TALLER Métodos anticonceptivos. Nuevas opciones y métodos. Isabel Serrano Fuster Ginecóloga del Centro Madrid Salud Joven. Ayuntamiento de Madrid. Presidenta de la Federación de Planificación Familiar Estatal “Una lección difícil de aprender será qué puente cruzar y cuál evitar” Objetivos Revisar las novedades anticonceptivas durante la adolescencia a partir de sus diferentes pautas y del grado de aceptación y cumplimiento. Favorecer que los profesionales sanitarios que les atienden tengan una actitud positiva, realicen una adecuada entrevista clínica y respondan a sus necesidades. Facilitar el manejo clínico y psico-social de los y las adolescentes a partir de la discusión de casos prácticos. Contenidos 1. Anticonceptivos preferidos durante la adolescencia Prioritarios: Preservativo masculino. Es el más conocido y usado. El preservativo femenino y el diafragma se usan excepcionalmente. Anticoncepción hormonal (AH) combinada. Se mantiene la demanda de anticoncepción hormonal oral y se observa una demanda creciente de anillo vaginal y de parche. Aunque las jóvenes no tiendan a manifestarlo de manera espontánea, el uso de doble método (preservativo y anticoncepción hormonal) va en ligero aumento, especialmente entre las jóvenes de nivel de estudios medio o alto. Anticoncepción de urgencia. Por su eficacia, seguridad y comodidad es frecuentemente usada durante la juventud, respondiendo asimismo a las conductas sexuales propias de esta edad basadas en la inmediatez. En casos especiales: 1 Los inyectables trimestrales de depósito son prescritos en una proporción superior a la media, sobre todo en jóvenes con bajo nivel cultural asociado a mayor incidencia de embarazos previos (partos o abortos) y a mal cumplimiento de los métodos anticonceptivos que requieren participación más activa. Por las mismas razones, el uso de implantes subdérmico, a base de gestágeno, es destacable, en situación social desfavorable o en caso de discapacidad o enfermedad mental. 2. El discurso del preservativo: fortalezas y debilidades. La Tabla siguiente muestra la respuesta de jóvenes entre 15 y 24 años -que dicen usar el preservativo como método anticonceptivo habitual- a la pregunta ¿utilizas el preservativo siempre en tus relaciones sexuales con penetración? (Encuesta sobre sexualidad y anticoncepción en la juventud del año 2005). Chico 15-19 20-24 Total Si 74,0% 57,5% 63,1% Algunas veces No 26,0% 42,5% 36,9% 100,0% 100,0% 100,0% Si 73,0% 74,8% 74,1% Algunas veces No 27,0% 25,2% 25,9% 100,0% 100,0% 100,0% Total Chica Total A partir de esta realidad, se presentan reflexiones sobre las causas y las consecuencias de hacer un uso inconsistente del preservativo. 3. ¿Es aceptable la anticoncepción hormonal durante la adolescencia? 3.1.Criterios generales La edad en sí misma no supone una limitación para el inicio de un tratamiento hormonal, considerándose que trascurridos dos años desde la aparición de la menarquia su uso no afecta al desarrollo del eje hipotalamo-hipofisario. Se toma como referencia los acuerdos de Consenso (1997 y 2005) adoptados por la Sociedad Española de Contracepción y los criterios de elegibilidad de métodos anticonceptivos editados por la Organización Mundial de la Salud en 2005. 2 3.2. Composición Se hace un breve repaso sobre anticoncepción hormonal combinada como herramienta para desarrollar los casos prácticos. Evolución del estrógeno contenido en los anticonceptivos orales hormonales y su relación con la trombosis venosa profunda (por 10.000 mujeres/año). 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20 mcg 15 mcg >50 50 30-35 Evolución del gestageno contenido en los anticonceptivos orales hormonales. 19-Nortestosterona 17 OH P4 CPA MPA Noretisterona 17 alfa Espironolactona Drospirenona Levonorgestrel Gestodeno Desogestrel CMA Norgestimato 3.3. Nuevas presentaciones Anillo vaginal: Solo existe un producto comercializado. Es de fácil uso, debiéndose insertar en el fondo de la vagina, al inicio de tratamiento, coincidiendo con el 1º o 2º día de menstruación. Se lleva 3 semanas completas y la cuarta se descansa. Es necesario hacer el cambio el mismo día de la semana y 3 a la misma hora y conviene aclarar que es absolutamente extraordinario su desplazamiento o pérdida. En caso de ser necesario, no hay problemas para usar tratamientos a base de óvulos o cremas vaginales. Parche trasdérmico: Como los anteriores métodos, el tratamiento se inicia coincidiendo con el 1º, máximo 2º día del comienzo de la menstruación. También se usa durante tres semanas y la cuarta se descansa. En este caso, el cambio de parche hay que realizarlo cada semana, a la misma hora y día. Si se despega parcial o totalmente -lo que es infrecuente-, lo primero es tratar de reponerlo y adherirlo a la piel aunque sea con tirita adhesiva, no dejando ningún día sin tratamiento. día libre del tratamiento. 3.4. Beneficios no directamente anticonceptivos Sobre alteraciones del ciclo (oligoamenorrea y dismenorrea) y sobre manifestaciones de hiperandrogenismo (acné, hiperpilosidad y seborrea). 3.5. Estrategias de comienzo rápido El enfoque de comienzo inmediato para la iniciación en el uso de anticonceptivos hormonales es, de acuerdo a una revisión Cochrane de 2008, especialmente útil para la población juvenil con alto riesgo de embarazo no deseado. Para esta opción, resulta necesario realizar una correcta anamnesis, descartar la presencia de un embarazo 4 indetectado, respaldar el efecto anticonceptivo usando un método complementario de barrera, al menos, los primeros siete días y garantizar un correcto seguimiento que permita completar las actuaciones. 4. El caso de la anticoncepción de urgencia (AU) La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó en septiembre de 2005 un documento informativo sobre la anticoncepción de urgencia que, junto a la enorme bibliografía nacional e internacional disponible, despeja muchas de las dudas y temores que algunos profesionales sienten al enfrentarse a este tipo de demandas. Lo más común es referirse a la anticoncepción basada en hormonas. En España el tratamiento autorizado, desde 2001, consiste en 1.500 mcg del gestágeno LevoNorgestrel. Por su eficacia, facilidad de uso y escasez de efectos secundarios y contraindicaciones es de gran aceptación entre la población joven, debiendo dejar claro que existen otros métodos anticonceptivos más eficaces, que no debe ser utilizado como anticoncepción de continuidad y que no previene las infecciones de transmisión sexual. Si se toma antes de las 72 horas post-coito puede prevenir, como término medio, el 85 por ciento de los embarazos que se producirían en caso de no usarla. No obstante, está demostrado que su eficacia es mayor cuánto antes se tome. Así, se pueden evitar hasta el 95% de los embarazos esperados si se administra dentro de las 24 horas post-coito; el 85% si se toma entre las 25 y 48 horas y el 58% si se utiliza entre 49 y 72 horas después. Esto es fundamental para entender la importancia que tiene su rápida prescripción, pese a que muchos profesionales e instituciones sanitarias aún tienden a derivar los casos, demorando una intervención fácil y extremadamente eficaz para evitar embarazos adolescentes. 5. ¿Qué hacer para mejorar el acceso a la anticoncepción y reducir los embarazos no deseados? 5.1. Educación para la salud sexual Se discuten las mejores estrategias para aumentar la responsabilidad en las prácticas sexuales y el uso de métodos eficaces. 5.2. El doble método 5 Con frecuencia se argumenta que el uso de anticoncepción hormonal, conduce a una disminución en el uso de preservativo, con sus consecuencias de incremento de ITS y de sus posibles secuelas. Algunos estudios permiten afirmar que la disminución en el uso de preservativo a expensas de un mayor uso de anticonceptivos hormonales solo se produce en el caso de que la relación de pareja sea estable y duradera en el tiempo y no en el caso de parejas sexuales no estables o casuales. Ello pone de manifiesto que el factor uso de anticoncepción hormonal no determina, por sí mismo, una reducción en el uso de preservativo. No obstante, es necesario desplegar estrategias doblemente preventivas frente al embarazo no deseado y frente a los riesgos de ITS, incluido el SIDA, especialmente entre la gente joven. Algunos factores han sido analizados como determinantes para el uso, o no, del doble método. Todo parece indicar que una menor edad pudiera favorecer su mayor aceptación. Sin embargo, otros factores, asociados precisamente a la edad como es el grado de estabilidad de la pareja, parecen influir más. El uso del llamado doble método, popularizado en algunos países europeos en los primeros años de la década de los 90, constituye el método ideal para favorecer una sexualidad saludable y la protección de la fertilidad futura, fundamentalmente por dos motivos: Porque favorece la participación activa de los miembros de la pareja en la protección de la propia salud, y la del compañero o compañera, fomentando la responsabilidad individual. Porque al aportar el máximo de eficacia en la prevención de embarazos no deseados, tanto normales como patológicos, y de ITS, con sus consecuencias de EIP y, secundariamente, de infertilidad de causa tubárica, protege la capacidad reproductiva, altamente valorada por la población en general, las mujeres y la juventud, en particular. 5.3. Mayor accesibilidad a recursos y métodos A nivel profesional, la clave del entendimiento y de la eficacia en la intervención se basa en la escucha activa, especialmente cuando se abordan aspectos tan íntimos como los relacionados con la sexualidad y la anticoncepción. Para ello, se requiere una formación suficiente y específica tanto en la atención a jóvenes como en las materias que se tratan: sexualidad, anticoncepción, infecciones de transmisión sexual, abusos y agresiones sexuales, etc. Tan importante como la formación, es la actitud. La ausencia 6 de prejuicios, el trato respetuoso, incluso cuando no se acepte un determinado comportamiento, la observación del principio de autonomía del paciente, el enfoque de reducción de daño, cuando su fuente no pueda hacerse desaparecer, la adecuación de la intervención al grado de madurez del adolescente y la facilitación de la toma de decisiones son elementos fundamentales para la promoción de una sexualidad saludable, especialmente en la gente joven. Pero para que el profesional, ya sea pediatra, médico de familia, ginecólogo o enfermero, que atiende a las y los adolescentes pueda sacar el máximo rendimiento a su intervención debe contar con el debido apoyo institucional, capaz de incentivar su trabajo, garantizar su formación y asegurar que su actividad está protegida jurídicamente. 6. Preguntas y casos prácticos 1. Joven que refiere baches amenorreicos y tiene sobrepeso e hiperpilosidad, demanda método anticonceptivo. ¿Actuación?. 2. Después de usar anticoncepción de urgencia (AU), ¿Cuándo se puede iniciar anticoncepción hormonal de continuidad (píldora, anillo, parche o inyectable)? 3. Joven de 17 años que acude en un día 20 del ciclo, con coito de riesgo hace 45 horas, demandando AU. En el día 5º de este mismo ciclo le fue prescrita por otra rotura del preservativo. ¿Actuación? 4. Adolescente de 16 años que demanda AU por rotura de preservativo en un día 13 del ciclo, ¿exigiría la presencia del padre, madre o, en su caso, tutor? 5. Adolescente de 17 años que demanda AU por preservativo retenido postcoitalmente en la vagina en un día 14 del ciclo, indicando padecer una grave intolerancia a la lactosa. 6. Joven de 18 años que acude a consulta demandando uso de píldora. AF: padre fallecido con 45 años por IAM (hace 5 años) y madre fallecida con 49 años por cardiopatía isquémica/ HTA (sin precisar más) hace 4 meses. ¿Actuación? 7. ¿Cómo actuaría ante una joven que demanda anticoncepción hormonal y refiere tener un quiste mamario revisado por su médico de cabecera? 7