CARTA PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA Por el presente designo a

CARTA PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA
Por el presente designo a ___________________, domiciliado en __________________
_________________________ y cuyo número telefónico es________________, como
mi apoderado para los temas relacionados con la salud.
Por el presente designo a ___________________, domiciliado en __________________
_________________________ y cuyo número telefónico es________________, como
mi apoderado sucesor para los temas relacionados con la salud.
Autorizo a mi apoderado designado en el presente documento a tomar las decisiones
médicas en mi nombre, cuando me declaren incapaz de hacerlo por medios propios.
Entiendo las consecuencias de formalizar un poder para atención médica.
Indico a mi apoderado que cumpla con las siguientes instrucciones o limitaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Indico a mi apoderado que cumpla con las siguientes instrucciones sobre el
tratamiento de sostén de vida: (opcional)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Indico a mi apoderado que cumpla con las siguientes instrucciones sobre nutrición
e hidratación administradas artificialmente: (opcional)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
HE LEÍDO ESTE PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA. ENTIENDO QUE ESTE
DOCUMENTO PERMITE QUE OTRA PERSONA TOME LAS DECISIONES DE
VIDA Y MUERTE EN MI LUGAR, EN CASO DE QUE YO SEA INCAPAZ DE
TOMAR DICHAS DECISIONES. TAMBIÉN ENTIENDO QUE PUEDO REVOCAR
ESTE PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA EN CUALQUIER MOMENTO,
ENVIANDO UNA NOTIFICACIÓN AL RESPECTO A MI APODERADO, A MI
MÉDICO O AL ESTABLECIMIENTO DEL QUE SOY PACIENTE O RESIDENTE.
TAMBIÉN ENTIENDO QUE EN EL PRESENTE PODER PARA ATENCIÓN
MÉDICA PUEDO EXIGIR QUE UN SEGUNDO MÉDICO CONFIRME MI
INCAPACIDAD EN EL FUTURO.
____________________________Fecha:_______________
(Firma de la persona que hace el nombramiento y fecha)
_______________________________________________
(Nombre de la persona que hace el nombramiento, escrito a
máquina o en letra de molde)
DECLARACIÓN DE TESTIGOS
Declaramos que ____________________________, el poderdante, es un
individuo a quien conocemos personalmente, que dicho poderdante firmó o reconoció su
firma en este poder para atención médica en nuestra presencia, que el poderdante parece
estar en su sano juicio y que no actúa bajo coacción ni debida influencia y que ninguno
de nosotros ni el médico tratante del poderdante es la persona designada como apoderada
en el presente documento.
Testigo:
Firma: _________________________ Fecha: ______________
Nombre en letra de molde: ______________________
Testigo:
Firma: _________________________ Fecha: ______________
Nombre en letra de molde: ______________________
Estado de _________________
Condado de _______________
A los ____ días del mes de ______________ 20_____, ante mí, ___________________,
Notario Público en y para el Condado de______________, compareció personalmente
ante mí _________________, quien a mi entender es la misma persona cuyo nombre
consta en el poder para atención médica antes mencionado como poderdante. Asimismo
declaro que esta persona parece estar en su sano juicio y que no está actuando bajo
coacción ni debida influencia, que admite que la formalización del mismo es un acto
voluntario suyo y que yo no soy el apoderado, ni el apoderado sucesor, designado en el
presente poder para atención médica.
En fe de lo cual, estampo mi firma y sello notarial en______________, en dicho
condado, en el día y año que figuran más arriba.
(Sello)
Mi comisión vence: _____________
__________________________________________
Firma de Notario Público
Versión de la lengua inglesa del documento.
*
English language version of document.
POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE
I appoint _______________________, whose address is _________________________
____________________________, and whose telephone number is ________________,
as my attorney in fact for health care.
I appoint _______________________, whose address is _________________________
____________________________, and whose telephone number is ________________,
as my successor attorney in fact for health care.
I authorize my attorney in fact appointed by this document to make health care decisions
for me when I am determined to be incapable of making my own health care decisions. I
understand the consequences of executing a power of attorney for health care.
I direct that my attorney in fact comply with the following instructions or
limitations:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
I direct that my attorney in fact comply with the following instructions on lifesustaining treatment: (optional)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
I direct that my attorney in fact comply with the following instructions on
artificially administered nutrition and hydration: (optional)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
I HAVE READ THIS POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE. I
UNDERSTAND THAT IT ALLOWS ANOTHER PERSON TO MAKE LIFE AND
DEATH DECISIONS FOR ME IF I AM INCAPABLE OF MAKING SUCH
DECISIONS. I ALSO UNDERSTAND THAT I CAN REVOKE THIS POWER OF
ATTORNEY FOR HEALTH CARE AT ANY TIME BY NOTIFYING MY
ATTORNEY IN FACT, MY PHYSICIAN, OR THE FACILITY IN WHICH I AM A
PATIENT OR RESIDENT. I ALSO UNDERSTAND THAT I CAN REQUIRE IN THIS
POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE THAT THE FACT OF MY
INCAPACITY IN THE FUTURE BE CONFIRMED BY A SECOND PHYSICIAN.
____________________________Date:_________
(Signature of person making designation, and date)
__________________________________________
(Typed/printed name of person making designation)
DECLARATION OF WITNESSES
We declare that ____________________________, the principal, is personally
known to us, that the principal signed or acknowledged his or her signature on this power
of attorney for health care in our presence, that the principal appears to be of sound mind
and not under duress or undue influence, and that neither of us nor the principal's
attending physician is the person appointed as attorney in fact by this document.
Witnessed By:
Signature: _________________________ Date: ______________
Printed name: ______________________
Witnessed By:
Signature: _________________________ Date: ______________
Printed name: ______________________
State of _________________
County of _______________
On this ____ day of ______________ 20_____, before me, ___________________, a
notary public in and for______________ County, personally came _________________,
personally to me known to be the identical person whose name is affixed to the above
power of attorney for health care as principal, and I declare that he or she appears in
sound mind and not under duress or undue influence, that he or she acknowledges the
execution of the same to be his or her voluntary act and deed, and that I am not the
attorney in fact or successor attorney in fact designated by this power of attorney for
health care.
Witness my hand and notarial seal at ______________ in such county the day and
year last above written.
(Seal)
__________________________________________
Signature of Notary Public
My Commission Expires: _____________