Base biológica de la sexualidad femenina A. Graziottin Casa di cura del Policlinico, Milán, Italia correspondencia del Dr Graziottin, Vía San Secondo 19, Turín, Italia. La sexualidad humana tiene tres raíces fundamentales: la biológica, la motivo-afectivo-relacional, y la cognitiva. Por desgracia, por lo general se descuida la dimensión biológica en las mujeres. Las hormonas son factores necesarios, pero no suficientes para mantener una libido humana satisfactoria. En las mujeres, los estrógenos informan al sistema nervioso central, actuando como factores neurotróficos y psicotróficos durante toda la vida. También informan a los órganos sensoriales, inclusive a la piel con sus glándulas sebáceas y de sudoración, que son receptores clave de los estímulos sexuales externos. Los estrógenos son también los "factores de permiso" para la acción de un péptido vaso-intestinal, neurotransmisor clave para las cambios endotélicos y vasculares que conducen a la lubricación vaginal. Otros factores como la medicación, el alcohol y otros problemas de salud pueden modificar el impacto biológico de las hormonas en la libido. La depresión puede causar una disminución progresiva del interés en la conducta sexual que desemboca en una baja de la libido, dificultades en la excitación sexual, anorgasmia secundaria y/o una declarada aversión sexual. El aumento de la atención de los médicos hacia los problemas sexuales de las mujeres mejorará de forma espectacular la calidad de vida de la mujer en especial en los periodos difíciles de transición. Palabras claves: sexualidad, biología, función sexual, libido, mujer INTRODUCCIÓN La sexualidad humana tiene tres raíces fundamentales: la biológica, la motivo-afectiva- relacional, y la cognitiva. Por desgracia, la atención al componente biológico presenta una fuerte inclinación dismórfica. La investigación en el campo médico y de la sexualidad sobre el hombre ha sido de una actividad considerable y ascendente durante los últimos treinta años, teniendo como consecuencia unos resultados sobresalientes en términos de conocimiento, diagnosis y terapia. En las mujeres, sin embargo, existe una carencia casi absoluta de investigación en esta área y hay una negación dramática del componente biológico de la sexualidad femenina. Y lo que es más, por causa de esta falta de conocimiento, se les niega a las mujeres el derecho a tener un completo diagnóstico y tratamiento médicos para la causa biológica potencial de su problema. Cada vez que padecen cualquier problema sexual, simplemente se les envía al psicoterapeuta o al sexólogo, como si únicamente merecieran atención y ayuda clínica las causas intrapsicológicas o de relación. Los problemas que han complicado un estudio serio de la función sexual femenina desde una visión biológica son: 1) el tabú y las hostilidades aún muy fuertes contra RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 los estudios de laboratorio de la función genital humana, y en especial de las mujeres; 2) la falta de apoyo para tales estudios de los laboratorios principales de financiación para la investigación; y 3) la falta de un animal de mues-treo barato fiable y apropiado (Levin, 1992). El resultado es que el papel del cuerpo en la respuesta sexual prácticamente se pasa por alto del todo. Este estudio se dedica por tanto únicamente a la base biológica de la sexualidad femenina (Levin, 1994) y a la disfunción sexual femenina, con algunas observaciones psicodinámicas. Esto no niega todos los componentes psicológicos,pero pretende integrar el punto de vista psicodinámico con la perspectiva médica y biológica. RAÍCES BIOLÓGICAS SEXUAL FEMENINA DE LA FUNCIÓN La función sexual humana puede considerarse como un circuito con cinco estaciones principales: libido, excitación, orgasmo y recuerdos post-coitales (fig.l). Este modelo cibernético ayuda a explicar los mecanismos negativos y positivos de feedback que pueden afectar la función Este artículo se ha publicado en la revista Internacional Clinical Psychopharmacology 1998, Vol 13 (suppl 6). 27 sexual en relación con la calidad de la experiencia sexual. Una relación sexual buena y satisfactoria inducirá a excitar los sentimientos físicos y emocionales y los buenos recuerdos que, a su vez, conducirán a un feedback fuertemente positivo en la libido y a todo el despliegue de acontecimientos restantes. Una experiencia negativa o francamente dolorosa debida a una libido pobre y a problemas de excitación (con la dispareunia, cistitis postcoital, vestibulitis, vaginitis y/o incapacidad orgásmica asociadas) tendrá como resultado un feedback negativo que puede conducir a la larga a un bloqueo total de la función sexual. LÍBIDO "Libido" es el término latino que significa "deseo". Los humanos emprenden la actividad sexual por dos razones: para procrear ("sexo reproductivo"), que tiene unas fuertes raíces biológicas; y para proporcionarse placer a sí mismos ("sexo recreativo"), que tiene unas profundas raíces de relación (Levin, 1994). Sin embargo, un estudio realizado en Suecia en los años 70 demostró que sólo el 2% de la actividad sexual se practicaba con un propósito consciente de procreación (Linner, 1972). Una tercera razón, que está muy extendida en la conducta sexual, consiste en multitud de motivos (Neubeck, 1974) con un común denominador, el "sexo instrumental". El "sexo instrumental" es un medio de obtener provechos y de expresar deseos distinto del placer y/o de la procreación, por ejemplo cuando se utiliza el coito para confirmar la propia identidad, para alcanzar una capacidad sexual, para rebelarse en contra de la autoridad, para controlar y dominar, para degradar y herir, para superar la soledad o el aburrimiento, para demostrar que era posible acceder sexualmente, para conseguir favores tales como una mejor posición o papel en la vida, para satisfacer las necesidades masoquistas o incluso como medio de ganarse la vida. Es pues evidente que, en los humanos, la libido tiene distintas raíces; existe una compleja interacción entre los factores biológicos, de motivación o de relación, a la vez que todos ellos pueden desempeñar tanto un papel inhibidor o potenciador. Una definición del deseo sexual que resulta útil para trabajar es la siguiente: "el deseo sexual es un estado mental normalmente activado insatisfecho, de intensidad varia- 28 Recuerdos post-coitales Líbido Orgasmo Excitación ble, creado por estímulos extemos (por medio de las modalidades sensoriales) o internos (fantasía, recuerdo, cognición) que inducen a sentir o a necesitar o a querer acometer una actividad sexual (normalmente con el objeto de deseo) para satisfacer esa necesidad" (Levin, 1994). RAÍCES BIOLÓGICAS DE LA LIBIDO Hormonas Las hormonas son factores necesarios, aunque no suficientes, para mantener una libido humana satisfecha. En las mujeres, los estrógenos informan al sistema nervioso central, actuando como factores neurotróficos y psicotrófi-cos durante toda la vida (Birge, 1994; Pfaus y Everitt, 1995). También informan a los órganos sensoriales, inclusive a la piel con sus glándulas sebáceas y de sudoración, que son receptores clave de los estímulos sexuales externos. Los órganos sensoriales transmiten la información básica que, mezclada con los mensajes emocionales y afectivos, contribuye a estructurar el núcleo de la identidad sexual y la propia imagen que es tan importante para la percepción personal de sentirse un "objeto de deseo" y para la inclinación (homo- o heterosexual) de la propia libido (Money y Ehrhardt, 1972). La interacción entre los estrógenos y el sistema dopa-minérgico es el proceso clave para determinar la inclinación de la "apetencia" del comportamiento sexual (Bloom y Kupfer, 1995), que puede conmoverse aún más durante la cumbre de andrógenos de la ovulación. Los estrógenos contributen a la neuro- y psicoplasticidad que se puede considerar como la traducción neurocientífica de la "energía psíquica" que conlleva la libido. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 La prolactina tiene un efecto inhibidor, mediante el mismo sistema dopaminérgico, sobre la libido y el despliegue sexual de respuesta neurovegetativas y vasculares (Pfaus y Everitt, 1995). Las progestinas actúan como sedativos suaves mediante un mecanismo complejo que es a la vez central y, probablemente periférico, mientras que los andrógenos tienen un papel claro de conmoción en las mujeres (Sands y Studd, 1995), tanto como lo tiene en los hombres (Bloom y Kupfer, 1995). Las hormonas, en su compleja interacción, controlan sin embargo la intensidad de la libido y del comportamiento sexual, más que su inclinación (Levine, 1984). Órganos sensoriales Los órganos sensoriales son bien conocidos como las "ventanas" para los estímulos sexuales ambientales. Sin embargo, se presta menos atención al efecto de las hormonas en la función y morfología de los propios órganos sensoriales, tanto como objetivos sexuales como determinantes sexuales de la libido. No obstante, un conjunto creciente de evidencias demuestra que las hormonas sexuales tienen un efecto específico en el olfato, el gusto, el tacto, el oído y la vista. Olfato La quimiorecepción es la habilidad de recibir mensajes químicos del ambiente. En organismos multicelulares complejos, unas estructuras especializadas se dedican a recibir estímulos químicos y transmitirlos como impulsos nerviosos al sistema nervioso central. El olfato es el sentido más refinado fundamentado en la quimiorecepción. El órgano receptor, el epitelio olfativo, está formado por neuronas especializadas localizadas en una posición totalmente periférica. El epitelio olfativo es un ejemplo perfecto de la neu-roplasticidad hormonodependiente. Se compone de tres tipos de células: las neuronas olfativas, cuyos axones forman la "fila olfativa"; las células de apoyo; y las células básicas (Balboni et al., 1991).La castración provoca unas alteraciones estructurales en el epitelio olfativo que se pueden mejorar con la administración de hormonas sexuales (Balboni et al., 1991; Arimondi et al., 1993). Además, en la hembra de mono rhesus, el epitelio olfativo muestra algunos RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 cambios durante la fase preovulatoria del ciclo oválico, que podría explicar el aumento de la sensibilidad olfativa que tiene lugar durante la ovulación (Balboni et al, 1991).Se ha demostrado clínicamente una relación cercana entre la actividad olfativa y la gonadal bajo el nombre de síndrome de Kalman (Kalman et al., 1944). Éste está caracterizado por anosmia, eunocoidismo e hipogonadismo hipogonadotrópi-co como resultado de una deficiencia funcional de los centros gonadotrópicos del hipotálamo. Las células de la hormona emisora de hormonas luteinizing (LHRH) se producen en la placa olfativa y se desplazan, vía las terminaciones nerviosas y el área preóptica septal, al hipotálamo. El hipogonadismo que se observa en pacientes con el síndrome de Kalman podrían por tanto estar causadas por un desplazamiento defectuoso de las células LHRH al hipotálamo. Estos datos sustentan la relación tan íntima que existe entre el olfato y la actividad endocrina y sexual (Kaplan, 1979). Los cambios morfológicos involucionales en el epitelio olfativo que ocurren en los estados hipoestrogénicos (p. ej. la amenorrea funcional de larga duración y la menopausia) pueden también contribuir a la reducción de la libido biológicamente determinada, que tan a menudo aparece en esas circunstancias. Estos cambios pueden también reducir la respuesta a las feromonas, los mensajes químicos que emiten los animales, que son capaces de influir en el comportamiento de otros animales de la misma especie (Balboni et al., 1991; Arimondi et al., 1993; Pfaus y Everitt, 1995). La nube invisible de feromonas que envuelve al organismo "como una segunda ropa" es un factor poderoso en la atracción subliminal que aumenta la libido y que activa la excitación sexual. En las mujeres, una reducción en la producción de las sustancias químicamente atrayentes que contribuyen al "aroma de mujer", típico de la edad fértil, puede ser causante de una reducción en la auto-percepción como objeto de deseo y de una atracción menor de la pareja. Por tanto, incluso en los humanos, las modificaciones olfativas hormono-dependientes pueden contribuir biológica y funcionalmente de modo importante en la variación de la libido en las distintas fases de la vida de la mujer. Además, el modelo funcional de neuroplastici-dad cíclica en el epitelio olfativo puede proporcionar más 29 información respecto al papel de los estrógenos como factores neurotróficos centrales. sexual del mensaje. Todavía no se conocen bien los efectos hormonales en la función del oído. Gusto Visión Los receptores gustativos también pueden detectar las feromonas (Balboni et al, 1991). El gusto es otro factor biológica y emocionalmente clave en las sensaciones asociadas al mecanismo sexual, especialmente en las mujeres. Un aumento de la secreción salival durante el deseo y la excitación sexual, y el placer que se obtiene del sabor de la piel y los besos de la pareja, es un pronóstico claro de la calidad de la relación. La sequedad funcional de la boca, más frecuente en los estados hipoestrogénicos, podría ser otro de los factores todavía sin estudiar de la modulación biológica de la libido. Aunque éste sea el sentido sexual más potente en los hombres, en las mujeres es bastante menos importante. Actualmente se conoce bien la respuesta estrogénica de las estructuras oftalmológicas en la parte anterior del ojo ( p. ej. las glándulas conjuntivas y lagrimales) Según Metka et al. (1991), el 35% de las mujeres postmenopáusicas se quejan de problemas oftalmológicos, como consecuencia de su falta de estrógenos; estos se solventan fácilmente con una terapia de reposición hormonal (HRT). Todavía está por dilucidar si las variaciones en la salud oftalmológica desempeñan un papel en la modulación de la libido. Tacto Resumen Una piel con una comunicación sexualmente elevada depende de una mezcla favorable de buenos genes, de tro-fismo óptimo y de una buena producción y recepción de feromonas, junto a un procesado cerebral efectivo de la información periférica de los órganos sensoriales aumentada por los estímulos sexuales y emocionales internos. El amor, más aún que la libido, es el factor de adhesión más fuerte en el vínculo de la pareja a través del contacto de la piel (Bowlby,1988; Shaver y Hazan, 1995). La oxitocina resulta ser un factor neuroquímico clave que se potencia como respuesta a un deseo de contacto con la piel, y que es también un potente mediador cerebral de la necesidad y el dinamismo de vinculación (Pfaus y Everitt, 1995). El tacto, el gusto y el olfato están considerados como los mayores colaboradores sensoriales del libido en la mujer. El lado sensitivo y emocional de la libido está profundamente enraizado en la calidad del vínculo sensitivo y amoroso entre madre e hijo desde la más tierna infancia (Bowlby,1988). Posiblemente, todos estos cambios sutiles en la función y morfología de los órganos sensoriales pueden contribuir al deterioro de la libido con la edad y al rápido deterioro que sufren las mujeres durante los primeros años postmenopáusicos (Kinsey et al., 1953; Myers, 1995) Oído Se trata de un sentido variable pero habitualmente fuerte y atractivo para las mujeres. La atracción se centra principalmente en la vibración emocional de la voz (el tono de pasión) por encima del contenido emocional, amoroso o 30 Cerebro El cerebro puede considerarse como el órgano sexual más importante al ser el dominio biológico y emocional de la libido. Es el cerebro el que asocia los estímulos sensoriales y las emociones, el que anticipa los placeres del amor, el que guía los recuerdos sexuales positivos o negativos, el que colorea nuestra vida erótica y emocional con sueños, fantasías eróticas e ilusiones sexuales y el que mantiene la coherencia interna del ego que es la base de la identidad sexual, de la propia imagen y de la autoestima (Money y Ehrhardt, 1972; Bowlby, 1988; Levin, 1992; Pfaus y Everitt, 1995). Las hormonas sexuales son factores neurotróficos poderosos (Birge, 1994). Los ginecólogos (y los psiquiatras) deberían por tanto prestar más atención a las modificaciones funcionales (y morfológicas) del cerebro y al comportamiento psicosexual durante estados hipoestrogénicos de larga duración, en mujeres jóvenes con amenorrea funcional persistente (Schmidt, 1995; Treasure, 1995), así RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 como también en las mujeres postmenopáusicas (Chanon y Ballinger,1986; Pearlstein, 1995). Deberían recomendar y proporcionar una HRT óptima (Birge, 1994; Sands y Studd; 1995) para minimizar ese daño sutil que puede contribuir al deterioro de la libido, la " energía vital" en la terminología de Jungh,que es el "carburante" más excitante para el gozo de vivir y la calidad de vida. Calidad de la salud física y mental Otros factores biológicos que los médicos deberían preguntar a las mujeres con un cambio en la libido (Graziottin y Defilippi, 1995) son los siguientes: Enfermedades mentales y tratamientos Una historia clínica detallada puede revelar anemia, hiperprolactinemia o hipotiroidismo. Además la depresión reactiva que con frecuencia se deriva de las enfermedades físicas puede explicar una caída paralela y transitoria de la libido. Trastornos psiquiátricos Los trastornos psiquiátricos afectivos pueden también contribuir a cambios en la libido en los dos sentidos; puede haber un aumento de los estados maníacos (inclusive comportamientos promiscuos), una recucción durante la depresión, y una variación en los estados ciclotímicos (Gabbard, 1995). El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en su cuarta edición (DSM-IV; American Psychatric Association, 1995) va más allá y diferencia las modificaciones de la libido per se de las asociadas con los trastornos axis I. Los trastornos de excesos de comida son un problema extraño y en aumento, la mayoría entre adolescentes, que necesitan la atención del ginecólogo (Channon y Ballinger, 1986). Un tercio de las pacientes bulímicas tiene antecedentes de acoso sexual (Treasure, 1995); además, tienen en ocasiones periodos de comportamiento promiscuo, que se presentan como un tipo de "bulimia sexual" con una libido baja. De modo similar al ataque bulímico, que ocurre con ausencia de apetito, la bulimia sexual es un comportamiento compulsivo que se dedica, más o menos conscientemente, a reducir la ansiedad y la angustia (Graziottin y Defilippi, 1995). Las mujeres anoréxicas por lo general tieRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 nen la libido baja con un retraso en todos los acontecimientos normativos que caracterizan la vida sexual normal. Problemas del entorno pélvico Esta es una causa de pérdida secundaria de la libido, que por desgracia apenas se diagnostica. El hipertono del músculo pubococigeo, sea cual fuere la causa, puede provocar una dispareunia que conduzca a un puro vaginismo. Si se consigue la relación sexual, la cistitis post-coital (que aparece de 24-72 horas después del coito) puede complicar más aún la situación ( American Psychatric Association, 1995). El dolor produce un mayor espasmo defensivo del músculo que empeora la dispareunia, reduce la libido y la lubricación vaginal y bloquea el orgasmo. Este círculo vicioso tiene como resultado frecuente el evitar totalmente la intimidad sexual. También pueden aparecer problemas del hipotono del músculo; esto suele darse con mayor frecuencia después de partos de recién nacidos macrocósmi-cos o de partos con operación vaginal. La hipoestesia vaginal que conduce a la anorgasmia coital es un queja que aparece a menudo- normalmente se informa a ginecólogos con experiencia sexológica- que es pronóstico de una posterior incontinencia ( American Psychatric Association, 1995). El ginecólogo puede enseñar fácilmente una fisote-rapia apropiada para la rehabilitación del entorno pélvico con el fin de alcanzar un tono muscular óptimamente funcional. La recuperación del tono muscular ayudará a la mujer a redescubrir el placer coital. Si el dolor o la hipo-estesia fueran las únicas causas de la reducción de la libido, la normalización del comportamiento sexual se alcanzará sin psicoterapia que, para estos casos es inútil. Estilo de vida Los esquemas y ritmos del sueño son fundamentales para recuperarse de la fatiga diaria. Una calidad del sueño inadecuada crónica puede causar cansancio, depresión, estrés crónico y disminución de la libido. Las mujeres u hombres obsesos del trabajo, de las dietas o del deporte (Graziottin,1992) pueden invertir todas sus fuerzas en esas actividades, que contribuyen a un estado de estrés crónico biológico y psicológico que tiene como resultado una pérdida de todos los recursos sensuales y sexuales (Graziottin 31 y Defilippi, 1995). El alcohol, las drogas recreativas, la medicación (Reynolds, 1993), los afrodisiacos y fumar (Bloom y Kupfer, 1995) pueden además influenciar el complejo juego de factores que contribuyen a la libido humana. RAÍCES MOTIVACIONALES DE LA LÍBIDO La identidad sexual (identidad de género y de papel; Money y Ehrhardt, 1972), la calidad de las relaciones no sexuales (necesidad de ataduras y su relación con la capacidad de confianza, de compartir intimidad y amor; (Bowlby, 1988; Shaver y Hazan, 1995), la motivación no sexual para el comportamiento sexual (Neubeck,1974) y la calidad e intensidad de traspasar unas relaciones significativas anteriores contribuyen a este aspecto del deseo sexual y ayudan a mantener la relación sexual que es una parte vital de "la personalidad del matrimonio" (Talmadge y Talmadge, 1986). RAÍCES RELACIÓNALES DE LA LÍBIDO Los miedos, la vulnerabilidad, los comportamientos pasivo-agresivos, los compromisos dinámicos, los problemas de intimidad y el' mal de amores' son los factores más relevantes del compromiso emocional y la confianzanecesarios para una compenetración sexual. Un factor relacional aparentemente banal, y a menudo poco valorado, es la verdadera deseabilidad de la pareja; la poca atención a una buena higiene, al cuidado de uno mismo y de la atmósfera sutil del cortejo, que deben cultivarse incluso en las relaciones de larga duración, pueden precipitar un rápido desgaste natural de la pareja como objeto de deseo sexual, que lleve a la indiferencia o a una franca aversión. Los problemas sexuales de la pareja (tales como la libido baja, la eyaculación precoz o dificultades en la erección) pueden así mismo contribuir al deterioro de la libido femenina. En tales casos, es apropiado hablar de ' sexualidad ' y del juego inconsciente entre el' inductor del síntoma ' y ' la que aguanta el síntoma ' (Kaplan, 1976). RAÍCES COGNITIVAS DE LA LÍBIDO Las raíces cognitivas de la libido abarcan principalmente la evaluación cognitiva del deseo, y del riesgo, del 32 actuar sexualmente. Hay un efecto paralizante cuando la percepción de los riesgos es exagerada debido a miedos irracionales, ansiedad, angustia y/o inhibiciones, y un efecto potenciador cuando el riesgo se percibe como un afrodisiaco (Levin, 1994; Graziottin y Defilippi, 1995; Di Benedetto y Graziottin, 1997). CAMBIOS MENOPÁUSICOS EN LA LIBIDO La falta de estrógenos priva al cerebro y a todo el cuerpo de la linfa natural que contribuye a la percepción de la identidad sexual femenina, de la función sexual satisfactoria y de los comportamientos sensuales y seductores que mejoran la calidad de las relaciones sexuales. Esto conlleva una pérdida progresiva de la libido y una crisis de la auto-percepción como objeto de deseo (Graziottin, 1992; Birge, 1994). Además, como hemos comentado anteriormente, la falta de estrógenos impiden el estímulo de las glándulas de sudoración y sebáceas para que produzcan la única secreción química (feromo-nas) responsable del' aroma de mujer ' que es tan crítico en la atracción sexual (Kaplan, 1979; Bowlby, 1988). Los estrógenos son también los' factores de permiso ' para la acción del péptido vaso-intestinal (VIP), el neurotransmi-sor clave para los cambios endotélicos y vasculares que producen la lubricación vaginal (Levin, 1992). Esto explica por qué la ausencia de estrógenos causa sequedad vaginal y dolor (dispareunia) que pueden inhibir posteriormente la libido mediante un mecanismo de retro-alimentación negativa. No cabe duda de que factores potenciadores e inhibidores, tales como la medicación, las drogas recreativas, el alcohol y otros problemas de salud pueden modificar el impacto biológico de la menopausia en la libido. Los factores motivacional-afectivos y relaciónales, el compromiso y la calidad de la relación entre la pareja y las actitudes y problemas del cónyuge (o compañero) puede también modular la intensidad y dirección de la libido (Levine, 1984). La atención cada vez mayor de los médicos hacia los problemas de las mujeres perimenopáusicas mejorará en gran manera la calidad de la vida de las mujeres durante este delicado periodo de transición (Myers, 1995). RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 Excitación sexual Es distinto la libido que la excitación sexual. La excitación sexual es un indicativo de un estado con unos sentimientos específicos, normalmente relacionados con los genitales (Levin, 1994); en las mujeres, tiene tres vías principales de expresión: (1) la excitación central, caracterizada por una activación mental que produce sueños eróticos, ilusiones sexuales y/o fantasías sexuales voluntarias que pueden todos ellos activar la excitación periférica física genital y no genital; (2) la excitación periférica no genital, que se expresa por un aumento de la secreción salival, sudoración, vasodilatación cutánea, erección del pezón, etc.; y (3) la excitación genital, que se expresa por congestión de la vulva vestibular y clitoral y lubricación vaginal (Levin, 1992). Dificultades centrales Las dificultades biológicas centrales pueden ser producto de una pérdida de estrógenos y andrógenos. Sin embargo, pueden empeorarse con la depresión, la ansiedad, el estrés crónico y el insomnio ( Kinsey et al., 19553; Graziottin y Defilippi, 1995; Di Benedetto y Graziottin,1997) y todo ello puede también tener raíces biológicas y empeorarse por una falta de estrógenos. Una reducción en la frecuencia de sueños eróticos, fantasías, ilusiones sexuales y excitaciones mentales espontáneas son todo consecuencia clínica de la dificultad de excitación central. Dificultades periféricas no genitales Los problemas en la excitación periférica no genital pueden ejemplificarse mejor con los trastornos de "tacto deteriorado". Según Sarrel y Whitehead (1985), el 36% de las mujeres postmenopáusicas de su estudio describieron un cambio en la percepción del tacto, que sugería una neuropatía periférica, que podía llevar a evitar el contacto de la piel durante el juego previo, y de ese modo interferir en la excitación sexual. Hay dos áreas asociadas a los trastornos del tacto deteriorado sin evaluar, que son el pezón (A. Graziottin, datos sin publicar, 1998) y el clítoris. EL 20% de las mujeres informó de falta de sensación clitoral, en el estudio de Sarrel y Whitehead (1985). Una terapia de reposición de andrógenos sistemática, en dosis fisiológicas, mejora la respuesta tanto del pezón como del clítoris (A. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 Graziottin, datos sin publicar, 1998). Sin embargo, en dosis suprafisiológicas, pueden producir hipersensibilidad en el pezón y congestión clitoral hasta un nivel de priapismo, como consecuencia de los efectos androgénicos en los cuerpos cavernosos del clítoris. Dificultades genitales La falta de estrógenos es la primera causa de dificultades genitales de excitación en las mujeres. Levin (1992) propuso la hipótesis de que los estrógenos podían ser 'factores de permiso ' para la acción de VIP, los neurotransmi-sores más importantes para la 'traducción' del instinto sexual en lubricación vaginal. De hecho, los estudios han demostrado que del 35-50% de las mujeres postmenopáu-sicas presentan sequedad vaginal (Bowlby 1988; Metka et al, 1991; Bloom y Kupfer, 1995). Al igual que los estrógenos, la actividad sexual continuada (sin dolor)ha demostrado que desempeña también un papel en la prevención de la sequedad vaginal. La HRT es esencial para mejorar la excitación en mujeres postmenopáusicas delgadas que, a diferencia con las mujeres más gordas, no pueden contar con fuentes de estrógenos extragonadales para el trofismo del entorno pélvico y la respuesta de la cavidad vaginal. Una segunda causa de las dificultades en la excitación genital es el vaginismo. Esto puede ser anterior o, con mayor frecuencia, consecuencia de la sequedad vaginal y de la dispareunia con espasmos defensivos posteriores del músculo pubococigeal (Di Benedetto y Graziottin, 1997). El vaginismo parece que se presenta en la mitad de los casos de dispareunia postmenopáusica. Una exploración a fondo del tejido pélvico y de los músculos perineales debería de formar parte de las exploraciones ginecológicas rutinarias. Habría así mismo que ocuparse en la enseñanza a las pacientes sobre la práctica de una rehabilitación adecuada para normalizar la elasticidad y tono del músculo para mejorar la respuesta sexual. La incontinencia urinaria es la tercera causa más común en las dificultades de excitación genital. Las mujeres que sufren de incontinencia de tensión (consecuencia del rompimiento de la anatomía y función del tejido pélvico) o de impulso de incontinencia (consecuencia de inestabilidad de detrusor) pueden sufrir una pérdida de orina durante el 33 sexo; esto puede hacerles sentir inhibidas por temor a que ocurra de nuevo. Un diagnóstico y un tratamiento apropiado para la incontinencia puede contribuir a recuperar la confianza en sí mismo (Davidson, 1980; Sarrel y Whitehead 1985; Masters et al, 1994; Di Benedetto y Graziottin, 1997). deteriorando así la formación de la 'plataforma orgásmica' (Masters et al., 1994) debido a las asociaciones negativas de temor, ansiedad y dolor. Las condiciones hipotónicas, que conducen a una hipo-anestesia vaginal, también merecen un intento de rehabilitación utilizando los ejercicios Kegel (Kaplan, 1974; Masters et al, 1994). Orgasmo Recuerdos post-coitales El orgasmo es "un estado de consciencia alterado", con unos componentes (Levin,1992) subyacentes centrípe-dos (actividad neural hacia el interior desde la genitalia) y centrífugos (actividad neural hacia el exterior del cerebro a los músculos genitales). Los puntos sensoriales de encendido son el clítoris y la vagina, las glándulas clitorales y periuretales, el útero, la mucosa anal y los estímulos proprioceptivos de los músculos conductores ani y perivaginales. Los puntos de encendido no genitales son los pezones y los órganos sensoriales (principalmente la piel, particularmente en ciertas regiones del cuerpo). Las modificaciones anatómicas y funcionales de estos puntos de encendido de la excitación pueden tener efectos acusados en el potencial orgásmico. La respuesta orgásmica motora consta de una media de tres a ocho contracciones de la "plataforma orgásmica", los tejidos congestionados y los músculos del entorno pélvico. Cada contracción dura unos 0.8 s (Kaplan, 1974; Masters et al, 1994). El útero se contrae alrededor de 2-4 segundos antes de que el individuo se dé cuenta de su orgasmo (Davidson, 1980). Se considera que las contracciones uterinas son la finalización de la excitación sexual en la mujer, muy parecido a lo que ocurre en el hombre (Davidson, 1980). Las dificultades orgásmicas pueden por tanto ser el resultado de una serie de factores tanto biológicos como motivacionales-afectivos y cognitivos (Kaplan, 1974; Levin,1992; Levin,1994 ; Masters et al, 1994; Di Benedetto y Graziottin, 1997). Desde el punto de vista biológico, un diagnóstico de la composición del flujo debería buscar la pérdida de hormonas sexuales, los problemas de la libido y la excitación consecuentes, el trofismo vaginal y vulvar (incluyendo el clítoris) y el estado del entorno pélvico. Las condiciones hipertónicas pueden causar dispareunia, vaginismo y cistitis postcoital (Bowlby, 1988), Como hemos mencionado anteriormente, los recuerdos post-coitales o post-orgásmicos negativos pueden afectar profundamente la función sexual humana. Este estado único del hombre puede explicar los mecanismos de retro-alimentación positivos o negativos que modulan el ciclo de la función sexual humana. Es importante el tener en cuenta que un recuerdo de dolor, particularmente en contextos fuertemente emocionales como el sexo, experimentan unos procesos de potenciación a largo plazo que se median principalmente por el factor de crecimiento nervioso. Los recuerdos del dolor, y de la dispa-reunia en particular, están profundamente enraizados en el cerebro, y se mantendrán mucho más tiempo después de que se solucione la causa etiológica detrás del dolor físico. El recuerdo negativo de la dispareunia, y el temor persistente que se le asocia, puede causar la pérdida de la libido, dificultades de excitación y reducción de la lubricación. Todo ello mantiene una sexualidad disfuncional incluso cuando se recuperan las condiciones anatómicas y endocrinas. El tema de los recuerdos negativos y de sus efectos de larga duración deberían de ser tratados abiertamente durante las consultas clínicas. Habría que animar a las mujeres a ser conscientes de este problema y a continuar la práctica de rehabilitación del entorno pélvico (especialmente en condiciones hipertónicas) durante como mínimo 6 meses después de la resolución clínica de su problema. Habría también que animarles a utilizar lubricantes para facilitar la penetración y evitar el dolor, para ayudar a lo que todavía es probablemente una excitación física inadecuada y para alcanzar una recuperación total. 34 LA ENTREVISTA CLÍNICA El médico que esté interesado en una evaluación adecuada de la sexualidad femenina debería entonces examiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 - nar los potenciales factores biológicos, las dinámicas moti-vacionales y afectivas y la valoración cognitiva. Una simple serie de preguntas de diagnóstico, que pretenden diferenciar al menos las áreas problemáticas más importantes, es la siguiente: (Beck Gayle et al., 1991; Di Benedetto y Graziottin, 1997). (1) Preguntar por la frecuencia de sueños eróticos, ilusiones sexuales y fantasías sexuales voluntarias; si están presentes y son satisfactorias, las partes biológica central y emocional de la libido pueden considerarse razonablemente bien. (2) Preguntar sobre la excitación sexual; si es fácil con lubricación normal y orgasmo, los problemas endocrinos central y periférico, así como los problemas neurológicos y vasculares, pueden excluirse. (3) Preguntar si existe actividad auto-erótica; la presencia de automasturbación satisfactoria indica normalmente una buena libido, una buena relación con su propio cuerpo y una falta de inhibición. Únicamente cuando la auto-satisfacción es compulsiva y/o demasiado frecuente, puede ser indicador de un trastorno narcisista o una dificultad en establecer relaciones o intimidad. (4) Preguntar si el paciente tiene o prefiere unos contactos sexuales no-orientado-al coito. Esto puede sugerir la presencia de una fobia hacia el coito y/o dispareunia o vaginismo (cuando la fobia se combina con un hipertono notable del pubococigeo), cistitis postcoital, vestibulitis y vulvodinia, o de otras condiciones dolorosas vulvares o musculares (encendido miofascial y/o áreas delicadas), que pueden todas tener como resultado la subsiguiente reducción de la libido. Hay que preguntar al paciente también sobre la presencia de hipo-estesia vaginal. (5) Preguntar sobre la frecuencia en las relaciones. Este indicador relativamente vago puede reforzarse con preguntas del tipo: '¿quién inicia la relación sexual?', '¿cómo percibes a tu pareja ?', '¿cuál es tu papel más frecuente en el acto sexual?', '¿cuáles son tus motivos para realizar el acto sexual?', '¿tienes fantasías durante el coito?', '¿cómo es la calidad de tu excitación?', '¿cómo es tu orgasmo?' y ' ¿cómo te sientes después del acto sexual?' . Sin duda, este tipo de conversación clínica íntima la va a llevar a cabo mejor un médico que haya recibido una formación persoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000 nal sobre cómo analizar y tratar los trastornos sexuales. También es más fácil que lo efectúe una mujer médica. CONCLUSIÓN Las hormonas sexuales contribuyen a la feminidad biológica, la base biológica de la función sexual y las señales biológicas conducen a una atracción sexual y a unos lazos que van de un lado a otro en cada una de las relaciones de pareja. Su acción en la sexualidad humana de la mujer depende fuertemente del contexto. Y esta compleja interacción puede explicar las dificultades metodológicas objetivas a la hora de valorar el peso relativo del efecto de los cambios hormonales en las variaciones psicosexuales. El problema se empeora aún más con todos los prejuicios que todavía existen en la formación académica de ginecología tradicional, que por lo general pasa por alto la interacción de los factores biológicos, psicoemocionales y sociales que actúan en la sexualidad humana y, específicamente en la función e identidad sexual de la mujer. Los ginecólogos deberían por tanto mejorar su capacidad de diagnóstico y de tratamiento de cómo mínimo los problemas más comunes de la sexualidad femenina, tales como pérdida de la libido, trastornos de la excitación, dispareunia y anorgasmia. Los mejores resultados se conseguirán si se comparte una 'competencia gemela' con un buen psicosexólogo, o con un psiquiatra interesado en este campo, a quienes los pacientes con problemas psicodinámicos o relaciónales claros puedan recurrir para una ayuda específica (una vez excluidas o curadas las posibles raíces biológicas de los problemas). La investigación de la anatomía y función del entorno pélvico debería también ser parte obligatoria de un examen a fondo clínico y sexológico, con el fin de asegurar que la mujer recibe un diagnóstico completo y una ayuda competente. 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