Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)

Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)
Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)
A propósito de un caso
María Inés Garlatti1, María Susana Romano2, Rossana de los Ríos3, María Emilia Saadi4,
Alberto Espíndola3, Nora Cartagena3 y Luis Bollea5
Resumen: Presentamos una paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, con manifestaciones cutáneas de enfermedad de Degos, sin compromiso sistémico asociado.
Se realiza una revisión actualizada de la bibliografía médica mundial, con una descripción
clínica, histopatológica, diagnóstica y terapéutica de la enfermedad.
Abstract: We present a 53 year old female patient with cutaneous manifestations of Degos
disease, whitout systemic involvement.
We review pertinent international articles, and perform a clinical, histopathologic, diagnostic
and therapeutic revision of the disease.
Arch. Argent. Dermatol. 60:101-104, 2010
INTRODUCCION
agudos de 3 años de evolución, metrorragias por quistes
ováricos e hipertensión arterial.
La papulosis atrófica maligna es una enfermedad
multisistémica, poco frecuente, caracterizada por una
trombosis extensa de pequeños vasos de la piel, del
tracto gastrointestinal, de los sistemas ocular y nervioso
central y de otros órganos, de origen desconocido. Clásicamente el pronóstico de la enfermedad es malo, sin
embargo hay casos publicados de curso inusualmente
benigno1 2.
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, ama
de casa, procedente de la ciudad de Catamarca.
Motivo de consulta: erupción cutánea pruriginosa, localizada
principalmente en zona acral.
Examen físico: se observan pápulas eritematosas cupuliformes con atrofia central, cubiertas por escamas de tipo
blanco-grisáceo y telangiectasias en la parte periférica,
con escaso prurito. Las lesiones se encuentran en distintos
estadios evolutivos, dejando en su evolución una cicatriz
blanquecina atrófica de aspecto porcelánico (Fig. 1). Se
localizan en piernas y en menor número en brazos y tórax
(Fig. 2).
Antecedentes de la enfermedad actual: dermatosis de 6
meses de evolución que evoluciona por brotes.
Antecedentes personales: episodios de cólicos abdominales
1 Profesora Adjunta.
2 J.T.P. Semidedicación – Dermatopatóloga.
3 J.T.P. Semidedicación.
4 J.T.P. Dedicación simple.
5 Médico Dermatólogo.
Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán.
Recibido: 26-3-2010.
Tomo 60 nºpara
3, Mayo-Junio
Aceptado
publicación:2010
21-4-2010.
Fig. 1: Lesiones cupuliformes que comprometen pierna.
Fig. 2: Pápula porcelánica característica.
101
María Inés Garlatti y colaboradores
Fig. 3: Epidermis con una ulceración recubierta por tejido fibrinoide.
Exámenes complementarios: Laboratorio: hemograma
normal; colesterolemia: 2,66 mg/dl; fosfatasa alcalina: 347;
coagulograma sin particularidades (s/p); colagenograma s/p;
serología para hepatitis B, C y HIV (-); orina completa s/p.
Histopatología: epidermis normal que se interrumpe bruscamente para provocar una ulceración central, recubierta por
necrobiosis; las zonas papilares vecinas con mucinosis e
infiltrados linfomonocitarios laxos. Se observa un engrosamiento hialino marcado de los vasos de pequeño y mediano
calibre, que en sectores llega a la oclusión parcial de la luz.
Se puede demostrar atrofia dérmica, con glándulas sudoríparas de implantación alta, pero con aspecto conservado
(Figs. 3 y 4).
Tratamiento: aspirina 325 mg por día y pentoxifilina 400 mg
tres veces por día durante tres meses con franca mejoría
de las lesiones cutáneas.
Evolución: por brotes, realizando el tratamiento durante los
mismos con respuesta favorable. Se controló a la paciente
durante tres años sin constatar complicaciones sistémicas.
Luego se pierde contacto con la misma.
COMENTARIOS
La papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)
fue descripta por primera vez por Köhlmeier en 1941
y reconocida como entidad específica por Degos en
1942, quien la denominó “Dermatosis papuloescamosa
atrofiante”, luego de publicar el caso de un hombre de
45 años de edad con lesiones características, que pos-
102
Fig. 4: Dermis superficial con marcada hialinosis de la pared del
vaso.
teriormente falleció, dándole de esta manera en 1948 el
nombre de “Papulosis atrofiante maligna”1 2.
En nuestro país el primer caso fue presentado por
Abulafia y col. en 1966 y correspondió a un varón de 41
años con mala evolución3.
La etiopatogenia de esta afección es desconocida, se
la relaciona tanto con anormalidades de la coagulación,
vasculitis y desórdenes primarios en las células endoteliales, como con desórdenes inmunológicos por su vinculación con enfermedades autoinmunes. Se observaron
en pacientes niveles aumentados de fibrinógeno y de la
actividad del inhibidor del activador del plasminógeno,
lo que lleva a una disminución de la función fibrinolítica
y a una complicación de tipo trombótico. También se
comprobó un aumento de la agregación plaquetaria.
La oclusión de los vasos sanguíneos parece ser consecuencia de la inflamación de las células endoteliales y
de la vasculitis linfocítica, afectando al plexo superficial
y profundo, que ocasionan trombosis. Por microscopía
electrónica se vio necrosis de las células endoteliales y
oclusión de la luz vascular por hipertrofia de las mismas.
El edema y la proliferación de las células endoteliales sería
un mecanismo reactivo a la injuria de los vasos. También
se postula que los cambios endoteliales podrían ser
desencadenados por virus, por la presencia, en algunos
Arch. Argent. Dermatol.
Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)
pacientes, de agregados tubulo-reticulares dentro de
las células endoteliales alteradas. En algunos pacientes
los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico
podrían estar presentes1 2 4 5.
Se han descrito casos familiares de papulosis atrófica,
lo cual sugiere la existencia de factores genéticos en el
desarrollo de la enfermedad o de una infección y transmisión de virus lentos. Los hallazgos de la asociación
con SIDA y la exacerbación en pacientes inmunocomprometidos también sugieren la posible intervención de
un agente infeccioso.
Predomina en personas de raza blanca y afecta principalmente a adultos jóvenes con una edad promedio de
37 años, aunque también hay casos infantiles.
Aproximadamente el 60% de los casos corresponden
al sexo masculino, existiendo casos familiares esporádicos
con herencia de tipo autosómica dominante. En uno de
los trabajos afectó a la madre y cinco hijos1 2 4 6.
Clínicamente se presentan pápulas de consistencia
firme, de 2 a 5 mm de diámetro, de color rosado, gris
o amarillento. En días se forma una umbilicación en la
pápula con una zona de atrofia central típica “en gotas de
porcelana”, rodeada por un halo eritematovioláceo ligeramente sobreelevado con telangiectasias, que al tiempo
desaparece dejando una cicatriz variceliforme1 2 4.
Las pápulas aparecen por brotes y es posible observar lesiones en diferentes etapas en el mismo paciente,
siendo por lo general numerosas. Se localizan con frecuencia en tronco y región proximal de miembros y suelen
respetar cuero cabelludo, cara, palmas y plantas. Son
asintomáticas o ligeramente pruriginosas. Comprometen
mucosas especialmente la conjuntiva bulbar, aunque
también esclera, episclera, retina, coroides y los nervios
ópticos. Se presentan en un tercio de los pacientes como
parches avasculares, telangiectasias y microaneurismas
en la conjuntiva o retina. Raramente afecta mucosa bucal
y genital, evidenciándose úlceras dolorosas2 7.
En la mayoría de los pacientes las manifestaciones cutáneas preceden a los síntomas viscerales, sin embargo
existen en la literatura publicaciones sobre la enfermedad
de Degos sólo con compromiso cutáneo. Esta variedad
benigna es de evolución crónica y de buen pronóstico
con una frecuencia del 4 al 15% del total de los casos.
Actualmente se considera que la papulosis atrófica o
enfermedad de Degos presenta dos variantes, una forma
puramente cutánea y una forma sistémica con manifestaciones cutáneas. Se comprobó que la forma benigna
permite una larga sobrevida del paciente, siendo más
frecuente en mujeres8-12.
Los casos de mal pronóstico (variedad maligna) son
los que desarrollan compromiso sistémico, especialmente intestinal y del SNC, conduciendo al óbito del paciente.
La evolución es progresiva y por lo general fatal dentro
de los tres años del inicio de la enfermedad, siendo las
causas más frecuentes la perforación del tracto gastrointestinal y el compromiso de sistema nervioso central
Tomo 60 nº 3, Mayo-Junio 2010
por múltiples infartos2 11.
Dentro de los síntomas viscerales encontramos en
un 61% de los casos manifestaciones gastrointestinales como dispepsia, vómitos, dolor abdominal agudo,
hematemesis o melena, incluso un síndrome isquémico
o peritonitis por perforación asociándose a un mal pronóstico13.
La laparoscopia revela parches avasculares blancos
diseminados en la mucosa del intestino delgado, colon,
recto o estómago.
El 20% de los pacientes presentan manifestaciones
neurológicas como hemiparesia, afasia, intensa cefalea
frontal, compromiso de pares craneanos, alteraciones
sensitivas, monoplejía y convulsiones. El LCR presenta
pleocitosis y aumento del contenido proteico. En la
anatomía patológica se encuentran infartos múltiples
con hemorragia o no, en el cerebro, cerebelo y médula
espinal. El compromiso neurológico progresivo a veces
ocasiona la muerte3 14.
Hay presentaciones de afectación multiorgánica
subclínica, de órganos como corazón, riñones, vejiga,
pulmones, pleura, hígado, páncreas cuyo hallazgo fue
postmortem15.
Dentro de las patologías asociadas con mayor frecuencia encontramos las colagenopatías (LES, artritis
reumatoidea, esclerodermia sistémica y dermatomiositis),
SIDA e hipertensión arterial. Los síntomas relacionados
fueron pérdida de peso y fatiga1 2 4.
Las lesiones histopatológicas de la papulosis atrófica
maligna corresponden a una “arteriolitis obliterante” o
“endovasculitis” con trombosis secundaria y necrosis
tisular. La epidermis es atrófica y puede existir necrosis
en “cono invertido” por infarto tisular debido a la intensa
arteriolitis proliferante con degeneración fibrinoide de la
dermis subyacente. La mayoría de las lesiones iniciales
muestran vasculitis linfocítica asociada con alteraciones
en las células endoteliales de las arteriolas y de las vénulas. Los vasos dérmicos profundos muestran inflamación
endovascular, proliferación, engrosamiento con depósito
de un material PAS positivo y trombosis, siendo comunes
los depósitos de mucina. El tejido conectivo está necrosado1-3 5.
En la inmunofluorescencia no se detectaron inmunoglobulinas ni depósitos de complemento en las lesiones.
Tampoco se hallaron complejos inmunes circulantes.
La microscopía electrónica indica la degeneración
focal de las células endoteliales con hipertrofia y depósitos de fibrina. Se observan inclusiones similares a las
del paramixovirus en las células endoteliales y los fibroblastos denominadas cisternas cilíndricas, consideradas
en la actualidad como productos de una reacción celular
a un agente desconocido, posiblemente infeccioso1 4 6.
En el laboratorio el recuento de glóbulos blancos y la
velocidad de sedimentación globular son normales; en
ocasiones puede observarse hipergammaglobulinemia.
Se comunicaron algunas alteraciones en la coagulación
103
María Inés Garlatti y colaboradores
de la sangre así como aumento del nivel plasmático de
fibrinógeno, aumento de la agregación plaquetaria y disminución de la actividad fibrinolítica local y sistémica.
El diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente
con lupus eritematoso sistémico, vasculitis necrotizante
alérgica, PLEVA y papulosis linfomatoide y granulomatosis de Wegener1 2 4 16.
Los tratamientos no se basan en estudios controlados
debido a lo poco frecuente de la enfermedad. Se han
intentado múltiples tratamientos sin resultados satisfactorios.Los esteroides no son de utilidad y además
aumentan el riesgo de perforación intestinal.
Se han postulado tratamientos fibrinolíticos, principalmente heparina, dipiridamol (50 mg tres veces por
día), aspirina (325 mg por día durante 8 meses hasta 12
meses) y ticlopidina (250mg dos veces por día); sobre
todo es beneficioso en pacientes que tienen un aumento
de la agregación plaquetaria. El mecanismo de acción de
la aspirina es bloquear la producción del tromboxano A2
(un inductor de la agregación plaquetaria y un potente
vasoconstrictor) en las plaquetas es el principal producto
de la cicloxigenasa; el mecanismo de acción del dipiridamol es aumentar la concentración de monofosfato
de adenosina cíclico en las plaquetas e inhibir así la
agregación. También se describió el uso beneficioso de
pentoxifilina con aspirina1 17-21.
Otros medicamentos nombrados para el tratamiento son ciclofosfamida (500 mg/día), gammaglobulina
endovenosa, plasmaféresis sumado a ciclosporina A,
prostaciclina endovenosa e interferón alfa-2a1 20.
El pronóstico de la papulosis atrófica maligna es
malo y la muerte suele acontecer luego de unos años
por compromiso intestinal o neurológico; sin embargo
existen casos de pacientes que sobrevivieron durante
años sólo con lesiones cutáneas2.
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Dirección postal:
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