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Neumonía nosocomial
F.J. Álvarez Gutiérrez
INTRODUCCIÓN
Se define como Neumonía Nosocomial (NN)
aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el
ingreso hospitalario, siempre que se haya excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en
periodo de incubación en el momento del ingreso, o aquella neumonía que se presenta en los 7
días tras el alta hospitalaria1. Globalmente es la
segunda causa de infección hospitalaria tras la infección urinaria y la primera causa de infección en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La incidencia es variable dependiendo del grupo de edad,
siendo de 5 casos/1000 hospitalizados con edad
inferior a 35 años y elevándose a más de 15
casos/1000 en mayores de 65 años. Esta incidencia se multiplica por 20 en pacientes conectados a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI), en los
que la mortalidad puede llegar hasta el 50%. El
retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado para la Neumonía Nosocomial
Grave se acompaña de un peor pronóstico2. La vía
de entrada de gérmenes al tracto respiratorio inferior es la aspiración de secreciones orofaríngeas
en la mayoría de los casos, por lo que la etiología de la NN dependerá de los microorganismos
colonizadores. Los patógenos más frecuentes son
los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no
Pseudomona), Haemophilus influenzae, Staphy-
lococcus aureus meticilín sensibles y Streptococcus pneumoniae. Pueden ser polimicrobianas,
sobre todo las NN asociadas a ventilación. Si la NN
se presenta precozmente, el espectro microbiano es semejante a las Neumonías adquiridas en
la comunidad (NAC), mientras que si aumenta el
tiempo de estancia hospitalaria la flora colonizante de la orofaringe cambia, por lo que predomina
la etiología por BGN. El diagnóstico de Neumonía en general es sindrómico en presencia de una
clínica sugestiva y un infiltrado radiológico, pero la
especificidad de estos datos en las NN es baja,
sobre todo en las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM), en las que pueden ser
necesarios métodos microbiológicos y anatomopatológicos para llegar a su diagnóstico1. Además
en estas NAVM, la modificación de una terapia antibiótica inadecuada una vez se ha aislado el microorganismo causante de la infección, no mejora significativamente la mala evolución inicial3, por lo
que la elección de una antibioterapia empírica adecuada es uno de los factores de las NN que pueden ser modificados2. Otro factor que se ha relacionado con el pronóstico de la NN es la propia
etiología, siendo mayor la mortalidad cuando la
infección es causada por Pseudomona aeruginosa, y menor cuando el germen aislado es H. Influenzae o cocos grampositivos4.
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico sindrómico
De forma tradicional el diagnóstico sindrómico de Neumonía se basa en la combinación
de signos clínicos y radiológicos. Así, los criterios
de NN comúnmente aceptados son: presencia
de un infiltrado de nueva aparición en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis5. Estos
criterios, en los pacientes que requieren ventilación mecánica son poco específicos, ya que otras
entidades de origen no infeccioso pueden simular el mismo cuadro clínico, motivo por lo que se
aconseja diferenciar entre neumonía “definitiva”
y neumonía “probable”, según los criterios siguientes5:
Neumonía definitiva
Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia
radiológica, preferentemente por tomografía computarizada, de abceso pulmonar con cultivo positivo del abceso mediante punción transtorácica aspirativa; b) estudio anatomopatológico de pulmón,
obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con
neumonía, entendiendo por tal la presencia de
un abceso o área de consolidación con acumulación intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto
con cultivo cuantitativo positivo del parénquima pulmonar (>104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar).
Neumonía probable
Existencia de infiltrado nuevo (progresivo) o
persistente, y secreciones traqueobronquiales purulentas junto con alguno de los siguientes criterios:
a. Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de
secreciones del tracto respiratorio inferior, obtenida mediante una técnica que evite la contaminación por la flora del tracto respiratorio superior: cepillado bronquial con catéter telescopado (CBCT), lavado broncoalveolar (LBA) y LBA
protegido.
b. Hemocultivo positivo sin relación con otro foco
F.J. Alvarez Gutierrez
y obtenido dentro de las 48 horas (antes o después) de la obtención de muestras respiratorias. Los microorganismos obtenidos deben ser
idénticos a los aislados mediante cultivo de
secreciones del tracto respiratorio inferior.
c. Cultivo del líquido pleural positivo en ausencia
de instrumentalización pleural previa. Los microorganismos obtenidos deben ser también idénticos a los aislados mediante cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior.
d. Histopatología compatible con neumonía definitiva y cultivo cuantitativo del parénquima pulmonar <104 microorganismos /g de tejido pulmonar.
Así, la presencia de una clínica infecciosa aguda
más un infiltrado radiológico tiene una alta sensibilidad y especificidad, pero como se puede observar por los criterios mencionados, no es posible
hacer un diagnóstico fiable de neumonía nosocomial sin una confirmación microbiológica o histológica. En la práctica habitual, la confirmación histológica es casi imposible y por lo tanto la mayoría
de veces nos basaremos en la confirmación microbiológica5. Aun más, el diagnóstico microbiológico
no sólo es importante para confirmar el diagnóstico, sino también para conocer el germen y sus posibles resistencias a antibióticos. En la tabla I se recogen los criterios clínicos y microbiológicos para el
diagnóstico de NN.
En el caso de NAVM se puede establecer un
diagnóstico de sospecha si se combinan una serie
de criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio,
recogidos en la tabla II6. Los datos de sospecha de
NAVM basados en la radiología fueron definidos
por los Centers for Disease Control (CDC) con la
presencia de nuevos y permanentes infiltrados radiológicos o progresión de infiltrados previos7. Sin
embargo, en paciente críticos los infiltrados radiológicos pueden estar originados por otras causas
no infecciosas como atelectasias, edema de pulmón, derrame pleural, síndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia alveolar o infartos
pulmonares8. En otros casos existen signos clínicos
de neumonía y no hay evidencia de infiltrados pulmonares. Esto es posible por la presencia de bronquiolitis purulenta (que se acompaña de recuen-
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Neumonía nosocomial
Tabla I. Criterios clínicos y microbiológicos en el diagnóstico de Neumonía Nosocomial (NN)*.
Clínicos
Fiebre (P)
Secreciones Purulentas (P)
Leucocitosis (P)
Cavitación (S)
Infiltrados pulmonares persistentes (MP)
Microbiológicos e histológicos
CBCT>103 UFC/ml (MP)
LBA>104 UFC/ ml (MP)
GIC> 2-5% (S)
Hemocultivo o cultivo de líquido pleural (MP) +
Histología compatible con neumonía (S)
CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares.
P: Probable, MP: muy probable, S: seguro. *Modificada de referencia5.
tos elevados de colonias de bacterias y que precede a la aparición de la neumonía radiológica9) o
por la baja calidad de las radiografías realizadas con
aparatos portátiles (se ha demostrado que un 26%
de las opacidades alveolares identificadas en los
campos inferiores mediante tomografía computarizada, no se apreciaban en las radiografías de
tórax10).
Diagnóstico Microbiológico
Para el diagnóstico microbiológico podemos
utilizar técnicas no invasivas o invasivas. En la tabla
III se resumen estas técnicas.
Dentro de las técnicas no invasivas la más
importante es el hemocultivo que tiene un valor
pronóstico independiente y alta especificidad, aunque la bacteriemia sólo aparece en aproximadamente el 10-15% de las NN1. Se recomienda siempre la práctica de dos hemocultivos seriados extraídos en lugares diferentes y cultivo del líquido pleural si se objetiva su presencia5. El estudio de esputo es poco rentable, aunque puede ser útil en la
NN no ingresados en la UCI. Por otro lado la detección de antígenos de Legionella en orina para el
serotipo I es sensible, específico y no se influencia
por el tratamiento antibiótico1. Igualmente puede
ser útil la detección de antígeno de S. Pneumoniae
en orina. En pacientes intubados los cultivos cualitativos del aspirado traqueal (AT) tienen una alta
sensibilidad, ya que suelen identificar los organismos que se recuperan mediante técnicas invasivas,
pero tienen un moderado valor predictivo positivo6.
Los cultivos cuantitativos tienen unos márgenes de
sensibilidad y especificidad muy amplios, oscilan-
Tabla II. Criterios de sospecha de Neumonía
Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM)*.
1. Presencia de dos de tres de los siguientes
criterios mayores
- Fiebre (>38,2ºC)
- Secreciones purulentas
- Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TAC
torácica)
2. Presencia de uno o más de los criterios
menores
- Leucocitosis (>12.000/ml)
- Leucopenia (<4.000/ml)
- Presencia de formas inmaduras (>10%)
- Hipoxemia (PO2/FiO2< 250, en un paciente
agudo)
- Aumento de >10% de FiO2 respecto a la
previa
- Inestabilidad Hemodinámica
* Modificada de referencia 6.
do entre un 38 y un 100%, y un 14-100% respectivamente6. La especificidad aumenta con el
procesado semicuantitativo de los cultivos, con
un punto de corte de 106 UFC/mL1.
En cuanto a la punción transtorácica, si no hay
tratamiento antibiótico previo tienen una sensibilidad del 40-80% y especificidad muy alta. Está indicada en aquéllos casos que se presentan con patología periférica (abcesos, infiltrados...).
En los pacientes con respiración espontánea y
en los que no exista alguno de los criterios de neumonía grave que expondremos posteriormente, no
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Tabla III. Técnicas para el diagnóstico de la
Neumonía Nosocomial.
Técnicas no Invasivas
1. Hemocultivo
2. Cultivo de esputo
3. Antígeno en orina de Legionella (serotipo I) y
S. Pneumoniae
4. Pacientes intubados: Aspirado Traqueal (AT)
Técnicas Invasivas
1. Punción transtorácica
2. Técnicas broncoscópicas:
- Cepillado bronquial mediante catéter
telescopado (CBCT)
- Lavado Broncoalveolar (LBA)
3. Técnicas ciegas o no broncoscópicas
(pacientes intubados)
- Aspirado bronquial ciego
- Minilavado broncoalveolar
- Catéter telescopado no broncoscópico
será recomendable la práctica de técnicas invasivas. Si existen criterios de gravedad debemos obtener muestras de las secreciones respiratorias para
su análisis microbiológico y también en aquéllos
casos en que el proceso neumónico, a pesar del
tratamiento empírico iniciado, evolucione mal. La
elección de una u otra técnica dependerá, en cada
caso, de la situación clínica del paciente y de la
experiencia personal en la utilización de las diferentes técnicas5.
En los pacientes ventilados mecánicamente
siempre es aconsejable obtener muestras mediante aspirado endotraqueal (análisis cuantitativo) o
fibrobroncoscopia (CBCT, LBA). El análisis microbiológico requerirá, en todos estos casos, cultivos
cuantitativos, lo cual permitirá distinguir entre aquellos microorganismos potencialmente patógenos
que estén colonizando o que estén causando infección . Se acepta como patógeno causal o infectase aquel microorganismo que se encuentre en concentraciones >103 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml para el CBCT, >104 para el LBA y
>106 para el aspirado endotraqueal. Además, la
presencia de más de 2-5% de gérmenes intrace-
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lulares en los macrófagos o polimorfonucleares del
líquido recuperado del LBA parece ser específico
de neumonía, aunque esta especificidad disminuye si existe un tratamiento antibiótico previo. Por
otra parte deberán excluirse aquellas muestras de
LBA con un porcentaje de células epiteliales escamosas superior al 1%, lo que sería indicativo de
contaminación por la flora del tracto respiratorio
superior. Si el resultado del cultivo del primer CBCT
realizado ante la sospecha de NN aporta recuentos >102, se aconseja repetir la Fibrobroncoscopia
si la sospecha clínica de neumonía persiste, pues
al menos 1 de cada 3 pacientes con los gérmenes
en las concentraciones antes descritas tendrán cultivos positivos significativos y deben tratarse5 .
En la figura 1 tenemos un algoritmo de actuación para Neumonía Nosocomial.
En cuanto al diagnóstico diferencial de las NN,
otras etiología que pueden cursar con fiebre o infiltrados radiológicos serían: insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia alveolar, síndrome del distrés respiratorio del adulto, neumonitis química tras aspiración,
contusión pulmonar y derrame pleural.
TRATAMIENTO
En la mayor parte de los casos el tratamiento
antibiótico deberá administrarse inicialmente de
forma empírica. Es fundamental que se instaure lo
más precoz posible, dada la elevada mortalidad que
puede comportar la neumonía, especialmente si la
antibioterapía no es la adecuada5. Para una correcta elección del tratamiento deben tenerse en cuenta diferentes factores, como la flora bacteriana propia del hospital, las resistencias a los antibióticos,
tratamientos previos y factores inherentes al huésped que puede predisponer a uno u otro microorganismo. Además si la infección se adquirió en
la UCI hay dos probables dificultades añadidas: el
posible alto grado de resistencia de los gérmenes, sobre todo en pacientes que han recibido antibióticos, y por otro lado, la etiología polimicrobiana
presente en muchas de estas neumonías5. Finalmente cualquier tratamiento empírico deberá ajustarse a los resultados microbiológicos cuando se
disponga de los mismos.
- Antibióticos previos
- Enfermedad de base
- Tiempo de evolución
Mala evolución clínica
Ajustar el tratamiento aumentando la
cobertura a otros patógenos
NN pacientes con respiración
espontánea y sin criterios de
neumonía grave
TC toracoabdominal
TC de senos
Reevaluación diagnóstica
- Variabilidad de la técnica
- Errores de muestreo
- retrasos del procedimiento
Evolución
favorable
Técnicas no invasivas:
- Hemocultivos (2)
- Cultivos esputo
- Ag Urinario Legionella, S Pneumoniae
Plantear punción transtorácica si:
- Abceso
- Infiltrado periférico
Evolución No
favorable
- Cepillado Bronquial
mediante FB (catéter
telescopado, LBA)
- Aspirado traqueal
- Broncoaspirado
- Cepillado Bronquial
ciego o mini-LBA
Repetir muestras técnicas invasivas
Repetir toma
de muestras
Probable
contaminación
1% de células
> escamosas
Interpretación individualizada
del recuento exacto
Cultivo cuantitativo
Iniciar antimicrobianos
en función del Gram
< 1% de células
escamosas
Valoración de la calidad
de las muestras
Obtención de muestras
NAVM
Figura 1. Algoritmo de actuación ante la sospecha de Neumonía nosocomial. NAVM: Neumonia asociada a ventilación mécánica.
Ajustar el tratamiento empírico a los
hallazgos microbiológicos
Buena evolución clínica
Evaluación a
las 72 horas
Buscar otros diagnósticos
< 10% PMN
Técnicas no invasivas:
- Hemocultivos (2)
- Cultivos esputo
- Ag Urinario Legionella, S Pneumoniae
Plantear Punción Transtorácica si:
- Abceso
- infiltrados periféricos
NN pacientes con respiración
espontánea y con criterios de
neumonía grave
Criterios clínicos y/o radiológicos de sospecha de
Neumonia nosocomial (Tablas I y II)
Neumonía nosocomial
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462
Desde la publicación de la normativa de la American Thoracic Society en el año 199611, y un año
más tarde la normativa de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)5, se han
estratificado a los pacientes de acuerdo con las principales variables que condicionan la etiología de la
NN y, consecuentemente, su tratamiento. Así, para
la elección del tratamiento empírico es aconsejable clasificar diferentes grupos de pacientes, según
tres criterios clínicos:
1. Gravedad de la Neumonía (en dos categorías:
no grave y grave). Se entiende por neumonía
grave cuando están presente alguno de los criterios indicados en la tabla IV.
2. Presencia o ausencia de factores de riesgo específico para determinados microorganismos,
según se expresan en la tabla V.
3. Duración de la hospitalización o periodo de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la neumonía. El punto de corte escogido ha sido de 5 días para clasificar las neumonías en precoces (<5 días) o tardías (>5 días),
ya que se ha demostrado que la colonización
anómala por flora intrahospitalaria de la orofaringe se inicia a partir de los 5 días de ingreso.
Con estas 3 variables puede establecerse una
clasificación de los pacientes en 3 grupos, a efecto de los microorganismos causales y, en consecuencia, del tratamiento empírico a aplicar:
- Grupo I: pacientes con NN no grave y sin factores de riesgo, independientemente del periodo de inicio, o bien pacientes con NN de inicio temprano.
- Grupo II: pacientes con NN no grave con factores de riesgo, independientemente del periodo de inicio.
- Grupo III: pacientes con NN grave con factores
de riesgo e inicio temprano o bien con NN
grave de inicio tardío.
En la figura 2 se detallan las características de
esta clasificación .
En el primer grupo los patógenos causales los
denominaremos como principales. En los demás
grupos además de considerarse estos microorganismos habrá riesgo para adquirir otros patógenos adicionales.
F.J. Alvarez Gutierrez
Tabla IV. Criterios de Gravedad de las Neumonías
Nosocomiales*.
- Necesidad de ingreso en UCI
- Fallo respiratorio (necesidad de ventilación
mecanica o la necesidad de una fracción
inspiratoria de oxígeno superior al 35% de
oxígeno para mantener una saturación arterial de
oxígeno superior al 90%)
- Progresión radiográfica rápida
- Neumonía multilobar
- Cavitación de un infiltrado pulmonar
- Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o
disfunción de algún órgano:
Shock (presión arterial sistólica<90 mm Hg,
presión arterial diastólica<60 mmHg)
Necesidad de Fármacos vasopresores durante
más de 4 horas
Diuresis<20 ml/h, o diuresis<80 ml/4 h
(excepto si existe otra causa que lo justifique)
Insuficiencia Renal Aguda que requiera diálisis
* modificada de referencia5.
En las tablas VI, VII y VIII se indican los tratamientos más apropiados para cada grupo de neumonía1,2,5. El primer grupo (Tabla VI) podrá ser tratado en monoterapia con una cefalosporina de tercera generación no antipseudomónica, o bien con
un betalactámico con inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico). La utilización de
fluorquinolonas de tercera generación debe contemplarse por el momento como un tratamiento
alternativo hasta la aparición de más ensayos que
valoren su eficacia2. La asociación de glucopépticos y aztreonam es también recomendada como
tratamiento alternativo en caso de reacciones adversas a betalactámicos2. Los pacientes del grupo II
(Tabla VII) podrán infectarse por otros gérmenes,
además de por los microorganismos principales,
dependiendo de determinados factores de riesgo, lo que implicará la elección de uno u otro antibiótico, además de cubrir a los primeros microorganismos. Finalmente los pacientes del grupo III
(Tabla VIII) recibirán inicialmente una terapia combinada con aminoglucósido y betalactámico antip-
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Neumonía nosocomial
Tabla V. Patógenos causales de Neumonía Nosocomial, según factores de riesgo.
Microorganismos
a. Anaerobios
Factores de Riesgo
Cirugía abdominal reciente
Aspiración masiva
Coma
Traumatismo craneal
Diabetes Mellitus
Fracaso Renal
Infección gripal reciente
Dosis altas de glucocorticoides
Hospitalizaciones prolongadas
Estancia en UCI prolongada
Utilización de glucocorticoides, antibióticos de amplio espectro
Enfermedad pulmonar estructural
b. Staphylococcus aureus
c. Legionella spp.
d. Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter spp
No grave
Grave
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
NO
SI
NO
SI
INICIO
Precoz o tardío
Grupo I
Grupo II
Precoz
Grupo I
Tardía
Precoz o tardío
Grupo III
Figura 2. Clasificación de Neumonia nosocomial.
seudomónico, o bien una fluorquinolona, y después de 2 ó 3 días, según la respuesta clínica y los
resultados microbiológicos, se decidirá si se continúa con la terapia combinada o se pasa a la mono-
terapia sin aminoglucósido. Esta última opción sólo
será factible si no se identifican P. aeruginosa, o S.
aureus meticilín-resistente y, además, el paciente
presenta una buena evolución clínica5.
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F.J. Alvarez Gutierrez
Tabla VI. Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con Neumonía no grave ó con Neumonía
grave precoz (Grupo I).
Organismos principales
BGN entéricas (no pseudomonas)
Enterobacter spp*
E. coli
Klebsiella spp
Proteus spp
S. marcescens
H. Influenzae
S. aureus meticilin sensible
S. pneumoniae
Antibióticos centrales
Monoterapia con cefalosporinas de tercera generación no
antipseudomónica:
Cefotaxima 2g/8h, Ceftriaxona 1g/12 h
ó
Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas
Amoxicilina-clavulánico 2g/8 h,
Ticarcilina-clavulánico 75 mg/kg/6h,
Piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h
Alternativas
Fluorquinolona de tercera generación (levofloxacino, moxifloxacino)
ó
Clindamicina + Aztreonam
*Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de tercera generación deberá combinarse con otro antibiótico, por la
posibilidad de inducción de betalactamasas in vivo.
La vancomicina (o teicoplanina) debe formar
parte del tratamiento empírico en aquellos hospitales en los que S. Aureus meticilín-resistente es
endémico5.
En el caso de neumonías por P. aeruginosa
es necesario indicar que suponen un alto porcentaje de las NAVM. Así, en el estudio ENVIN de 2001,
su incidencia fue del 15,9% de estas neumonías
de la UCI12. Su evolución es a menudo tórpida, con
frecuentes recidivas, persistencia de la colonización e infecciones recurrentes debido al daño provocado en el parénquima pulmonar13. Asimismo
es destacado su capacidad para desarrollar resistencias, inclusive en el curso de una antibioterapia
apropiada. Por lo tanto para su tratamiento se recomienda la utilización de antibióticos con efecto
sinérgico, preferentemente un betalactámico antipseudomonas de amplio espectro con un aminoglucósido, o en su defecto con ciprofloxacino. La
combinación de 2 betalactámicos no es recomendable, por la potenciación de la inducción
de betalactamasas y de efectos secundarios14. En
cualquier caso el tratamiento de la neumonía por
P. aeruginosa sigue siendo controvertido por la
gran capacidad de adquisición de resistencias del
microorganismo y por su elevada mortalidad relacionada. Diferentes combinaciones se han mostrado activas in vivo, sin embargo el fracaso terapéutico en casi todas las series se sitúa en torno
al 20%. El ensayo de otras opciones, como la perfusión continua de betalactámicos o la administración de aminoglucósidos en aerosoles, no se
han acompañado hasta la actualidad de mejorías
significativas en el pronóstico2. En la tabla IX se
indican las dosis de antibióticos en NAVM por P.
aeruginosa.
Duración del Tratamiento
La duración debe individualizarse en función
de la gravedad, la rapidez de la respuesta clínica
y el microorganismo causal. Si el patógeno causal
es S. aureus meticilín-sensible o H. Influenzae,
una duración de 7-10 días puede ser suficiente5.
En los casos en que la neumonía sea multilobar,
exista malnutrición, mal estado general o neumonía necrosante por BGN o cavitación radioló-
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Neumonía nosocomial
Tabla VII. Pacientes con Neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos (Grupo II).
Organismos principales más...
Anaerobios
S. aureus
Legionella
Antibióticos centrales
Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas ó antibióticos
centrales + clindamicina 600 mg/8h
Antibióticos centrales + Vancomicina* 1g/12 h ó teicoplanina*
6 mg/kg/12 h 3 dosis, luego 3-6 mg/kg/24 h
Antibióticos centrales + claritromicina 500 mg/12 h + rifampicina
10 mg/kg/24 h
Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter spp (ver tabla IX)
*Hasta exclusión de S. aureus meticilín resistente.
Tabla VIII. Pacientes con Neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o aquellos con Neumonía grave
(precoz o tardía ) y con factores de riesgo (Grupo III).
Organismos principales más...
Antibióticos centrales
Terapia combinada:
Cefepime o piperacilina-tazobactam (favorecer si hay cirugía digestiva
o aspiración) o carbapenem
+
Aminoglucósidos (tobramicina o amikacina, según sensibilidad
del hospital)
P.aeruginosa
Acinetobacter spp**
Terapia combinada con aminoglucósidos* + Betalactámico
antipseudomona
S. aureus meticilín resistente
Terapia combinada con aminoglucósidos + betalactámicos
antipseudomona + Vancomicina o teicoplanina
Considerar linezolid.
*Sustituir los aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de Insuficiencia Renal
** Usar inicialmente carbapénicos si Acinetobacter spp es multiresistente.
Tabla IX. Dosificación de antibióticos en Neumonía asociada a ventilación mecánica por P. aeruginosa.
Betalactámicos anti-Pseudomonas.
Piperacilina/tazobactam
Ceftazidima
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Aminoglucósicos
Amikacina
Tobramicina
Gentamicina
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino
4/0,5 g. iv/ 6-8 h
2 g. iv/ 6-8 h
2 g. iv/ 6-8 h
1 g. iv/ 6-8 h
1-2 g. iv/8 h
15 mg/kg/día iv una vez al día
5-7 mg/kg/día iv una vez al día
5-7 mg/kg/día iv una vez al día
400 mg iv. / 8 h
Toracocentesis
aspecto, análisis
bioquímico,
microbiológico
Estudiotratamiento
específico
Seguir el mismo
tratamiento, pero buscar
microorganismos no
habituales, foco
extrapulmonar
Estéril o CTT y/o LBA < 100UFC/ml
Figura 3. Algoritmo de actuación en Neumonía nosocomialcon mala evolución.
Drenaje
Empiema
Derrame pleural
Masa Abceso
TAC Torácico
Hacer diagnóstico diferencial
con otras patologías:
- Gammagrafía pulmonar
- Arteriografía pulmonar
- FB LBA (descartar
hemorragía alveolar)
Paciente estable:
continuar y repetir
en 48 h si no hay
otros focos
Paciente inestable:
añadir o cambiar
antibioticos
LBA con 100-1000 UFC/ml
CTT con 100 UFC/ml
Realizar broncoscopia, catéter telescopado y/o LBA
Neumonía nosocomial con mala respuesta al
tratamiento antibiótico (> 72 horas)
Añadir o cambiar
antibióticos
LBA ≥ 10.000 UFC/ml
CTT ≥ 100 UFC/ml
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F.J. Alvarez Gutierrez
Neumonía nosocomial
gica y también en los casos en que el germen causal sea P. aeruginosa o Acinetobacter spp, se aconseja un mínimo de 14-21 días de tratamiento5.
En general, la eficacia del tratamiento antibiótico
no puede evaluarse hasta pasadas las primeras
48-72 horas, por lo que no es necesario modificarlo si inicialmente estaba bien planteado; puede
estar justificado el cambio de antibiótico si el deterioro es muy marcado, si el paciente entra en otro
grupo de riesgo por gravedad o por nueva información clínica o si hay información bacteriológica orientativa hacia un germen no cubierto1. El
cambio de la vía iv a oral puede ser apropiado en
aquellos casos en que el organismo sea susceptible in vitro al antibiótico que debe administrarse
por vía oral, la mejoría clínica sea evidente, y pueda
asegurarse una absorción oral adecuada. En este
contexto, las fluorquinolonas orales ofrecen una
cobertura de amplio espectro, alcanzan niveles
altos en las secreciones broncopulmonares,
pudiendo ser utilizadas. El tratamiento de la NN
comprende, además de la antibioterapia, las medidas de soporte cardiocirculatorio y el control de
las posibles complicaciones sistémicas, tales como
déficits nutricionales, la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia renal y la coagulación intravascular diseminada5.
Neumonía nosocomial con mala
respuesta al tratamiento
La respuesta clínica al tratamiento depende de
factores del propio huésped, tales como la edad y
enfermedades concomitantes. Además, deben considerarse factores relacionados con el microorganismo, como virulencia y la resistencia antibiótica.
Ante una NN con mala evolución (persistencia
o progresión de las manifestaciones clínicas, radiológicas o biológicas secundarias a la neumonía)
habrá que realizar un diagnóstico diferencial meticuloso, incluyendo la sospecha de una etiología no
cubierta o el empleo de un antibiótico inadecuado.
Así, si a partir de las 72 horas del inicio de la
antibioterapia no se objetiva mejoría clínica, con
la persistencia de fiebre o deterioro del estado general, es necesario plantearse varias posibilidades que
justificarían esta falta de respuesta.
467
La primera es que se trate de un proceso no
infeccioso que asemeje una neumonía como, por
ejemplo, una embolia pulmonar con infarto subsiguiente, neumonitis química secundaria a aspiración, insuficiencia cardiaca congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar, entre los más frecuentes. Para confirmar o descartar estas posibilidades puede realizarse una gammagrafía pulmonar o una arteriografía pulmonar, un cateterismo de la arteria pulmonar y una fibrobroncoscopia con LBA para descartar hemorragia a este
nivel5.
Otra posibilidad puede deberse a que el propio germen causante de la neumonía sea resistente
al antibiótico, o bien que se haya hecho resistente en el curso del tratamiento. Antes de cambiar el
tratamiento es necesario obtener nuevas muestras
respiratorias.
La mala respuesta también puede ser debida a que el germen causal sea un virus u hongo.
Por último otro hecho a tener en cuenta es que
el antibiótico no cubra el germen causante de
la neumonía. Por otra parte, si existe derrame
pleural habrá que descartar la existencia de empiema, mediante la práctica de toracocentesis para
valorar el aspecto del líquido y efectuar el estudio bioquímico y microbiológico. De confirmarse
el empiema, la colocación del tubo de drenaje
pleural es indispensable. La tomografía axial computerizada (TAC) de tórax puede ayudar a evidenciar la presencia de un derrame pleural, abceso o bien la existencia de una masa pulmonar.
LA TAC extratorácica también podría ser de ayuda
para identificar otros focos de infección. Si el
paciente está intubado por via nasotraqueal o es
portador de una sonda nasogástrica, la TAC craneal podría objetivar una sinusitis que puede ser
el origen de la fiebre. Otras causas de fracaso terapéutico que no deben olvidarse en ambiente hospitalario son la existencia de un foco infeccioso
extrapulmonar (flebitis, meningitis, infección urinaria, etc). Finalmente en otras ocasiones la persistencia o reaparición de la fiebre puede ser debido al propio antibiótico 5. En la figura 3 se propone un algoritmo de actuación ante una NN con
mala evolución.
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F.J. Alvarez Gutierrez
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