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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(4):218---221
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de
doble luz en paciente con antecedentes de
radioterapia
A. Bilbao Ares a,∗ , O. Romero Menchaca a , E. Ramírez Gil b , M. Castañeda Pascual a ,
J. Guelbenzu Zazpe b y M. Salvador Bravo a
a
b
Servicio de Anestesia y Reanimación, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
Servicio de Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 20 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 8 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Rotura bronquio;
Tubo de doble luz;
Parada cardíaca
KEYWORDS
Bronchial rupture;
Double-lumen tube;
Cardiac arrest
∗
Resumen La lesión de vía aérea causada por tubos de doble luz es una complicación infrecuente pero potencialmente muy grave. Describimos el caso de una paciente que presentó
una rotura bronquial durante la ventilación unipulmonar con un tubo de doble luz izquierdo,
complicándose con una parada cardíaca secundaria de la que se recuperó sin secuelas. Causas
intrínsecas de la paciente, como el antecedente de radioterapia externa, y un posible sobreinflado del neumotaponamiento pudieron contribuir al desarrollo de esta complicación. La posible
lesión de vía aérea debe ser considerada por todos los profesionales que empleen tubos de doble
luz durante el cuidado de sus pacientes.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Rupture of left main bronchus due to a left double-lumen tube in patient with a
history of radiotherapy
Abstract Airway injury caused by double-lumen tubes is a rare but potentially serious complication. We describe the case of a patient who had a bronchial rupture during one-lung
ventilation with left double-lumen tube, complicated with a secondary cardiac arrest. She had a
full recovery without sequelae. Underlying causes of the patient were a history of radiotherapy,
and a possible overinflation of bronchial cuff, that it could contribute to the development of this
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: abilbaoa@navarra.es (A. Bilbao Ares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.05.014
0034-9356/© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
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Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de doble luz
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complication. The possible airway injury should be considered by all practitioners who employ
double-lumen tubes for the care of their patients.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El aislamiento pulmonar con tubo de doble luz (TDL) es
el método estándar utilizado en adultos para conseguir
un colapso pulmonar intencionado1 . En la mayoría de los
procedimientos se utiliza un TDL izquierdo para evitar el
compromiso del lóbulo superior derecho2 .
La rotura bronquial tras la intubación selectiva de un
bronquio principal es una complicación infrecuente pero
potencialmente muy grave, pudiendo incluso provocar la
muerte. Desde su introducción en la década de los 50 se
han publicado varios casos de lesiones de la vía aérea en
relación a los TDL3---5 .
A continuación presentamos un caso de rotura bronquial
durante la ventilación unipulmonar con un TDL izquierdo que
condicionó una parada cardíaca con recuperación completa.
Descripción del caso
Mujer de 70 años con 1,63 m de altura y 61 kg de peso, con
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
grado moderado (FEV1 de 64%), en tratamiento con budesónida, formoterol y bromuro de tiotropio inhalados y un
carcinoma de mama derecha tratada mediante mastectomía
radical y radioterapia externa 34 años antes. Como complicaciones previas de su proceso oncológico presentó una
fístula cutánea tras radioterapia que requirió un colgajo
tóraco-epigástrico. Fue diagnosticada de un adenocarcinoma pulmonar localizado en lóbulo medio derecho por lo
que se programó una lobectomía.
En quirófano tras establecer la monitorización básica y
canalizar 2 vías venosas periféricas se administraron 2 mg de
midazolam ev y se insertó un catéter epidural torácico sin
incidencias. A continuación se procedió a la inducción anestésica con 150 ␮g de fentanilo, 200 mg de propofol y 50 mg
de rocuronio. La ventilación manual con mascarilla facial se
realizó sin dificultad. Se confirmó la ausencia de respuestas
a la estimulación tren de cuatro y se procedió a la intubación. La visión glótica con la laringoscopia directa era de
grado I según la escala de Cormack-Lehane. Se insertó un TDL
izquierdo Mallinckrodt® del calibre 37 Fr (Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.) retirando el estilete tras sobrepasar las
cuerdas vocales y rotándolo 90◦ hacia la izquierda durante
su avance sin objetivarse resistencia. Se hinchó el balón de
neumotaponamiento traqueal con 6 ml de aire. Se confirmó
la correcta posición del extremo distal en el bronquio principal izquierdo con fibrobroncoscopio y al mismo tiempo, bajo
visión directa, se infló el neumotaponamiento bronquial con
1,5 ml de aire. Ante un aparente incorrecto sellado bronquial objetivado por fibrobroncoscopio, se añadió 1 ml más
de aire al neumotaponamiento. La ventilación mecánica se
continuó sin incidencias con una curva de capnografía, volúmenes y presiones de vía aérea dentro de la normalidad. Se
inició una perfusión endovenosa de propofol y se colocó a la
paciente en decúbito lateral izquierdo forzado para permitir
un abordaje quirúrgico posterior. Nuevamente se confirmó
la correcta posición del TDL con el fibrobroncoscopio y se
inició la cirugía mediante una toracotomía derecha posterior. Se objetivó un correcto colapso pulmonar y la paciente
presentó una excelente tolerancia respiratoria y hemodinámica.
Durante la intervención se objetivó importante fibrosis y
friabilidad de los tejidos, con tendencia al sangrado. Aproximadamente a los 10 min del inicio de la cirugía, los cirujanos
advirtieron un neumomediastino posterior sobre el esófago.
Se comprobaron de nuevo las presiones de vía aérea en el
respirador sin objetivarse cambios. Se continuó con la cirugía hasta descubrir una estructura subcarinal nodular, dura
y redondeada, que tras su disección se descubrió como el
neumotaponamiento bronquial del TDL sobresaliendo del
bronquio principal izquierdo que, tras la liberación del
tejido adyacente, protruyó completamente seguido a los
pocos segundos del extremo distal del TDL, confirmándose
una rotura de la pars membranosa del bronquio principal
izquierdo de aproximadamente 5 cm de longitud. A partir
de ese momento se imposibilitó la ventilación de la paciente
con ausencia de curva de capnografía. Inmediatamente se
trató de ventilar el pulmón derecho por el canal traqueal
del TDL sin éxito por lo que se introdujo una sonda a su
través y se trató de realizar ventilación jet con mínima eficacia. La paciente presentó desaturación progresiva y se
trató de ventilar mediante un tubo orotraqueal convencional directamente a través del orificio de rotura del bronquio,
al tratarse del acceso más inmediato a la vía aérea, pero
tampoco fue eficaz. La desaturación intensa fue seguida de
disociación electromecánica con bradicardia extrema que
requirió inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar
con masaje cardíaco interno. Al mismo tiempo se recolocó
el TDL sobre el bronquio principal derecho mediante una
maniobra asistida manualmente por el cirujano consiguiéndose una ventilación selectiva derecha con unos valores de
capnografía mayores de 20 mmHg a pesar del colapso cardiocirculatorio. Tras 6 min de maniobras y 2 mg de adrenalina la
paciente recuperó pulso espontáneo, presentando taquicardia sinusal de 140 lpm, una presión arterial de 180/90 mmHg
y un saturación periférica de 91%. Tras la estabilización
hemodinámica se suturó el desgarro bronquial y se procedió
a la resección en cuña del nódulo pulmonar. Posteriormente
se intercambió el TDL por un tubo orotraqueal convencional,
se comprobó la ventilación bipulmonar mediante auscultación y se realizó una gasometría arterial que confirmó una
correcta oxigenación (paO2 /FiO2 de 320). A continuación, la
paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos
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donde se inició profilaxis antibiótica empírica ante el riesgo
de mediastinitis. Se comprobó una correcta cicatrización de
la lesión bronquial a las 24 h mediante fibrobroncoscopio y
se mantuvo con ventilación asistida, con ventanas de sedación diarias, hasta objetivarse una completa recuperación
neurológica a los 7 días, siendo extubada sin déficits neurológicos aparentes. A los 7 meses del alta se realizó entrevista
telefónica con la paciente que continuaba sin complicaciones.
Discusión
Las lesiones traumáticas de la vía aérea son poco frecuentes pero pueden condicionar una amenaza vital. Dentro de
ellas, las lesiones de origen iatrogénico son incluso más frecuentes que las derivadas de traumatismos torácicos6 . Las
lesiones iatrogénicas secundarias a la intubación son una
de las etiologías más frecuentes. Un trabajo que analizó de
forma retrospectiva 19 casos de lesiones iatrogénicas de vía
aérea, aportó que la situación más frecuentemente implicada era la intubación de urgencia, pero que un 21% de las
lesiones fueron causadas por TDL7 .
La utilización de TDL es práctica habitual en la cirugía
intratorácica. Desde su introducción se han publicado varios
casos de lesiones iatrogénicas sobre la vía aérea derivadas de
su uso. En los años 80 se introdujeron los TDL de policloruro
de vinilo (PVC), menos lesivos, pero este tipo de lesiones
continuaron produciéndose4,5 .
Una antigua revisión acerca de la lesiones provocadas por
TDL cuantificó 46 casos publicados entre 1972 y 1998, de los
cuales 32 eran referidos a los antiguos TDL RR (Red Rubber)
y 14 en relación a los contemporáneos de PVC3 . La incidencia real de lesiones sobre la vía aérea causadas por TDL es
probablemente mayor a la descrita en la literatura debido
al inevitable sesgo de publicación.
El bronquio principal izquierdo es el más frecuentemente
lesionado, algo consecuente con la preferencia de los anestesiólogos por los TDL izquierdos independientemente del
lado de la toracotomía. No obstante, el estrechamiento
del bronquio principal izquierdo a nivel distal y la localización menos proximal del neumotaponamiento en los
TDL izquierdos, condicionarían un mayor ajuste del tubo
sobre el bronquio, pudiendo generar un posible sobreinflado al inyectar el mismo volumen de aire que en un TDL
derecho8 .
La presentación clínica de una lesión de vía aérea con
fuga aérea varía desde un enfisema subcutáneo hasta un
neumotórax o neumomediastino a tensión. La laceración
incompleta de la mucosa bronquial puede provocar una
disección progresiva de la adventicia, provocando una dilatación de la pared bronquial que puede no ser evidente hasta
que se produce la rotura completa. El diagnóstico de lesión
bronquial realizado en nuestra paciente se retardó en el
tiempo pues, a pesar de la apreciación de neumomediastino por parte de los cirujanos, no se confirmó el diagnóstico
hasta que la disección quirúrgica permitió objetivar directamente el bronquio izquierdo con el balón protruido. Debido a
este posible retraso diagnóstico, algunos autores recomiendan elegir el TDL en función del hemitórax expuesto pues
en caso de lesión bronquial esta sería detectada al principio
de la cirugía9 .
A. Bilbao Ares et al
Debido a su extrema gravedad, el diagnóstico y tratamiento de esta complicación debe establecerse de manera
precoz. Para ello es necesario mantener un alto índice de
sospecha ante intubaciones dificultosas o cuando manipulemos TDL. En el caso expuesto, transcurrió muy poco tiempo
entre el déficit de ventilación y la disociación electromecánica. La ventilación unipulmonar instaurada durante varios
minutos, a pesar de mantener una FiO2 del 100%, condicionó una mínima tolerancia a la apnea lo que provocó la
hipoxemia severa que llevó al colapso cardiocirculatorio. La
recuperación sin secuelas de nuestra paciente pudo deberse
entre otros factores a la escasa duración de la parada cardíaca, a la realización de un eficaz masaje cardíaco interno
y a la disminución de la demanda metabólica cerebral en un
paciente anestesiado.
A pesar de que la confirmación de la posición del TDL
puede realizarse de forma indirecta a través de la auscultación bilateral, en la actualidad el uso del fibrobroncoscopio
nos permite determinar con exactitud la posición final del
TDL. En nuestro caso la visión fibrobroncoscópica confirmó
la correcta posición del TDL y la ausencia de signos de herniación del neumotaponamiento bronquial. Sin embargo el
uso del fibrobroncoscopio no pudo advertir la grave complicación que presentaba la paciente ya que el extremo distal
del TDL mantuvo en el interior del bronquio izquierdo hasta
que se produjo la rotura completa.
Varios factores de riesgo se han asociado con la lesión de
vía aérea por TDL, como intubaciones dificultosas con varios
intentos, mala selección del tamaño del tubo, uso inapropiado del estilete, movilización del TDL o sobreinflado del
balón3 .También se han descrito factores asociados al propio
paciente como anomalías congénitas, tumores o tratamientos con corticoides, entre otros. El antecedente de cáncer
de mama de la paciente, tratado con altas dosis de radioterapia varias décadas atrás, pudo contribuir a la friabilidad
del tejido bronquial, ya que desde el inicio de la cirugía
se objetivó tendencia al sangrado y fibrosis de los tejidos.
Este factor de riesgo también fue considerado en otro caso
similar5 .
El tamaño del TDL es importante, debiendo elegir el de
mayor tamaño que de forma segura se ajuste al diámetro
de la vía aérea. El uso de TDL menores pueden generar
una aparente seguridad durante su colocación, pero requerirán mayor volúmenes de inflado de los balones. Asimismo,
un TDL del tamaño adecuado evitará su progresión distal
sobre el bronquio principal evitando el colapso del lóbulo
superior y aportarán un mayor diámetro interno necesario
para los catéteres de succión y el paso de fibrobroncoscopio. Además, la mayoría de las lesiones de vía aérea con los
TDL contemporáneos ocurrieron con tamaños pequeños3 . El
tamaño del 37 Fr utilizado en nuestro caso fue seleccionado
siguiendo las recomendaciones de Slinger para una mujer
con una altura mayor de 1,60 m1 .
El sobreinflado de los balones de neumotaponamiento es
el factor asociado más notificado entre las lesiones de vía
aérea por TDL3 . En nuestro caso inicialmente se inyectaron 1,5 ml y posteriormente bajo visión fibrobroncoscópica
se añadió 1 ml más para asegurar el sellado del bronquio.
Consideramos que la medición de la presión es fundamental tal y como recomienda el fabricante su ficha técnica,
evitando sobrepasar los 25 cmH2 O. En nuestro caso no se
midió la presión del neumotaponamiento por no disponer de
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Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de doble luz
manómetro en ese momento, por lo que no podemos descartar el sobreinflado del balón como factor contribuyente
a la complicación descrita. La palpación del testigo del neumotaponamiento y la visión directa con el fibrobroncoscopio
como medidas para valorar la presión ejercida sobre la vía
aérea son subjetivas y poco fiables. El volumen de inflado
es también objeto de controversia, ya que dependerá de
la relación entre el TDL y el diámetro de la luz bronquial.
Las indicaciones del fabricante del TDL empleado no hacen
referencia a volúmenes de inflado máximos, tan solo desaconsejan el exceso de presión. No obstante, se ha descrito
que 2 ml de aire son suficientes para un correcto sellado
en la mayoría de los casos10 . El sobreinflado del manguito
puede verse exacerbado por el uso de óxido nitroso al poder
expandir su volumen, por lo que, en caso de su utilización,
el control seriado de su presión es imperativa.
La comunicación constante con el equipo quirúrgico es
fundamental. En nuestro caso, la sospecha de neumomediastino fue una apreciación suya, ya que los datos en el
monitor no mostraban ningún cambio relevante. Así mismo,
debido a que la posición de la paciente en decúbito lateral
dificultaba en gran medida la manipulación del TDL desde
la cabecera, la actuación del cirujano torácico redirigiendo
el TDL hacia el bronquio derecho fue clave para la salvar la
vida de la paciente.
Podemos concluir que la lesión bronquial por TDL es una
urgencia vital que requiere un rápido diagnóstico y manejo.
La radioterapia previa y el sobreinflado del neumotaponamiento deben ser considerados factores contribuyentes en
este tipo de lesiones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
221
Bibliografía
1. Slinger P, Campos J. Anesthesia for Thoracic Surgery (Chapter 59). En: Miller R, Eriksson L, Fleisher L, Wiener-Kronish J,
Young W, editores. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA:
Churchill-Livignstone; 2010.
2. Brodsky JB, Lemmens JMH. Left double-lumen tubes: Clinical
experience with 1170 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2003;17:289---98.
3. Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from doublelumen
tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:322---9.
4. Yüceyar L, Kaynak K, Cantürk E, Aykaç B. Bronchial rupture with
a left-sided polyvinylchloride double-lumen tube. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:622---5.
5. Liu H, Jahr J, Sullivan E, Waters P. Tracheobronchial rupture
after double-lumen endotracheal intubation. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2004;18:228---33.
6. Mussi A, Ambrogi MC, Menconi G, Ribechini A, Angeletti CA.
Surgical approaches to membranous tracheal wall lacerations.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120:115---8.
7. Hofmann H, Rettigb G, Radkeb J, Neefa H, Silber RE. Iatrogenic
ruptures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac Surg.
2002;21:649---52.
8. Hannallah M, Gomes M. Bronchial rupture associated with the
use of a double-lumen tube in a small adult. Anesthesiology.
1989;71:457---9.
9. McKenna MJ, Wilson RS, Botelho RJ. Right upper lobe obstruction with right-sided double-lumen endobronchial tubes:
A comparison of two tube types. J Cardiothorac Anesth.
1988;2:734---40.
10. Brodsky JB, Adkins MO, Gaba DM. Bronchial cuff pressures of
double-lumen tubes. Anesth Analg. 1989;69:608---10.