INSTITUTO EVANGÉLICO AMERICANO NIVEL INICIAL – NIVEL PRIMARIO – NIVEL SECUNDARIO Simbrón 3160 - Villa del Parque C1417EUF Buenos Aires - Argentina Teléfono: 4504-3900 – Fax: 4504-4474 E-mail: info@iea.edu.ar / Web: www.iea.edu.ar Incorporado a la Enseñanza Oficial (A-36) “Para seguir creciendo en dignidad, trabajemos unidos” AÑO/GRADO:................................ CICLO LECTIVO: 2016 DATOS DEL ALUMNO/A : APELLIDO y Nombre: D.N.I. Nº: Grupo Sanguíneo: Fecha de Nac : ........ / ........ / ........ Factor RH: Nacionalidad : Lugar de nac. : Domicilio : Cód. Post.: Localidad: Teléfono: Religión: Correo electrónico familiar: DATOS DEL PADRE: APELLIDO y Nombre: D.N.I. Nº: Religión : Fecha de Nac : ........ / ........ / ........ Nacionalidad: Estudios: Profesión: Domicilio Particular: Teléfono: Domicilio Laboral : Teléfono: Nº de Teléfono Celular : Es exalumno de IEA? (en caso afirmativo indicar nivel – año de promoción) DATOS DE LA MADRE: APELLIDO y Nombre: D.N.I. Nº: Fecha de Nac : ........ / ........ / ........ Religión : Domicilio Particular: Domicilio Laboral : Estudios: Nacionalidad: Profesión: Teléfono: Teléfono: Nº de Teléfono Celular : Es exalumno de IEA? (en caso afirmativo indicar nivel – año de promoción) DATOS DE ADULTOS RESPONSABLES PARA RETIRARLO EN CASO DE EMERGENCIA: (debe ser mayor de 18 años) APELLIDO NOMBRES Teléfono/s D.N.I. Nº Parentesco Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, los mantendré actualizados en caso de variar alguno de ellos. Nota: Las firmas que constan en esta ficha son las que deben figurar en los Boletines y trámites institucionales. En la presente ficha debe figurar al menos un teléfono dónde comunicarnos en caso de enfermedad o accidente dentro de la escuela. Firma de la Madre Firma del Padre o Tutor Aclaración de Firma Aclaración de Firma Nº de D.N.I. Nº de D.N.I. Fundado en 1920 por la Congregación “El Redentor” de la Iglesia Evangélica Luterana Unida E-mail: congregacion@redentor.org.ar Web: www.redentor.org.ar