Documento de autovaloración IBI

DOCUMENT D´AUTOVALORACIÓ DE LA SITUACIÓ FAMILIAR (a omplir per l´interessat)
DOCUMENTO DE AUTOVALORACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR (a rellenar por el interesado)
1. COMPOSICIÓ FAMILIAR / COMPOSICIÓN FAMILIAR (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
D´1 a 2 persones
De 1 a 2 personas
De 3 a 4 persones
De 3 a 4 personas
Família monoparental
Familia monoparental
De 5 a 6 persones
De 5 a 6 personas
Família nombrosa (categoría general)
Familia numerosa (categoría general)
Més de 6 persones
Más de 6 personas
Família nombrosa (categoría especial)
Familia numerosa (categoría especial)
2. SITUACIÓ SANITARIA DE CADA MEMEBRE / SITUACIÓN SANITARIA DE CADA MIEMBRO (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
Situació sanitaria
Situación sanitaria
Miembro 1
Miembro 2
Miembro 3
Miembro 4
Miembro 5
Miembro 6
Miembro 4
Miembro 5
Miembro 6
Membre amb certificat de discapacitat del 33% al 64% o
dependència grau I o incapacitat laboral
Miembro con certificado de discapacidad del 33% al
64% o dependencia grado I o incapacidad laboral
Membre amb certificat de discapacitat igual o superior al
65% o dependència grau II
Miembro con certificado de discapacidad igual o superior
a 65% o dependencia grado II
Membre amb certificat de discapacitat major de 75% i
amb 3ª Pers. o dependència grau III
Miembro con certificado de discapacidad mayor de 75%
y con 3ª Pers. o dependencia grado III
3. SITUACIÓ LABORAL / SITUACIÓN LABORAL (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
Situació Laboral
Situación laboral
Miembro 1
Miembro 2
Miembro 3
Desocupat
Desempleado
Treball eventual
Trabajo eventual
Treball autònom
Trabajo autónomo
4. VIVENDA / VIVIENDA (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
Propietat amortizada / Propiedad amortizada
Quantitat en amortització de 1 a 200 €/mes / Cantidad en amortización de 1 a 200 €/mes
Quantitat en amortització de 201 a 300 €/mes / Cantidad en amortización de 201 a 300 €/mes
Quantitat en amortització de 301 a 400 €/mes / Cantidad en amortización de 301 a 400 €/mes
Quantitat en amortització de 401 a 500 €/mes / Cantidad en amortización de 401 a 500 €/mes
Més de 500 €/mes / Más de 500 €/mes
5. OBSERVACIONS / OBSERVACIONES
SRA. ALCALDESSA DE L’AJUNTAMENT DE QUART DE POBLET
Pl. País Valencià, 1 · 46930 Quart de Poblet (València) · Tel.: 961536210 · Fax: 961521312 · info@quartdepoblet.org · www.quartdepoblet.es
Exemplar per a l’Administració / Ejemplar para la Administración
Treball fix, pensionista o semblant
Trabajo fijo, pensionista o similar
DOCUMENT D´AUTOVALORACIÓ DE LA SITUACIÓ FAMILIAR (a omplir per l´interessat)
DOCUMENTO DE AUTOVALORACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR (a rellenar por el interesado)
1. COMPOSICIÓ FAMILIAR / COMPOSICIÓN FAMILIAR (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
D´1 a 2 persones
De 1 a 2 personas
De 3 a 4 persones
De 3 a 4 personas
Família monoparental
Familia monoparental
De 5 a 6 persones
De 5 a 6 personas
Família nombrosa (categoría general)
Familia numerosa (categoría general)
Més de 6 persones
Más de 6 personas
Família nombrosa (categoría especial)
Familia numerosa (categoría especial)
2. SITUACIÓ SANITARIA DE CADA MEMEBRE / SITUACIÓN SANITARIA DE CADA MIEMBRO (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
Situació sanitaria
Situación sanitaria
Miembro 1
Miembro 2
Miembro 3
Miembro 4
Miembro 5
Miembro 6
Miembro 4
Miembro 5
Miembro 6
Membre amb certificat de discapacitat del 33% al 64% o
dependència grau I o incapacitat laboral
Miembro con certificado de discapacidad del 33% al
64% o dependencia grado I o incapacidad laboral
Membre amb certificat de discapacitat igual o superior al
65% o dependència grau II
Miembro con certificado de discapacidad igual o superior
a 65% o dependencia grado II
Membre amb certificat de discapacitat major de 75% i
amb 3ª Pers. o dependència grau III
Miembro con certificado de discapacidad mayor de 75%
y con 3ª Pers. o dependencia grado III
3. SITUACIÓ LABORAL / SITUACIÓN LABORAL (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
Situació Laboral
Situación laboral
Miembro 1
Miembro 2
Miembro 3
Desocupat
Desempleado
Treball autònom
Trabajo autónomo
Treball fix, pensionista o semblant
Trabajo fijo, pensionista o similar
4. VIVENDA / VIVIENDA (Marque´s el que procedisca / Márquese el que proceda)
Propietat amortizada / Propiedad amortizada
Quantitat en amortització de 1 a 200 €/mes / Cantidad en amortización de 1 a 200 €/mes
Quantitat en amortització de 201 a 300 €/mes / Cantidad en amortización de 201 a 300 €/mes
Quantitat en amortització de 301 a 400 €/mes / Cantidad en amortización de 301 a 400 €/mes
Quantitat en amortització de 401 a 500 €/mes / Cantidad en amortización de 401 a 500 €/mes
Més de 500 €/mes / Más de 500 €/mes
5. OBSERVACIONS / OBSERVACIONES
SRA. ALCALDESSA DE L’AJUNTAMENT DE QUART DE POBLET
Pl. País Valencià, 1 · 46930 Quart de Poblet (València) · Tel.: 961536210 · Fax: 961521312 · info@quartdepoblet.org · www.quartdepoblet.es
Exemplar per a la persona interessada / Ejemplar para la persona interesada
Treball eventual
Trabajo eventual