Carta de FERPA (pg.2) DC SCORES Carta de Permiso (pg. 4) Carta

DCSCORESPAQUETEDEMATRICULAESTUDIANTIL
EstimadasFamilias,
BienvenidoaDCSCORES!Adjuntoencontrarálosmaterialesnecesariosparamatricularasuhijo(a)enDCSCORES
paraelañoescolar2014‐2015.Porfavor,revisecuidadosamentetodoslosmaterialesadjuntos.Complétay
devuélvetodaslasformas,incluyendolalistadeabajoparaelentrenadordeDCSCORESdesuhijo(a).
EstepaquetedebeserentregadoantesquesuestudiantepuedeparticiparenDCSCORES.
¿QuéesDCSCORES?
DC SCORES es un programa después de la escuela para más de 1.500 estudiantes de 47 escuelas primarias y secundarias, públicas y privadas. Nuestros valores fundamental de trabajo en equipo, el liderazgo y el compromiso son realizados diariamente en un modelo de programa donde los estudiantes participan en el fútbol, la poesía y el aprendizaje‐
servicio. ¿Cuáleselhorariosemanal?
 Lunes‐Viernes después de la escuela  Los estudiantes deben ir a las sesiones de fútbol y de escritura cada semana ¿Quéfechasdeborecordar?
 La temporada de otoño comienza 15 de septiembre y termina 5 de diciembre  Partidos semanales comienzan 2 y 3 de octubre; ver el calendario de los partidos en la página www.DCSCORES.org (oprime “Resources”)  Fall Frenzy! – 25 de octubre (Escuela Primaria)  Capital Cup Championship – 25 de noviembre (Escuela Secundaria)  Poetry Slam!—3 y 4 de diciembre! ¿Sitengomáspreguntas?
 Contactar los entrenadores en la escuela de su hijo/hija  Llame a DC SCORES a (202) 295‐7760  Visita nuestra página de internet www.DCSCORES.org (oprime “Resources”) Iniciales del Padre/Encargado
DC SCORES Lista de Verificación de Matricula
Carta de FERPA (pg.2)
DC SCORES Carta de Permiso (pg. 4)
Carta de UPO con la Firma (pg.5)
Firma del Padre/Encargado Date
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Application for the DCPS Afterschool Program
Student Enrollment Form Office of Out of School Time (Oficina de Horario Extracurricular) 1200 First Street, NE 8vo Piso Washington, DC 20002 202‐442‐5002 Afterschool.dcps@dc.gov Estimados Padre/Encargado: En un esfuerzo por prestar un mejor servicio a su hijo(a) en el programa después del horario escolar de su escuela y para asegurarnos que el programa cumpla con las necesidades académicas de su hijo(a), las EPDC trabajan junto con organizaciones que se especializan en proporcionar programas después del horario regular de clases (Proveedores de Asistencia Extracurricular). A fin de adaptar más eficazmente el programa después del horario escolar a las necesidades de su hijo(a), cultivar más sus puntos fuertes, e identificar y desarrollar las áreas en las que necesita mejorar, a las EPDC les gustaría compartir ciertos expedientes estudiantiles concernientes a su hijo(a) con el/los Proveedor(es) de Asistencia Extracurricular de su escuela. Conforme con la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en inglés), las EPDC deben obtener primero su consentimiento antes de compartir los expedientes educativos con el/los Proveedor(es) de Asistencia Extracurricular en la escuela de su hijo(a). Indique abajo si da su consentimiento al/los Proveedor(es) de Programas Después del Horario Regular de Clases de la escuela de su hijo(a) para que acceda(n) a los datos demográficos, los resultados de pruebas, grados/notas trimestrales de su hijo(a) y, si corresponde, a los materiales del Programa de Educación Individualizada. Si elige dar su consentimiento para que las EPDC compartan esta información acerca de su hijo(a) con el/los Proveedor(es) de Asistencia Extracurricular, puede solicitar que las EPDC le proporcionen una copia de los expedientes que fueron divulgados. Todos los miembros del personal del/los Proveedor(es) de Programas Después del Horario Regular de Clases, que tienen derecho a acceder a los expedientes educativos de su hijo(a), han firmado acuerdos de confidencialidad concernientes a la privacidad de los expedientes educativos de su hijo(a). __________ Autorizo a las EPDC a compartir los datos demográficos, los resultados de pruebas, los grados/notas trimestrales y, si corresponde, el Programa de Educación Individualizada de mi hijo(a) con el/los Proveedor(es) de Programas Después del Horario Regular de Clases la escuela de mi hijo(a) para fines de enriquecimiento académico. __________ No autorizo a las EPDC a compartir los datos demográficos, los resultados de pruebas, los grados/notas trimestrales y, si corresponde, el Programa de Educación Individualizada de mi hijo(a) con el/los Proveedor(es) de Programas Después del Horario Regular de Clases de la escuela de mi hijo(a). ___________________________________
Firma del Padre/Encargado ___________________________________ Nombre del Padre/Encargado en letra de imprenta
___________________________________ Escuela de su hijo(a) __________________________ Fecha __________________________ Nombre del Niño en letra de imprenta 2
DCSCORESCARTADEPERMISO
CARTADEPERMISO
Porfavor,asegúresedequetodaslaspartesdeesteformulariosoncompletasparaevitarcualquierretrasoenlatramitacióndeinscripcióndesuhijo
En mi carácter de padre o guardián legal del participante en la página siguiente, doy mi permiso para que él/ella participe en el
programa de DC SCORES (de aquí en adelante conocido como “SCORES”) en la escuela en la página siguiente durante el año
escolar 2014-2015. Entiendo que esta carta de permiso incluye mi consentimiento para que mi hijo/a participe en todas las
actividades de SCORES, incluyendo entrenamientos de fútbol, clases de escritura, y partidos en carácter de local y visitante, así
como todos los eventos especiales en que SCORES provee transporte a los niños, incluyendo, pero no restringiéndose a: Fall
Frenzy, Poetry Slam!, Shout!, y Jamboree!.
Entiendo que SCORES no asume ninguna responsabilidad en cuanto a hacer que el menor se presente a las actividades del
programa patrocinado por SCORES y yo, por mi propia cuenta y por cuenta de este menor, renuncio a todo reclamo por
cualquier responsabilidad surgida o por acciones ocurridas antes de que el menor se haya presentado a SCORES. Da permiso a
SCORES para recopilar y registrar datos, incluso el Índice de Masa de Cuerpo (BMI) el peso y la altura y el contorno de la
cintura/cuello, de mi niño(a) con el entendimiento de que toda la información obtenida permanecerá en privado, y que cualquier
divulgación publicada un informe serán agrupados juntos con otros participantes de este programa y que mi niño(a) no será
individualmente identificado por su respuesta. Sólo el personal autorizado por SCORES tiene acceso a sus respuestas. Autorizo
la liberación de datos e información recolectada por la escuela (s) actual o anteriores de mi niño(a) incluyendo pero no limitado
a notas, registros de asistencia, exámenes, y otros datos de rendimiento de mi hijo/a, para verificar la información y utilizar
dicha información para el grupo que hace el informe con el entendimiento que sólo el personal autorizado por SCORES tendrá
acceso a la información.
LIBERACIÓNDERESPONSABILIDAD
Yo, el padre/guardián legal del inscrito/a, un/a menor, acepto que yo y el/la menor atenérsenos las reglas de SCORES y sus
organizaciones afiliadas y patrocinadores. A mi hijo/a se le ha realizado un examen físico y se ha determinado que se encuentra
físicamente capacitado/a para participar en el programa. Al reconocer la posibilidad de sufrir lesiones físicas asociada con el
fútbol y en consideración para que SCORES acepte al inscrito/a para sus programas y actividades de fútbol (“Los Programas”),
por este medio yo libero y descargo a SCORES, a sus organizaciones afiliadas y patrocinadores, a sus empleados y personal
asociado, incluyendo a los dueños de los canchas e instalaciones utilizadas para Los Programas, contra cualquier reclamo por o
por cuenta de la participación del inscrito/a en Los Programas y/o por ser transportado/a hacia o desde el mismo, transporte el
cual autorizo por este medio.
PERMISOPARATRATAMIENTOMÉDICODELMENOR
En caso de emergencia médica, doy permiso a los representantes de SCORES para que actúen como substitutos míos con
mi hijo/a en el área de procurar tratamiento médico suministrado por un doctor médico o por un dentista. Doy mi
autorización para que reciba atención médica de emergencia prescrita por un doctor médico o por un dentista
debidamente autorizado. Además doy permiso para que mi hijo/a reciba servicio de ambulancia urgente hasta una sala de
urgencias para tratamiento médico. Entiendo que yo será notificado lo mas rápido que posible en el evento de una
emergencia médica. También asumo la responsabilidad financiera por cualquier tratamiento médico suministrado a mi
hijo/a.
FORMULARIODELIBERACIÓNDERESPONSABILIDADDELOSMEDIOSDECOMUNICACIÓN
Yo autorizo las fotografías, grabaciones y difusión del voz o semejanza de mi hijo/a, actuaciones y/o aptitudes y
cualquier material como parte de televisión, película, radio, fotografías estacionarias, programas de CATV (mencionados
como los “Programas” más adelante). También autorizo el uso del trabajo escrito de mi hijo/a en SCORES, America
SCORES, u otras publicaciones de los medios de comunicación.
Reconozco que SCORES es el único dueño de todos los derechos de los Programas y las fotografías, películas de video,
grabaciones de estos y trabajo escrito, para todos los propósitos, y que ellos tienen el derecho, entre otras cosas, de
emitir los Programas una o más veces en cualquier emisora o sistema de CATV, o de proporcionar cualquier otra forma
de distribución del Programa. El nombre, semejanza, o trabajo escrito de mi hijo/a pueden ser usados en publicidad y
material promocional para el Programa, pero no como respaldo para ningún producto. Como padre/guardián del/la menor
inscrito/a, por medio de la presente le cedo a America SCORES todos los derechos de autor y reproducción de
cualesquiera obras que el/la menor inscrito/a haya creado, tanto parcial o completamente, durante su participación en los
Programas.
Por favor tirón al otro lado 
3
DCSCORESCARTADEPERMISO
Informacióndelparticipante
Nombre:
Apodo:
NombredelaEscuela:
Grado:
IdentificaciónIDdelestudiante#:
Sexo:MF
FechadeNacimiento:
CorreoElectrónicodehijo(a):
Teléfonocelulardehijo(a):
Étnica:AfroamericanoIndígena‐Americano/IndígenadeAlaska Asiático  Caucásico
HaitianoHispano/LatinoIsleñoPacificoOtro:___________________
LenguajePrimaria:
LenguajeSecundaria:
¿Haparticipadosuhijo(a)enunprogramadeDCSCORESenelpasado?SiNo
¿Siparticipado,endonde?
¿Recibesuhijo(a)almuerzogratis/costoreducido?SiNo
Tienesuhijo(a)permisoparacaminar,irseenbicicletay/otransportepúblicoporsucuentaSiNo
Porfavorindiquesisufredealgunaalergiay/ocondiciónmédica:
¿Hayalgunapersonaquenotienepermisopararecogerasuniño/niña?
InformacióndePadre(s)
Nombre:
LenguajePrimaria:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
CorreoElectrónico:
CódigoPostal:
Teléfono:
Relaciónalniño(a):PadreTutorLegalPadreAdoptivoAbuelo/AbuelaHermano/Hermana
EstaustedenlaMilicia:SiNo
¿Deseasparticiparenelprogramacomounvoluntario?:SiNo
¿Enquécapacidad?EntrenamientoEventosOtro:____________________
MegustaríarecibirmensajesdecorreoelectrónicodeDCSCORESenladirecciónqueseindicaarriba
MegustaríarecibirmensajesdetextodeDCSCORESenladirecciónqueseindicaarriba
ContactoencasodeEmergencia(OtroquenoseaPadre/TutorLegal)
Nombre:
LenguajePrimaria:
Relaciónalniño(a):
Teléfono:
CorreoElectrónico:
¿Estapersonaestáautorizadapararecogersuhijo(a)?SiNo
InformacióndeSeguroMédico:
¿Suhijotieneseguromédico?YesNo
Si tiene seguro médico, ¿Cual es la compañía de seguro? CharteredHealthPlanHealthRightKaiserPermanenteBlueCrossandBlueShieldOther:________________
Número de cuenta:
Yo/nosotrospadre(s)/tutorlegaldelnombradoparticipante,acuerdoconlostérminosquefiguranenlapáginaanteriordeestarenunciay
porestemediocertificoquelasdeclaracionesenestaaplicaciónsoncorrectasyverdaderas.
PadredeFamilia/Encargado[Nombreenletradeimprenta]
FirmadelPadredeFamilia/Encargado
Fecha
Padres:Presentarlasugeridatarifade$10paraequipamentoysuministrosconesteformularioasuentrenador
4
FY2015
VERIFICATION OF CUSTOMER ELIGIBILITY FOR CSBG SERVICES FORM
United Planning Organization ‐ Community Services Block Grant Program
Nombre del Proveedor: DC SCORES
Dirección del Proveedor: 1224 M St. NW, Suite 200, Washington, DC 20005
Nombre del Estudiante:
Nombre de la Escuela:
Fecha de Nacimiento del Estudiante:
Dirección del Cliente:
Ciudad:
Código Postal:
Teléfono de la Casa:
Teléfono del Trabajo:
Parent/Guardian Name:
Número total en la familia incluyendo usted mismo:
Ingresos de la familia: Seleccione una y indique la cantidad:
Ingresos semanal:
$
Cada dos semanas de Ingresos: $
Pago dos vezes al mez:
$
Ingresos Mensual:
$
(Una familia puede ser un solo individuo. Para las familias de más de un individuo, la definición de "familia" se refiere a todas las personas que viven en el mismo hogar y que son: (1) con el apoyo de los ingresos del cónyuge, padre (s) o tutor (s), y (2) relacionado con el cónyuge, padre (s) o tutor (s) por la sangre, matrimonio o adopción.)
PONER INICIALES EN UNA DE LAS TRES OPCIONES SIGUIENTES
INITIALS
(A)Me han proporcionado documentos de apoyo para certificar que yo soy elegible para recibir servicios de CSBG.
Anuales de la familia los documentos de verificación de ingresos. Marque lo que corresponda.
Declaración de Impuestos:
TANF:




Talón de pago reciente:
Seguridad de Ingreso Suplementario:




Pensión / Retiro:
W2 o 1099:




Sustento de Menores:
Asignaciones Familiares Militares:
Seguridad Social:
Pensión Alimenticia:
Los estipendios de capacitación:
Otros:
Explique Otros: ________________________________________________________________________
INITIALS
(B) No me han proporcionado documentos de apoyo, sino por sus iniciales y firmar este documento, certifico que mis ingresos y mis ingresos de la familia cumple los criterios para calificar para los servicios de CSBG.
INITIALS
(C) No me han proporcionado documentos de apoyo, porque mis ingresos y mi ingreso familiar es igual a cero.
Certification of Zero Income
Por la presente certifico que ni yo ni mi familia reciba (s) de los ingresos de cualquiera de las siguientes fuentes:
(a) Los sueldos de empleados (incluyendo commisson, propinas, bonos, honorarios, etc);
(b) Pagos del Seguro Social, anualidades, pólizas de seguros, fondos de jubilación, pensión o beneficios de muerte;
(c) Los derechos de emisión tales como pensión alimenticia, manutención infantil, o el dinero recibido de personas que no viven en mi familia;
(d) Las ventas de los recursos por cuenta propia (Avon, Mary Kay, Shaklee, etc);
(e) Los ingresos por operación de un negocio;
(f) Los ingresos de los bienes muebles o inmuebles;
(g) Interés o dividendos de los activos;
(h) De desempleo o incapacidad de pagos
(i) Los pagos de asistencia pública; o
(j) Cualquier otra fuente no mencionada anteriormente.
Información del cliente: Usted debe poner sus iniciales en la línea apropiada de arriba para indicar que usted tiene ingresos y han aportado la documentación, tiene ingresos y son incapaces de proporcionar los documentos de apoyo para verificar la elegibilidad de ingresos, sino que su ingreso familiar está dentro del umbral de pobreza o que tienen cero ingresos. Además, debe firmar el formulario. Tenga en cuenta que la información proporcionada en este formulario es el único fin de determinar si usted o su familia son elegibles para este programa y se mantendrá en secreto por la UPO y / o sus proveedores de servicios.
Cliente / Firma del Padre
Por favor tirón al otro NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA. Sólo para el personal.
Nombre de la Persona Mayor Verificación de Elegibilidad:
Cliente Total de Ingresos Anuales de la Familia:
Es el ingreso del cliente por debajo del 125% del nivel de pobreza aplicable?
El cliente es un residente de Washington, DC En la actualidad?
SI
SI
NO
NO
NOTA: PERSONAL clientes para los que no puede responder afirmativamente a ambas preguntas son elegibles para recibir servicios cubiertos CSBG PRESTADOS POR UPO o sub‐beneficiarios de la UPO.
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FY 2015
APOYO DE DOCUMENTACIÓN
VERIFICACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD DEL CLIENTE PARA SERVICIOS DE CSBG
United Planning Organization, Servicios a la Comunidad Programa de Subsidios
De cada sección abajo, entregue una copia de un documento junto.
(Documentos, incluyendo copias fotografiadas, también pueden ser enviados a su entrenador de DC SCORES, por correo electrónico a upo@dcscores.org o por mensaje de texto a 202.295.7760)
Prueba de identidad (Uno de los siguientes documentos de identificación de imagen)
Licencia de conducir o tarjeta de no conductor de Identificación
Imagen del estado tarjeta de identificación emitida
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Tarjeta de Identificación
Pasaporte
Otro: COMPROBANTE DE DOMICILIO (Uno de los siguientes)
Licencia de conducir o identificación no de conducir o pasaporte
Factura de utilidades
Teléfono Bill (no factura de teléfono celular)
Contrato de arrendamiento
Declaración de la hipoteca / hipoteca Escritura
Carta del propietario arrendador o Inicio
Otro: INGRESOS los documentos de elegibilidad de apoyo (Uno de los siguientes)
Talón de pago reciente
IRS el Formulario W‐2
Formulario 1040 del IRS (Forma Fiscal de la Federación)
Distrito de Columbia, D40 formulario de impuestos
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Estado de Resultados
Declaración de SSI
El desempleo talón de pago
Patrón de Verificación de Ingresos
Otro: 6