pacientes es la presencia en la mitad de los casos de una hepatitis

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(7):319–322
pacientes es la presencia en la mitad de los casos de una hepatitis, a
menudo colestásica, lo que corrobora el carácter sistémico de la
infección. El patrón radiológico muestra, en la mayorı́a de los casos,
nódulos pulmonares, por lo general múltiples, aunque también se
han descrito masas, infiltrados intersticiales y derrame pleural3,4.
Nuestra observación clı́nica es el segundo caso descrito de lesión
seudotumoral8. Ası́ mismo, destacamos como aspecto relevante el
patrón hipermetabólico de las lesiones pulmonares en la PET-TC.
En este sentido, el interés de la observación más que por el patrón
hipermetabólico, ya establecido en infecciones pulmonares de
distintas etiologı́as (bacterias, virus, hongos, tuberculosis)9, es por
el hecho de que la SS puede manifestarse frecuentemente
con lesiones nodulares y masas pulmonares sospechosas de
malignidad.
Creemos de interés el conocimiento del patrón radiológico
pulmonar de la SS puesto que amplı́a el diagnóstico diferencial
ante lesiones sospechosas de malignidad y no excluye la
posibilidad de SS en ausencia de lesiones cutáneas, hecho que
ocurre en alrededor del 20% de los casos. Dado que no es conocida
la incidencia real de la afectación pulmonar, y que posiblemente
sea una manifestación infradiagnosticada por su carácter subclı́nico, pensamos que es razonable la práctica sistemática de una
radiologı́a de tórax en todos aquellos pacientes con conductas
sexuales de riesgo diagnosticados de SS, especialmente en aquellos
que presenten hepatitis.
Bibliografı́a
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Joaquin Torné Cachota,*, Higini Castells Puñetb,
Josep Maria Vidal Balañac y Miquel Viñas Arenasd
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Camil, Consorci Sanitari
del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
b
Servicio de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Sant Camil, Consorci
Sanitari del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
c
Sección de Neumologı´a, Hospital Sant Camil, Consorci Sanitari del
Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
d
Sección de Dermatologı´a, Hospital Sant Camil, Consorci Sanitari del
Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: 18112jtc@comb.cat (J. Torné Cachot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.02.007
Hepatitis autoinmune desencadenada tras el consumo
de bayas de Goji
Autoimmune hepatitis triggered by consumption of Goji berries
Sr. Editor:
La hepatitis autoinmune es una enfermedad de etiologı́a
desconocida. Los agentes potencialmente desencadenantes
incluyen virus y algunos fármacos, como la minociclina y la
atorvastatina1. Revisiones más recientes de la literatura médica, no
obstante, diferencian la hepatitis autoinmune «clásica» (HAC), o sin
aparente factor desencadenante, de la hepatitis similar a la
autoinmune inducida por tóxicos (HSAIT)2. La HSAIT se manifiesta
frecuentemente como una hepatitis aguda2. En la HAC, hasta un
tercio de los pacientes presentan un cuadro clı́nico similar y, en
ocasiones, incluso con fallo hepático fulminante3, que puede
dificultar su diferenciación.
Algunas hierbas medicinales han demostrado una relación
débil, incierta o poco frecuente con la HSAIT2. Las bayas de Goji
(Lycium barbarum y Lycium chinense) se utilizan en la medicina
china tradicional y cada vez son más populares en Europa y
América del Norte4. Tras una revisión de la bibliografı́a, no tenemos
conocimiento de ningún caso de hepatitis similar a la autoinmune
desencadenada tras el consumo de bayas de Goji como el que
presentamos a continuación.
Se trata de una mujer de 58 años que consulta en febrero de
2010 por debilidad generalizada, anorexia e ictericia de 3 semanas
de evolución. La paciente habı́a estado tomando bayas de Goji 10
dı́as antes del inicio de los sı́ntomas para reducir peso. No referı́a
consumo de alcohol ni historia previa de transfusiones. Como
antecedentes médicos destacaba hipertensión arterial, hipotiroidismo, obesidad, psoriasis cutánea y estreñimiento crónico tratado
con Plantago ovata. Al examen fı́sico destacaba febrı́cula de 37,1 8C.
No presentaba lesiones en la piel de nueva aparición. El abdomen
era blando y depresible y no se palpaban visceromegalias. Las
exploraciones complementarias revelaron: AST 1.195 U/l, AST
1.841 U/l, FA 512 U/l, GGT 314 U/l, bilirrubina total 9,31 mg/dl, INR
0,95, creatinina 1,4 mg/dl, glucosa 126 mg/dl. La albúmina,
hemoglobina, plaquetas y leucocitos se encontraban en el rango
de la normalidad. Los valores de inmunoglobulinas se encontraron
elevados a expensas de IgG, 2.500 mg/dl, con IgA e IgM normales.
Serologı́as de hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus de EpsteinBarr y VIH negativas; ceruloplasmina sin alteraciones. Los
marcadores tumorales (CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3 y a-FP)
se encontraron dentro del rango de la normalidad. El
estudio autoinmune mostró: ANA > 1/320 (patrón moteado),
anticuerpos anti-AML 1/320 y ANCA perinucleares positivos
(patrón atı́pico). Los anticuerpos anti-ADNn, antimitocondriales,
anti-LKM-1, anti-actina, ac. Anti-SLA/Ser(sec)tRNP, anti-LC1,
anti-Sp100, anti-Gp210, anti-actina F, anti-U1 RNP, anti-Sm,
anti-La, anti-Ro y anti-Ro52 fueron negativos. Factor reumatoide
asimismo negativo. El valor de C3 fue de 212 mg/dl (normal: 85193 mg/dl), mientras que los valores de C4 y CH50 fueron
normales. La ecografı́a abdominal reveló hepatomegalia leve y la
tomografı́a computarizada no presentó alteraciones. No se realizó
biopsia hepática por rechazo de la paciente. Con el diagnóstico
de probable hepatitis autoinmune tipo I5, y tras la determinación
del valor de tiopurinametiltransferasa, se inició tratamiento
con prednisona 30 mg/dı́a y azatioprina 50 mg/dı́a. La paciente
presentó una progresiva mejorı́a clı́nica, con normalización de los
parámetros de función hepática a los 85 dı́as de seguimiento. Los
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parámetros inmunológicos mostraron persistencia de elevación de
los ANA a tı́tulo 1/160 y progresivo descenso hasta la negativización de los anti-AML al mes 21 de seguimiento. No se realizaron
nuevas determinaciones de IgG.Nuestra paciente presentó un
probable episodio de hepatitis aguda compatible con hepatitis
similar a la autoinmune inducida tras el consumo de bayas de Goji.
A pesar de que no hemos encontrado en la bibliografı́a daño
hepático relacionado con el consumo de bayas de Goji, la relación
causal entre ambas es posible. Las manifestaciones clı́nicas y de
laboratorio aparecieron después de su consumo. Si bien su
resolución se podrı́a justificar por el inicio del tratamiento médico,
también la retirada del potencial agente causal podrı́a haber
explicado en parte la evolución favorable. La relación causal se
hubiera demostrado definitivamente con una nueva reexposición.
Sin embargo, se desestimó esta posibilidad por su potencial
gravedad y los aspectos éticos relacionados. Debido al aumento de
su popularidad, queremos insistir en la importancia de una buena
historia clı́nica que permita detectar este potencial desencade-
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nante. Asimismo, deberı́a tenerse en cuenta este tipo de hierba
medicinal dentro del diagnóstico diferencial de las HSAIT.
Bibliografı́a
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Maria Franco*, Jaume Monmany, Pere Domingo y Miquel Turbau
Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mfrancoa@santpau.cat (M. Franco).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.02.009
Non-invasive mechanical ventilation in out-of-hospital emergency
departments
Sr Editor:
Agradecemos el interés mostrado por Mateos Rodrı́guez1
en relación con nuestro trabajo «Ventilación mecánica no
invasiva en la agudización de las enfermedades respiratorias»2.
Este autor centra sus comentarios en la importancia de la
ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el ámbito extrahospitalario y plantea puntos de discusión de gran relevancia.
Aunque nuestro trabajo se centra en aspectos clı́nicos y
organizativos hospitalarios al igual que otros recientes relacionados con el tema3, estamos completamente de acuerdo con él en la
necesidad de expandir la VMNI en los servicios de emergencia
extrahospitalaria y poder ası́ iniciar un tratamiento eficaz ya desde
la primera valoración del paciente en su propio domicilio.
Disponemos de sistemas de aplicación de CPAP y presión de
soporte accesibles en el ámbito extrahospitalario, como la CPAP de
Boussignac que menciona Mateos Rodrı́guez, y que ha validado su
eficacia en diferentes escenarios como es el caso del también
referido ‘‘Código CPAP’’ implantado hace unos años en Canarias. En
el Manual de Urgencias de nuestro hospital recientemente
publicado4 se hace referencia a estos dispositivos de CPAP no
mecánicos que se han introducido en los servicios de urgencias y
emergencias extrahospitalarias, dada su facilidad de uso y su bajo
costo al utilizar en lugar de electricidad una fuente de O2,
habitualmente disponible en las ambulancias y UVIs móviles. En el
caso de la CPAP de Boussignac, el O2 proveniente de un
caudalı́metro genera una FiO2 elevada y una CPAP directamente
proporcional al flujo prescrito. Con 15 lpm se consigue una CPAP de
5-7 cm de agua, suficiente para aumentar la presión hidrostática en
el alveolo, facilitar la reabsorción de agua a dicho nivel, y reducir la
precarga y el tamaño de las cavidades cardı́acas, de ahı́ su
indicación en el edema agudo de pulmón. Si se requieren presiones
mayores, se recomienda utilizar un caudalı́metro de 30 lpm.
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012. 02.025
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.03.026
Un problema añadido al empleo extrahospitalario de VMNI
subrayado por Mateos Rodrı́guez, es la continuidad de cuidados
una vez se encuentra el paciente en el servicio de urgencias. No hay
nada más desesperanzador que llegar a la puerta del hospital con
un paciente recibiendo VMNI y comprobar que se transfiere a un
sistema de oxı́geno en reservorio porque en ese servicio de
urgencias no se dispone del material adecuado o del conocimiento
necesario para aplicar VMNI. Por ello, no dejamos de insistir que los
profesionales de los servicios de urgencias deben conocer las
técnicas de VMNI, tener la cualificación adecuada y mantener la
habilidad en esta disciplina, porque es ahı́ donde van a acudir
la mayorı́a de los pacientes que la requieren.
Por último, la dispersión de profesionales, unidades y servicios
implicados en la VMNI en un área sanitaria determinada hacen
recomendable la creación de una red de VMNI para optimizar
aspectos técnicos y logı́sticos, red en la que por supuesto deben
estar incluidos los servicios de urgencias y emergencias extrahospitalarios5.
Bibliografı́a
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5. Dı́az Lobato S, Mayoralas Alises S. Red de redes en ventilación mecánica no
invasiva. Arch Bronconeumol. 2008;44:507–8.
?
Ventilación mecánica no invasiva en los servicios
de emergencias extrahospitalarios
Salvador Dı́az Lobatoa,*, Sagrario Mayoralas Alisesb
y Guillermo Montielc
a
Servicio de Neumologı´a, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
Servicio de Neumologı´a, Hospital Moncloa, Madrid, España
c
Servicio de Neumologı´a, Hospital Sanatorio J.C. Méndez, Buenos Aires,
Argentina
b
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sdiazlobato@gmail.com (S. Dı́az Lobato).