:: PATOLOGÍA NEOPLÁSICA UROLÓGICA :: −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

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A un paciente de 45 años asintomático se le encuentra un nódulo renal de 2,5 cm. localizado en la corteza en
un reconocimiento de salud. Se le interviene quirúrgicamente y se le reseca con un margen de tejido renal
normal.
1.− Liste y describa los diferentes sustratos morfológicos de las masas renales de pequeño y gran tamaño
localizadas en la corteza.
POR: HPB
TUMORES DEL RIÑÓN
En el riñon se producen tumores benignos y malignos . En general, los benignos son hallazgos casuales de
autopsia y rara vez tienen importancia clínica. Por otra parte, los tumores malignos son muy importantes en la
clínica y merecen un considerable interés. Con diferencia, el más frecuente de ellos es el carcinoma de células
renales, seguido del tumor de Wilms, que aparece en los niños y, en tercer lugar, de los tumores uroteliales de
los cálices y de la pelvis.
TUMORES BENIGNOS
ADENOMA CORTICAL: Los adenomas pequeños, discretos, se originan en los túbulos renales y son
hallazgos de autopsia relativamente frecuentes (7al 22 %).
MORFOLOGIA. Estos tumores suelen medir menos de 2 cm de diámetro. Se encuentran siempre en el
interior, de la corteza y consisten nódulos pequeños, de color gris amarillento, pálidos y aparentemente
encapsulados ..Microscópicamente están formados por estructuras complejas. ramificadas y papilomatosas
con numerosas vellosidades que se proyectan hacia un espacio quístico. Sus células .pueden diferenciarse a
túbulos. Glándulas o cordones o crecer como masas totalmente indiferendadas.l tipo celular de todos estos
patrones histológicos es bastante uniforme y no muestra atipias. Se trata de células de forma cúbica o
poligonal con núcleos centrales pequenos y regulares y citoplasmas, que a veces se encuentran llenos de
vacuolas lipidicas.
Con criterios meramente histológicos. no es posible diferenciar estos tumores del adenocarcinoma de células
renales. Por ello. su tamaño se utiliza en el diagnostico diferencial. pues se admite que cuando son mayores de
3 cm de diámetro muestra tendencia a metastatizar mientras que los diámetros inferiores rara vez lo hacen.
Este criterio sólo resulta útil, evidentemente, como regla general. Ya que los adenomas pueden dar lugar a
adenocarcinoma. Ademas, aunque casi todos los adenomas renales son hallazgos causales de autopsia,
algunos de tamaño limítrofe (2 a 3 cm) pueden ser identificados durante una exploración radiológica o una
Intervención quirúrgica. Se aconseja considerar como, carcinomas precoces a todos estos tumores de tamaño
intermedio.
FIBROMA O HAMARTOMA RENAL (Tumor renomedular de células intersticiales). Ocasionalmente, se
encuentran en la autopsia pequeños focos de tejido de color blanco grisáceo y consistencia firme, por lo
general de diámetro inferior a 1 cm, en el interior de las pirámides renales. El estudio microscópico revela
células de aspecto fibroblástico y tejido colagenizado. Ultraestructuralmente, las células muestran las
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características de las célula intersticial renal. Estos tumores no tienen tendendencia a la transformación
maligna.
ANGIOMIOLlPOMA. Se trata de un tumor benigno formado por vasos, músculo liso y tejido adiposo. Se
encuentran angiomiolipomas en el 25 al 50 % de los pacientes con esclerosis tuberosa, enfermedad
caracterizada por lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental, así como distintas
anomalías cutáneas.
ONCOCITOMA. El oncocitoma es un tumor epitelial formado por grandes células eosinófilas de núcleo
pequeño, redondeado, de aspecto benigno. El estudio ultraestructural demuestra que estas células contienen
numerosas mitocondrias grandes. Macroscópicamente, estos tumores muestran un color pardo y un aspecto
relativamente homogéneo encontrándose, por 10 general, bien encapsulados. Sin embargo, pueden adquirir un
gran tamaño (hasta 12 cm de diámetro). Se han clasificado histológicamente en tres grados: los tumores de
grado 1, que constituyen la mayoría, son siempre benignos y nunca metastatizan; los de grados más altos
metastatizan en un pequeño porcentaje de los casos.
TUMORES MALIGNOS
Carcinoma de células renales ( Hipernefrona , adenocarcinoma renal )
Los carcinomas de células renales constituyen entre el 1 y el 3 % de todos los cánceres viscerales y justifican
el 85 a 90 % de todos los cánceres renales del adulto. Son más frecuentes en las personas de edad avanzada,
habitualmente en el sexto o séptimo decenios de la vida, y más frecuentes en el varón, con una relación entre
sexos de 3:1. Su color amarillo y el parecido entre las células tumorales y las células claras de la corteza
suprarrenal han hecho que también se les conozca como hipernefromas. En la actualidad, sin embargo, se
sabe que surgen del epitelio tubular y, por tanto, se les denomina adenocarcinomas renales.
Los estudios epidemiológicos demuestran mayor incidencia de estas neoplasias en los fumadores de
cigarrillos, pipa o cigarros puros. También intervienen factores genéticos . Así, casi las dos terceras partes de
todos los pacientes con síndrome de Von Hippel−Lindau (VHL), caracterizado por la existencia de
hemangioblastomas del sistema nervioso central y de la retina desarrollan carcinomas de células renales
bilaterales y a menudo múltiples. EI gen supresor del crecimiento tumoral del VHL se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 3 (3p25−26) y codifica una proteína que participa en la transducción de las señales o en
la adhesión celular72. En los casos familiares de carcinoma no papilar de células renales también se
encuentran a menudo translocaciones 3:8 y 3:11, mientras que en casos esporádicos se han descrito
mutaciones y deleciones. Así pues, la investigación actual implica al gen VHL o a un gen relacionado con el
VHL, situado en el cromosoma 3, en la carcinogénesis renal. Los carcinomas papilares muestran otras
alteraciones cromosómicas.
MORFOLOGIA. Este tumor presenta un aspecto macroscópico muy característico. Puede aparecer en
cualquer parte del riñon, pero es más frecuente en los polos, sobre todo en el superior. En general. Se trata, de
lesiones unilaterales solitarias con forma de masa esférica y diámetros que oscilan entre 3y15cm. Estan
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formados por un tejido de color amarillo , gris y blanco brillante que distorsiona la arquitectura renal
Presentan grandes áreas de necrosis Isquémiças opacas y grisáceas, focos de hemorragia y zonas de
reblandecimiento. Sus bordes suelen esta bien delimitados por la cápsula renal.
Sin embargo en el parénquima circundante poden, encontrarse pequeños nódulos satélites, como demostración
evidente de la agresividad de es tumores, A medida que crece, puede hacer prominencia ,hacia los cálices, la
pelvis y atravesar , en ultima instancia, las paredes del sistema colector para' Infiltrar Incluso el uréter. Una de
sus caracteristicas más llamativas es su capacidad para invadir la vena renal y crecer formando una sólida
columna en su interior. Su crecimiento continuado alcanza la vena cava e Incluso las cavidades derechas del
corazón. Histológicamente. Los patrones de crecimiento varían desde el papilar al sólido, trabecular (en
cordones) o tubular (como túbulos). En cualquier tumor pueden encontrarse, mezclas variables de todos los
patrones de diferenciación. EI tipo celular más frecuente (70 %) es el constituido por células claras, de
contorno, redondeado o poligonal y citoplasma claro y abundante. Con técnicas especiales, se demuestra que
este último contiene glucógeno y lípidos., EI .15 % de, estos 'tumores 'son papilares y están, formados, por
células claras ô células granulosas (carcinoma renal de células granulosas), de citoplasma eosinófilo granuloso
que crece con un patrón sarcomatoide y 'tiene un pronóstico claramente más desfavorable. Casi todos los
carcinomas están bien diferenciados (grados I y II ) , pero algunos. (grado IV) muestran grandes 'atípias
nucleares, núcleos abigarrados y células gigantes: su estroma suele ser escaso pero muy vascularizado.
EVOLUCIÓN CLÍNICA. Las tres características diagnósticas clásicas, dolor costo vertebral, masa palpable
y hematuria, sólo aparecen, por desgracia, en el 10 % de los casos. De las tres, la más fiable es la hematuria,
que se produce en uno u otro momento en alrededor del 90 % de los pacientes. Sin embargo, esta hematuria
suele ser intermitente y puede ser microscópica, por lo que el tumor sólo se diagnostica cuando alcanza un
gran tamaño. En ese momento, suele haber dado ya lugar a síntomas generales como fiebre, malestar general,
debilidad y pérdida de peso. Este patrón de crecimiento asintomático es muy frecuente, de modo que la
neoplasia puede haber alcanzado más de 10 cm de diámetro en el momento del diagnóstico.El carcinoma de
células renales es considerado como uno de los grandes «imitadores» de la medicina, pues tiende a producir
distintos síntomas sistémicos no relacionados con el riñón. Además de la fiebre y otros síntomas generales,
pueden dar lugar a varios síndromes paraneoplásicos debidos a la producción anormal de hormonas, tales
como policitemia, hipercalcemia, hipertensión, disfunción hepática, feminización o masculinización,
síndrome de Cushing , eosinofilia, reacciones leucemoides y amiloidosis. Una de sus características más
frecuentes es su tendencia a metastatizar ampliamente antes de producir síntomas o signos locales. En el 25
% de los pacientes con carcinoma de células renales de nuevo diagnóstico se encuentran signos radiográficos
de metástasis en el momento de su presentación. La diseminación del tumor afecta sobre todo los pulmones
(más del 50 %) y los huesos (33 %); seguidos, por orden descendente de frecuencia, de los ganglios linfáticos
regionales, el hígado, las suprarrenales y el encéfalo. En el 10 al 15 % de los casos, el tumor primario cruza la
línea media y metastatiza en el riñón contralateral. Un diagnóstico 10 más precoz posible es fundamental para
el tratamiento de los carcinomas de células renales. Este diagnóstico se hace, habitualmente, durante la
investigación de una hematuria en un paciente de edad madura o anciano. La ecografia renal, Ia
nefrotomografia y Ia pielografia permiten hacer el diagnóstico diferencial entre esta neoplasia y los quistes
simples. La citología urinaria también puede ser útil, cuando demuestra la presencia de células tumorales en la
orina. La supervivencia media los 5 anos de los pacientes con carcinoma de células renales es de alrededor del
45 %, ascendiendo hasta el 70 % en ausencia de metástasis a distancia. Cuando existen
invasión de la vena renal o extensión a la grasa perirrenal, la cifra cae al 15−20 % . La nefrectomía es el
tratamiento de elección.
:: Bibliografía ::
− Patologia Estructural y Funcional, 5ª ed. Aut: Stanley l−Robbins editorial Mc Gran−Hill interamericana
3
ed 1995
− WebPathology.com, Dharam M. Rammani MD
− Anatomia Patológica. Autor Dra Juliana Fariñas Editora Salvat Editores S.A. Edición 1990
− Universidad de Campinas, www.fcm.unicamp.com.br/departamentos/anatomia.
− Cátedra de Anatomia Patológica , Hospital de Clínicas ,2004 Dra ML Musto
− Liang Cheng, MD, Dept. of Pathology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis.
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A un paciente de 45 años asintomático se le encuentra un nódulo renal de 2,5 cm. localizado en la corteza en
un reconocimiento de salud. Se le interviene quirúrgicamente y se le reseca con un margen de tejido renal
normal.
2.− Señale cuales con los factores que debe estudiar y referir en el informe anatomopatológico el patólogo con
vistas a establecer un pronóstico.
POR: Daniel Quirós Zamorano
En este supuesto clínico se hace referencia a que tras la intervención quirúrgica en un paciente previamente
asintomático (se descubre la lesión durante una revisión) se reseca una masa o nódulo de 2,5 cm. con
márgenes de tejido renal normal. Para introducir como se realizaría el estudio anatomopatológico de dicho
nódulo y el subsiguiente establecimiento del pronóstico haremos una serie de consideraciones previas muy
generales referidas a las masas renales.
El tumor o masa renal es un área anormal dentro del riñón. Los términos masa, lesión y tumor se intercambian
con frecuencia. Los tumores pueden ser benignos o malignos. El tipo más común de tumor renal es un área
llena de líquido llamada quiste. El quiste simple es benigno y tiene una apariencia típica en los estudios de
imagen. Este quiste no progresa hacia cáncer y, por lo general, no requiere de tratamiento de seguimiento. El
quiste complejo no tiene la apariencia típica del benigno y puede contener en si mismo una lesión cancerosa.
Cuando se presenta el quiste complejo, las necesidades individuales determinarán la necesidad del
tratamiento. Otro tipo de tumor renal es un tumor sólido de riñón (es decir, sin líquido). Los tumores renales
sólidos pueden ser benignos, pero generalmente son malignos; de hecho, más del 90% de los tumores renales
sólidos lo son. Dentro de éstos, la gran mayoría son adenocarcinomas con todas sus variantes (células claras,
cromófobo), con lo que nuestro trabajo se centrará fundamentalmente en los datos histopatológicos que
estudiaremos en el caso de los adenocarcinomas renales o carcinoma de células renales (CCR).
Macroscópicamente, estos tumores renales son grandes masas, generalmente lobuladas, que distorsionan el
riñón y que afectan la grasa perirrenal. Suelen estar cubiertos por una pseudocápsula fibrosa, por efecto de los
tejidos comprimidos por el tumor y el estroma reaccional (no es una verdadera cápsula), lo que les da un
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aspecto globuloso. Al corte, puede aparecer de color gris amarillento con zonas quísticas hemorrágicas y de
consistencia variable, desde zonas duras a zonas blandas, afectadas por la necrosis. También pueden presentar
calcificaciones. La fascia de Gerota limita la extensión fuera del riñón. Las estructuras vecinas pueden ser
invadidas en las grandes masas tumorales.
Tradicionalmente se consideraba que cualquier masa renal de menos de 3 cm. se correspondía con un
adenoma y mayor de ese tamaño sería un carcinoma. Actualmente este concepto está totalmente desechado
por incierto, entre otros motivos porque los adenomas a pesar de su pequeño tamaño son entidades muy
discutidas, consideradas por algunos autores como lesión premaligna y para muchos otros como una lesión
cancerosa propiamente dicha, algo que se apoya en el hecho de que diferenciar un adenoma de un
adenocarcinoma bien diferenciado microscópica e histológicamente puede ser tremendamente complicado (el
adenoma suele tener una arquitectura histológica túbulo papilar y con frecuencia no tiene cápsula). Además
existen carcinomas de menos de 3 cm. con todas las características de malignidad, con lo cual el tamaño no
permite discriminar entre benignos y malignos.
En el caso que nos ocupa, pese a tener 2,5 cm., al ser una lesión única y de consistencia sólida podría tratarse
perfectamente de un CCR, los cuales suelen presentarse de forma unilateral, afectando a parte o a todo el
riñón, siendo un 90% de todas las masas sólidas renales. Tras la resección de la pieza el anatomopatólogo
deberá estudiar los siguientes factores histopatológicos que son los que nos permitirán establecer un
pronóstico:
• Estadio Patológico.
• Grado Nuclear de Fuhrman.
• Tipo Histológico.
• Invasión Microvascular.
• Presencia o Ausencia de Cambio Sarcomatoide.
• Márgenes Quirúrgicos.
• Otros.
• ESTADIO PATOLÓGICO.
El estadio patológico se puede determinar por distintos sistemas, aunque todos presentan equivalencias entre
si:
• pTNM
• Estadiaje de la AJCC
• Estadiaje de Robson
• pTNM
La clasificación pTNM para el estadio patológico en tumores renales se resume en la siguiente tabla:
Tumor Primario (pT)
pTx
El tumor primario no puede ser medido.
pT0
No existe evidencia de tumor primario.
pT1
Tumor de 7 cm. o menor en su diámetro mayor, limitado al riñón.
PT1a Tumor de 4 cm. o menor en su diámetro mayor, limitado al riñón.
PT1b Tumor de más de 4 cm. pero no mayor de 7 cm. en su diámetro mayor, limitado al riñón.
pT2
Tumor mayor de 7 cm. en su diámetro mayor, limitado al riñón.
Tumor que se extienda a los vasos principales o invade la glándula adrenal o tejidos
pT3
perirrenales, pero no traspasa la fascia de Gerota
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pT3a Tumor que invade la glándula adrenal o tejido perirrenal, pero no traspasa la fascia de Gerota
pT3b Tumor que se extiende groseramente a la vena renal o la vena cava.
pT3c
Tumor que se extiende groseramente sobre la vena cava bajo el diafragma.
pT4
Tumor que traspasa la fascia de Gerota.
Ganglios Linfáticos regionales (pN)
pNx
Los ganglios regionales no pueden ser valorados.
pN0
No existe afectación ganglionar regional.
pN1
Metástasis en un único ganglio, de 2 cm. o menos de diámetro mayor.
Metástasis en un único ganglio, de más de 2 cm. pero no mayor de 5 cm. de diámetro mayor,
pN2
o múltiples ganglios linfáticos, ninguno mayor de 5 cm. de diámetro máximo.
pN3
Metástasis en un ganglio linfático de más de 5 cm. de diámetro.
Nota: la contralateralidad no afecta la clasificación.
Metástasis a Distancia (pM)
pMx
La presencia de metástasis no puede ser evaluada.
pM0
No existen metástasis a distancia.
pM1
Existen metástasis a distancia.
El estadio patológico siempre se consideró el factor más importante para predecir la supervivencia de
pacientes con CCR. Los tumores confinados a un órgano tienen buen pronóstico, con una probabilidad de
supervivencia específica al cáncer a los 5 años desde 70% hasta 90%. La estadificación pTNM divide los
CCR localizados en dos categorías: T1 y T2 (masas pequeñas y grandes, 1974; < 2.5 cm y > 2.5 cm, 1987; < 7
cm y > 7 cm, 1997). La versión de pTNM del 2002 agregó una subestadificación de los tumores T1 (< 7 cm)
en T1a y T1b, con un corte entre ellos en los 4 cm. El fundamento de esta nueva clasificación fue identificar
los candidatos a cirugía conservadora de la nefrona. Lo anterior fue apoyado por un estudio de Hafez y col. y
por los resultados prometedores en la cirugía conservadora de la nefrona.
Muchos artículos no apoyan esta división y proponen diferentes cortes entre los estadios T1 y T2, la mayoría
alrededor de los 5 cm. Ficarra y col., en una serie bicéntrica, demostraron no sólo que los 5.5 cm son el corte
ideal, sino que los 7 cm no tienen significado pronóstico según el análisis multivariable. Como comentó
Novick, estos datos proveen un importante motivo para una redefinición del actual sistema pTNM. Las
neoplasias con afectación de la cápsula renal (que afectan la grasa perirrenal o la glándula suprarrenal) tienen
peor pronóstico, con una supervivencia a los 5 y 10 años de 57% y 35%, respectivamente. Algunos autores
sugieren que los tumores que invaden la grasa renal podrían tener un comportamiento más agresivo por su
más fácil acceso al sistema vascular. La afectación adrenal ipsilateral se clasifica como estadio T3a, lo mismo
que la invasión a la grasa perirrenal. Puede apreciarse en 1% a 5% de los pacientes con CCR y puede
asociarse con pronóstico aún peor que el considerado hasta el momento. Sandock y col. informaron que 5.3%
de los pacientes con afectación adrenal ipsilateral fallecieron por progresión de la enfermedad en una mediana
de tiempo de 7 meses. Sagalowsky y col. mostraron que 81% de los pacientes con afectación suprarrenal
ipsilateral murieron por la enfermedad dentro de los 26 meses. Las recomendaciones pTNM son para
clasificar los pacientes con afectación suprarrenal como T3a sólo si esto es expresión de una contigüidad local
y no de diseminación de la enfermedad.
Un estudio reciente de la UCLA muestra peor pronóstico para los tumores con invasión directa de la glándula
suprarrenal (0% de supervivencia específica al cáncer a 5 años), que para los tumores con invasión de la grasa
perirrenal (36% de supervivencia específica al cáncer a 5 años). Esto sugiere que aquellos tumores que
invaden la glándula suprarrenal deberían ser considerados como tumores T4. Los datos sugieren realizar
adrenalectomía ipsilateral sólo en presencia de neoplasmas en el polo superior o grandes masas con afectación
adrenal radiológicamente comprobada.
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El CCR se extiende hacia la vena renal en 10% a 20% de los casos y hacia la vena cava inferior (T3b, T3c) en
4% a 10% de los casos. Es esperable que estas presentaciones predigan un resultado oncológico muy
desfavorable. Sin embargo, series publicadas informan tasas de supervivencia específicas al cáncer a los 5
años de 47% a 68% si el trombo renal es removido completamente. En varias series, el nivel del trombo (vena
renal, vena cava o aurícula derecha) no parece afectar el pronóstico. Parecen ser más importantes como
factores pronósticos la invasión de grasa perirrenal, el estado del nodo linfático o la invasión de la pared
venosa por el trombo. Ficarra y col. informaron que la implicancia del eje venoso es insignificante si no está
asociada con factores pronósticos desfavorables. Se demostró que la enfermedad más allá de la fascia de
Gerota (T4) y la enfermedad nodal empeoran el pronóstico. La supervivencia a los 5 años de las dos
categorías es de 16% a 28% para la enfermedad T4, y de 8% a 35% en el compromiso nodal. El papel de la
linfadenectomía aún no se determinó. Algunos autores mencionan tasas de supervivencia a los 5 años de 50%
en enfermedad nodal tratada con linfadenectomía extensa, mientras otros adjudican a la linfadenectomía una
real ventaja en el pronóstico de 4% a 6%.
La enfermedad metastásica tiene pronóstico muy malo, con supervivencia a los 5 y 10 años de 5% a 10% y de
0 a 7% respectivamente. La única opción terapéutica para estos pacientes es la combinación de nefrectomía
citorreductiva radical e inmunoterapia (IL−2 o interferón), con una respuesta completa informada de 3% a
43% y respuesta parcial de 10% a 91%.
Los ensayos aleatorizados EORTC y SWONG mostraron demora en la progresión de la enfermedad (5 meses
contra 3 meses) y mejor supervivencia (11 a 17 meses contra 7 a 8 meses) en pacientes con enfermedad
metastásica tratada con terapias combinadas en relación con los tratados sólo con inmunoterapia.
• Estadiaje de la AJCC
La clasificación AJCC (American Joint Committee on Cancer) es paralela a la pTNM y se pueden establecer
equivalencias entre una y otra. Consta de cuatro estadios:
♦ Estadio I: T1, N0, M0
♦ Estadio II: T2, N0, M0
♦ Estadio III: T1−2, N1, M0; o bien T3a−c, N0−1, M0
♦ Estadio IV: T4; o bien cualquier T, N2, M0; o bien cualquier T, Cualquier N, M1.
• Estadiaje de Robson.
Se trata de un estadiaje que se basa en la modificación del sistema de Flocks y Kadesky, siendo realmente
sencillo de aplicar, y muy utilizado en la clínica. Robson utilizó esta clasificación para correlacionar el estadio
en la presentación con el pronóstico. Así se obtuvieron 4 estadios: :
♦ Estadio I: Tumor confinado al riñón. Se corresponde con los estadios I y II de la AJCC
(T1−2, N0)
♦ Estadio II: Afectación de los tejidos perirrenal y/o adrenales, pero todavía dentro de la fascia
de Gerota. Se corresponde con el estadio III de la AJCC (T3a, N0).
♦ Estadio III: Invasión regional con afectación de la vena renal o de la vena cava inferior,
adenopatías regionales, o ambas. Se corresponde con el estadio de la AJCC: T3b, N0, M0; o
bien cualquier T, N1−3, M0
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♦ Estadio IV: Enfermedad avanzada con extensión directa a órganos adyacentes, o con
metástasis a distancia. Corresponde con estadio de la AJCC: T4, cualquier N, M0; o bien
cualquier T, cualquier N, M1.
• GRADO NUCLEAR DE FUHRMAN
Existen varios sistemas de gradación nuclear, pero ninguno de ellos está libre de problemas para ser
reproducido o respecto de la variabilidad entre observadores.
El sistema de grados nucleares de Fuhrman es el más usado en Europa y América del Norte. Es un sistema de
cuatro niveles, basado en la morfología del núcleo y en la presencia del nucleolo. Varios artículos notifican la
utilidad de este sistema para predecir la supervivencia específica al cáncer independientemente del estadio
patológico. Su principal problema es su escasa capacidad para identificar diferentes resultados en las distintas
categorías. Los cuatro niveles o grados nucleares de Fuhrman son los siguientes:
♦ Grado 1 (G1): Núcleo redondeado, uniforme, 10 µm. de diámetro, nucleolo inconspicuo o
ausente.
♦ Grado 2 (G2): Núcleo levemente irregular, 15 µm. de diámetro, nucleolo evidente.
♦ Grado 3 (G3): Núcleo muy irregular, 20 µm., nucleolo grande y prominente.
♦ Grado 4 (G4): Núcleos bizarros y multilobulados, 20 µm., nucleolo prominente, cromatina
en grumos.
En relación con las series de Fuhrman, la mayoría de los artículos publicados muestran una diferencia en la
supervivencia específica al cáncer sólo confrontando algunas categorías, en particular tumores G1−2 contra
G3−4, G1 contra G2 contra G3−G4, o G1−G2 contra G3 contra G4.
Esta variabilidad podría deberse a una moderada concordancia entre observadores, y a la migración de grado
imputable a la fijación tisular subóptima. Bretheau y col. informaron alta coincidencia entre diferentes
patólogos en lo referido a grados nucleares. Todas las otras series publicadas no confirmaron estos datos,
mencionan un acuerdo moderado entre observadores en sistemas de dos y cuatro niveles.
El papel del tipo histológico no está aún bien establecido. Los diferentes tipos pueden tener distintos
pronósticos. Además, es difícil la comparación de grados entre los diferentes tipos histológicos. La UICC y la
AJCC recomiendan asignar el grado nuclear sólo a los CCR convencional y papilar. Desgraciadamente, la
mayoría de los artículos publicados no subdividen sus pacientes en diferentes tipos histológicos.
• TIPO HISTOLÓGICO.
La clasificación histológica más usada para el CCR es la de Heidelberg, que distingue entre carcinoma de
células claras convencional (75% a 80%), papilar (10% a 15%), cromofóbo (5%), de conductos de Bellini (<
1%) y los no clasificados (5%). El impacto pronóstico de los diferentes tipos histológicos es todavía
controversial y difícil de demostrar. Gran parte de los casos corresponden a series anteriores que deberían ser
reclasificadas.
Bonsib y col. mostraron tasas de supervivencia a los 5 años de 55% a 60% para el CCR claras convencional,
de 80% a 90% para el papilar y de 90% para el cromófobo. Moch y col., en una serie de 588 pacientes, no
encontraron ninguna diferencia en el pronóstico entre el papilar y el convencional. Cheville y col., por el
contrario, en una serie mayor (2 385 pacientes), tras elanálisis univariado mostraron tasas de supervivencia de
10 años de diferencia entre el CCR convencional contra el papilar y el cromófobo. Los tumores de los
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conductos colectores de Bellini son raros pero muy agresivos, con 67% de los casos fallecidos a los 2 años del
diagnóstico, y una mediana de supervivencia de 9 meses.
• INVASIÓN MICROVASCULAR.
Para la detección de la existencia de invasión microvascular se inspecciona a alto aumento (X200 o superior)
la periferia del tumor. Se considera que existe invasión microvascular cuando encontramos un grupo de
células tumorales rodeadas de células endoteliales que han sido marcadas positivamente con anticuerpos
frente antígenos del Factor VIII y/o del CD34.
Se correlaciona con el tamaño del tumor, el grado de diferenciación y el estadío tumoral. Ningún paciente en
estadío I tiene invasión microvascular, estando presente en el 50 % de los estadío III y IV. Sólo el 6 % de los
pacientes sin invasión microvascular progresan, en comparación con el 39 % que la presentan.
• PRESENCIA O AUSENCIA DE CAMBIO SARCOMATOIDE.
La diferenciación o cambio sarcomatoide, alguna vez reconocida como un subtipo diferente, se considera, de
acuerdo con la clasificación de Heidelberg, como un componente que puede estar asociado a todos los tipos
histológicos de CCR. Tiene impacto pronóstico negativo debido, entre otras cosas, a su comportamiento
agresivo, con una supervivencia media de 9 meses y presentación metastásica en 77% de los casos.
Macroscópicamente se trata de lesiones blancas, mal definidas, con necrosis y/o hemorragias. Al microscopio
se observan células neoplásicas atípicas, fusiformes, de aspecto sarcomatoso, CK positivas.
• MÁRGENES QUIRÚRGICOS.
Una vez resecada la lesión, generalmente con márgenes de tejido sano al sospecharse que se trata de un tumor
maligno, siempre deben inspeccionarse dichos márgenes, pues aunque desde el punto de vista macroscópico
parezcan limpios, microscópicamente pueden verse afectados, lo cual modifica el pronóstico y la consiguiente
actuación terapéutica.
Así los bordes de la lesión pueden no estar invadidos por células carcinomatosas, o bien es posible que si
exista dicha invasión, y en este segundo caso puede llegar a afectar a: la cápsula renal, grasa perirrenal, vena
renal, fascia de Gerota, Ureter, etc... según el tamaño y localización de la neoplasia. De existir invasión se
debe completar la resección del riñón, bien aumentando los márgenes de la misma, o bien realizando una
nefrectomía total.
• OTROS.
Existen otras técnicas que nos van a ayudar en el estudio anatomopatológico de la pieza, aunque tienen una
menor relevancia que los anteriores. Entre ellos podemos destacar:
• Ploidía del ADN
Di Silverio y col. informaron diferentes progresiones de tumores localizados de acuerdo con la ploidía del
ADN y estratificaron los datos para diferentes tamaños de tumor. Abou−Rebyeh y col. hallaron diferentes
riesgos de progresión, de acuerdo con la ploidía tumoral, y estratificaron los datos por estadio del tumor, con
diferencias extraordinarias (6% contra 92% para T1−T2 contra 100% para T3).
• Morfometría Nuclear
La morfometría nuclear fue propuesta como factor pronóstico por Carducci y col., quienes informaron
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correlación entre el espectro de elipticidad y la supervivencia sin recurrencia tras el análisis multivariado.
Otras series encontraron correlación entre otros parámetros morfométricos y la supervivencia sin recurrencia,
pero esta información no fue significativa en análisis multivariados.
• Marcadores Moleculares
Varios marcadores moleculares fueron señalados como predictores del pronóstico en el CCR.
Desgraciadamente, la investigación aún no demostró un nivel de precisión lo suficientemente alto. El grupo de
trabajo Nº 4 de la UICC y la AJCC asignaron la categoría III a la mayoría de los marcadores moleculares. Por
ejemplo, la proliferación (fracción de fase S, PCNA), marcadores de apoptosis (p53, bcl−2, p21), factores de
crecimiento, moléculas de adhesión celular, angiogénesis, factores de respuesta del huésped, genes de
supresión tumoral, factores de resistencia, citoquinas y anormalidades citogenéticas. Los únicos marcadores
moleculares que pertenecen a la categoría II son AgNORs y Ki67. Estudios recientes apoyan su valor
pronóstico en análisis multivariables.
• Promedio de Mitosis
Su número es bajo en los carcinomas renales de bajo grado. Su número es alto en los carcinomas renales
agresivos. La supervivencia a 10 años es de 67 y 16 %, respectivamente.
CONCLUSIÓN
Los tumores sólidos de riñón más frecuentes son los Carcinomas de Células Renales, con todas sus variantes,
siendo un 90% del total, y de entre ellos cabe destacar el Carcinoma renal de células claras con más de un
80% de los casos de tumores malignos. El principal factor pronóstico para la supervivencia global es el
estadio tumoral, aunque para el cáncer de riñón el valor del tamaño tumoral puede tener menos importancia.
En general, el pronóstico de los pacientes con este tipo de lesiones empeora a medida que aumenta el tamaño
tumoral y con la existencia de metástasis linfáticas regionales y con la existencia de metástasis a distancia.
Los tumores confinados al riñón (T1 y T2) tienen muy buen pronóstico, con supervivencias a los 5 años en
torno al 92% − 95%. E los casos de afectación extrarrenal, hacia la vena cava o los ganglios locales, la
supervivencia a los 5 años no supera el 40% − 50%, aunque parece tener un pronóstico significativamente
mejor la extensión a la vena cava que la afectación ganglionar. La supervivencia a los 5 años si hay afectación
metastásica es muy pobre, sin superar el 0% − 20%. Los resultados de supervivencia a los 5 años por estadios
serían:
◊ Estadio I: 90 − 100 %
◊ Estadio II: 75 − 95 %
◊ Estadio III: 60 − 70 %
◊ Estadio IV: 15 − 30 %
También son muy importantes en el pronóstico el grado nuclear de las células que forman parte de dicho
tumor, siendo de peor pronóstico un mayor grado nuclear de Fuhrman. Éste está estrechamente relacionado
con el tipo histológico de los CCR, siendo mayor la supervivencia a los 5 años en la variante cromófoba, hasta
un 90%. Debemos señalar por último que tienen un valor pronóstico negativo: la presencia de invasión
microvascular, que se de cambio sarcomatoide, y que exista afectación de los márgenes quirúrgicos de la
resección.
TRATAMIENTO
De una manera muy breve y para que este trabajo no quede incompleto procederemos a describir el
tratamiento básico de los CCR, que como ya se ha comentado en varias ocasiones, son con diferencia el tumor
10
sólido de riñón más frecuente.
Este tratamiento puede ser un tanto diferente dependiendo del tamaño, zona afectada y características
especiales del tumor:
◊ Carcinoma renal localizado: nefrectomía radical o parcial si es monorrenal
anatómico o funcional, cáncer bilateral, enfermedad de von Hippel Lindau, tumor
único menor de 4 cm., etc.
◊ Carcinoma renal con trombo tumoral: abordaje de acuerdo a las características del
trombo.
◊ Carcinoma extendido a estructuras vecinas: cirugía para mejorar la calidad de vida
del paciente.
◊ Tratamiento de las metástasis: si es única valorar su resección, si son múltiples:
citoquina, inmunoterapia, terapia génica, vacunas, implante de células stem,
tratamientos multimodales.
Las respuestas frente a los distintos tipos de tratamiento son:
◊ Interferón alfa: 10% respuestas parciales, 2% respuestas completas.
◊ Interleukina II: 16% respuesta, 20% de supervivencia a 5 años y 10% a los 10.
◊ Interleukina II + interferón alfa + 5 fluorouracilo: 32% de respuesta.
◊ Tratamiento multimodal: cirugía + tratamientos biológicos o viceversa
Por último en el carcinoma renal metastásico, en pacientes en buenas condiciones generales, la resección del
tumor primario se realiza para mejorar la calidad de vida del paciente, pudiendo haber mejoría del estado
general. Si hay compromiso de los órganos adyacentes, la resección debe realizarse más para mejorar la
calidad de vida que la supervivencia. El rol de la nefrectomía en la enfermedad metastásica renal debe ser
selectivo, siendo necesario evaluar riesgos y beneficios respecto de la calidad de vida del paciente y de su
supervivencia.
:: Bibliografía ::
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http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_3X_How_is_kidney_cancer_staged_22.asp
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:: PATOLOGÍA NEOPLÁSICA UROLÓGICA ::
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
Un niño de 2 años presenta una masa sólida de 8 cm localizada en el riñón derecho.
1.− Liste y describa los diferentes sustratos morfológicos de las masas renales en el niño.
POR: Marcelo Kluge
:: TUMORES RENALES PEDIÁTRICOS ::
− Tumores nefroblásticos:
• Nefroblastoma (TW ): de histología favorable o con anaplasia ( difusa
o focal)
• Restos nefrogénicos y nefroblastomatosis
• Nefroma quístico
• Nefroblastoma quístico, parcialmente diferenciado
• Tumores metanéfricos y entidades relacionadas :
• Adenoma metanéfrico
• Adenofibroma metanéfrico
• Tumor estromal metanéfrico
− Nefroma mesoblástico: celular, clásico y mixto
12
− Sarcoma de células claras
− Tumor rabdoide
− Tumores epiteliales renales de la infancia:
• Carcinoma papilar
• Carcinoma medular
• Tumores renales asociados a la t Xp11.2
− Tumores raros :
◊ Tumor osificante renal de la infancia
◊ Angiomiolipoma
Dado que el 80% corresponde al TW y es muy baja la incidencia del resto de los
tumores nombrados, es básico conocerlo bien como punto de partida de una búsqueda bien orientada de
diagnóstico diferencial.
Nefroblastoma (TW)
Representa el 6% de los tumores pediátricos con una incidencia anual de 650 casos nuevos en EEUU . La
edad promedio al diagnóstico es de 36 a 42 meses, 98% antes de los 10 años. Presentación clínica: masa
abdominal, dolor, vómitos, anorexia, hipertensión arterial (25%) y anomalías congénitas asociadas. El TW
típicamente recapitula el desarrollo normal del riñón a partir del metanefros y los genes WT1 Y Pax 2 inducen
en este proceso, entre otros eventos, la conversión de mesénquima en epitelio. En el riñón normal en
desarrollo se expresa WT1 en el blastema metanéfrico y en el epitelio glomerular, persistiendo en el adulto
sólo su expresión en podocitos. Mutaciones del WT1 como la deleción del cromosoma 11 en la banda 11p13
se ha asociado al TW pero sólo se halla presente en el 5−20% de los casos esporádicos, < del 10% de los
constitucionales y < del 30% de los bilaterales.
Síndromes genéticos y genes implicados:
Locus Gen
WARG 11p13 WT1
Daniss. Drash 11p13 WT1
Beckwith−Wiedemann 11p15 WT2
Li−Fraumeni 17p13 p53
TW familiar 17q12−21 FTW1
17q13.3−13.4 FWT2
Por otra parte la mutación del gen p53 se asocia a anaplasia y se registraron cambios secunadarios en los
cromosomas 1p16q.
Macroscopía: masa única, redondeada,bien delimitada del parénquima adyacente , con cápsula fibrosa
13
peritumoral. Tamaño variable (peso promedio 550gr). Superficie de corte pálida mucoide, uniforme y
consistencia blanda, puede estar septado con aspecto lobular, 5 % multicéntrico y puede raramente presentarse
como masa botrioide en pelvis. En ocasiones hay formas quísticas, multiloculadas. El protocolo de examen
macroscópico debe incluir: localización, tamaño, color, consistencia, grado de necrosis, evaluación del seno
renal, cápsula tumoral, cápsula renal, vena renal, grasa perirrenal, uréter y ganglios regionales.
Histología: La mayoría presenta tres componentes: blastema metanéfrico, epitelio y estroma ( formas
trifásicas) que representan cada uno y en su conjunto, estadíos de la nefrogénesis, pudiendo ser también bi o
monofásicos.
Componente blastemal: células pequeñas, redondas o poligonales, estrechamente agrupadas, con mínimo
citoplasma, núcleos regulares con cromatina granular y pequeño nucléolo no siempre visible, con numerosas
mitosis. Pueden adoptar un patrón nodular, basaloide o serpenteado. Cuando su distribución es difusa pierde la
cohesividad celular y presenta mayor agresividad invasiva local y vascular.
Componente epitelial: túbulos, papilas, patrón rosetoide o formación de estructuras glomeruloides que carecen
en general de capilares. Pueden mostrar distintos estadíos madurativos e incluso diferenciación epitelial
heteróloga con epitelio mucinoso, ciliado o pavimentoso.
:: Tubular ::
:: Glomerular ::
Componente estromal : Células fusiformes con fondo mixoide que remeda al mesénquima embrionario
presente en casi todos los casos , fibroblastos y músculo liso con distintos grados de diferenciación y
elementos mioblásticos primitivos similares a los de la capa de cambium del rabdomiosarcoma botrioide.
Dentro de los tejido heterólogos puede verse: cartílago, osteoide, tejido adiposo, células ganglionares
maduras., tejido neuroglial, y destacamos especialmente al músculo esquelético por ser el más frecuente,
definiendo incluso una variante rabdomiomatosa fetal de nefroblastoma.
:: O componente blastematoso é o predominante. Forma ilhotas de células pouco diferenciadas, às vezes
com necrose central ::
Todo lo descrito hasta aquí corresponde a los TW con histología favorable.
Un 5 % de casos son de histología desfavorable que se define por la presencia de Anaplasia cuyos criterios
diagnósticos son:
• agrandamiento nuclear ( 3 veces el tamaño del núcleo blastemal) con
hipercromasia.
• mitosis poliploides multipolares.
Estos casos son edad dependiente (menores de 2 años), más frecuentes en raza negra, y de peor pronóstico, no
por mayor agresividad sino por mayor resistencia a la quimioterapia.
Por otra parte tiene implicancia pronóstica si la anaplasia es focal o difusa.
Anaplasia Focal:
1) 1 o pocos focos de anaplasia bien definidos, rodeados por tumor no anaplásico
14
2) anaplasia confinada al parénquima renal sin compromiso vascular
3) ausencia de severo pleomorfismo nuclear e hipercromasia en tumor no
anaplásico.
La presencia de anaplasia en una biopsia pretumorectomía o prenefrectomía es indicador de anaplasia difusa.
Nefroma mesoblástico congénito (NMC)
El NMC es el tumor renal más frecuente en menores de 3 meses y el 98% ocurre antes del año de vida.
Clínica :masa abdominal, polihidramnios, hidrops, hipercalcemia ( tumor productor de prostaglandina E).
Macroscopía: masa solitaria, unilateral de 1 a 14 cm, sólida y firme indistinguible del TW.Puede haber
necrosis y hemorragia. Se localiza cercano al hilio y compromete al seno renal.
Histología: neoplasia monomorfa fusocelular compuesta por células de línea fibroblástica o miofibroblástica.
Se describen 3 patrones: clásico, celular y mixto.
NMC clásico: remeda a la fibromatosis infantil. Fascículos de células ahusadas con escasas fibras colágenas,
espacios vasculares dilatados de paredes finas y actividad mitótica variable. Se extiende al parénquima
adyacente y tejidos perirrenales. Presencia de elementos renales atrapados, cambios metaplásicos con aspecto
embrionario y nódulos de cartílago hialino (cambios displásicos). No tiene diferenciación de músculo
esquelético.
NMC celular: representa un fibrosarcoma infantil intrarrenal. Alta densidad celular con aspecto sarcomatoso,
células de núcleos vesiculares con leve a moderado pleomorfismo y escaso citoplasma. A diferencia del
anterior es bien circunscripto. La vascularización capilar prominente es semejante al sarcoma de células
claras.
Sarcoma de células claras ( SCC)
Mayor incidencia en el segundo año de vida. Sexo masc./ fem. = 2/1. Los raros casos de adultos son idénticos
a los pediátricos. Da metástasis óseas. Se caracteriza por una proliferación de células indiferenciadas,
uniformes, con abundante matriz extracelular, separadas por una fina trama vascular y células ahusadas,en
cordones y nidos.
Aunque macroscopicamente tenga un aspecto bien delimitado, en la histología es característica la infiltración
celular del parénquima adyacente, que produce atropamiento de estructuras renales normales en la periferia,
rasgo similar al visto en el NMC y en el tumor rabdoide, no así en el TW. Presenta diferentes patrones
histológicos que dificultan su diagnóstico ya que mimetiza al resto de tumores renales: mixoide, esclerosante,
celular, epitelioide, fusocelular, en empalizada, pericitomatoso. El 3% presenta franca anaplasia.
Tumor Rabdoide (TR)
Representa sólo el 2,5% de los tumores renales pediátricos pero es el de mayor mortalidad.Mayor incidencia a
los 11 meses (menores de 3 años). Sexo masc./fem.=1,5/1. El 15% se asocia a tumores de SNC.
Se caracteriza por una población monomorfa de células grandes, no cohesivas, con bordes bien delimitados,
núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, citoplasma con ocasionales inclusiones acidofílicas. Se dispone en
playas.Es altamente infiltrativo local y vascular. Patrones: esclerosante, epitelioide, ahusado y linfomatoide.
15
Carcinoma de células renales pediátrico
Son muy poco frecuentes. Edad 9−10 años. Suelen asociarse al síndrome Von Hippel−Lindau lo que sugiere
ciertas diferencias con los carcinomas renales de adultos, y poseen cambios genéticos distintivos. Incluyen:
carcinoma de células renales papilar (CRP) , carcinoma medular y carcinoma de células renales con
traslocación Xp11.2.
CRP: es el más común de los tres, y plantea el diagnóstico diferencial con el TW epitelial y el adenoma
metanéfrico (AM).
CRP
Pseudocápsula
Mitosis
Prominente
Ocasionales
TW epit.
AM
Ausente
Ausentes
Células
Columnares
,nucléolo
prominente
Columnares,
cromatina fina
Ovoides, pequeño
nucléolo
IHQ
EMA y CQ 7+
WT1+ CQ+ focal
EMA− ,
CQ7+/−focal
Tumores Metanéfricos:
Espectro de lesiones benignas que derivan del blastema metanéfrico.
Componente epitelial:
• Adenoma metanéfrico
• Tubular, glomeruloide, o papilar
• Ausencia de mitosis y de nucléolo prominente
• Ausencia de compromiso vascular
• Negatividad con EMA y neg. variable con citoqueratina 7
• Positividad con WT1, Cd56 y CD57.
Componente estromal:
• Tumor estromal metanéfrico
• Aspecto nodular con bajo aumento
• Collaretes concéntricos rodeando túbulos y/o vasos
• Angiodisplasia
• Elementos heterólogos; cartílago, glia, grasa.
• Positividad con CD34
Tumores renales pediátricos simil carcinoma renal de células claras
• Angiomiolipoma epitelioide
• Carcinoma renal t (Xp11)
• Sarcoma alveolar de partes blandas
• Tumor cromófobo u oncocítico
:: Bibliografía ::
16
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:: PATOLOGÍA NEOPLÁSICA UROLÓGICA ::
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Un niño de 2 años presenta una masa sólida de 8 cm localizada en el riñón derecho.
17
2.− Señale cuales son los factores que debe estudiar y referir en el informe anatomopatológico el patólogo con
vistas a establecer un pronóstico.
POR: José Santiago Alonso Mate
Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles
♦ Información general
◊ Tumor de Wilms
◊ Sarcoma de células claras
◊ Tumores rabdoides del riñón
◊ Tumores neuroepiteliales del riñón
◊ Nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado
♦ Clasificación celular
◊ Tumor de Wilms
◊ Estadio I (43% de los pacientes)
◊ Estadio II (23% de los pacientes)
◊ Estadio III (23% de los pacientes)
◊ Estadio IV (10% de los pacientes)
◊ Estadio V (5% de los pacientes)
◊ Anaplasia estadio I−IV
♦ Información sobre los estadios
◊ Tumor de Wilms
◊ Sarcoma de células claras del riñón
◊ Tumor rabdoide del riñón
♦ Aspectos generales de las opciones de tratamiento
• Tumor de Wilms en estadio I
• Tumor de Wilms en estadio II
• Tumor de Wilms en estadio III
• Tumor de Wilms en estadio IV
• Tumor de Wilms en estadio V
Tumor de Wilms:
Es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican más
de 500 casos cada año. Más del 90% sobreviven 4 años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance
si se compara con el 80% de supervivencia que se observaba entre el 1975 y 1984. El pronóstico está
relacionado no sólo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características
histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en
equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra. Ensayos
clínicos anteriores han evaluado en parte, con cierto grado de éxito, si una terapia reducida es suficiente para
controlar la enfermedad en pacientes en estadio inicial con tumor de Wilms de histología favorable.
Clasificación celular
Tumor de Wilms
18
Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms responden bien a los
tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes tienen características histopatológicas que están
relacionadas con un pronóstico más precario y en algunos tipos, con una alta incidencia de recidiva y muerte.
El tumor de Wilms puede dividirse en dos grupos pronósticos sobre la base de su histopatología:
• Histología favorable: Histológicamente imita el desarrollo del riñón normal y consiste en tres tipos
de células: blastémicas, epiteliales (túbulos) y estromátícas. No todos los tumores son trifásicos, y los
patrones monofásicos pudieran presentar dificultades al diagnóstico. No existe anaplasia en el tumor.
• Histología anaplástica: Puede ser focal o difusa (pleomorfismo y atipia celulares extremos). La
anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí (excepto en el
estadio I). La anaplasia está relacionada con la resistencia a la quimioterapia y podría ser detectada
después de aplicar quimioterapia preoperatoria.
Según la Clasificación Histológica (SIOP 2001), esta tiene presente tres grupos de riesgo atendiendo a los
diferentes componentes titulares, su maduración y distinta arquitectura, definiendo así el t. de Wilms trifásico
mixto, de predominio epitelial y/o estromal, y contemplando la presencia o no de anaplasia focal o difusa,
además de tener presente el pretratamiento oncológico por el que se añade, el tipo necrótico y el
blastematosos. A tener en cuenta es, quepara la denominación de cada tipo, es necesario contener 2/3 del
tejido predominante, y nunca más del 10% de blastema. El de tipo blastematoso tendrá igualmente 2/3 del
mismo. El subtipo rabdiomiomatoso estromal no muestra diferentes criterios, al igual que el nefroblastoma
extrarrenal.
Es importante por otro lado definir la anaplasia difusa, con presencia de mitosis multipolares, núcleos x 3, y
con hipercromasia. Añadiremos como signos relevantes a tener en cuenta, que, es el único tumor renal que es
bilateral o multifocal, que tiene restos nefrogénicos entre el 25 y 40%, que contiene tejido adiposo y muscular
estriado, así como túmulos neoplásicos.
♦ Se puede decir que dos grandes grupos de investigadores abanderan el estudio del tumor de
Wilms: la Société du Oncologie Pédiatrique (SIOP) y el Nacional Wilms Tumor Study
(NWTS); ambos grupos han definido sistemas de clasificación histológica cuya
correspondencia puede verse reflejada en la tabla posterior. La comparación entre ambos
sistemas debe hacerse considerando el hecho de que la mayoría de los pacientes integrados en
el protocolo SIOP reciben quimioterapia previa al examen patológico, mientras que en el
NWTS las piezas quirúrgicas son examinadas sin terapia previa; este hecho limita la
comparación histopatológica y de estadiaje en ambos grupos. Sucede así en tumores de gran
agresividad morfológica e intensa actividad proliferativa cuando son examinados sin
tratamiento previo, pueden aparecer mayoritariamente necróticos si son examinados tras
quimioterapia citorreductora; asimismo un tumor que parece infiltrar la cápsula renal antes de
la terapia puede aparecer limitado al riñón después de ella.
♦ Macroscópicamente el TW tiene una apariencia sólida y lobulada, de consistencia blanda. Se
encuentra rodeado de una pseudocápsula constituida por tejido renal adyacente comprimido y
atrófico. Al corte presenta un color gris pálido con áreas intercaladas de hemorragia y
necrosis así como zonas quísticas que pueden ser predominantes. Al contrario que el
neuroblastoma, la presencia de calcificaciones es muy infrecuente. Su friabilidad le hace
sensible a la ruptura en el curso de una palpación abdominal especialmente traumática o
durante el acto quirúrgico con riesgo de diseminación peritoneal.
♦ Microscópicamente, el rasgo más característico en el TW, es su diversidad estructural.
Derivado del primitivo blastema metanéfrico reproduce el desarrollo normal del riñon con sus
tres componentes (blastema, epitelio y estroma) cuya representación varía ampliamente de un
tumor a otro. Pueden coincidir los tres tipos histológicos (trifásicos), pero lo más habitual es
que coexistan dos de ellos (difásicos y mixtos). En un amplio estudio del German Pediatric
ONcology el subtipo más frecuente fue el mixto seguido por el de predominio blastematoso y
19
en tercer lugar el epitelial; los TW de predominio estromal fueron claramente los más
infrecuentes. Clínicamente los tumores de predoninio blastematoso se comportan
agresivamente con mayor proporcion de estadios avanzados al diagnóstico y con mayor
facilidad para la diseminación metastásica; el subtipo epitelial se caracteriza pos su marcada
diferenciación hacia túbulos y glomérulos con menor agresividad clínica. Los tumores de
predominio estromal exhiben un amplio rango de diferenciación mesenquimal que incluye
músculo liso, estriado, grasa, cartílago y osteoide.
♦ Sea cual sea el subtipo histológico, es de gran interés la presencio o no de anaplasia por su
demostrada asociación con resistencia a la quimioterapia. Morfológicamente se define por
células en las que el diámetro mayor de su núcleo es al menos tres veces superior al de las
células vecinas con incremento en su contenido cromático y presencia de figuras mitóticas
hiperdiploides. Un 5% del total de los TW muestan anaplasia, siendo extemadamente rara por
debajo de los 2 años de edad e incrementando progresivamente su frecuencia hasta superara el
10% en los pacientes mayores de 5 años.
♦ Otros hallazgos morfológicos de interés lo constituyen la existencia o no de asociación a
lesiones potencialmente precursoras de TW conocidas como restos nefrogenéticos y
nefroblastomatosis. Los restos nefrogenéticos se encuentran en el 1% de las autopsias
realizadas en neonatos que han muerto en circunstancias diversas, de lo que se deduce que
estas lesiones regresan espontáneamente en la mayoría de los casos. Estos restos pueden ser
perilobares y menos frecuentemente intralobares, encontrándose una de las dos variantes
hasta en el 25% de los riñones con TW.
♦ La nefroblastomatosis consiste en la presencia de restos nefrogénicos de formamultifocal o
difusa en uno o ambos riñones; su inciencia oscila entre el 25−40% de los riñones con TW y
representa un riesgo importante de desarrollar un nuevo tumor en el tejido renal restante por
lo que estos pacientes deben ser evaluados periódicamente.
Sarcoma de células claras
Los sarcomas de células claras del riñón (CCSK, por sus siglas en inglés) no es una variante de los tumores de
Wilms, pero si un tumor renal primario importante relacionado de forma significativa con una tasa alta de
recaída y muerte en comparación con los tumores de Wilms de histología favorable. Además de las metástasis
pulmonares, los sarcomas de células claras se propagan al hueso, cerebro y tejidos blandos. El patrón clásico
de CCSK se define por una red de células y cuerdas separadas por una septa fibrovascular espaciadas entre si
de forma regular en arborización.
Tumores rabdoides del riñón
Inicialmente se pensaba que este era una variante de rabdomiosarcomatoide del tumor de Wilms, pero se trata
de un tipo de tumor altamente maligno. Las características más distintivas de los tumores rabdoides del riñón
son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un nucleolo prominente único y, en algunas
células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinófilas globulares. La célula de origen se desconoce.
Una presentación clínica diferente con fiebre, hematuria, edad joven (promedio de 11 meses) y un estadio
tumoral alta al momento de la presentación, indica un diagnóstico de tumor rabdoide del riñón (RTK, por sus
siglas en inglés). El RTK tiende a hacer metástasis no solo a los pulmones, sino también al cerebro. Entre un
10 a un 15% de los pacientes con RTK, presentan también lesiones del sistema nervioso central.
La lesión molecular característica que encontramos en los tumores rabdoides del riñón es una mutación en la
pérdida de funcionalidad del gen hSNF5/INI1 el cual está localizado en la banda cromosómica 22q11.2. Esta
misma anomalía molecular la encontramos en los tumores del sistema nervioso central, conocidas con el
término tumores atípicos teratoides y rabdoides sin complicación al riñón. Algunos pacientes con tumores
rabdoides tienen mutaciones constitucionales del gen hSNF5/INI1, y estos niños están en riesgo creciente de
desarrollar un segundo tumor cerebral primario.
20
Tumores neuroepiteliales del riñón
Los tumores primarios neuroepiteliales del riñón (NETK, por sus siglas en inglés) son extremadamente poco
comunes y muestran una tendencia singular hacia los adultos jóvenes. Es un neoplasma altamente agresivo, el
cual presenta más comúnmente penetración de la cápsula renal, extensión hacia la vena renal y metástasis. Los
NETK consisten de tumores neuroectodermales primitivos (PNET, por sus siglas en inglés) caracterizados por
CD99 (MIC−2) inmunotinción y el EWS/FLI−1 o productos de fusión genética o carcinoma de células
pequeñas estrechamente relacionados caracterizados por cromogranina positiva. Los dos subtipos podrían
resultar difíciles de distinguir. En ambos tipos de NETK, se han visto características histológicas focales,
atípicas tales como sarcoma de células claras, tumor rabdoide, tumores malignos de la vaina del nervio
periférico y paraganglioma.
Nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado
El nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado (CPDN, por sus siglas en inglés) es una variante cística
poco común del tumor de Wilms (1%) con características patológicas y clínicas distintivas. Existe una
variedad de características patológicas que distinguen este neoplasma del típico tumor de Wilms. Los
pacientes con enfermedad en estadio I tienen un 100% de tasa de supervivencia con cirugía sola. Pacientes
con enfermedad en estadio II tienen un excelente resultado con resección del tumor seguida de vincristina y
dactinomicina postoperativa.
Información sobre los estadios
Tumor de Wilms
Podemos decir que el estadiaje, se va a realizar atendiendo al estudio macroscópico y microscópico, y que
habitualmente será un grado por encima del que nos refiera el cirujano. Para ello se procederá a la llegada de
la pieza, a valorar la superficie externa cápsular renal, el hilio con los vasos renales y ureter, el peso,
fotografia, teñido con tinta china antes de su apertura. Una vez realizada ésta, mediremos el tumor, y
tendremos en cuenta el sinus, la o las cápsulas tumorales y la interfase tumor/riñón, y tenerlo presente en el
tallado. De las áreas tumorales más preservadas tomaremos muestras para congelar a −80 grados.
El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios imagenológicos, quirúrgicos y
patológicos de la nefrectomía, y es el mismo para tumores con características histológicas favorables o
anaplásicas. Por lo tanto, los pacientes deberán ser caracterizados utilizando ambos criterios (por ejemplo,
estadio II, histología favorable o estadio II, histología anaplásica ).
El sistema de estadificación empleado por el National Wilms' Tumor Study Group) y la incidencia por estadio
se exponen someramente más adelante.
Estadio I (43% de los pacientes)
Para clasificarse en el estadio I del tumor de Wilms, deben satisfacerse 1 o más de los criterios siguientes:
• El tumor está limitado al riñón y se ha extirpado completamente.
• La superficie de la cápsula renal está intacta.
• El tumor no se rompe ni antes de la escisión ni durante la misma.
• El tumor no se abre ni se le hace biopsia (abierta o de aguja) antes de resecarlo.
• No hay complicación a los vasos sinusoidales renales.
• No hay tumor residual evidente más allá de los márgenes de escisión.
Estadio II (23% de los pacientes)
21
Para clasificarse en el estadio II del tumor de Wilms, deben satisfacerse 1 o más de los criterios siguientes:
• El tumor se extiende más allá del riñón pero se ha resecado completamente.
• No hay tumor residual aparente en los márgenes de la escisión ni más allá de ellos.
También puede existir cualquiera de estas otras situaciones:
• Complicación tumoral de los vasos sanguíneos del seno renal, fuera del parénquima renal o en ambos
lugares.
• Se ha realizado la biopsia del tumor antes de resecarlo o hay derrame accidental local de tumor
durante la operación, limitado al costado.
• Extensión regional del tumor, es decir, penetración a través de la superficie externa de la cápsula renal
en el tejido blando perirrenal o más de 1 a 2 mm de invasión tumoral en seno renal.
• Los vasos fuera del riñón están infiltrados o contiene trombo tumoral.
Estadio III (23% de los pacientes)
Para clasificarse en el estadio III del tumor de Wilms, deben satisfacerse 1 o más de los criterios siguientes:
• Tumor primario irresecable, debido a la infiltración local en estructuras vitales.
• Metástasis a ganglio linfático. Estos ganglios, pueden encontrarse en el hilio renal y en las cadenas
periaorticas.
• Márgenes quirúrgicos positivos. El tumor se extiende más allá de los márgenes quirúrgicos
microscópicos o macroscópicos.
• Derrame accidental del tumor que complica las superficies peritoneales, ya sea antes de la operación o
después de ella, o transección de trombo tumoral.
Estadio IV (10% de los pacientes)
El tumor de Wilms en estadio IV se define como la presencia de metástasis hematógena (pulmonar, hepática,
ósea o cerebral) o metástasis a ganglios linfáticos fuera de la región abdominopelviana.
Estadio V (5% de los pacientes)
El tumor de Wilms en estadio V se define como complicación renal bilateral en el momento del diagnóstico
inicial.
En los pacientes comprometidos de forma bilateral, se deberá intentar clasificar cada lado según los criterios
anteriores (estadios I a III) en base al grado de la enfermedad antes de la biopsia. La supervivencia a 4 años
era del 94% para aquellos pacientes cuya lesión más avanzada estaba en estadio I o II; y de 76% para aquellos
cuya lesión más avanzada estaba en estadio III.
Anaplasia estadio I−IV
Los niños con tumores anaplásticos en estadio I tienen un pronóstico excelente. En su manejo puede
emplearse el mismo régimen que se les da a los pacientes en estadio I de histología favorable. Los niños con
anaplasia difusa en estadio II hasta la estadio IV, sin embargo, representan un grupo de mayor riesgo. Estos
tumores son mucho más resistentes a la quimioterapia que tradicionalmente se administra a niños con tumor
de Wilms (con histología favorable).
Tumor de Wilms en estadio I
22
Independientemente de la histología, todos los pacientes con tumores de Wilms en estadio I tienen un
pronóstico excelente con el mismo tratamiento.
Tumores de histología favorable (FH, por sus siglas en inglés) (92% 4 años de supervivencia sin
recaídas [RFS, por sus siglas en inglés]; 98% supervivencia de 4 años):
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y
pulso intensivo de dactinomicina.
Anaplasia focal o difusa (87,5% 2 años RFS, 85,5% supervivencia de 2 años):
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 18 semanas de quimioterapia
con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.
Podría ser posible el tratar a un subconjunto de pacientes solamente con cirugía sin incluir quimioterapia. El
Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) está planificando llevar a cabo un estudio
numeroso para dilucidar este aspecto. En el Grupo 5 del Estudio Nacional de Tumores de Wilms (NWTS−5,
por sus siglas en inglés) se trató con cirugía sola a niños menores de 24 meses de edad con tumor de Wilms en
estadio I/HF y cuyo espécimen obtenido mediante nefrectomía pesó <550 gramos. El estudio se proyecta con
una estricta regla para terminarlo (análisis provisional de la supervivencia sin recaida [RFS, siglas en inglés]
de aproximadamente 90%), que fue excedida, lo que exigia el cierre del estudio. Se pudo rescatar a la
mayori-a de los pacientes exitosamente, no obstante, con una tasa de supervivencia de 100% a los 2 años.
Tumor de Wilms en estadio II
Tumores de histología favorable (85% 4 años de supervivencia sin recaída; 96% de supervivencia a 4
años):
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y
pulso intensivo de dactinomicina.
Anaplasia focal:
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia
con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo de dactinomicina.
Anaplasia difusa (70% 4 años de supervivencia):
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia
con vincristina, doxorubicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna.
Tumor de Wilms en estadio III
Tumores de histología favorable (90% 4 años de supervivencia sin recaída; 95% 4 años de
supervivencia) con anaplasia focal o sin ella:
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia
con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo de dactinomicina.
Anaplasia difusa (56% 4 años de supervivencia):
• Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos, irradiación abdominal y 24 semanas de
23
quimioterapia con vincristina, doxorubicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna.
Tumor de Wilms en estadio IV
Tumores de histología favorable (80% 4 años de supervivencia sin recaída; 90% 4 años de
supervivencia):
• Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal de acuerdo al estadio local del
tumor renal, irradiación pulmonar bilateral para los pacientes con radiografía torácica que muestre
metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo
de dactinomicina.
Anaplasia focal
• Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal de acuerdo al estadio local del
tumor renal, irradiación pulmonar bilateral para los pacientes con radiografía torácica que muestre
metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo
de dactinomicina.
Anaplasia difusa (17% 4 años de supervivencia)
• Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal, irradiación de todo el pulmón
para los pacientes con radiografía torácica que muestre metástasis pulmonares, y 24 semanas de
quimioterapia con vincristina, doxorubicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna.
Tumor de Wilms en estadio V
El tratamiento de los niños con tumor de Wilms bilateral debe individualizarse. La terapia tiene como objetivo
de erradicar todo el tumor y de preservar la mayor cantidad de tejido renal normal posible, con esperanza de
reducir el riesgo de insuficiencia renal crónica en estos niños. Estudios han demostrado que no hay diferencia
en supervivencia entre niños a quienes se somete a una biopsia bilateral seguida de quimioterapia y luego una
resección quirúrgica, comparados con aquellos pacientes a los que se sometió a resección primero seguida de
quimioterapia. Al principio, el paciente debe someterse a biopsias renales bilaterales con estadificación de
cada riñón. No debe intentarse la escisión del tumor primario, pero los pacientes deben recibir quimioterapia
preoperatoria. El tratamiento inicial se hace según el régimen EE−4A si los tumores renales presentan
histología favorable y no son más extensos que los de estadio II. Los pacientes con tumores en estadio más
avanzado y enfermedad de histología favorable recibirían, además, doxorrubicina (DD4A); los de histología
anaplásica también deben recibir ciclofosfamida (Régimen I). Después de 6 semanas de quimioterapia el
paciente es revaluado. Si los estudios de imágenes en serie no muestran una reducción tumoral, se debe llevar
a cabo una cirugía de segunda exploración (nefrectomía parcial o corte mediante incisión) si se pueden
obtener márgenes negativos, de otro modo habría que hacer otra biopsia para confirmar los tumores viables.
La quimioterapia, la radioterapia o ambas después de dicha operación depende de la respuesta a la terapia
inicial, requiriéndose terapia más intensiva para los pacientes con respuesta inadecuada a la terapia inicial
observada en el segundo procedimiento.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con tumores bilaterales tienen histología anaplásica y pueden
beneficiarse de quimioterapia y radioterapia más intensivas y un enfoque quirúrgico agresivo en la operación
de segunda observación.
PRONÓSTICO
Como resumen en cuanto al Pronóstico, podemos decir que la tasa de curación es de aproximadamente el
24
50%. La tasa de supervivencia global es del 80% o más durante periodos superiores a 15 años de seguimiento.
Se puede considerar como factores pronósticos principales, el estadio tumoral en el momento del diagnóstico
y la subhistología. La afectación de los ganglios linfáticos, también se ha asociado a un peor pronóstico, la
contaminación abdominal por rotura del tumor disminuyendo la supervivencia.
Factores pronósticos NWTS−3
Histología Estadio Supervivencia/4 años
FAVORABLE I 96.7%
II 92.3%
III 87.3%
IV 83.4%
DESFAVORABLE I−III 71.6%
IV 55.2%
El sarcoma de células claras, es un tumor de alta malignidad, que tiende a recidivar localmente, supervivencia
del 75% a los 4 años. El tumor rabdoide del riñón tiene una supervivencia del 25% a los 4 años.
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27
:: Patología Neoplásica Urológica ::
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− 43 −
Fotografía: Ejemplo de Adenocarcinoma Renal
(Se sitúa en la porción media del riñón, es amarillo y presenta una zona central de necrosis y hemorragia)
Fotografía: Carcinoma Renal.
(Renal carcinoma: the patient was operated upon by Wade on September 11th 1926. There was a recent
history of painless haematuria. The histological diagnosis was recorded as `papillary carcinoma'. HE;
approximately one half natural size.)
28
Fotografía: Adenocarcinoma Renal
(Es un adenocarcinoma renal de unos 8 cm., que afecta al polo inferior del riñón, y que presenta múltiples
lóbulos, encapsulado, con extensiones que sobrepasan la capa cortical, pero que no afecta a la grasa
perirrenal)
Esquema: pTNM − T1/T2
(Se observan las diferencias en cuanto a tamaño en dos tumores renales que afectan al mismo riñón,
equivaliendo una a un T1 y la otra a un T2 según la clasificación pTNM)
29
Esquema: pTNM − T3b
(En este caso la expansión del adenocarcinoma ha afectado a la vena renal y a la vena cava, lo cual nos
permite englobarlo como T3b en la clasificación pTNM)
30
Fotografía: Adenocarcinoma Renal de Células Claras.
(Corte histológico H/E, en el que se observa el patrón característico de un adenocarcinoma renal de células
claras: células grandes, citoplasma claro (Cargado de lípidos y glucógeno), y límites perfectamente definidos.)
31
Fotografía: Carcinoma de Células Renales − G3
(Corte histológico H/E, donde vemos un grupo de células compatible con un Grado 3 de Fuhrman, los núcleos
son más irregulares, con un diámetro de unas 20 µm, y el nucleolo se ve perfectamente en muchas de ellas .)
32
Fotografía: Carcinoma de Células Renales
(Imagen macroscópica de un adenocarcinoma renal o carcinoma de células renales que por su tamaño podría
ser compatible con un Estadio III de la AJCC, ya que presenta una clara invasión de la vena renal., lo que
representa un T3 en la clasificación pTNM.)
33
Fotografía: Carcinoma de Células Renales − G1
(Corte histológico H/E, donde vemos un grupo de células compatible con un Grado 1 de Fuhrman, con un
núcleo redondo y uniforme.)
34
Fotografía: Carcinoma de Células Renales − G2
(Corte histológico H/E, donde vemos un grupo de células compatible con un Grado 2 de Fuhrman, con un
núcleos más irregulares que en G1, con un diámetro de unas 15 µm, y nucleolo visible a grandes aumentos.)
35
Fotografía: Adenocarcinoma Renal − Cambio Sarcomatoide.
(Corte histológico H/E (en blanco y negro), donde se muestra una celularidad de aspecto fusiforme con haces
entrelazados típico de un cambio sarcomatoide en un carcinoma de células renales.)
36
Fotografía: Adenocarcinoma Renal de Células Claras.
(Aspecto macroscópico de un adecnocarcinoma renal de células claras, en el que son evidentes los rasgos más
caracteríticos de esta variante de adenocarcionma que supone más del 80% de los tumores malignos de riñón,
como son: localización periférica, bien delimitado, seudoencapsulado, zonas necróticas, hemorrágicas, etc..)
Fotografía: Adenocarcinoma Renal − Resección.
(La masa renal ha sido reseccionada y la fotografía muestra todas las características de este tipo de
adenocarcinomas, con zonas amarillas, necrosis, zonas quísticas, etc. Además se deberá hacer un estudio de
37
los márgenes de resección para comprobar si están afectados o no a nivel microscópico.)
Esquema: Anatomía Renal Normal
(Se observa la ubicación anatómica de los riñones en el abdomen, y sus relaciones con la arteria y vena
renales, ureter, arteria aorta abdominal, vena cava inferior. Además se observa su estructura básica: Corteza,
Médula, Cálices, Pelvis, etc...)
38
Fotografía: Ejemplo de Adenoma Cortical.
This 29 year old female presented with virilizing symptoms and was found to have a large adenoma in the
right adrenal. The tumor is composed of compact cells arranged in nests and cords.
Fotografía: Ejemplo de Adenoma Cortical.
Adrenal cortical adenoma removed from a 35 year old male who presented with Cushing's Syndrome. The
39
tumor is bright yellow and grossly resembles zona fasciculata seen in the specimen.
Fotografía: Fibroma Renal.
Usually found incidentally as a small well−circumscribed whitish nodule in the renal medulla
Fotografía: Fibroma Renal.
Microscopically, it consists of stellate cells in loose myxoid stroma. A few entrapped tubules may be present.
40
Fotografía: Angiolipoma.
This gross photograph shows angiomyolipoma arising in the superior pole of right kidney. About 50% of the
cases are associated with tuberous sclerosis. The rest occur sporadically. Tuberous sclerosis−associated
tumors tend to be multiple, bilateral, and small & are usually asymptomatic
Fotografía: Angiolipoma.
The smooth muscle bundles are often seen arising from the vessel wall. The blood vessels are thick−walled
with small abnormal or abortive lumens. Cytologic atypia may be prominent. The smooth muscle cells react
with HMB−45
41
Fotografía: Angiolipoma.
Microscopically, angiomyolipomas are composed of variable amounts of adipose tissue, smooth muscle, and
thick−walled blood vessels
This low−power micrograph from a section near the central scar shows nests of tumor cells scattered in
abundant loose myxoid stroma
42
The classic histologic pattern of oncocytoma consists of nested or organoid arrangement of tumor cells
surrounded by moderate to abundant quantity of myxoid or hyalinized stroma
A number of atypical features have been described in the histologic spectrum of renal oncocytomas.
Infiltration of perinephric fat was seen in 11% of cases in one study (Amin MB et al. Am J Surg Pathol
1997 Jan; 21(1):1−12.)
43
Carcinoma de Células Renales Cromófobo
Grossly, chromophobe renal cell carcinoma is usually a well−circumscribed solitary mass in the kidney as
seen in this case. The cut surface may be yellow, beige, or brown with close resemblance to oncocytoma. A
central scar is seen in this specimen. Case contributed by: Liang Cheng, MD, Dept. of Pathology, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis.
The nuclei are moderately sized and hyperchromatic. Bi− and multinucleated cells are not uncommon.
Chromophobe RCC appears to have a better 5−yr disease−specific and progression−free survival than
conventional (clear cell) RCC or papillary RCC. Am J Surg Pathol 2002 March; 26(3) 281−91
44
The cytoplasmic density is greater at the periphery of the tumor cells in chromophobe RCC making the
cytoplasmic borders thick and distinct
Esquema: Tumor de Wilms.
(Representa un Tumor de Wilms o Nefoblastoma localizado en el riñón derecho de un niño, siendo la
tumoración renal que con mayor frecuencia aparece en la infancia.)
45
Fotografía: Tumor de Wilms.
(El Tumor de Wilms es la 5 neoplasia más frecuente en pediatría y debido a que su origen es el tejido renal
embrionario podemos encontrar elementos epiteliales, del estroma o blastemáticos)
46