OTRAS ESCALAS: • Índice de traumatismos • Índice de probabilidad

OTRAS ESCALAS:
• Índice de traumatismos
• Índice de probabilidad de supervivencia basado en la gravedad de las
lesiones anatómicas (ASCOT)
• Escala CRAMS
• Trauma Score, ISS y la edad ( TRISS)
La ASCOT (caracterización de la gravedad del trauma), también se emplea para
calcular la probabilidad de supervivencia, considerando los componentes del Perfil
Anatómico, las variables del Trauma Score Revisado, el tipo de lesión y la edad. El
cuarto componente de la escala ASCOT es la suma de todas
las lesiones con
AIS 1 o 2. Otras lesiones severas de la AIS mayor o igual a 3 son consideradas
como el estatus fisiológico del lesionado a su admisión en el departamento de
urgencias.
Escala CRAMS de gravedad en el traumatizado
El conocimiento por el personal que atiende el área de urgencia de las técnicas de
soporte vital básico y de los equipos y técnicas empleadas en la fase
prehospitalaria mejora la recepción del traumatizado en el hospital. Su
entrenamiento podrá evitar que traumatizados con lesiones leves reciban atención
prioritaria, adquiriendo la escala CRAMS su mejor empleo y efectividad.
Por su simplicidad, fácil memorización y sensibilidad la escala de CRAM es
recomendada en la detección de lesionados con traumatismos graves. Una
puntuación menor de 9 en la escala CRAMS, confiere carácter de traumatismo
grave, indicando su inmediata transferencia hacia salas o unidades de graves.
La escala CRAMS ofrece ventajas sobre el Trauma Score (TS) al ser aún más
simple de aplicar por personal no médico y puntear la exploración abdominal que
el TS pasa por alto. Los traumatizados con puntuación menor de 9 en la escala de
CRAMS, equivalentes a puntuación menor de 15 del TS, deben considerarse con
traumatismos severos o graves, requiriendo hospitalización en centros de traumas
del nivel I o II. Otra de las ventajas de la escala CRAMS es que por su sencillez es
útil para realizar triage con víctimas en masas.
Escala de CRAMS
(Circulación-respiración-abdomen-movimientos- sonidos):
1. Está diseñada para clasificar las víctimas en graves y leves.
2. Se basa en un sistema de números del 0 al 10
3. Señala gravedad cuando su valor es igual o menor de 8.
CRAMS
Puntos
Relleno capilar y TAS* > 99 mm Hg
2
Relleno capilar lento o TAS* entre 85-99 mm Hg
1
Ausencia de relleno capilar o TAS* < 85 mm.Hg
0
Normal
2
Circulación:
Respiración Anormal
1
Ausente
0
Abdomen y tórax no doloroso
2
Abdomen o tórax doloroso
1
Abdomen rígido, o volet costal o herida penetrante
0
Abdomen y tórax no doloroso
2
Abdomen y
Tórax
Sonidos
Respuestas confusas o inapropiadas
1
Sonidos incompresibles o ausentes
0
TAS: Tensión arterial sistólica
Escala "ASIA" para la evaluación de la fuerza muscular.
Es una escala cuantitativa que evalúa el defecto motor, la misma fue creada en
1992 por la American Espinal Cord Injury Association. Permite hacer un estimado
bastante objetivo de la fuerza muscular en los 4 miembros (independientemente
del examinador) y tomarlo como punto de partida para ulteriores comparaciones.
Los niveles de fuerza van desde un mínimo de 0 hasta la normalidad con 5.
0. Parálisis total (no contracción visible, ni palpable).
1. Ligera contracción muscular (visible, palpable o detectable por técnicas
electrofisiológicas; pero sin movimiento articular).
2. Movimiento articular en el plano horizontal (con la gravedad y roce
eliminados).
3. Movimiento articular contra gravedad (sin extensión completa).
4. Movimiento activo contra gravedad (extensión articular completa contra la
gravedad; pero no contra resistencia).
5. Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas, contra la resistencia
del examinador. Tener en cuenta la edad, desarrollo físico y lateralidad del
examinado).
Cuando se utiliza la escala debe recogerse en cada uno de los 4 miembros:
superiores e inferiores, derechos e izquierdos. Ejemplo de un traumatizado con
una hemiparesia izquierda a predominio braquial:
1. Miembro superior derecho
=5
2. Miembro inferior derecho
=5
3. Miembro superior izquierdo
=2
4. Miembro inferior izquierdo
=4
Riesgo de tromboembolismo (modificado por Clagett).
Bajo riesgo.
• Cirugía menor en traumatizados <40 años sin factores de riesgo.
Riesgo moderado.
• Cirugía menor en traumatizados con factores de riesgo.
• Cirugía menor en traumatizados de 40-60 años sin factores de riesgo.
• Cirugía mayor en traumatizados < 40 años sin factores de riesgo
adicionales.
Alto riesgo.
• Cirugía menor en traumatizados > 60 años o con factores de riesgo.
• Cirugía mayor en traumatizados > 40 años o con factores de riesgo.
Altísimo riesgo.
• Cirugía mayor en traumatizados > 40 años con tromboembolismo previo,
cáncer, estado de hipercoagulabilidad, artrodesis de rodilla o cadera,
cirugía, fractura de cadera en traumatizados con múltiples lesiones.
TRAUMA SCORE, ISS Y LA EDAD (TRISS)
Champion y colaboradores en 1981 realizaron un estudio de carácter retrospectivo
en computadora sobre el empleo del Trauma Score, solo y asociado con la edad
del lesionado y el ISS en un universo de 2 000 lesionados. Creando por ello el
índice TRISS, el cual es una combinación de datos del TS y el ISS unido con la
edad, basándose en un algoritmo estadístico de regresión (Walter Duncan) y en
otros cálculos estadísticos y llegaron a las siguientes conclusiones:
Que la combinación del índice fisiológico (TS) con el índice anatómico (ISS) unido
con la edad (TRISS) reduce de forma particular errores de clasificación de falsos
negativos
(número
y
por
ciento
pre-establecido
de
lesionados
acordes a las escalas con probabilidad de supervivencia (Ps), pero que murieron.
Este índice enfatiza la importancia de las interrelaciones de las variables
fisiológicas, anatómicas y la edad. Por lo cual se ha convertido en la actualidad en
la metodología evaluativa más utilizada, por su alta sensibilidad para la predicción
de supervivencia en los traumatizados.
ÍNDICE PREDICTIVO APACHE (Acute physiology and chronic health
evaluation).
Las escalas predictivas de uso en cuidados intensivos no son más que sistemas
de valores numéricos para describir la posible evolución de la enfermedad del
paciente grave por causas generales y en los traumatizados.
El primer modelo que sobrevivió a la crítica y vio la luz de la publicación médica
fue el propuesto por William Knaus en 1981, que consistió en un conjunto de
modelos a los cuales se le denominó de forma genérica Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation conocido por las siglas de APACHE. Este de valoración
pronóstica
fue
mejorando
en
los
últimos
años,
apareciendo
el
APACHE II en 1985 y por último en 1991 el APACHE III, los cuales vienen siendo
diseñado y actualizado progresivamente.
La forma original del APACHE I incluía 34 variables fisiológicas, asignándoles 0
puntos a los valores normales y de 1 a 4 punto a las disfunciones. Las variables
eran consideradas numéricas y continuas, las cuales fueron elegidas por un
consenso de expertos en cuidados críticos. Probándose en 582 ingresos en un
Hospital Universitario y 223 a un hospital de la comunidad de los Estados Unidos
de Norteamérica (USA). El número elevado de observaciones requeridas por el
Apache I, se convirtió en un problema, ya que muchas veces no se disponía de los
datos de las variables establecidas.
Las variables no disponibles no asignadas o comprendidas se daban como
normales con valor de 0 puntos de la escala. Lo que lo llevaba hacía la inexactitud
del sistema.
Adjudicándole al APACHE I las siguientes dificultades:
1. Método subjetivo de elección de las variables.
2. Excesivo número de aspectos a tomar en cada lesionado.
3. Asignar un valor de cero ante la no disponibilidad del dato.
La estructura del APACHE II comprende la evaluación de 12 variables agudas, las
edades según intervalo, antecedentes del lesionado y causa de ingreso en la UTI.
Permite además la evaluación del estado de salud previo al ingreso de acuerdo a
los últimos 3 – 6 meses de la siguiente forma:
•
Sin limitaciones.
• Limitación moderada de la actividad, dado por una enfermedad crónica.
• Enfermedad crónica con limitación severa, sin incapacidad total.
• Incapacidad total – hospitalización.
El APACHE II cuenta con 12 variables y otras 6 restantes, constituyendo las 18
variables descritas por Lemeshow y Hosmer los que lo publicaron en varios
estudios sobre los modelos más empleados en aquel tiempo y resultó que tenían
similares comportamientos en cuanto a calibración y discriminación. Schafer y
otros, en 1990, compararon la capacidad predictiva del modelo APACHE II con las
versiones iniciales del Simplified Acute Physiology Score (SAPS I) y las del
Mortality Probability Models (MPM) al ingreso, y obtuvieron resultados similares a
los de Lemeshow 12-16 años antes.
El modelo APACHE II por su poder predíctivo ha demostrado su validación,
aunque independiente a sus ventajas comparativas con el APACHE I, presenta el
inconveniente de fallar en predecir el pronóstico de ciertos grupos de ingresados,
sobre todo aquellos que cursan con traumas múltiples, afección cardiaca aguda,
deterioro hepático y otras enfermedades graves.
El Apache II dispone de un coeficiente de regresión único y excluyente por cada
condición de ingreso lo cual lo hace más impreciso en la evaluación global de la
probabilidad de mortalidad.
Otro problema del diseño del Apache II es la omisión de datos. Si un dato no está
presente se debe asumir como normal y asignar un valor de cero puntos. Esto
induce a la subestimación de la probabilidad de mortalidad.
Variables:
• Temperatura rectal, TAM, FC, FR, PaO2 o A-ao2, pH arterial, Na y K en
plasma, creatinina, hematocrito, glóbulos blancos.
• Score de la Escala de Glasgow.
• Puntaje por intervalos de edad
• Antecedentes: Enfermedades o estados previos específicos del hígado,
pulmón, corazón, riñón.
• Estado de Inmunidad. Se le asignan diferentes puntajes según que ingrese
por una entidad médica o quirúrgica, programada o de urgencia.
• Motivo de Ingreso: cada categoría de ingreso posee un coeficiente de
regresión específico, a saber:
No Quirúrgicos:
Falla o Insuficiencia respiratoria debida a:
• Asma - alergia - 2.108
• EPOC - 0.367
• EAP - 0.251
• Paro respiratorio - 0.168
• Aspiración - tóxicos - venenos - 0.142
• TEP - 0.128
• Infección 0
• Neoplasia 0.891
Falla cardiovascular o estado de shock debido a:
• HTA - 1.798
• Arritmias - 1.368
• ICC - 0.424
• Shock hemorrágico o hipovolemia 0.493
• Enfermedad coronaria - 0.191
• Sepsis 0.113
• PCR 0.393
• Shock cardiogénico - 0.259
• Aneurisma disecante torácico o abdominal 0.731
Trauma:
• Trauma múltiple - 1.228
• TEC - 0.517
• Sistema nervioso:
• Convulsiones - 0.584
• Hemorragias dentro del SNC 0.723
Otros:
• Intoxicación por sobredosis de drogas - 3.353
• CAD - 1.507
• HDA o HDB 0.334
• Metabólico - renal - 0.885
• Respiratorio - 0.890
• Neurológico - 0.759
• Cardiovascular 0.470
• Gastrointestinal 0.501
Operados:
• Trauma múltiple - 1.684
• Admisión por enfermedad cardiaca crónica - 1.376
• Cirugía vascular periférica - 1.315
• Cirugía valvular aórtica - 1.261
• Craniotomía por neoplasia - 1.245
• Cirugía renal por neoplasia - 1.204
• Transplante renal - 1.042
• TEC - 0.955
• Cirugía torácica por neoplasia - 0.802
• Craniotomía por hemorragia del SNC - 0.788
• Cirugía de la medula espinal - 0.699
• Shock hemorrágico - 0.682
• HDA o HDB - 0.617
• Cirugía del tractus digestivo por neoplasia - 0.248
• Insuficiencia respiratoria posquirúrgica- 0.140
• Perforación u obstrucción del tractus digestivo 0.060
• Neurológico - 1.150
• Cardiovascular - 0.797
• Respiratorio - 0.610
• Gastrointestinal - 0.613
•
Metabólico - renal - 0.196
Componentes de la Escala:
Variables fisiológicas (Código 0-4; una escala alta denota más
desviación del valor normal)
Temperatura
Presión arterial media
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Oxigenación
pH arterial
Sodio en suero
Potasio en suero
Creatinina en suero
Hematocrito
Células blancas
GCS
Edad (p.e. <75 = 6 puntos)
Inmunidad comprometida Enfermedad crónica
Insuficiencia orgánica severa
Tabla 12
Predicción de mortalidad.
(Fisiología Aguda y Evaluación de salud crónica) Temperatura (°C)
Frecuencia/
Respiratoria
si no A.B.Gs :
Presión Arterial (mm.Hg)
FIO2 >= 0,5 : (A-a) O2
Frecuencia Cardíaca.
FIO2 < 0,5 : PaO2
pH Arterial
Sodio Sérico (mmol/L)
Potasio Sérico
Creatinina Sérica
Creatinina Sérico
(mmol/L)
con Renal Fallo Agudo
sin Renal Fallo Agudo
Hto (%)
W.B.C (x103/ mm3 )
Glasgow Coma Score
Sérico HCO3-(mmol/L)
Insuficiencia Crónica de Órganos
Edad
immuno-comprometidos
El sistema de evaluación pronostica aplicando el APACHE en las Unidades de
Terapia Intensiva, se basa recogiendo la información de las variables de este
sistema y que son punteadas en la historia clínica. Fig. 9
Fig. 9 Traumatizado severo en UTI, aplicación del índice predíctivo APACHE.
El Apache III nace de una revisión más numerosa y con motivos de ingreso más
variados. Las variables fueron establecidas por criterios más estrictos, y la
condición previa a UTI del paciente ha sido incorporada a la predicción.
El Apache III se soporta sobre una base de datos de 17.440 pacientes de 40
hospitales de diferentes niveles en USA. Excluyéndose a pacientes con IAM y a
los grandes quemados. El estudio multicéntrico emprendido permitió disminuir los
errores de selección. Sin embargo el modelo no es exacto cuando se realiza la
comparación con diferentes grupos de entidades médicas. Debe ser empleado
para comparar niveles de probabilidad de mortalidad entre aquellos con una
misma patología en diferentes centros con idénticos motivos de ingreso.
El Apache III puso interés en tomar en cuenta la procedencia y tratamiento previo.
Esto está dirigido a evitar los inconvenientes que se puede producir si no se
detecta el error en el soporte pre UTI, lo cual influye en la sobrevida.
El sistema del Apache III está confeccionado para permitir el cálculo diario de la
probabilidad de mortalidad en cada paciente. Esto si bien es un avance en cuanto
a modelo matemático se refiere, puede inducir errores en cuanto al soporte que se
brinde al ingresado.
Selección de las variables:
Para determinar la razón del ingreso a UTI de cada paciente, en el desarrollo del
Apache III, se tomaron 212 categorías de causas de ingreso, divididas en médicas
o quirúrgicas, principal sistema orgánico comprometido y cuando era posible una
etiología específica. El paciente era incorporado en una de esas categorías dentro
de las primeras 24 horas a su admisión, de acuerdo a la causa que produjo su
ingreso.
Variables agrupadas utilizadas en el sistema Apache III:
Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida.
Inmunosupresión
Cirrosis
Linfoma
Falla Hepática
Cáncer Metastático
Leucemia / mieloma múltiple
Estado quirúrgico: Cirugía electiva
Cirugía de urgencia.
Origen del ingresado: Admisión directa
Otra UTI.
Proveniente de salas de hospitalización.
Quirófano.
Unidad de Complejidad Inferior.
Transferido de otro hospital.
De los servicios de urgencia.
Reingreso a UTI.
Recuperación anestésica.
Calculo del Apache III:
Los pasos para utilizar la ecuación del sistema sobre la probabilidad de mortalidad
en el primer día son:
a. Elección de la causa de ingreso acorde a la gravedad y a las posibilidades
de la UTI. Si el motivo de ingreso no coincide con los representados en el
Apache III, usar el coeficiente de sistema orgánico comprometido.
b. Evaluar la procedencia del paciente - quirófano – sala de hospitalización o
de otro hospital. Asignando el coeficiente correspondiente.
c. Evaluar los post operatorios. Si la cirugía fue electiva o de urgencia y
asignar el coeficiente que corresponda.
d. Calcular el score de Apache III sobre la base del APS + Edad + Estado de
la morbimortalidad.
e. Probabilidad de mortalidad Intrahospitalaria.
Promedio global de la probabilidad de mortalidad según puntaje Apache III
sobre el primer día de su aplicación.
0 - 0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9
1 – 20 - 40 - 60 - 80 - 100 - 120 - 140 -160
Como se comprenderá, el sistema de evaluación pronostica APACHE solo es
valido su aplicación a nivel de las salas de Terapia Intensiva y la recolección de
los datos e información solo es posible por un sistema computarizado y una gran
dedicación del personal de la UTI. Por lo que no es una escala de trabajo para
los cirujanos de urgencia ni en salas de hospitalización para la atención al
traumatizado.