Hallsville Independent School District Asthma Action Plan Student: ___________________________________ School ID #: __________________________________ Physician: __________________________________ Hospital of choice: _____________________________ Personal Best Peak Flow Rate: _________________ GREEN ZONE “I Feel Good” • • • Breathing is good No cough or wheeze Can work and play . MEDICINE Peak Flow Numbers ___________________ to ______________________ No asthma symptoms are present and daily routine treatment can be followed. HOW TAKEN HOW MUCH WHEN YELLOW ZONE “I do NOT feel good” Peak Flow Numbers _______________ to ____________________ • • • Cough Wheeze Difficulty breathing MEDICINE Add relief medicine to keep asthma from getting worse. Activities not permitted: _________________________________________ HOW TAKEN HOW MUCH WHEN RED ZONE “I feel awful” Peak Flow Number is Lower than: _______________________________________ Medicine is not helping Can’t talk MEDICINE Can’t walk well Feel very scared HOW TAKEN Breathing is hard and fast May see ribs during breathing HOW MUCH WHEN In compliance with Texas Education Code 38.015, a responsible, trained student is permitted to carry and/or self-administer medication on his/her person with a written order from a physician or prescribing health care provider. ***If there is reported safety risk or signs of irresponsibility, the privilege of self-carry will be withdrawn. ____In my opinion, this student shows capability to carry and self-administer ____________________________. ____In my opinion, this student DOES NOT show capability to care and self-administer asthma medication. ___ Current school year only ___ Indefinite Date: ___________________________________ ________________________________________ Physician’s Signature _________________________________ Parent’s Signature Hallsville Independent School District Plan de acción de asma Estudiante: ________________________________ # de identidad:_________________________________ Doctor: __________________________________ Hospital preferida: _____________________________ Mejor personal medidor de flujo espiratorio máxima: _________________ ZONA VERDE “Me siento bien” Números de medidor de flujo espiratorio máxima: _______________ hasta ______________________ • Respiración está buen No hay síntomas asmáticos presente y la rutina del • No hay tos ni resollar. tratamiento diario se puede seguir. • Poder trabajar y jugar . MEDICINA COMO TOMAR CUANTO TOMAR CUANDO TOMAR ZONA AMARILLA “NO me siento bien” Medidor de flujo espiratorio máxima________ hasta ______________ • Tos Añadir medicina de alivia para prevenir peores síntomas. • Resollar • Respirar con dificultad Actividades no permitidas:_______________________________________ MEDICINA COMO TOMAR CUANTO TOMAR CUANDO TOMAR ZONA ROJA “Me siento horrible” Medidor de flujo espiratorio es menos que: ________________________ Medicina no ayuda No habla MEDICINA No camina bien Tiene mucho miedo COMO TOMAR La respiración es dura y rápida Es posible ver costillos al respirar CUANTO TOMAR CUANDO TOMAR En conformidad con el Código educacional de Texas 38.015, un estudiante responsable y entrenado, es permitido llevar consigo y/o auto-administrar medicamentos en su plan con un orden escrito de un doctor u otra cuidador de salud. ***Si reportan algún riesgo de seguridad o señales de mal cuidado, el privilegio de llevar la medicina personalmente será quitado. ____En mi opinión, esta estudiante muestra capacidad de llevar consigo y auto-administrar su medicina. ____En mi opinión, esta estudiante NO MUESTRA la capacidad de cuidar y auto-administrar su medicina de asma. ___ Solamente el año escolar actual ___ Indefinitivo Fecha: ___________________________________ ________________________________________ Firma de doctor _________________________________ Firma de padres/tutores