Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones

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ORIGINAL
Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones
S. Solano Reina1, V. García2
Coordinador de Neumología. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. 2Psiquiatra. Equipo de Salud Mental. Ayuntamiento de Marbella
(Málaga)
1
INTRODUCCIÓN
La reducción del consumo de tabaco (RCT), es decir,
la disminución del número de cigarrillos diarios consumidos en aquellos que continúan fumando se ha considerado como una vía para reducir el daño en aquellos fumadores que no desean dejarlo del todo, es un tema que
ha sido discutido con anterioridad por diversos autores1-3. La RCT es un concepto que ha recobrado un enorme interés durante los últimos años, hasta no hace mucho, lo ideal era que había que abandonar totalmente el
tabaco a partir del día fijado para dejarlo4, de hecho algún estudio ha demostrado que los fumadores que disminuyen su consumo a unos pocos cigarrillos al día, la
mayoría recaen y vuelven a su consumo habitual en pocas semanas o meses. En el estudio CEASE, la abstinencia completa durante la primera semana fue un predictor de éxito de abstinencia absoluta al año de
seguimiento5. Sin embargo, muchos fumadores prefieren
reducir el número de cigarrillos consumidos diariamente en lugar de abandonarlo de forma brusca, otros prefieren fumar menos y no dejarlo del todo6. Por todo esto, existen muchas e importantes razones por las que el
concepto de reducción del consumo de tabaco debe ser
reflexionado e investigado científicamente pues constituye una de los diferentes caminos que pueden conducir
al fumador a su abandono total.
Una reducción del 50% en el consumo diario de cigarrillos ha sido establecida en algunos estudios, confirmada
Correspondencia: Segismundo Solano Reina. CEP Hermanos Sangro.
Avda. de Peñaprieta, 4. 28038 Madrid
e-mail: ssr01m@saludalia.com
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por una disminución en los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado7,8.
Para muchos fumadores que, a pesar de numerosos intentos de abandono, son incapaces de conseguir la abstinencia completa o para fumadores con baja motivación que
no se plantean dejarlo, el concepto de RCT puede ser una
alternativa a considerar para controlar y suprimir su adicción. No obstante, éste es un método que puede adolecer
de algunas limitaciones. A continuación comentamos las
mas importantes.
¿LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO
CONSIGUE REDUCIR EL DAÑO?
El consumo de tabaco es causa de diversos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La mitad de los fumadores morirán de forma prematura debido
a su adicción al tabaco9. Para la mayoría de estas enfermedades existe una relación dosis/respuesta, es decir, los fumadores severos, con un gran consumo de cigarrillos, tendrían más alto riesgo. Aunque esto hace pensar que la
reducción del consumo conduciría a una disminución del
riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco, los hallazgos no han permitido comprobar esto directamente. Parece que hay mejores resultados en patología
respiratoria10,11 aunque, en patología cardiovascular, las
perspectivas son menos prometedoras.
Una solución de obligado compromiso sería fomentar
la investigación de biomarcadores que sirvieran como predictores para pronosticar con antelación la aparición de estas enfermedades. Desgraciadamente, aunque se dispone
de varios marcadores de exposición al tabaco, ninguno tiene la suficiente especificidad y sensibilidad para actuar como un excelente predictor del daño12.
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¿PUEDEN LOS FUMADORES REDUCIR SU
CONSUMO Y MANTENER LOS NIVELES DE
REDUCCIÓN?
Si los fumadores pueden reducir significativamente el
número de cigarrillos por día y mantener los niveles de reducción ha sido investigado en tres tipos de población:
todos los fumadores, fumadores que acaban de sufrir una
recaída tras un intento de abandono y en fumadores que no
están interesados en abandonar el tabaco13.
Entre los años 1990-91, muchos fumadores en
California disminuyeron espontáneamente el consumo
con una media del 48% de reducción14. The Community
Intervention Trial for Cessation (COMMIT) fue un estudio basado en una intervención sobre salud pública encauzado para el abandono del tabaco y no promovía específicamente la RCT. En este estudio, el 40% de los
fumadores disminuyeron su consumo y se mantuvo la reducción durante 3 años15.
Otros estudios demuestran que, a medida que los fumadores aumentan su edad, la tendencia es a disminuir el
consumo de cigarrillos, independientemente de si hacen o
no intentos para alcanzar el abandono16,17.
Entre los fumadores que están intentando dejar de fumar, diversos estudios encuentran que muchos de los que
recaen y vuelven a fumar, lo hacen en menor cantidad y
mantienen esta reducción del consumo durante largos periodos de tiempo18-20.
Quizás la población más importante para la RCT sean
aquellos fumadores que no quieren dejar de fumar. Diversos
estudios impulsan la reducción en este grupo utilizando terapia conductual y/o terapia sustitutiva con nicotina (TSN).
Los resultados de estos estudios alcanzaron una media de
42% de reducción del consumo de cigarrillos al día con un
seguimiento entre 6 y 20 meses7,21-23.
Los datos existentes sobre la RCT espontánea presentan algunas lagunas, no documentan si la reducción se mantiene en el tiempo, si la reducción es a consecuencia de
algún tipo de intervención, o por restricciones en el lugar
de trabajo, aumento de los precios, encontrarse enfermo,
etc. Además, sólo una minoría de fumadores habituales reduce al 50% o pasan a ser fumadores esporádicos, debería recordarse que sólo un 2-4% de los fumadores abandonan por sí solos cada año.
En resumen, algunos fumadores son capaces de reducir su consumo de modo espontáneo y mantener esta disminución durante largos periodos de tiempo. Parece que la
terapia conductual y la terapia sustitutiva con nicotina potencian y favorecen la reducción del consumo.
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¿ES EFICIENTE Y SEGURA LA TSN EN LA
REDUCCIÓN DEL CONSUMO?
En la revisión efectuada por Hughes y Carpenter24, los
estudios examinados que utilizaron TSN conseguían mayores porcentajes de reducción comparados con el grupo
placebo y el control, y concluyen categóricamente que la
TSN ayuda a aquellos fumadores que no quieren intentar
dejar de fumar, a reducir su consumo diario de cigarrillos.
Estas conclusiones coinciden igualmente con otras revisiones previas25-26.
Diversos estudios y revisiones han examinado los niveles en sangre o saliva de concentraciones de cotinina
cuando se sigue fumando y además se utiliza TSN (chicle,
inhalador bucal y parches)27,28 y analizan la posible aparición de efectos adversos.
Los estudios concluyen que los sujetos que fumaban y
utilizaban de modo simultáneo TSN de liberación rápida
(chicle o inhalador bucal) no presentaban más efectos adversos que los que utilizan TSN y no fumaban, ni aparecen
nuevos efectos adversos comparando ambos grupos. Las
concentraciones de cotinina no presentan elevaciones significativas con el uso concomitante de TSN de liberación
rápida y fumar.
Cuando se revisan los estudios que utilizan el parche,
la frecuencia de aparición de efectos adversos en los sujetos que siguen fumando no es mayor que en aquellos que
utilizan el parche y dejan de fumar, y no se observa la aparición de nuevos efectos secundarios al comparar un grupo con respecto al otro. Las concentraciones de cotinina en
los sujetos que fuman concomitantemente con el uso del
parche, presentan elevaciones significativamente muy superiores a los que no fuman y utilizan el parche. No obstante a pesar de estos niveles altos de cotinina, no se observaron efectos adversos serios.
Estos resultados demuestran que los fumadores controlan sus niveles de nicotina bastante mejor cuando utilizan TSN de liberación rápida que con el uso simultáneo
de parches de nicotina. También se observa que todo los
sistemas de liberación de TSN, favorecen y potencian la reducción del consumo de cigarrillos diarios, aunque se objetiva algo menos de disminución en la concentración de
CO en aire espirado.
Finalmente, comentar que no se detectaron efectos adversos serios, cuando se combina fumar con TSN, incluso
cuando se detectan concentraciones más elevadas de cotinina coincidiendo con el uso de los parches.
En resumen, la evidencia contrastada indica claramente que la seguridad no tiene que ser ningún motivo de preocupación en el uso coincidente de la TSN y fumar. Con
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las presentaciones de liberación rápida lo habitual es que
no se eleven las concentraciones de nicotina y cotinina,
mientras que con el uso del parche sí pueden elevarse las
concentraciones de nicotina, pero hasta lo que conocemos,
tales incrementos no provocan efectos adversos serios.
¿EL USO DE LA TSN EN LA REDUCCIÓN DEL
CONSUMO PUEDE GENERAR MAYOR
ADICCIÓN A LA NICOTINA?
Actualmente es, generalmente aceptado que la nicotina es el principal componente adictivo del humo del tabaco, y que la mayoría de los fumadores habituales encuentran dificultad para abandonar el tabaco a causa de su
dependencia a esta sustancia.
La capacidad adictiva de la nicotina no va relacionada
con la cantidad, sino más bien con la vía de administración
y su absorción. Con el cigarrillo se consiguen niveles plasmáticos altos de nicotina en poco tiempo, esto hace que
se estimule el núcleo acumbens y que se aumente la concentración de dopamina en los espacios presinápticos, provocando reacciones placenteras que hace que el fumador
mantenga su conducta de fumar, generándose la dependencia29. Estos mecanismos y efectos de ningún modo se
pueden asociar con la utilización de la TSN, ya que esta se
administra a dosis más reducidas y su absorción además de
ser más lenta nunca alcanza niveles similares a los del cigarrillo.
En la revisión efectuada por Fagerstrom y Hughes28 tampoco encuentran datos empíricos que muestren un aumento de la dependencia con el uso concomitante de TSN, no
objetivan ninguna experiencia clínica que refleje este problema. Generalmente la dependencia es menor cuando una
droga se administra de forma distinta comparada a otra vía
donde se produce una rápida liberación y absorción (como
ocurre con el cigarrillo), o cuando su vida media es mas
prolongada. Por ello la nicotina liberada a través de la TSN
genera mucho menor dependencia que la liberada a través
del cigarrillo. De ahí que cuando se sustituye nicotina mediante TSN, en lugar del humo del cigarrillo, se deberá disminuir, nunca incrementar la dependencia.
¿LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DEBILITA O
FORTALECE LA MOTIVACIÓN POR EL
ABANDONO?
La reducción del consumo de cigarrillos diarios es también útil para incrementar la propia motivación, ya que dis40
minuye la dependencia a la nicotina y hace más probable
que se realicen intentos de abandono13.
En los estudios que han revisado este dato, son más propensos a fortalecer su motivación y a hacer intentos serios por el abandono, aquellos sujetos que consiguen una
reducción mayor del 50%. Sin embargo se ha visto menos
intención por dejar el tabaco del todo, en aquellos fumadores que eran más prevalentes y que conseguían una menor reducción del consumo a lo largo del seguimiento7,30.
Diversos estudios confirman que la TSN ayuda a reducir el consumo y mantener esta reducción a lo largo del tiempo. El uso de la terapia sustitutiva con nicotina en la reducción del consumo no disminuye la motivación sino al contrario,
fomenta y propicia los intentos de abandono14,15,31-33.
Estos hallazgos apoyan la conclusión de que la RCT no
sólo consigue reducir el consumo de cigarrillos diarios, sino que aumenta la motivación y fomenta que los fumadores que no deseaban dejar el tabaco realicen posteriormente serios intentos para su abandono definitivo.
¿CUÁL ES LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
RECOMENDADA EN LA RCT, LA TSN O
BUPROPIÓN?
La mayoría de la información que se dispone en la actualidad sobre la reducción del consumo de tabaco se debe
a los hallazgos procedentes de estudios en los que se ha utilizado terapia sustitutiva con nicotina.
Sólo un estudio34 ha investigado el uso de Bupropión
en la RCT en fumadores que no desean dejar de fumar. Es
un estudio de Bupropión frente a placebo, los porcentajes
de reducción del consumo a los tres meses de seguimiento fueron del 20% en ambos grupos. La incidencia de reducción al año de seguimiento fue del 8% en el grupo bupropión y del 12% frente a placebo (p = NS).
El único estudio que utiliza Bupropión no presentó mayor grado de reducción del consumo con bupropión que con
placebo, y no aportan hallazgos sobre cambios en la motivación en los fumadores hacia un intento serio de abandono34,35.
¿DESARROLLAN LOS FUMADORES
COMPENSACIÓN AL REDUCIR EL
CONSUMO?
La compensación o recompensa (ajustar o incrementar
la ingesta de una sustancia) se refiere al cambio en el patrón de consumo de tabaco, cuando los fumadores se en-
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frentan a un programa de reducción del consumo, y esto es
debido a un intento de mantener los niveles previos de nicotina6,36, a fin de evitar o reducir el síndrome de abstinencia Por ejemplo, cuando los fumadores reducen el número de cigarrillos al día, realizan las caladas, más intensas
y profundas, y alargan las pausas de apnea entre las caladas24. Un medio de investigar si existe compensación, es
determinar si la reducción de las concentraciones de los
marcadores de exposición al humo del tabaco es menor que
la reducción del consumo diario de cigarrillos.
Los resultados sobre la compensación, según diferentes estudios varían muy ampliamente. En el estudio de
Hughes et al.19, el análisis de la reducción del consumo diario de cigarrillos, sugería que existía casi una total compensación, mientras que dos estudios más posteriores18,37,
no hallaban compensación en ningún caso. A diferencia de
los estudios revisados con terapia farmacológica y conductual13,24, en intervenciones para la RCT en fumadores
que no quieren dejarlo, los resultados sobre la compensación son más semejantes.
Diferentes marcadores biológicos de exposición al humo del tabaco han sido utilizados para el estudio de la compensación: monóxido de carbono (CO), cotinina y tiocianato, cada uno de ellos tiene sus limitaciones38. El principal
problema con el CO es que tiene una vida media muy corta (4-6 horas) y, además, indica solamente consumo de tabaco reciente y puede estar influido por el consumo inmediato de un cigarrillo previo a la validación. Aunque el
CO es el metodo mas fácil y no invasivo para medir el consumo de tabaco, debido a su corta vida media no es el ideal marcador del consumo diario. La cotinina (principal metabolito de la nicotina), tiene una vida media más larga
(15-40 horas), es un marcador más sólido y fiable del consumo de tabaco, durante el último día o más. Sin embargo,
su medición puede estar influenciada, cuando se emplea
TSN de modo concomitante con consumo de tabaco. El tiocianato, tiene también una vida media larga, aproximadamente 14 días, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que el CO o la cotinina.
En los estudios revisados, la reducción en el marcador
examinado fue más pequeña en comparación con la RCT. La
reducción del CO fue aproximadamente 1/3 menor que la
RCT. Cabe esperar que, cuando los fumadores, reciben TSN,
la compensación sea menor y este hallazgo se apoya en los
resultados de un estudio que utiliza TSN frente a placebo30.
En el único estudio con bupropión34, aunque la RCT fue
similar en el grupo bupropión que en el placebo, la reducción en los niveles de cotinina fue mayor en el grupo bupropión que en el placebo, con lo que parece que la compensación es menor en el grupo bupropión que en el placebo.
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Estos resultados, basados en estudios con terapia farmacológica y conductual, indican que realmente, la compensación sucede, pero que esta compensación fue en la mayoría
de los casos por debajo del 50% de la reducción del consumo de cigarrillos diarios. Una de las ventajas anticipadas con
el empleo de TSN en los fumadores es que debería disminuir
la compensación, aunque este dato requiere el apoyo de los
hallazgos de un mayor número de estudios.
RESUMEN
Los resultados avalan que la reducción del consumo es
posible y es facilitada por el tratamiento farmacológico,
que es eficaz y seguro. Los fumadores que participan en
programas de RCT reducen significativamente su consumo, muchos lo mantienen a lo largo del tiempo, otros incluso consiguen dejarlo completamente.
Se ha observado también en los programas de reducción, que algo de compensación en la conducta de fumar
aparece, pero también es verdad, que se observan una significativa disminución de los niveles de CO.
Los hallazgos encontrados, respaldan que la TSN, no
sólo no disminuye la motivación por hacer intentos de abandono o la intención de dejarlo del todo, sino que potencia
ambas actitudes. La RCT ayudada con TSN hay que aceptarla como una estrategia adicional que puede funcionar
cuando otro tipo de intervención ha fracasado.
Además, aunque algunos fumadores pueden estar en
principio interesados sólo en la reducción, muchos experimentan cambios en su conducta y pueden ver el abandono como el objetivo final. Sin embargo, un mensaje no exento de cierta importancia es que los fumadores deben conocer
que reducir el consumo puede serles útil para incrementar
sus posibilidades de abandono, y que esto les puede conducir a abandonar el tabaco completamente.
Aunque no se dispone de datos fehacientes para afirmar
categóricamente que la reducción del consumo conlleva a
una reducción del daño, existe una tendencia creciente a
pensar que pueda tener efectos beneficiosos, al menos no
hay razones para creer que la RCT pueda ser perjudicial para la salud.
En resumen, la reducción del consumo de tabaco parece ser un área de interés para aquellos fumadores que
no están lo suficientemente motivados o son incapaces o
no desean dejarlo del todo.
Esperemos que los clínicos y los investigadores continúen con sus investigaciones, llevando a cabo amplios estudios controlados, y sitúen la RCT en el lugar que corresponde
en el manejo clínico de la adicción al tabaquismo.
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