TRASTORNO AFECTIVO: DEPRESIÓN
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TRASTORNO AFECTIVO: DEPRESIÓN Dr. Luis López Mora TRASTORNO AFECTIVO Un trastorno afectivo es la alteración del estado emocional que influye en todas las esferas del individuo, se instala progresivamente, persiste en el tiempo y se refleja en el pensamiento, conducta, actividad psicomotora, manifestaciones somáticas, y la manera como el individuo se relaciona con el ambiente y como lo percibe. Con la definición anterior se pueden deducir todos los síntomas que padece una persona con un trastorno depresivo: ¿Cuál es la alteración del estado emocional que tiene una persona con depresión? Ánimo depresivo, este síntoma se debe de presentar todo el tiempo o en la mayor parte del tiempo. La instauración del ánimo depresivo por lo general es progresiva, es decir que no se instaura de un día para otro sino que la persona se empieza sentir cada vez más triste. El ánimo depresivo y demás síntomas del estado depresivo se deben mantener durante al menos 2 semanas, para que se pueda catalogar como una depresión. Anhedonia, incapacidad para experimentar placer. Por lo general a las personas les deja de gustar cosas que antes los hacía felices. ¿Qué es lo que piensan las personas que tienen una depresión? Acompañadas de desesperanza, la persona no cree que las cosas Ideas de culpa puedan mejorar. Ideas de inutilidad Ideas suicidas, siempre se debe de preguntar directamente tal y como son. Preguntar: ¿Si se siente inútil, culpable, si quiere matarse, si piensa que las cosas van a estar peor, que si piensa que las cosas tienen solución o no, ect.? ¿De qué manera afecta la conducta? Le afecta el sueño, presenta hipersomnia o insomnio Afecta el apetito, aumenta o disminuye el apetito Presenta fatigabilidad Agitación o inhibición psicomotora Dificultad de concentración e indecisión Disminución de la libido ¿Cuáles manifestaciones somáticas pueden presentarse en la depresión? Dolor Diarrea Estreñimiento Tremor ¿Cómo se relaciona una persona con depresión con el ambiente y cómo lo percibe? Retraimiento social, lo cual lleva a un deterioro en las relaciones sociales. Disminución del rendimiento académico o laboral. El ambiente se percibe como caótico, negativo, que los problemas no tienen solución. DEPRESIÓN MAYOR Entonces, una depresión mayor se define como: más de dos semanas de alteración del estado afectivo con ánimo depresivo la mayor parte del tiempo y anhedonia, con cuatro de los siguientes síntomas: 1. Alteración del patrón de sueño 2. Alteración del patrón alimentario y/o peso corporal 3. Disminución de la energía 4. Ideas de desesperanza, culpa, e inutilidad 5. Disminución de la concentración 6. Diminución de la libido 7. Ideas de muerte, suicidas 8. Agitación o enlentecimiento psicomotriz A la hora de explorar la sintomatología del trastorno depresivo hay que ser cauto y saber cómo preguntar los síntomas, ya que hay una gran cantidad de personas a las que si se les pregunta directamente si tienen esos síntomas van a decir que sí, sin tener necesariamente un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, si se le pregunta a una persona histérica que está decaído por alguna situación en su vida, si tiene los síntomas de depresión va a decir que sí, ya que hay algunas personas que tienden a sobredimensionar o magnificar las cosas más allá de lo que realmente es. Muchas veces, el aplicar los criterios diagnósticos de un trastorno no es como una receta de cocina, sino que hay que tener una buena técnica de entrevista. Una forma de hacerlo es decirle al paciente: “¿cuénteme, cómo es su depresión?”, ¿qué le da a usted cuando se deprime?, ¿cuáles son las características de su depresión? Esto es importante ya que al dejar que el paciente narre los síntomas se puede discriminar lo que es y no es una depresión. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia durante la vida es de un 12%, y es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres. En niños, la frecuencia es igual tanto para mujeres como hombres. La edad de inicio se encuentra entre los 20 y 30 años. Se presenta con mayor frecuencia en: viudos, separados, o divorciados. Es frecuente en pacientes hospitalizados, se dice que hasta 1/3 de estos sufren un trastorno depresivo mayor. Se dice que un 40% de los pacientes con cáncer, un 45% de los pacientes post-IAM, y un 47% de los pacientes post-ECV presentan depresión. Comorbilidad psiquiátrica: o Trastornos de ansiedad Comorbilidades importantes del trastorno depresivo o Abuso de alcohol o 60% de los casos de suicido presentan una depresión CAUSAS DE DEPRESIÓN Para explicar por qué se da la depresión, es importante evaluar de forma integral los: Factores Genéticos Factores Biológicos Factores Psicológicos Factores Sociales Factores Genéticos Se ha visto, que hay una concordancia en gemelos, de un 60% en gemelos monocigóticos y de un 12% en gemelos dicigóticos. También se ha visto que la probabilidad de sufrir un trastorno depresivo mayor es de 2 a 3 veces mayor en personas que tienen un familiar en primer grado con dicho trastorno. Entonces surge la pregunta: ¿usted se deprime porque heredó los genes de la depresión o porque su entorno familiar es de gente deprimida y así es como responden ante los problemas?, lo genético vs el aprendizaje. El hecho de que la prevalencia en gemelos monocigóticos sea tan alta hace pensar que aparte del entorno sí influyen los factores genéticos. Factores Biológicos Dentro de los factores biológicos, se han desarrollado distintas teorías con el fin de explicar este trastorno: Hipótesis déficit de aminas biógenas, dice que hay déficit de: Serotonina No es tanto un déficit en cuanto a cantidad, sino más bien una Dopamina disminución en la funcionalidad de estos neurotransmisores. Norepinefrina Factores endocrinológicos: Se ha visto que los pacientes con trastornos depresivos tienen alteraciones en los niveles de cortisol y de hormonas tiroideas. Estos paciente tienen una hipersecreción de cortisol y este exceso de cortisol reduce el volumen a nivel del hipocampo. Se han descrito síntomas depresivos tanto en hipo como hipertiroidismo Alteración del ritmo circadiano, en pacientes con trastornos depresivos el patrón de sueño se encuentra alterado, hay una disminución de la atención, y un aumento en la latencia del sueño REM en la primera mitad de la noche. En estudios de neuroimagen se ha visto cambios en el “cerebro deprimido”, no son cambios macroscópicos, pero sí se han encontrado diferencia a nivel de: Amígdala Corteza prefrontal Hipocampo Núcleo acumbens Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal En el “cerebro deprimido” se ha visto una reducción en el volumen del mismo, un adelgazamiento de la corteza, y una disminución del tamaño neuronal. Se cree que estos cambios pueden ser efecto del cortisol, porque disminuye el factor neurotópico derivado del cerebro (FNDC). En los estudios de neuroimagen se ha encontrado: Disminución del volumen hipocampal HIpofrontalidad en SPECT Aumento del volumen de amígala derecha Disminución del volumen en ambas amígdalas Ninguno de estos hallazgos es diagnóstico, sino que sirven para entender la biología de la enfermedad. Factores Psicosociales ¿Qué factores sociales predisponen a una persona a padecer un trastorno depresivo? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. El haber tenido episodios depresivos previos Estar en el postparto Tener problemas interpersonales El abuso de sustancias Ser de clase socioeconómica baja Pérdida o separación materna Divorcio o separación de pareja Es más frecuente en áreas urbanas, posiblemente por: Mayor registro Es un ambiente menos amigable, en las áreas rurales todos los vecinos se conocen mientras que en el área urbana pocas veces se conoce a los vecino y mucho menos los problemas que puedan estar viviendo por lo que el apoyo es mucho menor que en las áreas rurales. Hay una menor cohesión social, hay mayor soledad por falta de una red de apoyo. Entendimiento psicodinámico de la depresión Freud, en el psicoanálisis habla de que las pérdidas tempranas en la infancia lo hacen a uno vulnerable a tener una depresión en la adultez. La explicación psicodinámica de la depresión, de una manera muy sencilla, es que la depresión es un enojo hacia uno mismo. ¿Qué tiene que ver una pérdida temprana con el enojo hacia uno mismo? Lo que se dice es que por ejemplo cuando se pierde al papá o a la mamá, que son los que se supone que cuidan, protegen, y quieren a los hijos, la persona se tiende a enojar con esa persona que se fue. Sin embargo esa persona era la que lo cuidaba, protegía, y quería; entonces la persona se siente de forma inconsciente culpable consigo mismo por enojarse con esa persona y traslada ese enojo hacia sí mismo y esto produce que en el futuro haya una predisposición a la depresión. Por ejemplo una mujer, cuyo padre la abandonó cuando era niña, y que ahora tienen una relación con un hombre agresor, borracho, e infiel. Ese hombre agresor la deja, y aunque lo lógico es que más bien esté feliz de salir de ese ambiente caótico, la mujer más bien se deprime. No se enoja con el hombre agresor, sino que se enoja con ella misma, y se cuestiona qué fue lo que ella hizo mal, piensa que la dejaron por alguien más joven, bonita, etc.; debido a que se reactiva un conflicto de pérdida que tuvo en su niñez. Entonces, en resumen lo que sucede es que el superego castiga por el hecho de haber odiado lo perdido, esto se mantiene latente durante años por lo que en la adultez cuando se produce una nueva pérdida, se reactiva ese enojo de forma inconsciente. Relacionando lo anterior con la teoría de factores biológicos, se habla de que al tener una pérdida temprana lo que sucede es que hay una sensibilización del eje hipotálamo-hipófisisadrenal, y esto aumenta la secreción del cortisol lo cual se relaciona con una mayor predisposición para padecer una trastorno depresivo. Se supone que con la terapia, se logra disminuir la sensibilidad de este eje, y es por eso que la terapia funciona en trastornos depresivos. Otra visión dentro del mundo aspiraciones narcisistas en la vida: 1. Ser valioso y amado 2. Ser fuerte y superior 3. Ser bueno y amoroso del psicoanálisis es que todas las personas tienen tres Esas tres aspiraciones en la vida son un ideal, pero las circunstancias de la vida hacen que uno se percate que no es posible llegar a eso, y esto en algunas personas produce depresión. Bowlby, era un psiquiatra que hablaba acerca del apego inseguro. El apego es la relación entre madre e hijo, entonces Bowlby decía que si la relación de apego no era muy buena, el resultado iba a ser una persona insegura que ante una pérdida aparece el sentimiento de inseguridad que se manifiesta con toda la sintomatología de un trastorno depresivo. Otra explicación, que se encuentra dentro de las más contemporáneas, es la teoría cognitiva, que dice que nosotros pensamos, sentimos y actuamos, específicamente en ese orden. Entonces las personas con depresión tienen primero pensamientos negativos automáticos, de sí mismos, del futuro, y del mundo. Hay errores en el procesamiento de la información, entonces la interpretación errada del mundo, entonces se da una: Generalización excesiva, por ejemplo cuando porque tuvo una mala experiencia cree que todas las experiencias de su vida van a ser malas, ya sea porque tuvo un novio(a) que les dio vuelta y entonces piensa que todas las relaciones van a ser iguales, sin excepción; o que un doctor del HNP lo trató mal y entonces dice que odia el hospital y a todas las personas que trabajan ahí, cuando solamente fue una mala experiencia con una única persona. Este pensamiento no es un delirio, sino que es error en procesamiento de la información, que en psiquiatría se llama distorsión cognitiva Personalización excesiva, donde todo el mundo está contra uno. Abstracción selectiva Pensamiento todo o nada Las personas con trastornos depresivos tienden a ver el mundo de forma diferente, dos de estas visiones son: 1. Dependencia interpersonal excesiva 2. Demanda perfeccionista, asociada con el pensamiento del todo o nada. SÍNTOMAS Afectivos Cognitivos Somáticos Afectivos Disminución del estado de ánimo, que se manifiesta como: Ánimo depresivo Labilidad afectiva Irritabilidad, principalmente en niños y adolescentes Llanto Pérdida de placer Falta de reactividad a eventos externos Ansiedad Frustración Cognitivos Disminución de la atención Alteración en la memoria Bradipsiquia Pensamiento de culpa, ruina, y desesperanza Ideas de muerte o ideación suicida Ideas delirantes acordes o no al estado de ánimo Somáticos Alteración en el patrón de sueño Disminución o aumento de peso/apetito Disminución de la actividad sexual Quejas somáticas: Cefalea Tensión muscular Estreñimiento Diarrea Nauseas Sensación de pesadez en extremidades CLASIFICACIÓN Cuando es el primer episodio depresivo de una persona se clasifica como episodio depresivo, cuando ya se tiene más de un episodio depresivo en la vida se clasifica como trastorno depresivo recurrente o trastorno depresivo mayor, con un episodio actual que puede ser: leve, moderado, o severo. La clasificación en: leve, moderado, o severo, depende de la severidad de los síntomas que tenga el paciente. Las personas con depresión pueden perder el contacto con la realidad, por lo que los episodios depresivos pueden ser con o sin síntomas psicóticos. El CIE-10 dice que el tener síntomas psicóticos hace que un episodio de depresión sea severo. El DSM-V por el contrario dice que el tener síntomas psicóticos no necesariamente índica que un episodio es severo, ya que se puede tener episodios leves o moderados con síntomas psicóticos. Existen en escalas, como por ejemplo la escala de Hamilton, para determinar si un episodio es leve, moderado, o severo. Sin embargo no siempre se usan y la clasificación depende más de la experiencia del médico; por ejemplo los pacientes que han perdido mucho peso, que tienen ideación suicida, o que no salen del todo de la casa ya son casos severos. La mayor diferencia se encuentra al diferenciar un caso leve de uno moderado, sin embargo el tratamiento es el mismo para los tres tipos. ¿Cómo se puede diferenciar una depresión con síntomas psicóticos, de una depresión postesquizofrenia, y de un trastorno esquizo-afectivo (TEA)? Se pueden diferenciar dependiendo del momento en que se presenten los síntomas, y para poder determinar esto es necesario conocer la evolución en el tiempo del paciente: Depresión con síntomas psicóticos En este caso se da el episodio depresivo, y en algún momento del ánimo depresivo se presentan los síntomas psicóticos. Los síntomas psicóticos desaparecen antes o al momento en que acaba el episodio depresivo, es decir no se mantienen en ausencia del episodio depresivo. Depresión post-esquizofrenia Es un diagnóstico del CIE-10 (no del DSM-V), lo que sucede es que el paciente presenta síntomas psicóticos y cuando dichos síntomas desaparecen el paciente entra en un episodios depresivo. En este caso los síntomas psicóticos y la depresión no se presentan concomitantemente. El episodio depresivo debe ocurrir en un tiempo menor a un año desde que se presentó el episodio psicótico para que se catalogue como una depresión post-esquizofrenia. TEA Para diagnosticar un TEA, el paciente debe cumplir en algún momento de la enfermedad tanto los criterios diagnósticos de esquizofrenia como los de un trastorno afectivo, mientras que en otro momento de la enfermedad solamente presenta síntomas psicóticos. A diferencia de la depresión con síntomas psicóticos, el episodio psicótico se mantiene en ausencia del trastorno afectivo. **Cuando no se sabe cuál de los diagnóstico anteriores es, lo que se debe poner es: trastorno afectivo no especificado en caso de que se crea que es más del espectro afectivo, o trastorno psicótico no especificado en caso de que se crea que más del espectro psicótico. Los episodios depresivos a su vez se pueden clasificar dependiendo de si tienen asociado o no un síndrome somático. Síndrome Somático Pérdida de interés Ausencia de reacciones emocionales Despertar precoz Empeoramiento matutino Disminución o aumento de la actividad psicomotriz Pérdida marcada del apetito Disminución de la libido Para el DSM-V existe la clasificación de trastorno depresivo con rasgos mixtos, el cual es cuando se presentan un episodio depresivo junto con tres síntomas de manía. Este es diferente al episodio mixto, que es cuando se cumple en un mismo episodio todos los criterios diagnósticos para depresión y todos los criterios diagnósticos para manía. Cuando uno lo ve es muy fácil de identificar, ya que se trata de un paciente que: No duerme, síntoma de manía y de depresión. Se pasan quejando, hablando mucho pero no hablan de la grandiosidad si no que hablan de sus preocupaciones. Tienen agitación psicomotriz, pero es de desamino como cuando las personas están muy ansiosas. Tienen verborrea, están hablando de un problema y no han terminado de hablar de ese problema cuando ya han hablando de otros cinco problemas. Tienen un mayor riesgo de suicidio, ya que tienen mucha energía junto con la ideación suicida. Se pueden psicotizar, usualmente la psicosis no es acorde con el estado de ánimo. DISTIMIA Es un desorden depresivo persistente no episódico. Es cuando se tienen las características clínicas de una depresión, con una menor intensidad, las cuales se mantienen por al menos un periodo de dos años, es decir es un ánimo depresivo crónico. DEPRESIÓN ATÍPICA Es la que tiene características como: Hipersensibilidad al rechazo Aumento del apetito Ansiedad Hipersomnia Sensación de pesadez en brazos/piernas DEPRESIÓN POSTPARTO La depresión postparto se debe diferenciar del “maternity blues” que es un ánimo depresivo que ocurre de 2 a 3 días postparto en un 60% de las mujeres, este es leve y no es una depresión postparto. La depresión post-parto es un episodio depresivo, que cumple con los criterios diagnósticos de una depresión y que ocurre posterior a un parto. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer el diagnóstico diferencial con: Trastornos de ansiedad Duelo, se diferencia de la depresión porque: 1. El dolor es en oleadas con alternancia hacia lo positivo. 2. La autoestima se encuentra preservada. Demencia Enfermedad médica Uso de sustancias, se debe de tener al menos 6 meses en abstinencia para hacer el diagnóstico de trastorno depresivo. Reacción de ajuste o trastorno de adaptación, es cuando se tiene una reacción emocional secundaria y exclusiva a un evento desencadenante. Son de un momento para otro. Por ejemplo si a un doctor lo buscan y le dicen que lo están demandando por mal praxis. Entonces ese doctor en la noche: probablemente no va a poder dormir, no va a tener apetito, va a tener ánimo depresivo, no va a querer salir, no va a querer hablar con nadie, y va a pasar cuestionándose sobre su actuar. Parece que presenta todas las características de una depresión. Sin embargo, si a los días lo buscan y le dicen al doctor que fue una equivocación y que no está siendo demandado y los síntomas depresivos desaparecen quiere decir que no se trataba de un trastorno depresivo sino que fue una típica reacción de ajuste. En una reacción de ajuste, la persona se pone triste y puede tener síntomas depresivos ante un problema puntual, y cuando ese problema se arregla o se acepta la situación, los síntomas desaparecen. En estos casos el evento debe ser totalmente identificable, y siempre se debe de poner reacción de ajuste secundaria a lo que la produjo. Las reacciones de ajuste normalmente no se medican, si no que lo importante es aprender a manejarlas. Si los síntomas se mantienen por más de 2 semanas sí se puede considerar la medicación y tratarlo como un episodio depresivo. Las reacciones de ajuste no siempre se manifiestan con síntomas de depresión, también pueden ser con síntomas de ansiedad, mixtos, o incluso el CIE-10 llega a clasificar un tipo como reacción de ajuste con predominio de otras emociones, que por lo general es con enojo.
