FORMULARIO INVESTIGACIÓN SERVICIOS CIRUGÍA DE CATARATA A. Información general Año – Mes: Área Investigación Nombre No. Conglomerado Masculino Sexo Femenino { (1) { (2) Examinado No disponible Rehuso Estatus de examen: B. Visión Sin corrección { (1) Con corrección { (2) OD Normal • Si ve 20/60 o más Limitación Visual • No ve 20/60 pero ve 20/200 (LV) • No ve 20/200 pero ve 20/400(LVS) Ciego • No ve 20/400 Examen con pinhole (con corrección disponible) Si ve 20/60 sin pinhole Si ve 20/60 con pinhole No ve 20/60 con pinhole No ve 20/200 con pinhole No ve 20/400 con pinhole C. Examen cristalino Cristalino normal Opacidad evidente Ausencia cristalino (afaquia) OI { (1) { (1) { (2) { (2) { (3) { (3) { (4) { (4) OD { (1) { (2) { (3) { (4) { (5) OI { (1) { (2) { (3) { (4) { (5) (ir a B) (ir a E) (ir a E) OI { (1) (ir a D) { (2) (ir a D & F) { (3) (ir a D & G) D. Principal causa de visión < 20/60 Desorden (marque solo una opción para cada ojo) principal OI (persona) OD Catarata { (1) { (1) { (1) Ptisis o ausencia de globo { (5) { (5) { (5) Opacidad tracomatosa cornea { (6) { (6) { (6) Otra opacidad corneana { (7) { (7) { (7) Glaucoma { (8) { (8) { (8) Retinopatía diabética { (9) { (9) { (9) { Degeneración macular senil { (10) { (10) { Otros desórdenes polo post. { (11) { (11) { Si ve 20/60 { (12) { (12) { (1) { (2) { (3) { (4) OI { (1) { (2) { (3) { (4) F. ¿Por qué no se ha operado de catarata? (No marque más de 4 respuestas) Desconoce que tiene catarata Cree que es su destino Le aconsejaron que la catarata madure Servicio de cirugía no disponible o lejos No sabe donde se puede operar No pueda pagar la operación Nadie que lo acompañe No tiene tiempo/ otras prioridades No siente la necesidad Un ojo con visión adecuada Miedo a la operación Miedo de perder la visión Enfermedad que contraindica la operación OD { (1) { (2) { (3) { (1) { (2) { (3) Pseudofaquia sin OCP { (4) { (4) (ir a D & G) Pseudofaquia con OCP (cat. sec.) { (5) { (5) (ir a D & G) No se observa cristalino { (6) { (6) (ir a D) E. Historia, si no es examinado (De pariente o vecino) OD Se cree: No ciego Ciego por catarata Ciego por otra causa Operado de catarata No. Individual Edad (años) { { { { { { { { { { { { { (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)