ARTICULO REVISON TRICOTILOMANIA

Dermatología Rev Mex 2007;51(5):280-6
Artículo de revisión
Tricotilomanía
Karla Moreno Vázquez,* Rosa María Ponce Olivera,* Amado Saúl Cano,* Verónica Narváez Rosales,*
José Antonio Sanabria Deseuza,* Fermín Jurado Santa Cruz,** Tom Ubbelohde Hennigsen***
RESUMEN
La tricotilomanía es una psicodermatosis que se distingue por placas pseudoalopécicas secundarias al autoarrancamiento piloso de
cualquier área corporal. Generalmente es subdiagnosticada, por desconocimiento y por negación de los pacientes. Se manifiesta desde
la infancia hasta la edad adulta sin predominio de sexo en la población pediátrica, conforme aumenta la edad es más frecuente en las
mujeres. No existe una teoría etiológica individual, se conoce su controvertida relación con el trastorno obsesivo compulsivo y sus variantes.
El diagnóstico es clínico y se complementa con los criterios del DSM-IV. El tratamiento debe ser multidisciplinario.
Palabras clave: autoarrancamiento, tricotilomanía, alopecia, signo de fraile Tuck, tricobezoar, tricofagia.
ABSTRACT
Trichotillomania is a psychodermatosis characterized by pseudoalopecia plates due to self-pulling of hair. It is generally underdiagnosed due
to patients’ lack of knowledge or denial. It has an age of onset from childhood to early adulthood, without sex predominance in childhood,
but a slight female predominance in adulthood. There are several etiological theories and a controversial relationship with obsessive-compulsive disorder. The diagnosis is clinical and complemented with DSM-IV criteria. Treatment must be multidisciplinary.
Key words: Self-pulling hair, trichotillomania, alopecia, friar Tuck sign, trichobezoar, trichophagia.
D
urante el transcurso de la historia de la
humanidad el pelo ha tenido diversos
significados, por lo que ha sido objeto de
tradiciones y creencias. Tiene un papel
fundamental para definir la individualidad y apariencia de cada persona. El término tricotilomanía
(TTM) define las características del padecimiento y
corresponde a una palabra compuesta por: trico (pelo),
tilo (jalar) y manía (afecto anormal por un objeto, lugar
o acción específica).1
* Servicio de dermatología, Hospital General de México, OD.
** Servicio de dermatología, Centro Dermatológico Pascua.
*** Medicina Interna, Hospital Escandón.
Correspondencia: Dra. Karla Moreno Vázquez. Servicio de dermatología, Hospital General de México, Dr. Balmis 148 col. Doctores,
Delegación Cuauhtémoc, CP 06700. E-mail: karlymv@yahoo.com
Recibido: junio, 2007. Aceptado: agosto, 2007.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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DEFINICIÓN
La tricotilomanía es una dermatosis autoinducida
y se clasifica dentro del DSM-IV como una alteración del control del impulso que se distingue por el
autoarrancamiento de pelos de cualquier área, que
ocaciona alopecia.2,3
HISTORIA
Fue reconocida por primera vez por el médico griego
Hipócrates. En 1889 el dermatólogo francés Francois
Henri Hallopeau fue el primero en describir las características y dar nombre a esta afección.4
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia no se ha estudiado en la población general, está subestimada debido a la negación y la falta
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Tricotilomanía
de búsqueda de ayuda por parte de los pacientes. En
la bibliografía estadounidense se reporta una prevalencia que varía entre 0.6 hasta 2%.5,6 La enfermedad
puede manifestarse durante la niñez, adolescencia
y la edad adulta, es frecuente que inicie entre los 5
y los 13 años de edad.2,5,7 En la infancia la relación
hombre-mujer es igual, en la adolescencia y la edad
adulta las mujeres la padecen más.2,6,8,9
ETIOLOGÍA
No hay una causa exacta pero existen diversas teorías, entre las que se incluyen:
a) Infección por Streptococcus b-hemolítico del grupo
A: los autoanticuerpos que se forman contra esta
bacteria tienen una reacción cruzada con las neuronas, lo que produce anticuerpos antineuronales
en el ganglio basal, que provocan alteraciones en
la conducta. Probablemente esto se deba a una predisposición genética a las respuestas inmunitarias
específicas a diferentes antígenos.10-12
b) Alteraciones en los sistemas de la serotonina
(5-hidroxitriptamina [5-HT] y dopamina). Se han
comunicado variantes genotípicas y alélicas en la
distribución del receptor 5-HT2A entre pacientes
con tricotilomanía y personas normales. Además,
generalmente los pacientes tienen respuesta favorable al tratamiento con inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina y bloqueadores dopaminérgicos.2,8
c) Actividad endógena de opiáceos.
d) Anormalidades estructurales cerebrales: disminución en el volumen del putamen, ventrículo derecho
y cerebelo.13
e) Anomalías en la función cerebral: aumento del
metabolismo de la glucosa cerebelar bilateral y de
la región parietal superior derecha.2,14,15
f) Anormalidades genéticas: de forma reciente se
han descubierto mutaciones en el gen llamado
SLITKR1, el cual está implicado en la formación
de conexiones neuronales, y se ha visto que las
mutaciones en este gen provocan que las neuronas
desarrollen conexiones anormales, lo que da origen
a la tricotilomanía. Es el primer gen relacionado con
este padecimiento.16
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Factores desencadenantes
1. Aspecto físico personal relacionado con factores
visuales o táctiles del pelo, como: color, forma, textura.2
2. Estilo de vida: sedentarismo, ver televisión, leer, hablar por teléfono, manejar, hacer la tarea acostado.8,17
3. Emocionales: situaciones de estrés, nerviosismo y
tensión, como alteraciones en la relación con la madre,
hospitalizaciones del paciente o familiares, periodos
de separación, divorcio de los padres, nacimiento
de un nuevo hermano, rivalidad entre hermanos,
cambio de casa, problemas en la escuela, abuso físico
diverso.6,8,18,19
4. Aspectos fisiológicos: premenopausia, embarazo y
ciclo menstrual.20
5. Toxicomanías: cocaína.21
CUADRO CLÍNICO
El autoarrancamiento del pelo ocaciona placas pseudoalopécicas de diversos tamaños, con distintos
grados de extensión, de forma geométrica, lineales o
circulares, con diferentes tamaños de pelo, pelos nuevos y otros cortos y rotos. El daño ocasionado al jalar el
pelo llega a la raíz haciéndola distrófica, generalmente
con ausencia de inflamación o anormalidades en la piel
cabelluda, en algunas ocasiones puede existir eritema
perifolicular, hemorragia o excoriaciones (figura 1).8
Algunos pacientes tienen el signo del “fraile Tuck”, ya
que asemejan las características adoptadas por ciertos
monjes cristianos y se distingue por áreas con pérdida
Figura 1. Tricotilomanía con áreas escoriadas.
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Moreno Vázquez K y col.
de pelo, pelos rotos o de varias longitudes en un
patrón circular, rodeados por pelos normales (figura
2).22 Los pacientes tienden a jalarse el pelo en diversos
sitios siendo más frecuente la cabeza, sobre todo en
regiones parietotemporales, habitualmente en forma
simétrica (figuras 3 a 5), posteriormente, en orden de
frecuencia: las pestañas, las cejas, la región púbica,
los brazos, la cara, el bigote, las piernas, el pecho y
el abdomen (figura 6).23 Además de jalar sus propios
Figura 2. Signo del “fraile Tuck”.
Figura 4. Placa pseudoalopécica.
Figura 3. Tricotilomanía temporoparietal bilateral.
Figura 5. Tricotilomanía frontal.
pelos también llegan a hacerlo con pelos de objetos y
otras personas, como: primos, amigos, alfombras, suéteres, mascotas, muñecas.8,24 El autoarrancamiento puede
realizarse con la mano dominante, no dominante o con
ambas,25 pero pueden valerse de otros instrumentos,
como: tijeras, cepillos, rastrillos; muchos pacientes no
quedan conformes con arrancar el pelo y llegan incluso
a examinar, jugar o manipular el pelo arrancado con
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Tricotilomanía
2) Crónica: la manifiestan adultos, el pronóstico es
malo.5
Relación con trastorno obsesivo compulsivo
Figura 6. Tricotilomanía torácica.
manos o la boca, llegando a masticarlo e ingerirlo (tricofagia), y como resultado llegan a padecer tricobezoar
(bola de pelos) en el lumen del conducto digestivo, lo
que origina complicaciones gastrointestinales graves
como: obstrucción intestinal, intususcepción, ulceración
o perforación.1 Otras conductas asociadas son: picarse
la nariz, morderse los labios y las uñas.5 Muchos de
los pacientes tienen sentimientos de culpa y vergüenza, y para disimular utilizan gorros, bufandas, lentes,
maquillaje y evitan situaciones sociales como: nadar,
ir a cortarse el cabello, acudir a lugares públicos. Existen condiciones asociadas a la tricotilomanía, como:
ansiedad, distimia, hipocondriasis y alteraciones de la
personalidad.2,26
CLASIFICACIÓN
Subtipos
Aún se encuentran en debate y se han descrito los
siguientes:
1) Focal-compulsiva: acto intencional utilizado para
controlar experiencias aversivas.
2) No focal-automática-habitual: el autoarrancamiento parece ocurrir sin que la persona esté enterada y
generalmente ocurre durante actividades sedentarias.
Es independiente de experiencias específicas bien definidas, emocionales o cognitivas.2,14
Otros autores la dividen de acuerdo con su evolución en:
1) Aguda: la padecen niños y adolescentes, evolución por episodios, generalmente tienen remisión
completa.
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Existe controversia respecto de si la tricotilomanía
forma parte o es una variante del trastorno obsesivo
compulsivo (OCD), o es un síndrome independiente.25
En la tricotilomanía no existen pensamientos obsesivos, pero algunos pacientes tienen, al igual que en el
trastorno obsesivo compulsivo, una urgencia, aumento de ansiedad y posteriormente una gratificación al
arrancarse el pelo; otros pacientes sólo experimentan
placer al realizar esta conducta. Los pacientes con
trastorno obsesivo compulsivo dan una explicación
a su conducta, los pacientes con tricotilomanía rara
vez lo hacen. La tricotilomanía predomina en mujeres,
mientras que el trastorno obsesivo compulsivo es igual
en hombres y mujeres, algunos estudios señalan mejor
respuesta al tratamiento en pacientes con trastorno
obsesivo compulsivo.26
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tricotilomanía se hace clínicamente,
los criterios del DSM-IV lo complementan, e incluyen:
1) Aumento de tensión inmediatamente antes de
arrancarse el pelo o cuando intentan resistirse a esta
conducta.
2) Sensación de descanso, placer o gratificación cuando
se está arrancando el pelo.
3) El arrancamiento del pelo no tiene relación con
ninguna condición médica o alteración mental.
4) Esta alteración clínicamente causa estrés que interfiere con las actividades ocupacionales, sociales y de
otras áreas importantes.27
5) Existe controversia en estos criterios ya que no hacen
distinción entre niños y adultos. Los niños generalmente no cumplen estos criterios, ya que no tienen el
componente de tensión-gratificación.28
Estudios
1) Tricograma: pelos nuevos en crecimiento en fase
anágena, baja incidencia de pelos en fase telógena.25
283
Moreno Vázquez K y col.
2) Biopsia: se observan pelos en fase normal de crecimiento entre folículos vacíos en una dermis sin inflamación,
tapones foliculares con restos de queratina prominentes,
el epitelio folicular puede ser distrófico, hay hendiduras
que separan las células de la matriz, tricomalacia, bulbos
traumatizados, hemorragia intraepitelial y perifolicular,
abundantes folículos en fase catágena.5,25,29
3) Dermatoscopia: se ha señalado en diversos reportes
como una herramienta útil en la evaluación de alteraciones del pelo y piel cabelluda, y se han realizado estudios
de su utilidad en este padecimiento.30
4) Estudios específicos para descartar otras afecciones.
REFERENCIAS
Diagnóstico diferencial
7.
8.
Alopecia areata por medicamentos, traumática, sifilítica,
mixedematosa, mucinosis folicular, efluvio telógeno,
lupus eritematoso, liquen planopilaris, foliculitis decalvante, tiña capitis.5,28
TRATAMIENTO
a) Terapia conductual. Incluye diversas técnicas.14,25
b) Hipnoterapia. Se han reportado diversos casos con
éxito.14,25,31,32
c) Psicoterapia.25
d) Farmacoterapia. No existe una guía bien establecida.
Hay diversos fármacos que se han usado, entre los cuales están los antidepresivos tricíclicos (clomipramina,
desipramina) y los inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina (fluoxetina, impiramina).14,25,33,34 Otros
fármacos que han sido administrados son: olanzapina,35
risperidona,36 pimozide, buspirona, trazodona, litio,28
sertralina,37 hidroxicina.38
e) Combinación de tratamientos.37
El tratamiento es difícil ya que la investigación en este
campo es mínima, no existen estudios controlados que
comparen los diversos tratamientos solos o combinados,
ni observación del paciente a largo plazo para detectar
recaídas, por lo que la mayor parte de los estudios
concluye que no existe respuesta completa a ningún
tratamiento.2,34
Es necesario reconocer la importancia de esta afección
y con esto realizar estudios de investigación a gran escala
para llegar a entenderla mejor y así desarrollar mejores
tratamientos para estos pacientes.
284
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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10.
11.
12.
13.
14.
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EVALUACIÓN
1. La tricotilomanía es clasificada en el DSM-IV
como:
a) Alucinación táctil
b) Alteración del control del impulso
c) Esquizofrenia
d) Delirium
e) Alteración en la personalidad
2. ¿Quién reconoció por primera vez esta afección?
a) Ferdinand-Jean Darier
b) George Thibiérge
c) Karl Axel Ekbom
d) Hipocrátes
e) Francois Henri Hallopeau
3. Una causa mencionada en la bibliografía es la infección por:
a) Staphylococcus aureus
b) Streptococcus beta hemolítico del grupo A
c) Moraxella catarrhalis
d) Pseudomona aeruginosa
e) Escherichia coli
4. Otra causa que se ha mencionado es:
a) Deficiencia de vitamina B12
b) Disminución de hormonas reproductivas
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c) Alteraciones en los sistemas de serotonina y
dopamina
d) Medicamentos como isotretinoína
e) Deficiencia de calcio
5. Un signo que puede encontrarse en el cuadro clínico es:
a) Signo de la caja de cerillos
b) Signo del dedal
c) Signo de Darier
d) Signo de Nikolsky
e) Signo del Fraile Tuck
6. La localización más frecuente de autoarrancamiento
es:
a) Pestañas
b) Pubis
c) Cejas
d) Cabeza
e) Cara
7. Un factor desencadenante puede ser:
a) Estrés
b) Artritis reumatoide
c) Enfermedades del SNC
d) Diabetes
e) Tumores sólidos
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Moreno Vázquez K y col.
8. Dentro del estilo de vida de los pacientes un factor
desencadenante es:
a) Hacer ejercicio
b) Sedentarismo
c) Comer demasiado
d) Anorexia
e) Dormir mucho
12. La evolución crónica de esta afección se manifiesta
con mayor frecuencia en:
a) Ancianos
b) Adultos
c) Adolescentes
d) Niños
e) Recién nacidos
9. Los pacientes pueden llegar a manifestar:
a) Bulimia
b) Tricofagia
c) Esquizofrenia
d) Anorexia
e) Alteraciones hormonales
13. Uno de los diagnósticos diferenciales puede ser:
a) Escabiasis
b) Delirio de parasitosis
c) Alopecia areata
d) Pénfigo vulgar
e) Dermatitis atópica
10. Se ha mencionado la alteración genética en:
a) HLA-A24
b) HLA-A29
c) HLA-B21
d) ATP2C1
e) SLITKR1
14. Uno de los medicamentos que se ha utilizado en
su tratamiento es:
a) Clomipramina
b) Metotrexate
c) Azatioprina
d) Ciclosporina
e) Corticosteroides
11. Uno de los estudios que deben realizarse en el
paciente es:
a) Tricograma
b) Electrocardiograma
c) Urocultivo
d) Radiografías
e) Perfil hormonal
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15. Otro tratamiento de la tricotilomanía puede ser:
a) Terapia conductual
b) Radioterapia
c) Inmunoterapia
d) Quimioterapia
e) Cirugía
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