Distrito escolar 87 de Berkeley Formulario de Inscripcion para

Distrito escolar 87 de Berkeley
Formulario de Inscripcion para estudiantes nuevos
Información del estudiante
Inscrito en el Grado:___________________ para el año escolar 20____ ___ / 20____ ___
Apellido:_____________________________________ Primer nombre:______________________________________________
Segundo nombre:_____________________________ Masculino
*
Femenino
*
Fecha de nacimiento: _______________
País de nacimiento: ________________ Estado de nacimiento:____________ Ciudad de nacimiento ____________________
¿Cuándo se inscribió por primera vez el estudiante en una escuela estadounidense?: __________________________________
Domicilio donde reside el estudiante
Calle:__________________________________________________________________________________________________
Ciudad:______________________________ Estado:________________________ Código postal:________________________
Padre principal/Tutor (Vive con el estudiante) Relación con el estudiante: _________________________________
Apellido:_____________________________________ Primer nombre:______________________________________________
Segundo nombre:______________________________ Fecha de nacimiento:________________________________________
N° de teléfono principal:_________________________
Se llamará primero al número de teléfono principal.
* Móvil * Trabajo *
Teléfono 3:___________________________________ Casa * Móvil * Trabajo *Correo electrónico:_________________
Teléfono 2:___________________________________ Casa
Padre secundario/Tutor (Vive con el estudiante) Relación con el estudiante: ______________________________
Apellido:_____________________________________ Primer nombre:______________________________________________
Segundo nombre:______________________________ Fecha de nacimiento:________________________________________
* Móvil * Trabajo *
Teléfono 3:_________________ Casa * Móvil * Trabajo *
Teléfono 1:_________________ Casa
Teléfono 2______________ Casa
* Móvil * Trabajo *
Correo electrónico:__________________________________
Padre sin custodia / Tutor (De ser aplicable) Relación con el estudiante: __________________________________
Apellido:_____________________________________ Primer nombre:_____________________________________________
Segundo nombre:______________________________ Fecha de nacimiento:________________________________________
* Móvil * Trabajo * Teléfono 2:______________ Casa * Móvil * Trabajo *
Teléfono 3:_________________ Casa * Móvil * Trabajo * Correo electrónico:___________________________________
Teléfono 1:_________________ Casa
Dirección del padre sin custodia:_____________________________________________________________________________
 No 
¿Hay documentos relacionados con la custodia legal de este estudiante? Sí * No * (Si marcó “Sí”, proporcione una copia)
¿El padre sin custodia tiene permitido recoger al estudiante?
Sí
Última escuela a la que asistió
Nombre de la escuela:_______________________________ Último grado en el que se inscribió:________________________
Dirección de la escuela:___________________________________________________________________________________
¿El estudiante tiene un IEP o plan 504? Sí
* No *
Indique información de los hermanos
Nombre:____________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________________
Nombre:____________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________________
Nombre:____________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________________
Nombre:____________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________________
Nombre:____________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________________
Firma del padre/tutor:______________________________________ Fecha:_____________________
Distrito escolar 87 de Berkeley
Formulario del estudiante para casos de emergencia
Medicamentos que toma actualmente (enumere): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Alergia a medicamentos u otras alergias (enumere): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Problemas médicos o lesiones anteriores significativos: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Otros comentarios: ______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Incluya hasta un máximo de tres contactos a los que autorice el recojo de su hijo(a) de la escuela si no se le
puede contactar
Contacto 1:______________________________________________________ Relación con el estudiante: _____________________________________
N° de teléfono 1:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
N° de teléfono 2:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
N° de teléfono 3:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
Idioma que habla:______________________________________________
Contacto 2:______________________________________________________ Relación con el estudiante: ____________________________________
N° de teléfono 1:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
N° de teléfono 2:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
N° de teléfono 3:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
Idioma que habla:______________________________________________
Contacto 3:______________________________________________________ Relación con el estudiante: _____________________________________
N° de teléfono 1:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
N° de teléfono 2:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
N° de teléfono 3:________________________________________________Casa___ Trabajo___ Móvil___
Idioma que habla:______________________________________________
Reconozco/comprendo que el distrito escolar 87 de Berkeley obtendrá cuidado médico de emergencia para mi
hijo(a) por cualquier lesión o enfermedad de ser necesario. Se contactará a los padres/tutores.
Firma del padre/tutor:_______________________________________________________ Fecha:____________________________________