene. (todo lo que le mandamos al paciente para que lo practique en caso, hilo dental, cepillo interdental, enjuague, cepillado, etc) • Detección y control de placa. (nos ayuda a mejorar la fisioterapia de higiene bucal) • TartrectomÃ-a y profilaxis. • Raspado y alisado radicular • Reevaluación periodontal. • Mantenimiento y control. Aquellos pacientes con sacos de 5 a 6 mm a las 4 a 6 semanas debemos hacer una reevaluación periodontal para saber si pasamos a la siguiente etapa o hacemos otro raspado y alisado radicular TARTRECTOMIA Es la instrumentación para remover todas las sustancias calcificadas y no calcificadas de la superficie radicular y todas las sustancias gruesas subgingivales. 1 Es la instrumentación para remover todo tipo de irritantes calcificados o no calcificados que se encuentren supragingivalmente, y podemos decir, que podemos hacer una tartectomia levemente subgingival o mas bien a 1 mm del borde marginal, porque a 1 mm no es necesario usar curetas, esto también lo podemos hacer con el escaler. El escaler no es el instrumento ideal para quitar todo, debemos repasar todas las superficies con el instrumento manual porque con el escaler no tenemos el mismo tacto que con los manuales Instrumental manual o ultrasónico RASPADO Y ALISADO RADICULAR Para eliminar todo lo que haya subgingivalmente Instrumentación (curetas) para remover la flora bacteriana en la superficie radicular, los resto de calculo y todo el cemento y la dentina contaminada por toxinas y microorganismos. Cuando raspamos y alisamos: recordemos que el cemento es mas poroso que el esmalte (superficie lisa y pulida) el calculo penetra en los poros del cemento, nosotros con el raspado y alisado, raspamos, eliminamos calculo y al mismo tiempo también eliminamos parte de ese cemento enfermo, entonces nos tenemos que asegurar que en este procedimiento tengamos el instrumental en las condiciones mas optimas (si tenemos una cureta que no esta bien afilada vamos a pulir el calculo que tenemos y no lo vamos a eliminar) Objetivos: • Restituir la salud gingival, porque al eliminar los irritantes locales podemos obtener una nueva inserción o reinserción; reinserción ocurre cuando no ha habido un desgaste o una lesión de los tejidos duros como tal y vamos a tener que los tejidos blandos vuelven a su lugar y se van a reinsertar donde estaban anteriormente. Nueva inserción: quiere decir que hubo una perdida ósea, y los tejidos se van a reinsertar en la superficie radicular, pero es una nueva inserción que hacen, no van a ir al mismo lugar donde estaban antes porque ya no existe el mismo soporte que existÃ-a en un principio • Asegurar superficies radiculares aceptables. Las superficies radiculares deben estar completamente lisas para tratar de evitar que el calculo se adhiera a esta capa bacteriana • Eliminar inflamación • Reducir la profundidad de sondaje, cuando son sondajes mayores a 5 mm la literatura dice que es muy poco probable que lleguemos al fondo del surco para poder eliminar todas las toxinas e irritantes, en este caso vamos a raspar pero es poco probable que ganemos muchos mm de reinserción, asÃ- que probablemente debemos hacer una cirugÃ-a para eliminar lo que queda al fondo del surco • Facilitar procedimientos de higiene oral. • Mejorar o mantener los niveles de inserción. • Preparar los tejidos para procesos quirúrgicos. Primero debemos raspar y alisar y si después de esto vemos que no llegamos al fondo del saco es que vamos a cirugÃ-a para hacer una buena limpieza. Si ponemos implantes primero atacamos la parte periodontal y luego vamos a la parte quirúrgica Indicaciones: • Sondaje de 2 a 4 mm o mayor. • Cuando existe inflamación, dependiendo del grado de inflamación, si tenemos supuración podemos hacer el raspado pero debemos complementarlo con antibioticoterapia , porque que haya exudado significa que hay una infección mas grande y que tenemos un proceso infeccioso mas fuerte 2 que debemos combatir a nivel sistémico • Sangrado • Factores etiológicos locales • Tejido edematoso • Hiperplasia tisular, tenemos una profundidad de sondaje bastante grande pero no es porque realmente hemos tenido una perdida de inserción, la hiperplasia tisular es porque tenemos un exceso de tejido, que no necesariamente va a ser hacia apical puede ser hacia coronal. Beneficios: • Disminuye la inflamación y el edema, porque eliminamos todos tipo de irritantes • Disminuye la profundidad de sondaje, los tejidos pueden volver a reinsertarse • Mejora el tono de los tejidos • Superficies radiculares más lisas. • Disminuyen las bacterias, la placa y el calculo Que es una inflamación? Es un aumento de volumen. Que causa el aumento de volumen? Tengo las bacterias, estas me van a producir una inflamación, la inflamación es un aumento de volumen de los tejidos a consecuencia de la acumulación de lÃ-quidos inflamatorios en esa area. Cuando hay inflamación hay vasodilactacion (producida por calor), cuando hay inflamación va a haber mucho sangrado. En donde deberÃ-a estar la encÃ-a insertada, va a haber un tejido de granulación que es un tejido enfermo infectado lleno de bacterias que esta defendiendo al tejido sano. Y al raspar vamos a sacar tanto tejido duroc como blando, tanto calculo como cemento, mas que todo cemento enfermo Limitaciones • Sacos de moderado a severos (> 5mm). mayor a 5 mm hacemos el raspado pero no aseguramos que logremos mucho, porque esta muy profundo y el instrumento manual es poco probable que llegue al fondo del saco • Sacos poco profundos que involucran dientes multiradiculares. Porque? por la furca, es muy difÃ-cil de llegar, si tenemos el instrumental adecuado podemos hacerlo muy bien • Sacos poco profundos que involucran dientes con irregularidades en las superficies • Problemas de acceso. Limitación de apertura, boca pequeña, trismus • Tejido fibroso. Muchas veces las células están muy fibrosas como consecuencia de las enfermedades anteriores o por las cirugÃ-as previas y va a ser mas difÃ-cil de acceder por el tejido estar muy fibroso • Sacos que involucran defectos intraoseos. • Absceso periodontal agudo. Primero mandamos la antibiótico terapia y luego comenzamos con el tratamiento • Problemas mucogingivales. Vamos a tratar primero de quitar todos los irritantes que tenemos. Que pasa cuando tenemos un defecto mucogingival? lo mas probable es que estos defectos vayan mas allá de la lÃ-nea mucogingival y si esto ocurre ya no tengo encÃ-a adherida y por tanto no hay barrera entre el periodonto y hasta mas debajo de el hasta el hueso y podemos crear un proceso infeccioso; por eso debemos ser muy cuidadosos cuando existen estos defectos y cuidar no irnos mas bajo de la lÃ-nea mucogingival. • Violación del espacio biológico. Que es el espacio biológico? Es el que va desde el borde de la lÃ-nea de cualquier restauración hasta el borde de la cresta alveolar, si nosotros desde el borde de la restauración a la cresta no tenemos 3 mm, vamos a tener una retracción o va a haber una migración del tejido, tanto del óseo como del blando porque el cuerpo se va a defender del ente extraño y va a migrar el tejido hacia apical buscando su espacio biológico. 3 Estudios Es necesario una superficie radicular lisa, fuerte y limpia para que ocurra la reinserción del los tejidos, ya que el cemento no se formara en una superficie contaminada que actúa como cuerpo extraño. Zander y Levine, citados por Jones y O'Leary, 1978 Eliminando el tejido va a haber una regeneración del cemento, los cementoblastos siempre van a estar en acción siempre que se activen y entonces vamos a tener una reinserción Esto lo que quiere decir, es que hay algunos que dicen que no es necesario eliminar cemento , porque con o sin el vamos a obtener el mismo resultado, entonces lo que queremos hacer es preservar tejido. Caffesse y col. (1986) Comparación entre superficies tratadas únicamente con raspados y alisados radiculares y superficies tratadas con raspados y alisados radiculares a colgajo abierto. Conclusión • El % de calculo residual esta relacionado con la profundidad del sondaje, sin tomar el cuenta el Tto. Realizado. Si el sondaje es muy profundo no lo vamos a poder eliminar; no importa si es abierto o cerrado lo que importa es la profundidad del sondaje. Normalmente se hace primer el raspado y alisado y si esto no mejora vamos a la parte quirúrgica. • El colgajo permite: ◊ mayor eliminación de calculo. ◊ mayor superficies libre de calculo en sacos de mas de 3mm Depende de la profundidad del sondaje el éxito del tratamiento. El tratamiento va a depender entonces de la profundidad del sondaje • Fukazawa y Nishimura, (1994) Se debe remover con los raspados y alisados radiculares solo el cemento superficial para que ocurra una reinserción de los tejidos. • Anderson y col. (1996) Compararon la efectividad de una sesión de raspados y alisados radiculares con múltiples sesiones. No obtuvieron resultados con diferencias significativas. Raspadores en forma de hoz: • Raspado coronal, supragingival e interproximal • Poseen diferentes angulaciones y habilidad para soportar una carga fuerte • Son delgados y triangulares en sección transversa, terminan en punta con dos bordes cortantes. Esta es una de las razones por la cual no se usan actualmente, porque podemos lacerar las encÃ-as 4 Tomamos el tartectomo en forma de pluma normal para tener mejor manera de obtener tacto porque tenemos contacto directo con el diente. Adaptación de la hoja hacia la pared, y control de la presión, esto es lo que vamos a buscar cuando hacemos tartectomia El uso del dedo como punto de apoyo, siempre debemos apoyarnos para tener mas seguridad La fuerza para hacer una tartectomia o un raspado y alisado radicular va a venir del brazo Instrumentos sónicos y ultrasónicos: Impulsados por aire comprimido o eléctrico, con los que es posible eliminar placa bacteriana, cálculo dental y tinciones exógenas de los dientes. Son muy buenos para quitar las pigmentaciones del cigarro y del café. Los ultrasónicos tienen mas potencia y dan mejores resultados  INSTRUMENTOS SÓNICOS Y ULTRASÓNICOS • Frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz • Refrigeración • Grandes acumulaciones de cálculo dental, cálculo dental de difÃ-cil extracción y tinciones extrÃ-nsecas del diente. Debemos hacer el repaso con instrumental manual de otra forma siempre vamos a tener cualquier residuo que no va a favorecer el tratamiento La doctora las que mas usa son las columbia Curetas de brazo extendido cuando no tenemos acceso a las partes mas profundas tienen el cuello mas largo. Cureta Gracey 1/2 3/4 5/6 7/8 9/10 11/12 13/14 15/16 Ãrea de uso Dientes anteriores Dientes anteriores Dientes anteriores y premolares Dientes posteriores: superficies vestibulares y linguales Dientes posteriores: superficies vestibulares y linguales Dientes posteriores: superficies mesiales Dientes posteriores: superficies distales Dientes posteriores: superficies mesiales Todas las curetas van a tener su parte activa, su cuello y su mango La porción cortante (cara) hacia el diente, la porción roma (dorso) hacia los tejidos blandos, buscamos un punto de apoyo con cualquier dedo y vamos a hacer la tracción con todo el brazo, movimiento completo, ya que con la muñeca no tenemos la fuerza suficiente, no vamos a lograr una buena limpieza y vamos a terminar lesionados. 5 TÉCNICA INSTRUMENTACIÓN RASPADO Y ALISADO RADICULAR • Sostiene el instrumento mediante una toma de pluma modificada • Se establece un descanso digital firme (angular o menique) extrabucal o intrabucal • La hoja se ajusta con una angulación de poco menos de 90 grados a la superficie en proceso de raspado. La ideal es la B • Se usa con un movimiento de tracción • Se activan coronalmente en dirección vertical u oblicua, movimientos de raspado traslapados, cortos y potentes. Los movimientos que se deben hacer tanto en mesial como en distal son hacia arriba, y en vestibular y lingual van a ser siempre movimientos laterales o redondeados, hacia arriba no porque la superficie es redondeada AFILADO DEL INSTRUMENTAL Evaluación del Afilado ♦ Inspección visual Bajo un foco de luz Borde romo reflejara luz al clÃ-nico ♦ Inspección Táctil Barrita de pruebas de plástico se esteriliza en autoclave, barrita de acrilico y vemos si cortamos o no Piedras para afilar ♦ Abrasivas naturales ExtraÃ-das de depósitos minerales naturales. Deben ser lubricadas (con un poco de aceite que venden para están piedras) para evitar que los granos de metal se hundan en ella Ej: Piedra de Arkansas, piedra de grano abrasivo fino ♦ Sintéticas 6 Sustancias duras no metálicas, impregnadas de cristales abrasivos mas duros que los metales a afilar. Se lubrican con agua, si lo requieren. Ej. Cerámica, carborundo y rubÃ-. Carborundo y rubÃ-, piedras grano abrasivo grueso. ◊ Manuales (Sin montura) Se sostienen con la mano ◊ Rotatorias montadas en mandril Pieza de mano de baja velocidad. Diversas formas y niveles de abrasión. Técnica de afilado , necesitamos para poder hacer el afilado ♦ Luz adecuada ♦ Superficie de trabajo estable ♦ Piedra estéril lubricada ♦ Barrita de plástico para comprobar si esta realmente afilada Técnica de afilado • Mantener el instrumento firme en la mano, con la punta hacia el clÃ-nico y la hoja perpendicular al suelo. • Colocar la piedra contra la superficie lateral del instrumento formando un ángulo de 90º con la cara del instrumento, no vamos a hacer 90 grados si no como lo hacemos en boca y en una sola dirección • Rotar la piedra lateralmente para abrir el ángulo hasta llegar entre los 100 y 110º • Hacer movimientos cortos con el instrumento o la piedra manteniendo el contacto, o hacia arriba o hacia abajo. • Comprobar el afilado con la barrita de plástico. 7
