Boletín Epidemiológico Periódico Infecciones Nro. 45 argentina respiratorias agudas. 2009 edición especial 2009 Autoridades Presidenta de la Nación Dra. Cristina FERNÁNDEZ DE KIRCHNER Ministro de Salud Dr. Juan Luis MANZUR Secretario de Programas Sanitarios Dr. Máximo Andrés DIOSQUE Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Dra. Marina KOSACOFF Director de Epidemiología Dr. Horacio ECHENIQUE Nota del editor Las enfermedades del sistema respiratorio representan una de las primeras causas de atención médica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internación, y se encuentran entre las primeras causas de mortalidad. Estas enfermedades afectan a toda la población pero, fundamentalmente, a los menores de 5 años y a las personas de 65 y más años. Una proporción importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso y, entre ellas, la neumonía, la enfermedad tipo influenza y la bronquiolitis son las enfermedades respiratorias de mayor frecuencia y gravedad. El 24 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS), alertó sobre la existencia de varios centenares de casos humanos sospechosos de estar afectados por una cepa de virus Influenza que no había circulado previamente y que, luego de una rápida diseminación, constituyó la primera pandemia de influenza desde el año 1968. El propósito de este Boletín Epidemiológico Especial, es mostrar un resumen de la situación argentina durante la pandemia de influenza 2009, difundiendo en forma breve y sintética la información referida a la situación de la morbilidad y mortalidad observada en el país y sus jurisdicciones por enfermedades respiratorias agudas durante ese año. Dirección Postal Dirección de Epidemiología - Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925, Piso 9º - (C1073ABA) Cdad. Autónoma de Buenos Aires, República Argentina Boletín Epidemiológico Periódico Nro. 45 ISSN 1851-295X ISSN 1851-4014 (en línea) Publicación de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación Mediante esta publicación, la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, divulga información para fortalecer a los equipos de análisis y promoción de la salud de todos los niveles del sistema de salud a través de su utilización a nivel local, impulsando el trabajo en equipos interdisciplinarios a través de una visión integral del proceso salud – enfermedad – atención. Invitamos a nuestros lectores a participar de estos boletines mediante la publicación de artículos y experiencias o a partir de sus sugerencias para mejorarlos. Impresión: Octubre/2010 Suscripción gratuita Indice INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. ARGENTINA 2009. Artículo especial: Mortalidad por Enfermedades del Sistema Respiratorio .......................................................... 5 Infecciones Respiratorias Agudas: Morbilidad .............................................................................. 16 Vacunación para el virus influenza 2009 ........................... 21 Bronquiolitis ........................................................................... 22 Neumonía ................................................................................ 23 Coqueluche .............................................................................. 27 Vigilancia de Virus Respiratorios durante el año 2009 en Argentina ............................................................................ 29 Influenza A ............................................................................... 34 Respuesta del sistema ............................................................ 38 mortalidad por enfermedades respiratorias Mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio entre los 20 y los 64 años de edad Mortalidad por Enfermedades del Sistema Respiratorio entre los 20 y los 64 años de edad: magnitud, características, tendencia y distribución del problema. 1980 - 20081 Introducción Las enfermedades del sistema respiratorio son una causa frecuente de enfermedad en todos los países del mundo y ocasionan anualmente un gran número de casos en todos los grupos de edad, ubicándose entre las primeras causas de consulta a los servicios de salud y de ausentismo escolar y laboral. Entre los menores de cinco años, las enfermedades del sistema respiratorio son también una causa importante de mortalidad y, en la mayoría de los países en desarrollo, se ubican entre las cinco primeras causas de mortalidad. En Argentina, las enfermedades del sistema respiratorio son la tercera causa de mortalidad de menores de un año, después de las afecciones originadas en el período perinatal y de las anomalías congénitas. A partir de los cinco años las enfermedades del sistema respiratorio, aunque continúan siendo una causa frecuente de enfermedad, no se ubican entre las primeras causas de mortalidad; pero el riesgo de morir por una enfermedad del sistema respiratorio se incrementa progresivamente con la edad. Entre los 20 y los 64 años, las enfermedades del sistema respiratorio se ubican como cuarta causa de mortalidad y su importancia se ha incrementado en los últimos años. El presente informe analiza la magnitud, características y tendencia de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años en la República Argentina durante el período 1980-2008, así como la distribución del problema en las distintas jurisdicciones y departamentos del país. de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de la Nación; y con base en las cifras de población por grupos de edad, sexo y residencia producidas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) para el período 1980-2008, incluyendo las cifras de población con necesidades básicas insatisfechas (NBI), por residencia, del Censo Nacional de Población y Viviendas 2001. La información referida a la población se obtuvo desagregada por grupos de edad, por jurisdicción y por departamentos (partidos en el caso de la provincia de Buenos Aires y Circunscripciones Electorales en el caso de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires). La información correspondiente a población con necesidades básicas insatisfechas se obtuvo desagregada por jurisdicción y por departamentos para 22 de las 24 jurisdicciones, y por partidos para la provincia de Buenos Aires. No se contó con la información de población con necesidades básicas insatisfechas por circunscripción electoral ya que la información publicada por el INDEC corresponde a Distritos Escolares. La información de mortalidad fue obtenida mediante el procesamiento de las Bases de Datos de mortalidad correspondientes al período 1980-2008. Estas bases fueron procesadas para obtener el número de defunciones registradas por todas las causas de mortalidad, por enfermedades del sistema respiratorio y por causas mal definidas. Se incluyó, como muertes por enfermedades del sistema respiratorio, a todas aquellas registradas en los códigos 460 a 519 de la Novena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y en los códigos J00 a J99 de la Décima Revisión de dicha clasificación. Dentro de las muertes por causas mal definidas se incluyeron todas aquellas registradas en los códigos 780 a 799 de la Novena Revisión de la CIE y en los códigos R00 a R99 de la Décima Revisión de la CIE. Dr. Juan Carlos Bossio, Jefe del Departamento Programas de Salud. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Carlos G. Malbrán”. Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias. Ministerio de Salud, Argentina, Marzo de 2008. 1 Aspectos metodológicos El presente informe se elaboró con base en las cifras oficiales de mortalidad para el período 1980-2008, provenientes ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 8 Infecciones respiratorias agudas El procesamiento de las Bases de Datos de mortalidad tuvo en cuenta la selección de todas las muertes registradas con especificación de la edad de 20 a 64 años. Estas muertes fueron discriminadas por jurisdicción y por departamento de residencia (partido en el caso de la provincia de Buenos Aires y circunscripción electoral en el caso de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), por sexo, por edad al momento de la muerte (utilizando subgrupos de edad de cinco años de intervalo entre los 20 y los 64 años), y por mes del año en que se registró la defunción. Para cada uno de estos procesamientos se seleccionaron todas aquellas muertes en las que constaba la información, razón por la cual los totales para el cálculo de los porcentajes se modificó (según el número de defunciones para las cuales no se contó con información de la variable específica: sexo, edad al momento de la defunción, mes de registro de la defunción o residencia). promedio de la tasa de mortalidad, calculada mediante regresión lineal de los logaritmos de base decimal de las tasas de mortalidad. Para este cálculo se empleó un nivel de confianza del 95%. Para el análisis de las brechas se empleó la diferencia porcentual entre valores, el índice de seudo-Gini y el índice de concentración.2 Las bases de datos de mortalidad fueron procesadas utilizando el programa Epi Info 2000. Resultados Enfermedades respiratorias como causa de mortalidad entre los 20 y los 64 años. Las enfermedades del sistema respiratorio fueron la Para el análisis de la mortalidad por departamento se cuarta causa de mortalidad entre los 20 y los 64 años de utilizaron cifras bianuales, teniendo en cuenta la existencia edad en la República Argentina, luego de los tumores, de de departamentos con bajo número de habitantes, en los las enfermedades del sistema circulatorio y de las causas que el número de defunciones, especialmente por causa externas (Figura 1). En 2008 ocasionaron 6.557 defunciones (en este caso, enfermedades del sistema respiratorio) en este grupo de edad, lo que representó el 9,1% del total presenta variaciones anuales importantes. El análisis de muertes por causas definidas entre los 20 y los 64 años. de la información incluyó el número de muertes registradas, la mortalidad proporcional y la tasa Tumores (neoplasias) (C00-D48) de mortalidad. Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) La mortalidad proporcional se calculó sobre el total de muertes registradas por causas definidas (excluyendo las muertes por causas mal definidas, según los códigos detallados antes); y las tasas de mortalidad se calcularon por 100.000 habitantes. Para el cálculo de la mortalidad proporcional y las tasas de mortalidad bianuales se empleó el número de muertes de dos años consecutivos y, para la tasa, el número de habitantes estimado de los dos mismos años. Para el análisis de la tendencia se empleó la variación anual Boletín Epidemiológico Periódico Causas externas de morbil. y mortal. (V01-Y98) Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93) Ciertas enferm. infecciosas y parasit. (A00-B99) Enf. endócrinas, nutric. y metaból. (E00-E90) Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99) Enf. del sist. osteomusc. y tejido conj. (M00-M99) Embarazo, parto y puerperio (O00-0-O99) Enf. de la sangre, órg. hemat. e inmun. (D50-D88) Enf. de la piel y del tejido subcutáneo (L00-L99) Total de muertes en el bienio: 77.308 Muertes por causas mal definidas: 5.463 (7.1%) Muertes por enfermedades respiratorias: 6.557 (9.1%) Malfor. cong. y anomalías cromosómicas (Q00-Q99) Nota: Los capítulos no incluidos en la figura son aquellos para los que no se registraron de funciones en 2008. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”; con base en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud, Argentina. Marzo 2010. ISSN 1851-295X La tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio fue de 29,7 por 100.000, un 55% más elevada que la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, que se ubicaron en quinto lugar como causa de mortalidad, y un 47% más baja que la mortalidad debida a causas externas, que fue la tercera causa de mortalidad del grupo. La distribución de las causas de mortalidad fue diferente entre los hombres y entre las mujeres. Entre los hombres las enfermedades del sistema respiratorio fueron la cuarta causa de defunción, después de las enfermedades del sistema circulatorio que se ubicaron en primer lugar, seguidas de los tumores y las causas externas. Entre las mujeres, las enfermedades del sistema respiratorio fueron la tercera causa de mortalidad, superando en un 5,6% a la mortalidad por causas externas; y ubicándose después de la mortalidad por tumores (que fueron la primera causa de mortalidad de mujeres de 20 a 64 años) y por enfermedades del sistema circulatorio. respiratorio en el grupo de 20 a 64 años (2.259 defunciones) fue registrado como Otras enfermedades del sistema respiratorio (códigos J95 a J99), entre las cuales el 73% de las defunciones fueron registradas como Falla respiratoria, no clasificada en otra parte (código J96), y el resto como Otros trastornos respiratorios (código J98). Resto de Enfermedades Respiratorias: 179 (2.7%) Enfermedades del Pulmón debidas a Agentes Externos: 217 (3.3%) Otras Enfermedades Respiratorias que afectan principalmente el intersticio: 742 (11.3%) Resto: 71.845 (90.2%) Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores: 996 (15.2%) Respiratorias: 6.557 (8.4%) Neumonía e Influenza: 2164 (33.0%) Otras Enfermedades del Sistema Respiratorio: 2259 (34.5%) Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”; con base en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud, Argentina. Marzo 2010. La mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio fue un 87% más elevada entre los hombres que entre las mujeres y esta diferencia se observó en todos los grupos de edad entre los 20 y los 64 años. La mayor diferencia en la los hombres y entre las mujeres se registró en el grupo de 60 a 64 años, con una razón de tasas de mortalidad de 2,3. Aún en el grupo de edad con menor diferencia entre la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en hombres y en mujeres, esta fue un 40% más elevada en los primeros. Causas de mortalidad por enfermedades respiratorias Las enfermedades de las vías respiratorias inferiores fueron las principales responsables de las muertes por causas respiratorias y, entre ellas, la principal entidad clínica responsable de las defunciones por enfermedades del sistema respiratorio entre los 20 y los 64 años de edad fue la neumonía, que ocasionó el 33,0% de todas las defunciones (Figura 2). El 34,5% de las defunciones por enfermedades del sistema ISSN 1851-4014 (en linea) La Neumonía e Influenza (códigos J09 a J18) fue la segunda clasificación más frecuente de las muertes por enfermedades del sistema respiratorio, representando una de cada tres muertes registradas por esta causa en el grupo de 20 a 64 años. El total de estas muertes fueron registradas como neumonías (códigos J12 a J18) y el 94,5% de las muertes (2.045 defunciones) se registraron como Neumonía, organismo sin especificar (código J18). Después de la neumonía, las Enfermedades respiratorias inferiores crónicas (códigos J40 a J47) se ubicaron en tercer lugar como causa de mortalidad en el grupo, y ocasionaron un número de muertes 54,0% más bajo que el ocasionado por la neumonía (996 defunciones, 15,2% del total). Organización Panamericana de la Salud. Medición de Desigualdades en Salud: Coeficiente de Gini e Índice de Concentración. Boletín Epidemiológico, Vol. 22, No. 1, Marzo 2001. OPS/OMS, Washington, D. C. 2001. 2 Edición Especial 2009 8 Infecciones respiratorias agudas El 75,9% de estas defunciones fueron registradas como Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, (código J44), el 12,2% (122 defunciones) se registraron como Asma (código J45) y el 5% (50 defunciones) como Enfisema (código J43). Las Otras enfermedades respiratorias principalmente afectando al intersticio (códigos J80 a J84) ocasionaron 742 defunciones de 20 a 64, cifra 25,5% más baja que la debida a las neumonías. La principal causa de defunción por enfermedades respiratorias intersticiales fue el Edema agudo de pulmón (599 defunciones, el 80,7% del total), seguida de las Otras enfermedades pulmonares intersticiales con fibrosis (Código J84.1), código en el que registraron 117 muertes, el 15,8% de las muertes dentro de este grupo. Entre las 217 defunciones registradas como Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos (Códigos J60 a J70), el 88,5% (192 defunciones) correspondió a muertes clasificadas como Neumonitis debida a aspiración de alimento o vómito (Código J69.0). Finalmente, solo 12 de las 6.557 defunciones por enfermedades del sistema respiratorio fueron debidas a enfermedades de las vías respiratorias superiores. Distribución por mes de la mortalidad por enfermedades respiratorias La mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio no se distribuye en forma uniforme a lo largo del año y se observa una clara estacionalidad con una mayor ocurrencia de muertes por esta causa durante los meses de menor temperatura en el país (Figura 3). Con un promedio mensual de 400 defunciones registradas por enfermedades del sistema respiratorio en 2008, esta cifra se elevó por encima de 500 en el mes de mayo, por encima de 600 en los meses de agosto y septiembre y por encima de 700 Boletín Epidemiológico Periódico en los meses de junio y julio. La mayor mortalidad durante los meses de temperatura más baja se observa tanto en varones como en mujeres; y en todos los meses la mortalidad de hombres es superior: en 2008, el número mensual de defunciones de varones fue entre 1,7 veces superior en los meses de junio y julio, hasta 2,3 veces superior en el mes de octubre. La estacionalidad que muestra la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio se debe fundamentalmente al comportamiento de la mortalidad por enfermedades de las vías respiratorias inferiores, principalmente neumonía. El número mensual de muertes registradas por neumonía pasó en 2008 de un promedio de 135 en los primeros tres meses del año a una cifra 91% más alta (258, en promedio). De esta manera, en el segundo cuatrimestre del año se registró el 44% de la mortalidad anual por neumonía e influenza, frente a un 31% en el último cuatrimestre y un 25% en el primero. El mayor número mensual de defunciones e registró en el mes de julio, con 285 defunciones; a partir de ese mes y hasta el mes de septiembre, el número mensual de Otras Resp. (J95-J99) Neum. e inf. (J10-J18) Crónicas (J40-J47) Otras interstic. (J80-J84) Resto Resp. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”; con base en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud, Argentina. Marzo 2010. ISSN 1851-295X defunciones por neumonía superó incluso al que se registró como Otras enfermedades del sistema respiratorio, que fue la principal causa registrada de defunción por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años en 2008. En la provincia de Neuquén, la tasa de mortalidad se ubicó en un valor cercano al de Chile, mientras que en ocho jurisdicciones la tasa de mortalidad fue similar o superior a la de Brasil. Las jurisdicciones con mayor mortalidad se distribuyeron en diferentes regiones del país y los menores valores se observaron en el norte de la región patagónica, en una provincia del noreste (Formosa), una del noroeste (Jujuy) y una de Cuyo (Mendoza). De este modo, no se observa una concentración de las altas tasas de mortalidad en ninguna región particular. La mortalidad por Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores también mostró un incremento durante los meses de junio a agosto, superando las 100 defunciones mensuales y alcanzando en el mes de julio una cifra que fue más del doble de la registrada en los meses de verano (enero, febrero y diciembre). Distribución geográfica de enfermedades respiratorias la mortalidad La desigualdad en la distribución de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio entre las jurisdicciones también se refleja en el valor del índice de seudo-Gini, que fue de -0,141 para 2008. Ese año dos jurisdicciones en las que se concentra el 39,2% de la población de 20 a 64 años aportaron el 49,5% de la mortalidad mientras que en 13 jurisdicciones que aportaron una proporción similar de población (39,6%) se registró el 28,9% de las defunciones por enfermedades del sistema respiratorio. Solamente la provincia de Buenos Aires, que concentra el 38,7% de la población de 20 a 64 años del país aporta el 48,8% de las defunciones por esa causa. por Mortalidad por jurisdicción La tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio entre los 20 y los 64 años, ajustada por edad y sexo, varió entre 11,0 por 100.000 habitantes en Neuquén y 36,7 por 100.000 habitantes en la provincia de Santa Cruz (Figura 4), lo que representó una razón entre tasas de 3,3. Tasas por 100.000 habitantes del grupo de edad, 2008 Menores de 19.14 19.15-23.48 23.49-25.83 25.34-30.67 30.68 y más Muertes Tasa Bruta Tasa Ajustada STU 44 34.8 36.7 BUE 3165 37.0 36.4 CAP 656 36.7 33.8 CHA 157 28.8 31.8 MIS 151 28.1 30.7 CAT 52 25.7 27.3 SGO 112 24.8 27.0 LAR 46 24.7 26.9 CHU 64 24.7 25.9 SAL 145 23.2 25.8 TFU 19 26.2 25.6 COR 125 23.5 24.8 SJU 91 24.3 24.7 ARG 6557 29.7 24.5 ENR 165 24.2 23.6 SFE 442 24.2 23.5 TUC 177 22.0 23.2 CBA 424 22.4 21.8 SLU 48 20.4 20.7 LAP 39 20.9 19.3 MEN 184 19.4 19.1 FOR 45 16.6 17.7 JUJ 54 15.2 17.2 RNO 46 13.9 13.9 NEU 31 10.0 11.0 Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”; con base en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud y de la Organización Mundial de la Salud. Ministerio de Salud, Argentina. Marzo 2010. ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 8 Infecciones respiratorias agudas No se observa una asociación entre la desigual distribución de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años y las condiciones de pobreza de la población, medidas por la proporción de población en hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). El índice de concentración para el año 2008 fue 0,027 mostrando un menor aporte de muertes por enfermedades del sistema respiratorio de las jurisdicciones con mayor índice de NBI: las ocho jurisdicciones con mayor NBI (más del 23% de su población viviendo en hogares con NBI) que, en 2008, concentraron el 18,7% de la población de 20 a 64 años del país, aportaron el 14,9% de las muertes, mientras que las cuatro jurisdicciones con menor índice de NBI (13% o menos de su población viviendo en hogares con NBI), que concentraron una proporción similar de población (18,1%) contribuyeron con el 17,9% de las muertes. Mortalidad por departamentos La mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 mostró también diferencias en los distintos departamentos del país (Figura 5). Rinconada (JUJ) Analizando las defunciones registradas durante el bienio 2007-2008 se observa que en 51 departamentos (partidos en el caso de la provincia de Buenos Aires y circunscripciones electorales en el caso de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) no se registró ninguna defunción por enfermedades del sistema respiratorio entre los 20 y los 64 años de edad. En aquellos departamentos en los que se registró por lo menos una defunción por esta causa en el bienio, la tasa de mortalidad varió entre 3,68 por 100.000 habitantes en Copo, provincia de Santiago del Estero, y una cifra 40 veces superior: 147,5 por 100.000 en Rinconada, provincia de Jujuy. Tal como se observa en la distribución por jurisdicción, tampoco en este caso se puede identificar una mayor concentración de áreas de alta mortalidad en alguna región particular del país. Los departamentos que tuvieron una tasa de mortalidad por encima del percentil 97 en 2008 se ubicaron en provincias del Noroeste (Rinconada, provincia de Jujuy), del Noreste (Fray Justo Santa María de Oro y O’Higgins, provincia de Chaco), de la Patagonia (Ñorquincó, provincia de Río Negro y Paso de Indios y Languiñeo en la provincia de Chubut), y del Centro del país (Lomas de Zamora, provincia de Buenos Aires, Santa Lucía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Catriló, provincia de La Pampa). Ñorquincó (RNO) Fray Jsuto Santa María de Oro (CHA) Medidas de desigualdad por departamentos Paso de Indios (CHU) O’Higgins (CHA) Lomas de Zamora (BUE) Santa Lucía (CABA) Languiñeo (CHU) Lanús (BUE) Catriló (LAP) Argentina Pichi Mahuida (RNO) Tasas bienual por 100.000 habitantes del grupo de edad, 2007-2008 Sargento Cabral (CHA) Feliciano (ENR) Rosario V. Peñaloza (LAR) Sin muertes de 16.78 Figueroa (SGO) Menores de 16.78 General Villegas (BUE) 16.79-23.31 San Salvador (ENR) 23.32-30.10 Pehuelches (NEU) 30.11-38.79 Santa María (CAT) 38.80 y más Copo (SGO) 51 departamentos sin ninguna muerte por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años durante el bienio 2007-2008 (133.428 habitantes en 2008) Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”; con base en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud, Argentina. Marzo 2010. 10 Boletín Epidemiológico Periódico La desigual distribución de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años en los 538 departamentos del país se expresa en un índice de seudoGini de -0,223 para el bienio 2007 -2008. En los departamentos con mayor tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en la población de 20 a 64 años que concentran el 21,2% de la población del país se registró el 34,9% de las muertes por esta causa. En contraste, ISSN 1851-295X en los departamentos con menor tasa de mortalidad que concentran un porcentaje similar de población (21,4% de los habitantes de 20 a 64 años del país), se registró el 11,1% de las muertes por enfermedades del sistema respiratorio. De este modo, el riesgo de morir entre los 20 y los 64 años de edad fue, en el primer grupo de departamentos, 3,2 veces más alto que en el segundo. Tendencia de la mortalidad por enfermedades respiratorias Evolución del problema en el total del país El número de defunciones y la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en la población de 20 a 64 años se incrementaron entre 1980 y 2008, y este incremento se produjo a partir de 1994 (Figura 6). La desigualdad en la distribución de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en la población de 20 a 64 años de edad no se asoció a los niveles de pobreza. Analizando la relación entre el porcentaje de población viviendo en hogares con necesidades básicas insatisfechas y las tasas de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio por departamento, se obtuvo un coeficiente de determinación (R2) cercano a cero 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Número 3279 3190 3038 3610 3663 3164 2972 3576 3645 3030 3245 3250 3358 3436 3314 4021 3950 4560 5444 5788 5201 5496 5502 6218 6008 6097 6083 7136 6557 (0,0006), indicando Tasa 21.70 20.85 15.62 23.04 23.11 19.75 18.32 21.79 21.99 18.07 19.18 19.23 19.87 15.58 18.64 22.22 21.82 27.40 28.40 29.65 26.17 27.19 26.77 29.76 28.30 28.27 28.34 32.77 29.63 la no existencia de Porcentaje 4.52 4.15 4.26 4.79 4.78 4.42 4.12 4.50 4.56 4.15 4.48 4.50 4.56 4.50 4.54 5.56 5.36 7.00 7.69 8.08 7.47 7.75 7.68 8.72 8.68 8.80 8.69 5.79 5.13 asociación entre ambas variables para un modelo de regresión lineal.3 Entre 1980 y 1994, la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años registró Realizando el análisis mediante la curva de concentración una tendencia al descenso que fue, en promedio, de -0,9% se obtuvo un índice de concentración para los 377 anual. Como resultado, la tasa de 1994 fue un 14,1% más departamentos de 22 provincias y los 133 partidos de la baja que la que se había registrado en 1980, aunque la cifra provincia de Buenos Aires que fue también cercano a cero: -0,013. También en este caso se observa una menor 3 contribución proporcional a la mortalidad por enfermedades El coeficiente de determinación R2 se obtuvo para un modelo lineal de del sistema respiratorio de los departamentos con mayor asociación entre el porcentaje de población en hogares con NBI y la tasa índice de NBI. El riesgo relativo de morir por esta causa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio para los 454 fue, en promedio, inferior en los departamentos con mayor departamentos (partidos, en el caso de la provincia de Buenos Aires) con índice de NBI que en los departamentos con menor índice información de NBI para el Censo 2001 y con por lo menos una muerte de NBI: 0,87. por enfermedades del sistema respiratorio en el bienio 2007-2008. ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 11 8 Infecciones respiratorias agudas de defunciones fue un 1% más alta. A partir de 1994, el número de muertes anuales registrado por enfermedades del sistema respiratorio se incrementó hasta alcanzar, en 2008, un valor 97,9% más alto que el de 1994 y prácticamente el doble del registrado en 1980. En este último período la tasa de mortalidad tuvo un incremento promedio de 2,55% anual alcanzando, en 2008, un valor 59,2% más alto que el que había registrado en 1994. El intervalo de confianza del 95% para la variación anual promedio de cada período no se superpone, por lo que la diferencia entre ambos puede considerarse estadísticamente significativa. El cambio observado en la tendencia de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años a partir de 1994 no se registró en la mortalidad del grupo por todas las causas que, tanto entre 1980 y 1994 como entre 1994 y 2008 registró un descenso anual promedio superior al 1%. Comparación de la tendencia con otros países La tendencia ascendente de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de población en edad productiva que se registró en Argentina durante los últimos años no se observa en otros países en desarrollo del continente americano como Brasil, Cuba, Chile, Uruguay y México (Figura 7). Esta diferencia en la tendencia entre los países se mantiene aún cuando se ajustan las tasas de mortalidad por edad y sexo para todo el período. El mayor descenso en la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio de 25 a 64 años se registró en Chile, donde la variación anual promedio entre 1992 y 2005 fue de -5,95%. La tasa de mortalidad también se redujo en México (-2,94% anual), en Uruguay (-2,11% anual) y en Brasil (-0,97% anual) y en todos ellos el intervalo de confianza del 95% tuvo valores negativos, indicando una tendencia al descenso del problema. La diferente tendencia que registró la tasa de mortalidad de Argentina en comparación con la registrada en el resto de los países, hizo que pasara de tener una tasa de mortalidad más baja que la de Brasil, Chile y Uruguay antes de 1994 a tener la tasa más alta de este grupo un decenio después. Comportamiento de las diferentes causas de muerte por enfermedad respiratoria La tendencia creciente de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio que se registra en los últimos años se observa en las defunciones registradas por Neumonía Comparando la tendencia de las tasas de mortalidad a partir de 1992 y hasta el último año disponible para el grupo de 25 a 64 años de edad4 (Figura 7) se observa que, en este grupo de países, solamente Argentina registró una variación anual promedio positiva, que indica un aumento de la mortalidad. Solamente Cuba tuvo un intervalo de confianza del 95% que incluye valores positivos de la variación anual promedio, aunque el valor central fue negativo: -0,91% anual. 12 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X e Influenza (códigos 480-487 y J10-J18 de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su Novena y Décima Revisión, respectivamente) pero no en las registradas por Enfermedades Crónicas de las Vías Respiratorias (códigos 490-496 y J40-J47) (Figura 8). 1980 1981 1982 1983 Neumonía e inf. (No.) 1083 951 849 1126 Neumonía e inf. (Tasa) 7.17 6.22 5.48 7.19 Crónicas (No.) 861 772 838 901 Crónicas (Tasa) 5.70 5.05 5.41 5.15 1984 1088 6.36 1065 6.72 1985 341 5.25 1123 7.00 1986 764 4.71 1053 6.49 1987 979 5.97 1273 7.76 1988 1040 6.27 1229 7.41 1989 926 5.52 1090 6.50 1990 1036 6.12 1124 6.64 1991 923 5.46 1143 6.76 Durante el período 1980-1994, mientras la tasa de mortalidad por neumonía e influenza registraba una variación anual promedio de -1,5%, lo que resultó en una reducción del 14,6% de la mortalidad por esta causa en ese período, la tasa de mortalidad por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores registraba una variación anual promedio al aumento: +1,11%. A partir de 1994, el comportamiento de la tasa de mortalidad por cada uno de estos subgrupos de causa se invirtió. La tasa de mortalidad por neumonía e influenza registró un incremento del 4,33% anual que llevó su valor a una cifra 88,1% más alta que la que se había registrado en 1994 y a un valor 36,7% más alto del que se había registrado en 1980. Las enfermedades crónicas ISSN 1851-4014 (en linea) de las vías respiratorias inferiores, en cambio, registraron entre 1994 y 2008 una variación anual promedio de -1,55%, llegando a un valor 17,7% más bajo que el del inicio de ese período, y 20,9% más bajo que el registrado en 1980. 1992 913 5.40 1117 6.61 1993 1994 1995 1996 1997 938 926 1118 1159 1078 5.38 5.21 6.18 6.40 5.96 1181 975 1180 1028 957 6.77 5.48 6.52 5.68 5.29 1998 1149 5.99 1158 6.04 1999 1329 3.81 1158 6.14 2000 1187 5.97 984 4395 2001 1268 6.27 1035 5.12 2002 1301 6.33 933 4.54 2003 1732 8.29 1132 5.42 2004 1763 8.30 997 4.70 2005 1817 8.42 1152 5.34 2006 2007 1898 2224 8.84 10.21 1045 1164 4.87 5.34 2008 2164 9.80 996 4.51 Evolución del problema por género La tendencia al aumento que registró la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años en la República Argentina se observó tanto en mujeres como en varones y, en ambos grupos, esta tendencia al aumento se observó especialmente después de mediados de la década de los noventa. Aunque tanto en varones como El período y el grupo de edad analizado corresponde a la información disponible en la Base de Datos de Mortalidad de la Organización Mundial de la Salud, obtenida en Marzo de 2010 (http://www.who.int/ whosis/database/mort/table1.cfm). 4 Edición Especial 2009 13 8 Infecciones respiratorias agudas en mujeres la tasa de mortalidad aumentó entre 1994 y 2008 ese aumento, medido por la variación anual promedio, fue mayor en las mujeres que en los varones: la variación anual promedio de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio fue +1,85% en varones (IC 95% +0,57% a +3,14%) y +4,17% en mujeres (IC 95% +2,59% a +5,77%). Como resultado de esta tendencia al aumento, la tasa de mortalidad en mujeres fue, en 2008, un 91,2% más alta que la de 1994 mientras que, en varones, el incremento fue del 47,8%. La tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en mujeres de 20 a 64 años registró una tendencia descendente durante el período 1980-1994, pero este descenso se interrumpió a partir de este último año y, hasta 2005, la tasa de mortalidad por esta causa en mujeres registró un aumento, con una variación anual promedio de +5,07%. Entre los varones, aunque la tendencia durante el período 1994-2008 también fue al descenso, la variación anual promedio de la tasa de mortalidad fue menos de la mitad que la que registró la tasa en mujeres. Esta diferente tendencia hizo que el riesgo de morir por una enfermedad del sistema respiratorio se incrementara en varones con respecto a las mujeres entre 1980 y 1994, pasando de 1,99 a 2,43. A partir de 1994, y dado el mayor ritmo de aumento de la tasa de mortalidad en mujeres, el riesgo de morir entre los varones se redujo de 2,43 a 1,88. positivo de la variación anual promedio de la tasa de mortalidad y su intervalo de confianza del 95% (Figura 9). En contraste, solamente una jurisdicción, Jujuy, registró una variación anual promedio e intervalo de confianza del 95% con cifras negativas, indicando un descenso en la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio. En las once jurisdicciones el aumento anual de la tasa de mortalidad fue superior al 2% y alcanzó valores de hasta 5,5% anual en la provincia de Santiago del Estero en la que la tasa de 2008 fue 92,6% más alta que la registrada en 1994 y el número de muertes anuales pasó de 41 a 112. Las once provincias en las que se registró una tendencia al aumento en la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio aportaron el 74,4% de las muertes por esta causa en el grupo de 20 a 64 años registradas en 2008. La contribución de estas once jurisdicciones a la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio se incrementó entre 1994 y 2008, aportando el 64,0% del total de muertes por esta causa del país al inicio de ese período y el 74,4% al final. Este cambio se observó también con respecto a la mortalidad por esta causa en la provincia de Buenos Aires: el número de defunciones registradas por enfermedades del Evolución del problema en las jurisdicciones Once de las veinticuatro jurisdicciones del país registraron una tendencia al aumento de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio durante el período 1994-2008, tal como lo indica el valor 14 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X sistema respiratorio en personas de 20 a 64 años residentes en esa jurisdicción pasó de 1.268 en 1994 a 3.165 en 2008, un incremento de 149,6%. Como consecuencia la contribución de la provincia de Buenos Aires a la mortalidad del país pasó del 38,2% en 1994 al 48,3% en 2008. La tendencia al aumento observada en la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años en veinte de las veinticuatro jurisdicciones no se observó en 18 de ellas en la mortalidad total del grupo (en Río Negro y Tierra del Fuego, tanto la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio como la mortalidad total de 20 a 64 años se incrementaron entre 1994 y 2008). En dieciocho jurisdicciones, mientras a partir de 1994 la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio aumentó a un ritmo de entre 0,37% anual en San Luis y 5,49% anual en Santiago del Estero, la tasa de mortalidad por todas las causas en el grupo de 20 a 64 años se redujo: -1,44% anual en San Luis y -2,17% anual en Santiago del Estero. Evolución del problema en los departamentos El número de departamentos que registraron defunciones por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años se incrementó entre el bienio 1994-1995 y el bienio 2007-2008. En el primero de estos bienios, 437 de los 538 departamentos del país registraron por lo menos una muerte por esta causa y el valor de la tasa de mortalidad varió entre 2,97 por 100.000 en el departamento Mercedes (provincia de Corrientes) y 82,76 por 100.000 en el departamento Ullum (provincia de San Juan). En el bienio 2007-2008 el número de departamentos que registraron por lo menos una muerte por esta causa se incrementó a 487 y la tasa de mortalidad varió entre 3,68 por 100.000 habitantes en el departamento Copo (provincia de Santiago del Estero) y 147,54 por 100.000 en el departamento Rinconada (provincia de Jujuy). Considerando no solamente los departamentos con mayor y menor tasa sino el total de departamentos del país (incluyendo aquellos que no registraron muertes por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años en el bienio), la distribución del problema continuó siendo desigual en el período considerado. El índice de seudo-Gini, mostró un valor de -0,247 en el bienio 19941995 y de -0,223 en el bienio 2007-2008, lo que representó una disminución de 9,7% para el período de 14 años analizado. El aumento en la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio se observó tanto en departamentos con elevada proporción de población viviendo en hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI) como en departamentos con baja proporción de población viviendo en hogares con NBI. La falta de asociación entre la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en el grupo de 20 a 64 años y el porcentaje de población viviendo en hogares con necesidades básicas insatisfechas, que se observa con relación a las cifras de mortalidad por departamentos para el bienio 2007-2008, también se observa cuando se analiza con relación a las cifras del bienio 1994-1995. Tanto en 1994-1995 como en 20072008, el índice de concentración fue cercano a cero: 0,034 y 0,013, respectivamente; y no se observó correlación entre el porcentaje de población en viviendas con NBI y la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio de 20 a 64 años: el coeficiente de determinación R2 fue 0,0102 para el bienio 1994-1995 y 0,0015 para el bienio 2007-20085, indicando que la proporción de la varianza de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio que puede atribuirse a la varianza de la proporción de población viviendo en hogares con NBI fue del 1% o menos. Ambos coeficientes de determinación se calcularon a partir de las cifras de proporción de población viviendo en hogares con NBI y de las tasas de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en población de 20 a 64 años en los 264 departamentos (o partidos en el caso de la provincia de Buenos Aires) que contaban con información sobre el porcentaje de población viviendo en hogares con NBI y en los que se había registrado por lo menos una muerte por enfermedades del sistema respiratorio en los cuatro años 1994, 1995, 2007 y 2008. 5 La brecha entre los departamentos con menor y mayor tasa, entre el conjunto que registró por lo menos una muerte por esta causa, medida empleando la razón entre las tasas, también se incrementó entre el bienio 1994-1995 y el bienio 2007-2008, pasando de 27,9 a 40,1, respectivamente, lo que representó un incremento del 43,7%. ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 15 8 Infecciones respiratorias agudas Consideraciones finales Las enfermedades del sistema respiratorio se encuentran entre las primeras cinco causas de mortalidad de 20 a 64 años en Argentina y ocasionan en los últimos cinco años más de 6.000 muertes anuales de personas en edad productiva. La mortalidad por esta causa se ha incrementado en los últimos 15 años y desde 1994 a 2008 el número anual de defunciones por enfermedades del sistema respiratorio entre las personas de 20 a 64 años prácticamente se duplicó. Esta tendencia al aumento que ha registrado la tasa de mortalidad por esta causa en este grupo de edad no se ha observado en la mortalidad total de 20 a 64 años, y tampoco se ha observado en otros países como Chile, Uruguay, Brasil y Cuba. La causa principal de muerte por enfermedades del sistema respiratorio fue la neumonía y el análisis de la mortalidad por esta causa en los últimos quince años muestra una clara tendencia al aumento, que no se observa al analizar la mortalidad por enfermedades crónicas de las vías respiratorias. La tendencia al aumento que ha tenido la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en general y por neumonía e influenza en particular, tendencia que no se observa en otros países, pone de manifiesto la necesidad de profundizar el análisis de posibles causas asociadas a este incremento continuo que se ha venido registrando durante los últimos quince años. Aunque el problema afecta en mayor o menor medida a todo el país, y no puede identificarse una Región en la que se concentren particularmente las áreas de mayor mortalidad, sí es posible identificar áreas en las que se registran tasas de mortalidad más elevadas o en las que se concentra un elevado número de muertes. El análisis de la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en este conjunto de departamentos podría resultar de importancia para identificar posibles factores asociados a estas muertes que contribuyan a identificar las causas de la tendencia al aumento que ha registrado la mortalidad en los últimos quince años. 16 Boletín Epidemiológico Periódico Situación de las Infecciones Respiratorias Agudas. Argentina 2009 MORBILIDAD ASPECTOS METODOLÓGICOS En este capítulo se presentan las variaciones observadas en el país de los eventos de notificación obligatoria depatología respiratoria aguda desde la semana epidemiológica (SE) 1 a la 53 del año 2009, en base a los datos notificados al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (S.N.V.S) durante este período, tanto en la modalidad de vigilancia clínica ante la sospecha (C2) como de Laboratorio (SIVILA). Los eventos que se incluyeron para el análisis de patologías respiratorias agudas son: enfermedad tipo influenza (ETI); neumonías; bronquiolitis en menores de 2 años y coqueluche, definiéndolas según el manual de normas y procedimientos del año 2007: • ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38° C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas. Puede acompañarse de mialgias y/o postración. Modalidad de Vigilancia - Estrategia de vigilancia: Clínica – Laboratorio – Unidad centinela. - Modalidad de notificación: numérica. - Periodicidad de notificación: semanal. - Instrumento de recolección de los datos: C2 L2 - Ficha UC • Bronquiolitis en menores de 2 años: Todo niño menor de 2 años, con primer o segundo episodio de sibilancias, asociado a evidencia clínica de infección viral con síntomas de obstrucción bronquial periférica, taquipnea, tiraje, o espiración prolongada, con o sin fiebre. Modalidad de Vigilancia - Estrategia de vigilancia: Clínica y Laboratorio. - Modalidad de notificación: numérica. - Periodicidad de notificación: semanal. - Instrumento de recolección de los datos: C2 - L2. La notificación regular de este evento a nivel NACIONAL se regularizó a partir del año 2007. ISSN 1851-295X • Coqueluche: Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea; cianosis; estridor inspiratorio; vómitos después de toser y tos paroxística. Mayores de 6 meses hasta 11 años: tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística; estridor inspiratorio y vómitos después de la tos, sin otra causa aparente. Mayores de 11 años: tos persistente de 14 o más días de duración sin otra sintomatología acompañante. Modalidad de Vigilancia Estrategia: Clínica, C2, SIVILA, UC, Programa de Inmunizaciones. Modalidad: Individual detallada. Periodicidad: Inmediata. Instrumento de recolección de los datos: ficha específica, C2, SIVILA; ficha de UC, ficha reporte de brote. • Neumonía: Enfermedad respiratoria aguda febril (> 38°) con tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Modalidad de vigilancia - Estrategia de vigilancia: Clínica – Laboratorio – Unidad centinela. - Modalidad de notificación: numérica. - Periodicidad de notificación: semanal. - Instrumento de recolección de los datos: C2-L2 - Ficha UC Los eventos de ETI, neumonía y bronquiolitis en menores de 2 años se analizan desde la modalidad C2 mientras que coqueluche, se analiza tanto por C2 como por la modalidad laboratorial. Durante al año 2009, todas las jurisdicciones del país notificaron casos sospechosos de enfermedad tipo influenza (ETI); Neumonía y Bronquiolitis al SNVS, sumando 4.869 los establecimientos que notificaron al menos uno de estos eventos al sistema. De las 24 de jurisdicciones de Argentina, solamente 2 (Santa Cruz y Tierra del Fuego) cuentan con menos de 50 centros notificadores de patología respiratoria al sistema de vigilancia, las demás varían el número de centros entre 50 y 957. (Mapa 1- A y B). La provincia de Buenos Aires es la que cuenta con el mayor número de centros notificadores (957), seguida por Córdoba con 561. El 46% de los establecimientos (n= 2.256) notificaron ISSN 1851-4014 (en linea) conjuntamente las tres patologías analizadas a partir de los datos obtenidos C2. Los mismos se concentraron mayormente en la región centro del país. De todos establecimientos notificadores, el 95% corresponde al sector público de salud (4.648/4.869), y se distribuyen en 480 departamentos de los 510 del territorio nacional. (Mapas A y B). Los departamentos que presentaron los mayores números de establecimientos son Confluencia (Neuquen) y Capital (Tucumán). Mapas 1: A- Distribución de establecimientos notificadores de al menos un evento de patología respiratoria aguda al SNVS-C2 según jurisdicciones. Argentina año 2009. Establecimiento por provincia 17 - 50 50 - 100 100 - 300 300 - 540 B- Distribución de establecimientos notificadores de patología respiratoria aguda (tres eventos) al SNVS-C2 según jurisdicciones. Argentina año 2009. Establecimiento por provincia 18 - 50 50 - 150 150 - 500 500 - 957 Mapas 2: A- Distribución de establecimientos notificadores de al menos un evento de patología respiratoria aguda al SNVS-C2 según departamentos. Argentina año 2009. Establecimiento por depto.. 1-5 5 - 25 25 - 70 70 - 139 B- Distribución de establecimientos notificadores de patología respiratoria aguda (tres eventos) al SNVSC2 según departamentos. Argentina año 2009. Establecimiento por depto 1-5 5 - 15 15 - 40 40 - 69 Fuente: SNVS_C2 Edición Especial 2009 17 8 Infecciones respiratorias agudas Debido a que los eventos ETI y Neumonía pueden revestir particular gravedad en menores de cinco años de edad así como también en aquellos mayores de 65 años, se analizaron estos grupos etarios con cierto detalle en este capítulo. En la edad adulta económicamente activa las enfermedades respiratorias son la cuarta causa de muerte registrada en nuestro país durante el año 2008 con 29,7 muertes por 100.000 hab1, por ello, se decidió incorporar también este grupo de edad en el análisis de la distribución de casos de ETI y neumonías en el país. Los casos de ETI presentaron un pico máximo de notificación en el país en la semana epidemiológica (SE) 26, cuando se registraron 166.622 casos de éste evento, cifra que representa un aumento del 73% respecto la SE con mayor número de casos del año 2008. El corredor endémico y la actividad semanal de las ETI en el país evidencia además, un aumento de los registros por encima de lo esperado durante las SE 1; 10; 11, 18 y 24 a 27 mostrando que todas las regiones presentaron notificaciones en el área de brote en el período de la SE 24 a la 29 (Gráfico 1). Las series temporales de ETI de los últimos 10 años muestran una tendencia de la notificación de las ETI en el país, con estacionalidad en los meses de invierno, con ascensos entre las SE 24 a 28 y registrando los picos de máximos registros anuales en las SE 26 y 27 del período de tiempo analizado y un nuevo ascenso de menor magnitud cercano a las SE 30 a 34. (Gráfico 2) ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA El total de casos notificados de enfermedad tipo influenza (ETI) durante el año 2009 suma 1.495.134, lo que representa un índice epidémico de 1,34 y una REM de 132,57 (LCI 132,36 -LCS 132,78), datos que evidencian un aumento significativo del número de notificaciones. Gráfico 1: Corredor endémico semanal de enfermedad tipo influenza e informe de actividad epidémica del año 2009. Argentina. 180000 160000 Brote 140000 Alerta Casos 120000 Seguridad 100000 80000 Exito 60000 Cero Caso 40000 20000 52 49 46 43 40 34 37 31 28 25 22 19 16 13 7 10 4 1 0 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 REGION 1 Sem anas Centro Cuyo NEA NOA SUR Argentina Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. 1 18 Boletín Epidemiológico Periódico Fuente: Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS) ISSN 1851-295X Durante el año 2009, todas las regiones, excepto el NOA, aumentaron sus tasas de notificación en relación al año 2008, SUR, NEA y NOA superaron la tasa nacional, con más de 372,53 casos por 10.000 habitantes. (Gráfico 4), siendo este aumento significativo, según la Razón Estandarizada de Morbilidad. (REM) (Tabla N° 1) (Gráfico 4) Gráfico 2: Serie temporal de casos de enfermedad tipo influenza, Argentina, Años 2000-2009. 180000 160000 Casos 26 per. media móvil (Casos) 140000 Casos 120000 100000 Tabla 1: Razón estandarizada de morbilidad según regiones. Argentina 2009. 80000 60000 40000 20000 Región 0 LCI LCS 2009-33 2009-09 2008-38 2008-14 2007-42 2007-18 72.0608 2006-46 71.7243 2006-22 71.8925 2005-51 Resgión Centro 2005-27 171.176 2005-03 169.9519 2004-32 170.5639 2004-08 Región Noroeste base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. 2003-37 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en 2003-13 192.5864 2002-41 191.1289 2002-17 191.8577 2001-45 81.8579 Resgión Noreste 2001-21 80.8411 2000-49 152.3915 81.3495 2000-25 153.217 Región Cuyo 2000-01 Región Sur Sem anas Gráfico 3: Evolución de las tasas de notificación por 10.000 habitantes de casos de enfermedad tipo influenza en escala logarítmica según regiones. Argentina, período 2000-2009 1000 154.0425 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. Gráfico 4: Tasas de notificación de enfermedad tipo influenza según región. Argentina años 2008- 2009. n = 1.495.134 800 Tasas por 10.000 hab Las tasas de notificación del país y las diferentes regiones que lo integran muestran que NEA, NOA y SUR presentaron valores por encima de las tasas nacionales en todo el período. La región de Cuyo muestra un descenso en las tasa de notificación de ETI a partir de año 2003 y luego asciende a partir de 2008, mientras que la región Centro presentó las tasas mas bajas del país, sin embargo su tendencia está en ascenso en los últimos 9 años. (Gráfico 3) Esta tendencia puede verse influenciada debido a que las provincias de la región Centro, en especial Buenos Aires, incorporaron durante el año 2009 a varias de las regiones sanitarias en la notificación al SNVS. 700 Tasas 2008 600 Tasas 2009 500 400 300 200 100 0 Centro Tasas por 10.000 hab. (escala logarítmica) R.E.M. Cuyo País Sur NOA NEA Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en 100 base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 10 Centro Cuyo NEA NOA Sur P A IS 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Años Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en A nivel de las diferentes jurisdicciones la mayor tasa de notificación se presentó en Misiones con 980,16 casos por 10.000 habitantes, valor que supera la tasa nacional (372,53 casos por 10.000 habitantes), siendo este mismo comportamiento observable en el 75% de las jurisdicciones del país. (18/24). base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 19 8 Infecciones respiratorias agudas Salta y Tucumán no presentaron durante el 2009 tasas superiores a las de 2008 a diferencia de las demás provincias (Gráfico 5). Mapa 1: Distribución de las tasas por quintiles de notificación de enfermedad tipo influenza según departamentos. Argentina Año 2009. Gráfico 5: Tasas de notificación de enfermedad tipo influenza según jurisdicción. Argentina años 2008- 2009. n = 1.495.134 Los departamentos que presentaron la mayor tasa de notificaciones de ETI fueron Humahuaca y Valle Grande, (Jujuy), con 8347,96 y 6792,10 casos por 10.000 1200 Tasas 2008 Tasas por 10.000 hab. 1000 Tasas 2009 Tasa 2009 PAIS habitantes respectivamente. 800 600 Tasas por 10.000 hab. 0,64 - 228,80 228,81 - 411,06 411,07 - 621,05 621,06 - 969,82 969,83 - 8347,96 400 La Rioja Bs As Santa Fe San Juan Mendoza Total PAIS Córdoba Corrientes San Luis Santa Cruz Neuquén Catamarca Tucumán Río Negro S.del Estero Salta T. del Fuego La Pampa Chubut Formosa Entre Ríos Jujuy Chaco 0 Misiones 200 Jurisdicciones El 64% de los departamentos que notificaron casos de este evento (306/408) superaron la tasa de notificación nacional. Fuente: Elaboración propia. Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en El grupo de edad más afectado por este evento fueron los niños de un año de edad, quienes presentan la mayor tasa de notificación con 1259,40 casos por 10.000 habitantes, si bien el mayor número de registros corresponde a las personas de 15 a 24 años de edad con 231,117 registros (Gráfico 6). base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 Gráfico 6: Casos y tasas de enfermedad tipo influenza según grupos de edad. Argentina. Año 2009. n = 1.495.134 1400,00 1200,00 Casos 200000 1000,00 150000 800,00 100000 600,00 400,00 50000 200,00 0 <1 año 1 año 2a4 años 5a9 años 10 a 14 años 15 a 24 años 25 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años Tasas por 10.000hab. 250000 0,00 >64 años S/e edad Casos 82096 86572 171462200010155771231135192912141172155626 54219 24159 Tasa 1177,3 1259,4 849,47 600,63 454,35 341,68 301,52 283,98 201,65 131,55 0 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. 20 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X En menores de 5 años el departamento mas afectado fue Jiménez (Santiago del Estero) con 22441,28 casos por 10.000 habitantes, seguido por Humahuaca (Jujuy) y Loreto (Santiago del Estero) con tasas de 18225,27 y 11776,70 casos por 10.000 habitantes respectivamente. La jurisdicción con mayor tasa de notificación en general, fué Misiones, debido a que el 70% de los departamentos que notificaron ETI (12/17) se ubicaron en el quintil superior. La tasa mas elevada de ETI en mayores de 64 años se presentó en el departamento de Valle Grande (Jujuy) con 6689,90 casos por 10.000 habitantes. En Salta el 54% de los departamentos que notificaron ETI, presentaron tasas superiores a 479,17 casos por 10.000 habitantes, ubicándolos en el quintil superior de notificación. En las personas con edad económicamente activa, Valle Grande (Jujuy) presentó la mayor tasa de ETI con 8035,97 casos por 10.000 habitantes y nuevamente la provincia de Salta, mostró el mayor porcentaje de departamentos con mayor notificación: en el 54% de los mismos (12/22) se ubicaron en el quintil superior (Mapa 2). VACUNACIÓN PARA EL VIRUS DE INFLUENZA 2009 La vacunación es una intervención de elevado costo/ beneficio, que ha demostrado su impacto en la erradicación de la viruela a nivel mundial, la erradicación de la circulación del poliovirus salvaje de la poliomielitis y la eliminación de la circulación autóctona del virus del sarampión en América y en el control de la rubéola. Los virus de la influenza o gripe producen enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalización, complicación y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana sobreagregada y descompensación de enfermedades crónicas cardiopulmonares. En este contexto, la campaña de vacunación llevada a cabo por el Ministerio de Salud de la Nación, tiene una población objetivo que corresponde a aquella que tiene riesgo de Mapa 2: Tasa de notificación de casos de ETI por departamentos según grupos de edad. Argentina 2009 A-Enfermedad tipo influenza en menores de 5 años Tasas por 10.000 hab. 0,53 - 283,79 283,80 - 581,80 581,81 - 1.090,90 1.090,91 - 2.164,94 2.164,95 - 22.441,24 B-Enfermedad tipo influenza en población económicamente activa Tasas por 10.000 hab. 0,53 - 283,79 283,80 - 581,80 581,81 - 1.090,90 1.090,91 - 2.164,94 2.164,95 - 22.441,24 C-Enfermedad tipo influenza en mayores de 64 años Tasas por 10.000 hab. 3,95 - 65,73 65,74 - 148,36 148,37 - 286,29 286,30 - 479,16 479,17 - 6689,90 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 21 respiratorias agudas En el marco de dicha campaña, Corrientes, Salta; Neuquen y Tucumán informaron el mayor porcentaje de utilización de la vacuna. 120 100 80 60 40 20 22 Jurisdicción 99,6 San Luis 79,7 Salta 99,3 San Juan 79,5 Neuquén 97,9 PAÍS 78,5 Tucumán 97,0 Santa Cruz 78,5 Córdoba 95,7 T. del Fuego 75,9 Chubut 94,7 Sgo. del Estero 72,2 Chaco 92,1 La Rioja 69,0 La Pampa 91,0 Bs. As. 67,4 Formosa 88,8 Snta Fe 66,6 Mendoza 87,8 CABA 64,3 Catamarca 83,9 Río Negro 63,5 Misiones 83,9 Entre Ríos 52,3 Jujuy 83,8 Boletín Epidemiológico Periódico 3000 Tasas 2008 Tasas 2009 2500 2000 1500 1000 500 0 NOA Sur PAIS NEA Centro Cuyo Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. ISSN 1851-295X Entre Rios CABA Rio Negro Bs. As. Santa Fe La Rioja Sgo. Estero T del Fuego PAÍS Santa Cruz San Juan Jujuy San Luis Misiones Catamarca Formosa Mendoza Chaco La Pampa Chubut Córdoba Gráfico 7: Tasas de notificación de bronquiolitis según región. Argentina años 2008- 2009. n = 269.297 % utilización Corrientes Tucumán Enfermedad respiratoria infecciosa aguda y transmisible que produce inflamación de las vías aéreas inferiores, y se manifiesta clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña. En niños menores de 2 años la bronquiolitis es una causa frecuente de Infección Respiratoria Aguda Baja (IRAB), y representa del 60% del total de las consultas. El número de casos de bronquiolitis notificado durante el año 2009 fue de 269.297, lo que representa una tasa de notificación de 1946,91 casos por 10.000 habitantes, siendo a nivel regional, superada por las regiones SUR y NOA (Gráfico 7) Tasas por 10.000 hab % utilización Salta BRONQUIOLITIS A continuación se presenta el porcentaje de utilización informado por cada jurisdicción, de la vacuna distribuida por el Ministerio de Salud de la Nación, durante la campaña 2009. Jurisdicción Neuquen 0 Corrientes presentar complicaciones serias en caso de gripe. Durante la campaña 2009 dicha población objetivo fue: - Personas mayores de 65 años. - Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular (ej. cardiopatía, asma grave, enfisema, enfermedad fibroquística, hipertensión pulmonar, etc.). - Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), insuficiencia renal, hemoglobinopatías e inmunosupresión (incluye VIH+) e inmunosupresión por medicación. - Niños o adolescentes que están bajo terapia prolongada con ácido acetilsalicílico (aspirina). - Embarazadas que estén cursando el 2º-3º trimestre de gestación durante las épocas de influenza. - Niños de riesgo entre los 6 meses y los 2 años: nacidos prematuros, prioritariamente con peso menor a 1500 g y especialmente si tienen displasia broncopulmonar. - Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo: médicos, enfermeras y aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo. - Empleados de instituciones geriátricas y entidades de cuidados crónicos que tienen contacto con pacientes. - Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de seguridad, escuelas, etc.). - Convivientes con pacientes inmunosuprimidos. - Personas que trabajan en contacto con aves vivas. % de Utilización 8 Infecciones A nivel provincial Santiago del Estero con 6232,42 casos por 10.000 habitantes presentó la mayor tasa de notificación de bronquiolitis (Gráfico 8). Gráfico 8: Tasas de notificación de bronquiolitis según jurisdicción. Argentina años 2008- 2009. n = 269.297 8000 Tasas 2008 Tasas 2009 Tasa 2009 PAIS 5000 4000 3000 2000 1000 La Rioja San Luis Córdoba Formosa Corrientes Mendoza Entre Ríos Catamarca Chubut Misiones Salta Tucumán PAIS Río Negro Bs. As. La Pampa Santa Cruz T. del Fuego Jujuy Neuquén C.A.B.A San Juan Chaco NEUMONÍA 0 Sgo. del Estero Tasas por 10.000 hab. 7000 6000 El departamento que presentó la mayor tasa de notificación de bronquiolitis fue Rauch (Bs. As.) con 24874,72 casos por 10.000 habitantes seguido por Magdalena (Bs. As.) y Jiménez (Santiago del Estero) con 15938,70 y 15607,68 casos por 10.000 habitantes respectivamente. El 32% de los departamentos que notificaron casos de este evento (153/447) superaron la tasa nacional, perteneciendo en su mayoría a la provincia de Buenos Aires. Santa Cruz, sin embargo, resultó ser la de mayor notificación, debido a que el 83% de los departamentos que notificaron bronquiolitis, superaron la tasa nacional de este evento. Jurisdicciones Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. Mapa 3: Distribución de las tasas de notificación bronquiolitis totales según departamentos. Argentina. Año 2009 El total de casos notificados de neumonía durante el año 2009 sumaron 234.738, lo que representa un índice epidémico de 1,15 y una REM nacional de 114,25 (LCI 113,79 - LCS 114,72) por lo que puede hablarse de un aumento significativo de las notificaciones de neumonía aunque no sea considerado brote según el valor del índice epidémico (IE<1,24). La distribución de los casos en el tiempo, analizados en el corredor endémico y su actividad semanal muestra que en el país, los casos de neumonía aumentaron por encima de lo esperado durante en las SE 11, 25 a 29; 40 a 45 y 50, registrando un pico máximo de notificación en la SE 26, con 15.005 casos de éste evento. Esta cifra representa un aumento del 45% respecto la SE con mayor número de casos del año previo (SE 28). Todas las regiones del país presentaron notificaciones en el área de brote en los 2 picos observados durante el año 2009, siendo el primero de ellos (SE 25 a la SE 29) el de mayor magnitud (Gráfico 9). Tasas por 10.000 hab. 3,88 - 387,18 387,19 - 932,43 932,44 - 1.636,07 1.636,07 - 2.857,14 2.857,15 - 24.784,72 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 23 8 Infecciones respiratorias agudas Gráfico 9: Corredor endémico semanal de neumonía e informe de actividad epidémica hasta la SE 52 del año 2009 Argentina, años 2004 a 2009. n= 234.738 16000 14000 Brote 12000 Alerta Casos 10000 Seguridad 8000 Exito 6000 Cero Caso 4000 2000 49 52 38 46 36 43 40 34 37 31 27 28 25 25 22 19 16 13 7 10 1 4 0 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 37 35 34 33 32 31 30 29 28 26 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 1 2 Sem anas REGION Centro Cuyo NEA NOA SUR Argentina Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. La serie temporal de neumonía de los últimos 10 años muestra una tendencia ascendente en la notificación y una estacionalidad en los meses de invierno con picos entre las SE 22 a 35 observándose picos de máximos de registro durante las SE 26 y 29 del período de tiempo analizado. (Gráfico 10) En el país, la tendencia de notificación de ese ascendente, siendo esto mas evidente en el período 2000-2005. La región Centro muestra un comportamiento distinto al resto de las regiones, debido a que se muestra en permanente ascenso a diferencia de las demás regiones, que presentan un descenso de las tasas de notificación luego de los años 2003-2004 para mantenerse en cierta estabilidad en los años siguientes (Gráfico 11). Gráfico 10: Serie temporal de casos de neumonía, Argentina, Años 2000-2009. Gráfico 11: Evolución de las tasas de notificación por 10.000 habitantes de casos de neumonía en escala logarítmica según regiones. Argentina, período 2000-2009 16000 14000 Casos 26 per. media móvil (Casos) 1000 10000 8000 Tasas por 10.000 hab. (escala logarítmica) Casos 12000 6000 4000 2000 2009-29 2009-04 2008-32 2008-07 2007-34 2007-09 2006-36 2006-11 2005-39 2005-14 2004-42 2004-17 2003-45 2003-20 2002-47 2002-22 2001-49 2001-24 2000-51 2000-26 Semanas 24 10 Centro 2000-01 0 100 Cuyo NEA NOA Sur PAIS 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Años Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X Todas las regiones aumentaron las tasas de notificación de neumonías respecto del año 2008, siendo la región Centro la única con una tasa inferior a la tasa nacional, con menos de 58,5 casos por 10.000 habitantes. (Gráfico 12). 80 60 40 Bs. As. San Juan Córdoba Entre Ríos PAIS Corrientes Santa Fe La Rioja C.A.B.A Jujuy T. del Fuego Catamarca Chubut San Luis Salta Jurisdicciones Sgo del Estero 40 Neuquén 50 Formosa Chaco 0 60 La Pampa 20 70 Misiones Tasas 2009 Tasa 2009 PAIS 100 Mendoza Tasas 2008 80 Tasas 2009 120 Río Negro 90 Tasas 2008 140 Santa Cruz Tasas por 10.000 hab 100 160 Tasas por 10.000 hab. Gráfico 12: Tasas de notificación de neumonía según región. Argentina años 2008- 2009. n = 234.738 Gráfico 13: Tasas de notificación de neumonía según jurisdicción. Argentina años 2008- 2009. n =234.738 30 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en 20 base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. 10 0 NEA Sur Cuyo NOA PAIS Centro Mapa 4: Distribución de las tasas de notificación neumonías totales según departamentos. Argentina Año 2009 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. Todas las jurisdicciones en el año 2009 superaron las tasas de notificación de neumonías del año 2008 excepto San Juan. El 71% de las jurisdicciones (17/24) superaron la media nacional de notificación de neumonías con más de 58,5 casos por 10.000 habitantes. Chaco, con 136,61 casos por 10.000 habitantes fue la provincia de mayor tasa de notificación. (Gráfico 13) Tabla 3: Razón estandarizada de morbilidad de neumonía según regiones. Argentina 2009 R.E.M. LCI LCS 140,6451 144,6654 125,8201 124,2245 127,4156 161,2062 159,5205 162,892 113,9425 112,6801 115,205 81,8238 81,3709 82,2767 Región Sur 142,6552 Región Cuyo Región Noreste Región Noroeste Región Centro Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. ISSN 1851-4014 (en linea) Tasas por 10.000 hab. 0,32 - 18,62 18,63 - 37,71 37,72 - 57,43 57,44 - 93,88 93,89 - 701,03 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 El departamento que presentó la mayor tasa de notificación de neumonías fue Necochea (Bs. As) con 701,03 casos por 10.000 habitantes seguido por Ramón Lista (Formosa) y Lib. Gral. San Martín (San Luis) con 407,22 y 389,34 casos por 10.000 habitantes respectivamente. Edición Especial 2009 25 8 Infecciones respiratorias agudas Los niños de un año de edad fue el grupo etario más afectado por las neumonías en el año 2009, presentando la mayor tasa de notificación de neumonías por edad con 363,9 casos por 10.000 habitantes. La notificación asciende nuevamente en el grupo de los mayores de 64 años con 53,92 casos por 10.000 habitantes. (Gráfico 14) El 39% de los departamentos que notificaron de este evento (186/475) superaron la tasa nacional, perteneciendo en su mayoría a la provincia de Buenos Aires. Sin embargo, en Santa Cruz el 83% de los departamentos presentaron una tasa de notificación por encima de este valor nacional. 45000 400 40000 350 35000 300 Casos 30000 250 25000 200 20000 150 15000 10000 100 5000 50 0 >1 año 2a4 1 año años 5a9 años 10 a 14 años 15 a 24 años 25 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años Tasas por 10.000 hab. Gráfico 14: Casos y tasas de neumonía según grupos de edad. Argentina. Año 2009. n = 234.738 0 < 64 años S/E edad Casos 23520 25014 39610 27473 14488 16290 17215 16479 28857 22223 3569 Tasa 337,31 363,89 196,24 82,50 42,26 24,08 26,91 33,15 37,39 53,92 0 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. Para el grupo de menores de 5 años, el departamento de San Javier (Córdoba) fue el de mayor tasa de notificación con 1631,49 casos por 10.000 habitantes. Para este mismo grupo de edad, Santa Cruz fue la provincia más afectada, presentando la mayor proporción (5/7) de departamentos en el quintil superior de notificación. En los mayores de 64 años, la tasa más elevada de neumonía correspondió al departamento de Ramón Lista (Formosa) con 1254,18 casos por 10.000 habitantes. En Santa Cruz el 86% de los departamentos que notificaron neumonías en mayores de 64 años, presentó tasas superiores a 158,31 casos por 10.000 habitantes (quintil superior). En la población económicamente activa (PEA) las neumonías presentaron la mayor tasa de notificación en Necochea, departamento de la provincia de Buenos 26 Boletín Epidemiológico Periódico Aires, con una tasa de 573,14 casos por 10.000 habitantes. (Mapa 5) RELACION ETI- NEUMONÍA Los brotes de influenza regularmente se asocian a un aumento en la morbi-mortalidad de las poblaciones, usualmente expresado en un aumento en los índices de neumonías e índices de hospitalizaciones y de muertes por enfermedad respiratoria. La neumonía y la influenza fluctúan anualmente con picos predecibles en invierno. Si los índices referidos previamente aumentan, puede atribuirse el exceso de morbi-mortalidad a posibles brotes epidémicos de influenza, en especial las del tipo A1. Sin embargo no todas las muertes por influenza se manifiestan a través de la neumonía por lo que el verdadero impacto de la morbimortalidad por gripe en la población está subestimado. ISSN 1851-295X Mapa 5: Tasa de notificación de casos de ETI por departamentos según grupos de edad. Argentina 2009 A-Neumonía en menores de 5 B-Neumonía en personas de edad económicamente activa C-Neumonía en mayores de 64 años Tasas por 10.000 hab. Tasas por 10.000 hab. Tasas por 10.000 hab. 1,87 - 42,08 42,09 - 100,75 100,76 - 187,42 187,43 - 306,14 306,15 - 1631,49 1,87 - 42,08 42,09 - 100,75 100,76 - 187,42 187,43 - 306,14 306,15 - 1631,49 1,87 - 42,08 42,09 - 100,75 100,76 - 187,42 187,43 - 306,14 306,15 - 1631,49 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 Debido a que el año 2009 fue un año epidémico para Influenza A en Argentina y en el mundo, se analizó la relación entre los casos de neumonías y los casos de enfermedad tipo influenza en el país, para evaluar la existencia de un exceso de morbilidad atribuible a este brote. (Gráfico 15) Gráfico 15: Serie temporal de la relación entre casos de neumonía y enfermedad tipo influenza. Argentina. Años 1999-2009. La línea de tendencia general de la relación entre los casos de neumonía y de ETI es ascendente. Sin embargo luego de ascender en el año 2003 (epidémico de influenza), desciende para luego ascender en el año 2007 (otro año epidémico), luego del cual vuelve a descender para nuevamente mostrar cierto ascenso en el año 2009. Según lo descrito anteriormente, durante el año 2009 y los años epidémicos, esa sobrecarga de morbilidad debida a la influenza, expresada en un aumento de los casos de neumonías descripta en la literatura, podrían observarse en nuestro país. Casos 26 per. media móvil (Casos) Lineal (Casos) COQUELUCHE 0,3 0,25 0,2 0,15 | 0,1 0,05 2009/9 2009/33 2008/37 2008/13 2007/41 2007/17 2006/45 2006/21 2005/49 2005/1 2005/25 2004/5 2004/29 2003/9 2003/33 2002/37 2002/13 2001/41 2001/17 2000/45 2000/21 1999/49 1999/1 0 1999/25 Relacion Casos de Neumonia / ETI 0,4 0,35 Sem anas Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 ISSN 1851-4014 (en linea) Es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa, una de las causas principales de la morbimortalidad en la niñez prevenible por vacunación. Afecta a todos los grupos de edad, pero los menores de 1 año y especialmente los menores de 6 meses, constituyen el grupo de mayor riesgo. Los adolescentes y adultos actúan Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Chapter 162 - Influenza Virus. 1 Edición Especial 2009 27 respiratorias agudas como reservorios y agentes de transmisión. La letalidad puede alcanzar el 15% en los países en desarrollo, siendo más alta en los lactantes. El principal agente etiológico es la Bordetella pertussis, y si bien el empleo masivo de la vacunación logró disminuir la carga de morbimortalidad de la enfermedad, la tos convulsa o coqueluche, sigue siendo un problema de salud pública y se encuentra dentro de las 10 primeras causas de muerte en niños por patología inmunoprevenible. Gráfico 17: Series temporales de casos de coqueluche. Años 2004 a 2009. Argentina. 300 Casos 200 150 100 50 2009-48 2009-34 2009-20 2009-06 2008-45 2008-31 2008-17 2008-03 2007-41 2007-27 2007-13 2006-51 2006-37 2006-23 2006-09 2005-47 2005-33 2005-19 2005-05 2004-43 2004-01 2004-29 0 Por la modalidad de vigilancia Laboratorial (SIVILA), coqueluche durante el año 2009, muestra que el total de fichas notificadas sumaron 2.437, de las cuales 714 tuvieron resultados positivos por técnica de PCR. Los casos por semanas epidemiológicas (SE) registrados entre los años 2004-2009 en el país, muestran cierta estacionalidad en los meses de invierno, con un aumento en las notificaciones entre las SE 22 a 36. Semanas Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. El grupo de edad más afectado según los registros de notificación ante la sospecha clínica es el de menores de un año (Gráfico 18). Gráfico 16: Casos de coqueluche notificados por semana epidemiológica. Argentina 2004-2009. Argentina. Gráfico 18: Casos de coqueluche notificados según grupos de edad. Año 2009. Argentina. 300 250 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1600 200 1400 1200 150 Casos 1000 100 800 600 50 400 52 49 46 43 40 37 31 34 28 22 25 19 16 13 10 7 4 0 1 �� de Casos 26 per. media móvil (Casos) 250 Casos Durante el año 2009 se notificaron a la modalidad C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud 1.834 casos de coqueluche en el país, siendo este registro menor que para el año 2008 (3.139 casos), lo que muestra una disminución de la notificación en un 41% respecto durante el año 2009 respecto del previo. la estacionalidad antes mencionada, sin embargo en este gráfico no se pueden ver los ciclos endémicos descriptos clasicamente en la patología cada 3 a 5 años, quizás debido a los esquemas de vacunación. (Gráfico 17). 2004-15 8 Infecciones SE 200 0 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2. En el análisis de las series temporales se ve que la tendencia de la notificación de coqueluche va en aumento, mostrando 28 Boletín Epidemiológico Periódico Casos >1 año 1 año 1478 104 2a4 5a9 años años 92 39 10 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 14 15 11 9 45 a < 64 S/E 64 años edad 7 2 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-C2 ISSN 1851-295X 59 Para ver la distribución de las notificaciones de este evento en el país durante el año 2009, se tomaron los registros de la vigilancia de laboratorio y se los graficó según lugar de residencia, en aquellos donde no se constataba lugar de residencia, se readjudicaron al lugar de toma de muestra. (Mapas A y B) A-Notificación de casos de coqueluche según jurisdicciones de residencia y clasificación del caso. Argentina 2009. n= 2.341 Casos de Coqueluche Negativo Sospechoso Positivo B-Notificación de casos positivos de coqueluche por técnica de PCR según departamentos de residencia. Argentina 2009. n= 711 Casos de Coqueluche Positivos 1 a 10 11 a 30 31 a 81 Fuente: Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de Nación en hubo al menos un caso positivo, siendo La Plata, (Pcia. de Buenos Aires) la que cuenta con el mayor número de registros, reconociendo que este departamento cuenta con establecimientos de referencia para el diagnóstico de la patología en estudio por lo que se le reasignaron casos por ser lugar de toma de muestra, en aquellas fichas en las que no constaba el departamento de residencia en la base analizada. VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS DURANTE EL AÑO 2009 EN ARGENTINA. La información que se presenta a continuación tiene por fuente el Sistema de Vigilancia Laboratorial SIVILASNVS dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, que recoge la notificación de los laboratorios asociados al sistema en todo el país. Los datos que se analizarán relativos a virus respiratorios en su modalidad de notificación agrupada/numérica semanal fueron aportados por 68 laboratorios que notificaron al sistema, correspondientes a 16 provincias. El promedio regularidad de fue del 54% mientras que 22 laboratorios (el 32%) notificaron entre el 85 y el 100% de las SE del año; el 80% notificaron más del 50% de las SE. Durante todo el año 2009 se reportaron al Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA-SNVS) un total de 72.028 muestras estudiadas para virus respiratorios; en el 38% (27.332) de las mismas fue posible detectar la presencia de algún virus respiratorio. base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud-SIVILA La provincia que notificó el mayor número fichas a SIVILA fue Santa Fe con 726 registros totales. Sin embargo Buenos Aires es la jurisdicción con mayor número de casos positivos para tos convulsa con 321 registros, lo que representa un 49% del total de las muestras analizadas y registradas al sistema de vigilancia durante el año 2009. En Chubut, Entre Ríos, Santa Cruz y La Pampa no se notificaron resultados positivos en SIVILA para coqueluche en el período analizado. Durante el año 2009, en 134 departamentos del país hubo al menos una notificación de coqueluche y en 89 de ellos ISSN 1851-4014 (en linea) La distribución de los casos registrados de infección por virus respiratorios mostró un comportamiento marcadamente estacional, aunque fueron registrados casos en todas las semanas epidemiológicas (SE) del año. Desde las SE 15 y hasta la 45 se superan los 100 casos semanales. Desde la SE 15 el número de casos aumentó en forma sostenida hasta la SE 26 en la que se registraron 5168 casos, el número más alto de identificaciones para una semana del que se tenga registro en Argentina. Desde ese momento descendió de forma continua hasta el final del año. Edición Especial 2009 29 8 Infecciones respiratorias agudas Gráfico 19: Distribución de virus respiratorios notificados por semana epidemiológica. Total País. Año 2009 Virus respiratorios y porcentaje de positivos s obre el total de estudiados. Total país Año 2009. n= 27332 N=72028 5500 100,00% Parainfluenza Adenovirus VSR H1N1 pandemico A no subtipificado FLU B H3 H1 % Muestras positivas Casos positivos 4500 4000 3500 3000 2500 2000 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% % Positivos 5000 30,00% 1500 1000 20,00% 500 10,00% 0 0,00% 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semana Epidemiológica Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Para la situación de los virus respiratorios en el 2009, la proporción de positivos osciló entre el 2.73% en la SE al 51.63% en la SE26. Del total de muestras reportadas, 284181 fueron remitidas para su estudio por técnicas moleculares específicas para la detección del genoma del nuevo virus Influenza A H1N1 (2009) pandémico. Se confirmaron 12121 casos (42,6% del total de casos remitidos para este tipo de estudios). Los virus influenza sumados todos los tipos y subtipos, representaron el 50% del total de virus respiratorios identificados durante el año 2009 y explicaron la etiología de casi el 19% de los casos estudiados en ese período. En el siguiente cuadro se muestran los resultados obtenidos de los estudios para virus respiratorios y su frecuencia relativa a la cantidad de muestras analizadas durante el año 2009. Muestras R.E.M. Porcentaje sobre el total de estudiadas Total Muestras analizadas 72028 100,000% Muestras positivas 27332 37,946% Negativos 44696 62,054% Muestras positivas para influenza 13680 18,993% Muestras positivas para influenza A 13614 18,901% H1N1 pandémico 12121 16,828% A no subtipificado 1488 2,066% H1 0 0,000% H3 5 0,007% 66 0,092% Positivo otros influenza A Influenza B Positivo otros virus respiratorios Parainfluenza 1910 2,652% VSR 11359 15,770% Adenovirus 381 0,529% Otros 2 0,003% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia 1 30 Boletín Epidemiológico Periódico Datos consultados al SIVILA-SNVS el 01/10/2010. ISSN 1851-295X El nuevo virus influenza A H1N1 (2009) pdm se identificó a su vez en el 17% de las muestras estudiadas y representó el 89% de los virus influenza A registrados. Si se suman los virus A en los que no se ha podido identificar el subtipo a los virus H1N1 pandémco registrados, el porcentaje asciende a más del 99% de los casos confirmados de virus influenza. Casos de influenza y porcentaje de positivos s obre el total de estudiados. Total país. Año 2009. n= 13680 Casos de influenza y porcentaje de positivos s obre el total de estudiados. Total país. Año 2009. n= 13680 80 4500 6,0% 70 5,0% 50,0% 4,0% 45,0% 3000 2500 50 40 3,0% 30 2,0% 40,0% 35,0% 20 1,0% 10 0 30,0% 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 25,0% Semana Epidemiológica 2000 20,0% 1500 % Positivos Casos positivos 3500 H1N1 pandemico A no subtificado FLU B H3 H1 % Positivos para Influenza Casos positivos 4000 % Positivos 60 15,0% 1000 10,0% 500 5,0% 0 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Semana Epidemiológica Respecto del virus de la Influenza A H1N1 (2009), este siguió el patrón estacional antes mencionado, mostrando una curva unimodal cuyo valor máximo se registró en la SE 26 (3889 casos) y cuyo período de mayor incidencia se registró entre las SE 21 y 31. ISSN 1851-4014 (en linea) Casos confirmados de Influenza A H1N1 (2009) pdm por según SE. Total país. Año 2009. N=12121 3889 2660 1680 1057 790 2 1 SE51 1 SE49 SE47 SE45 SE43 SE41 SE39 SE37 67 27 37 48 17 11 22 6 9 14 9 11 19 25 2 5 SE33 SE31 SE25 SE27 SE23 SE21 SE29 237 201 139 95 259 4 143 SE19 SE15 SE17 SE13 SE9 1 1 SE35 632 SE11 SE7 SE5 SE3 SE1 Como puede apreciarse el virus Influenza A H1N1 (2009) pandémico desplazó en la Argentina durante el año 2009 la circulación de otros tipos y subtipos de virus influenza. No ha ocurrido así con otros virus respiratorios. Si bien el número de casos de Influenza y su peso relativo fue superior durante el período pandémico al de los años precedentes, la mitad de los virus respiratorios detectados durante el 2009 correspondieron a otros virus distintos de Influenza (principalmente el virus sincicial respiratorio que representó el 41.55% de los casos de virus respiratorios positivos). Casos confirmados de influenza A H1N1 pdm La notificación de Influenza H1N1 pandémica superó en número de casos a la de VSR en 4 (SE 24 a 27) de las 52 semanas epidemiológicas del año. La cantidad de casos de uno y otro a lo largo del año fue similar aunque su distribución temporal fue muy diferente. Edición Especial 2009 31 8 Infecciones respiratorias agudas Distribución temporal de los virus más frecuentes según SE 2009 4000 3500 VSR= 11359 3000 H1N1 pdm: 12121 2500 2000 1500 1000 500 SE51 SE49 SE47 SE45 SE43 SE41 SE39 SE37 SE35 SE33 SE31 SE29 SE27 SE25 SE23 SE21 SE19 SE17 SE15 SE13 SE9 SE11 SE7 SE5 SE3 SE1 0 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Análisis por grupos de edad Se notificaron casos de VSR en 50 de las 52 SE. Los picos máximos se registraron en las SE 25 (767 casos) y 28 (780 casos), luego de la cual, comenzó el descenso paulatino y escalonado hasta la SE 52. En 55.077 casos de los 72.028 casos notificados fue consignada la edad y el diagnóstico. Dicho número se toma como base para el análisis de la distribución por grupos de edad. Virus Sincicial Respiratorio( VSR) según SE. Argentina. 2009. 800 700 VSR 600 El 56,51% de los pacientes estudiados correspondieron a menores de 5 años (31125 casos), el 39,07% (21517 casos) a pacientes de entre 5 y 64 años de edad y el 4,42% (2.435 casos) a personas de 65 y más años. 500 400 300 200 100 SE51 SE49 SE47 SE45 SE43 SE41 SE39 SE37 SE35 SE33 SE31 SE29 SE27 SE25 SE23 SE21 SE19 SE17 SE15 SE13 SE9 SE11 SE7 SE5 SE3 SE1 0 El 85% de los pacientes menores de 5 años fueron estudiados por panel respiratorio (capaz de identificar virus influenza y otros virus respiratorios), mientras que en el grupo de 5 a 64 años solo el 24% de los pacientes fueron estudiados por dicha metodología. Lo que significa que el 76% de ellos fue estudiado para la detección, caracterización y subtipificación de Influenza A exclusivamente. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Entre los menores de 5 años, al menos 7 de cada 10 casos positivos correspondieron a virus sincicial respiratorio. Los 32 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X casos confirmados de Influenza pandémica sumados a los probables representaron al 15,4%. Distribución de casos confirmados de infección por virus respiratorios en menores de 5 años Argentina. 2009. N= 21517 2.14% 9.69% 0.03% 0.02% 0.21% 1.67% Por último en los pacientes estudiados de 65 años o más (2435) lograron identificarse virus respiratorios en el 27,18% de los casos. En este grupo el 90,33% de los casos positivos correspondieron a casos confirmados o probables de influenza pandémica. Este predominio puede explicarse por los factores mencionados para el grupo de 5 a 64 años. 13.73% Distribución de casos confirmados notificados de infección por virus respiratorios en pacientes de entre 65 años o más. Total país. Año 2009. n= 662 72.51% 73.11% Virus Sincicial Respiratorio Virus Influenza B Virus Influenza A H3 Estacional Adenovirus Metapneumovirus Influenza A no subtipificado Virus Parainfluenza Influenza pandémica (H1N1) 2009 Virus Influenza A H1 Estacional 3.02% 0.76% En los pacientes estudiados de entre 5 y 64 años (21517) lograron identificarse virus respiratorios en el 13,6% de los casos. De los 2928 casos positivos el 84,53% correspondieron a casos confirmados o probables de influenza pandémica. Este dato puede entenderse como la confluencia de factores tanto propios del virus y su transmisibilidad, como por la sensibilidad y la especificidad de las metodologías empleadas para su detección. Distribución de casos notificados de infección por virus respiratorios en pacientes de entre 5 y 64 años. Total país. Año 2009. n= 2928 50.00% 34.53% 7.55% 0.00% Virus Sincicial Respiratorio Virus Influenza B Virus Influenza A H3 Estacional Virus Parainfluenza Influenza pandémica (H1N1) 2009 ISSN 1851-4014 (en linea) 1.23% 4.03% 0.14% 2.39% Adenovirus Metapneumovirus Influenza A no subtipificado 17.22% Virus Sincicial Respiratorio Virus Influenza B Virus Influenza A H3 Estacional Virus Parainfluenza Influenza pandémica (H1N1) 2009 2.72% 0.15% 0.00% 2.87% Adenovirus Metapneumovirus Influenza A no subtipificado Virus Influenza A H1 Estacional Conclusiones: • Los virus respiratorios fueron identificados y registrados durante todo el año 2009 permitiendo el monitoreo de la pandemia en Argentina. • Se estudiaron en el país una gran cantidad de muestras en todos los grupos de edad, a pesar de que la mayor proporción se concentre en los menores de 5 años. • El comportamiento de la curva pandémica en Argentina en 2009 fue estacional y unimodal. • La circulación de Influenza A H1N1 (2009) desplazó la circulación de otros subtipos de Influenza A y se mantuvo la circulación de otros virus respiratorios (en especial VSR). • En los menores de 5 años el virus con mayor incidencia continuó siendo el VSR, identificándose Influenza A en el 23% de los casos. Virus Influenza A H1 Estacional Edición Especial 2009 33 8 Infecciones respiratorias agudas • Si bien en mayores de 5 años, más del 95% de los casos correspondieron a Influenza A, se realizaron estudios exclusivamente para la identificación de este virus en el 76% de los casos, por lo cual no podría esperarse en esos casos la identificación de otros virus respiratorios. BROTE DE INFLUENZA PANDÉMICA H1N1 EN ARGENTINA DURANTE EL AÑO 2009 La influenza o gripe es una enfermedad viral aguda de distribución mundial. Existen tres tipos del virus Influenza, A; B y C, de los cuales el A, tiene mayor capacidad de generar pandemias y se subclasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) de la cual se conocen 16 variedades y neuraminidasa (N) que presenta 9 tipos diferentes. De la capacidad de combinarse que tienen estas proteinas entre si, depende la capacidad del virus para provocar formas graves, pudiendo presentar hasta 144 combinaciones posibles, desde H1N1 hasta H16N9.1 El potencial pandémico de este virus se relaciona a2: • su alta transmisibilidad, especialmente el virus A. • su capacidad de mutar rápidamente generando nueva población susceptible. • su capacidad de circular tanto en animales salvajes como domésticos. Los primeros relatos de infección por el virus de influenza se remontan a Hipócrates en el siglo V a.c, cuando este describe casos de una patología respiratoria que se asocia, en pocas semanas una alta mortalidad que se autolimita. La primera epidemia de gripe descripta en la historia fue en 1889, en la cual se registraron mas de 300.000 muertes, especialmente en adultos mayores, asociadas a neumonía por sobreinfección bacteriana. Posteriormente en 1918, la epidemia conocida como Gripe Española (Influenza AH1N1) afectó a cerca de 40 millones de personas, causando la muerte de más de la mitad de la población de España en esa época. Posteriormente en 1957 se conoce la gripe asiática, que en seis meses causó la muerte de mas de 1 millón de personas en el mundo. En 1968 la gripe de Hong Kong tuvo un comportamiento similar.2 Durante los años 1976 a 1978 ocurrieron las gripes de New 34 Boletín Epidemiológico Periódico Jersey y la gripe rusa, esta última afectó principalmente a niños y adultos jóvenes. En el año 2003 se repotó el primer brote de gripe aviar en Asia, afectando desde entonces a 121 personas con 62 fallecidos y generando el sacrificio de decenas de millones de aves de corral. A mediados de marzo de 2009 en México se identifica la gripe A H1N1 pandémica (de origen porcino en sus primeros casos y luego de transimisón humana), que se extendió hasta fines de 2009 a 212 paises con al menos 15.921 muertes en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de fines de abril de 2009 (SE 17) cambia la denominación de gripe AH1N1 de origen porcino a Gripe pandémica A(H1N1) y declara la Fase 5 de Pandemia de Influenza, basándose principalmente en datos epidemiológicos que demuestran la transmisión de persona a persona, la capacidad del virus para causar brotes a escala comunitaria y la existencia de casos confirmados en por lo menos 2 países de la región.3 El 10 de junio de 2009 (SE 23) la pandemia pasa a la fase 6, que se caracteriza por la propagación sostenida del virus de persona a persona en más de una región de la OMS.4 En Argentina el primer caso confirmado de gripe pandémica AH1N1 se notificó el 17 de mayo de 2009 (SE 20/09)5. La definición de caso y las modalidades de vigilancia fueron variando durante la pandemia. La primera definición de caso sospechoso utilizada fue: • toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (según listado de países de OMS) o presente síntomas en portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/guia_manejo_ clinico_influenzaAH1N1.pdf 2 http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/{B8EF5DAF23AE-4891-AD36-1903553A3174}/{FCB2967E-E 3 http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-3-fecha-01-05-09.pdf 4 http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-44-fecha-11-06-09.pdf 5 http://www.msal.gov.ar/h1n1/ 1 ISSN 1851-295X los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de Influenza A H1N1. Estos indicadores son 4: tendencia, intensidad, dispersión geográfica e impacto en los servicios de atención de salud: El 16 de junio de 2009 (SE 24) en el área metropolitana de Buenos Aires se modificó la situación epidemiológica pasando de fase de contención a la de mitigación. Por lo tanto, a partir de esta fecha se empezó a informar sólo los casos confirmados por laboratorio y no por cuadro clínico. En ésta etapa, el diagnóstico virológico tuvo por objeto la vigilancia epidemiológica y no la decisión terapéutica, por lo cual se modificó la definición de caso donde se discrimina entre área de transmisión extensa.6 1-Tendencia: se basa en la tasa de notificación de Enfermedad Tipo Influenza proporcionada por la vigilancia. 2-Intensidad: se basa en la tasa de notificación de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), y expresa qué proporción de población se encuentra afectada superando a lo esperado para la época del año. 3-Dispersión geográfica: Extensión de la pandemia a nivel de territorio. 4-Impacto: Se basa en la disponibilidad de camas en establecimientos de la red asistencial. Caso sospechoso: • En las áreas con transmisión extensa: área metropolitana (Ciudad de Buenos Aires, Conurbano Bonaerense incluida la ciudad de La Plata): Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía. • En las áreas sin transmisión extensa: Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38°C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que: presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (Canadá, Chile, Estados Unidos, México, y Área Metropolitana de Buenos Aires), o presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de Influenza A H1N1. Nuevamente, el 9 de julio de 2009, al haberse establecido la transmisión sostenida en diferentes provincias del país, se elimina de la definición de caso el contacto con personas provenientes de áreas afectadas con lo que la definición de caso sospechoso vuelve a modificarse, tornándose definitiva hasta el final del brote: • Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía. A partir de 5 de agosto la Organización Mundial de la Salud, para reflejar mejor la transmisión viral en los países, propone cambiar el sistema de monitoreo de la pandemia, enfatizando el uso de indicadores cualitativos que reflejen no solo las fortalezas de los sistemas de vigilancia, sino la dispersión geográfica y el impacto en los servicios de salud. ISSN 1851-4014 (en linea) De acuerdo a esta situación epidemiológica, se describe lo que representó la pandemia de Gripe A (H1N1) en nuestro país durante el año 2009 conforme a los resultados de las estrategias de vigilancia implementadas y a los datos disponibles hasta el 13 de enero de 2010 (semana epidemiológica –SE- 20 del 09 a SE 2 del 2010).7 Los datos analizados corresponden a los notificados al Sistema Nacional de Vigilancia de Laboratorios (SIVILA) a partir de diferentes efectores. Los laboratorios nacionales y provinciales, públicos y privados, que realizaron las confirmaciones de Influenza Pandémica en el país, fueron 189 y se localizaron en Ciudad de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires (La Plata, Malvinas Argentinas, Bahía Blanca, 3 de Febrero, Gral. Pueyrredón), Santa Fe (Rosario, Venado Tuerto), Córdoba, Mendoza y Neuquén. En el periodo analizado se notificó un total de 1.435.134 casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) al sistema de vigilancia clínico (C2). Sin embargo, se solicitaron muestras respiratorias a 28.344 sospechosos, siendo este el número de fichas ingresadas al SIVILA hasta la SE 2 de 2010. El total de hospitalizaciones por Enfermedad Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en este período sumó 14.105, siendo los menores de 5 años los más afectados en este grupo. 6 7 http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-59-fecha-26-06-09.pdf http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-86-22-01-10.pdf Edición Especial 2009 35 8 Infecciones respiratorias agudas El 42% de los sospechosos ingresados resultó positivo para influenza (11.978/28.344) y se consideran casos confirmados de Influenza Pandémica (H1N1). Por otra parte, se confirmaron 617 personas fallecidas asociadas a la influenza pandémica, distribuidas en 21 provincias del país (Catamarca y Tierra del Fuego no reportan fallecidos confirmados). De los fallecidos, el grupo de edad con mayor tasa de mortalidad fue el de 50 a 59 años. (Gráficos 30 y 31) De los casos notificados como sospechosos e ingresados al sistema, el perfil de virus hallados cambia según se trate de menores o mayores de 5 años de edad. En pacientes de 5 o más años, los confirmados de virus de Influenza pandémica (H1N1) 2009 e Influenza A sin subtipificar, sumados, representaron el 83,3% del total de virus aislados. Sin embargo para los menores de 5 años, el Virus Sincicial Respiratorio fue el mas frecuentemente aislado (66.24%) mientras que Influenza pandémica (H1N1) 2009 e Influenza A sin subtipificar, sumados, representaran sólo el 22.13% del total. Gráfico 30: Tasas por 100.000 habitantes pacientes fallecidos por gripe pandémica A (H1N1) según grupos de edad y sexo. Argentina 2009. n=572 4,00 Varones 3,50 Mujeres 3,00 2,50 2,00 La distribución de los casos en el tiempo según muestra la curva epidémica (Grafico 29) evidencia un pico de notificación en las SE 25 y 26. 1,50 1,00 0,50 0,00 0a9 Gráfico 29: Distribución de casos sospechoso y confirmados para gripe pandémica según fecha de inicio de síntomas, hasta al SE 3 de 2010. Argentina 2009. 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 mas de 60 Fuente:http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-85-6-0110.pdf 700 600 Casos 500 400 300 200 100 28/12/2009 18/12/2009 10/12/2009 02/12/2009 26/11/2009 20/11/2009 14/11/2009 06/11/2009 31/10/2009 25/10/2009 17/10/2009 11/10/2009 05/10/2009 29/09/2009 23/09/2009 17/09/2009 11/09/2009 05/09/2009 30/08/2009 24/08/2009 18/08/2009 12/08/2009 06/08/2009 31/07/2009 25/07/2009 19/07/2009 13/07/2009 07/07/2009 01/07/2009 26/06/2009 19/06/2009 13/06/2009 07/06/2009 01/06/2009 26/05/2009 20/05/2009 13/05/2009 06/05/2009 0 Fuente: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-85-6-01-10.pdf 36 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X Gráfico 31: Distribución de pacientes fallecidos por gripe pandémica A (H1N1) según fecha de defunción. Argentina 2009. 25 20 IRAG 15 10 21/01/2010 11/01/2010 01/01/2010 22/12/2009 12/12/2009 02/12/2009 22/11/2009 12/11/2009 02/11/2009 23/10/2009 13/10/2009 03/10/2009 23/09/2009 13/09/2009 03/09/2009 24/08/2009 14/08/2009 04/08/2009 25/07/2009 15/07/2009 05/07/2009 25/06/2009 15/06/2009 05/06/2009 16/05/2009 26/05/2009 0 06/05/2009 5 Fuente: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-85-6-01-10.pdf Según los indicadores recomendados de la OMS para el monitoreo de la pandemia a la SE 51 de 2009, Argentina se encontró en la siguiente situación: • Dispersión geográfica generalizada, es decir, se presentan casos en la mayoría de las provincias del país. • Tendencia sin cambios de la actividad de enfermedad respiratoria como muestra la vigilancia epidemiológica de ETI. • Intensidad leve de actividad de ETI, es decir los casos salieron de la zona de brote y se ubican en la zona de éxito. • Impacto bajo en los servicios de salud, es decir, la demanda de atención sanitaria no es superior a los niveles normales. Grafico 32: Mapas de indicadores de la pandemia según jurisdicción hasta la SE 51 de 2009. Argentina Mapa 1: Tendencia del nivel de actividad de las ETI seg’un provincias. Argentina SE 51 Sin información Decreciente Sin cambio Creciente Mapa 2: Intensidad de las ETI según provincias. Argentina. SE 51 Mapa 3: Impacto en los servicios de salud según jurisdicción. SE 51 Sin información Leve Moderada Elevada Sin información Bajo Moderada Alto Muy elevada 4 Intensidad: se tomaron los cuartiles de las tasas nacionales en fase de ascenso (Leve < p25 moderada: entre p25 y p50, elevada: entre > p50 y p75, muy elevada: > p75 5 Impacto servicios: no supera la capacidad regular en UTI y UCI, moderado: entre la capacidad regular y las camas reconvertibles para UTI, alto: supera la capacidad de reconversión de camas. Fuente: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-85-6-01-10.pdf ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 37 8 Infecciones respiratorias agudas En este contexto epidemiológico, durante la pandemia se tomaron medidas de control de acuerdo a las diferentes fases que se atravesaron. A continuación se presenta un grafico con estas medidas. Gráfico 33: Medidas adoptadas durante la pandemia según fecha de inicio de los síntomas de casos. Argentina 2009. Fuente: Sala de Situación de Influenza H1N1 RESPUESTA DEL SISTEMA El Ministerio de Salud de la Nación implementa diversas estrategias con el fin de fortalecer la atención primaria de la salud y garantizar que la cobertura de la población que depende del sistema público se haga efectiva. Según datos del último censo del año 2001, en Argentina, un 48,1% de la población no tenía cobertura médica a través de obra social, plan médico o mutual. Datos más recientes arrojados por la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 38 Boletín Epidemiológico Periódico del año 2005 revelan que el porcentaje de población mayor de 18 años en estas condiciones era del 35,4%, mientras que de acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, el 50,1% de los niños, quienes conforman un grupo especialmente vulnerable, dependían únicamente de la cobertura pública de salud. Sin embargo, estos promedios a nivel nacional esconden grandes diferencias entre las jurisdicciones: mientras 70 de cada 100 niños formoseños se encontraban en esa situación, ocurría lo mismo con 26 de cada 100 niños de Santa Cruz. ISSN 1851-295X Porcentaje de población de 18 años y más (izq.) y niños de 6 a 72 meses (der.) con cobertura de salud únicamente estatal según provincias de la Argentina, año 2005. 26 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 50 a 59,9 60 a 73 14,6 a 19,9 20 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 50 a 56,4 PROGRAMA REMEDIAR Desde el año 2002 el Programa REMEDIAR tiene por objetivo garantizar a la población el acceso a bienes y servicios básicos para conservar su salud. Sus efectores son los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) y los beneficiarios son aquellos ciudadanos que registran dificultades de acceso a los medicamentos ambulatorios, en especial quienes no tienen cobertura de seguridad social o privada. Para atender las demandas de esta población existen 6.662 efectores que pertenecen al primer nivel de atención, distribuidos en todo el país. % de población % de población 2009: el Programa REMEDIAR, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia y la Dirección de Epidemiología. Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos de la ENFR 2005 y ENNyS 2005. Diferentes planes y programas del Ministerio de Salud de la Nación distribuyen insumos para el diagnóstico y tratamiento de algunas de las diferentes enfermedades del sistema respiratorio como Influenza, Neumonías y Bronquiolitis, con el objetivo de que toda la población pueda acceder en forma oportuna a una respuesta adecuada a su dolencia. Para ilustrar este trabajo, se describirán en este apartado la labor de tres áreas que han tenido un especial papel sobre la Pandemia de influenza del año Para hacer frente a las enfermedades del sistema respiratorio como Bronquiolitis, asma o bronco espasmos, REMEDIAR distribuye tres drogas: Betametasona (gotas), Budesonide (aerosol) y Salbutamol (aerosol). Su utilización durante los inviernos 2008 y 2009 son descriptas a continuación con el fin de mostrar la dinámica de prescripción de estas tres drogas.1 Con respecto a la Betametasona, si se analiza la utilización de esta droga en el trimestre junio-agosto de ambos años, se observa una menor utilización; todas las jurisdicciones recetaron menos en el invierno 2009 que en el período anterior. Unidades de Betametasona utilizadas por los efectores del Programa Remediar según provincias. Trimestre junio – agosto años 2008 y 2009. 8.345 6.632 4.000 Jun-Ago 2008 Jun-Ago 2009 unidades utilizadas 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 Fuente: Programa Remediar + REDES, 2010. ISSN 1851-4014 (en linea) JU A N SA N LU SA N IS TA CR U Z SA N TA SG FE O ES TE T. RO de lF U EG O TU CU M AN SA LT A SA N LA RI O JA M EN D O ZA M IS IO N ES N EU Q U RI EN O N EG RO JU Y M PA JU PA LA AS BS CA CA BA TA M AR CA CH AC O CH U BU CO T RD CO O BA RR IE N TE EN S TR ER IO S FO RM O SA 0 Remediar + REDES también distribuye Salbutalmol Fcos, pero a partir del año 2009. 1 Edición Especial 2009 39 8 Infecciones respiratorias agudas El Budesonide, sin embargo presentó la situación inversa. Con respecto a la utilización, ésta se vio incrementada entre los inviernos 2008 y 2009, a excepción de cuatro provincias: La Pampa, Misiones, Salta y Neuquén. Las jurisdicciones que más recetaron Budesonide en comparación con el año 2008 fueron: Buenos Aires, Formosa, Tierra del Fuego y Tucumán, las cuales aumentaron entre un 42% y un 49% su prescripción. Unidades de Budesonide utilizadas por los efectores del Programa Remediar según provincias. Trimestre junio- agosto, años 2008 y 2009. 9.479 13.496 4.000 Jun-Ago 2008 Jun-Ago 2009 unidades utilizadas 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 BS AS CA C TA AB A M AR CA CH AC CH O U CO B U CO RD T RR OB A IE EN NT T R ES ER I FO OS RM O SA JU LA JU PA Y M LA PA RI M OJA EN D O M Z IS IO A N E N EU S Q RI U O N EN EG RO SA L SA T N A JU SA AN SA N L N TA UIS CR S A UZ S G NT A O FE E T. STE RO de lF U E TU G O CU M AN 0 Fuente: Programa Remediar + REDES, 2010. Finalmente el Salbutamol presentó una dinámica más heterogénea. Las provincias que aumentaron la utilización entre los inviernos 2008-2009 fueron ocho; Santiago del Estero no presentó diferencias y el resto disminuyó el uso. Nuevamente se presentaron grandes diferencias entre las jurisdicciones: CABA incrementó la prescripción en un 38%, Catamarca lo hizo en un 15% y Santa Fe en un 12%. Tucumán, Río Negro y Neuquén disminuyeron la utilización entre un 20% y un 17,5%. Unidades de Salbutamol utilizadas por los efectores del Programa Remediar según provincias. Trimestre junio-agosto, años 2008 y 2009. 19.613 19.819 unidades utilizadas 10.000 Jun-Ago 2008 Jun-Ago 2009 7.500 5.000 2.500 BS AS CA TA C A M BA AR C CH A A CH CO CO UB CO RD UT RR O B EN IEN A TR TE ER S FO IOS RM O SA J LA UJU PA Y LA MP R A M IOJ EN A M DO IS IO ZA N NE EU S RI O QU N EN EG RO SA S A LT N A S JU S A AN AN N L TA UI CR S S U S G AN Z O TA T. EST F E de ER lF O U T U EG O CU M AN 0 Fuente: Programa Remediar + REDES, 2010. 40 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X Maternidad e Infancia: La Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación tiene dentro de sus objetivos principales reducir la morbimortalidad de la mujer y el niño, mejorando la accesibilidad y la calidad de atención de los servicios de salud. Con este fin, cada año lleva adelante un programa de contingencia para las patologías invernales, esta estrategia es conocida como “Campaña de Invierno”. La ejecución y seguimiento de la Campaña de Invierno requiere: 1.Extremar las medidas de prevención, y diseñar estrategias de comunicación social. 2.Reforzar y sostener la vigilancia y el monitoreo epidemiológico en todos los niveles. “Sala de Situación”. 3.Organizar Salas de Prehospitalización en Centros de Salud y Hospitales para niños. 4.Planificar y adquirir medicamentos e insumos. (salbutamol inhalatorio, budesonide con espaciador, corticoides vía oral). 5.Planificar y adquirir equipamiento (oxígeno, saturómetros, respiradores, etc). 6.Preparar los refuerzos de recursos humanos (médicos, enfermeras, administrativos, otros). 7.Organizar la atención internación en el Primer nivel de atención y en los servicios de pediatría, en especial la ocupación de camas de terapia intensiva pediátrica y reconversión de camas según demanda. 8.Diseñar estrategias de capacitación. 9.Realizar el cálculo del presupuesto con antelación, según planificación de los puntos anteriores. confeccionados flujogramas de ETI y Neumonia para los servicios de internación. Las sociedades científicas participantes, que asesoraron para la confección de dicho material fueron: la Sociedad Argentina de Infectología, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, la Sociedad Argentina de Microbiología, la Sociedad Argentina de Medicina y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Como parte de la estrategia de difusión de las nuevas recomendaciones se imprimieron 100.000 guías y flujogramas de ETI y Neumonía aguda de la comunidad, que fueron distribuidas a los CAPs a través del Programa Remediar y al resto de los efectores a través de las Direcciones de Epidemiología jurisdiccionales y las sociedades científicas participantes. Todo este material está disponible en la página web del Ministerio de Salud www.msal.gov.ar. La Dirección de Epidemiología, además, estuvo a cargo de la compra y distribución de medicación antiviral (oseltamivir y zanamivir), respiradores, reactivos para diagnostico (Rt PCR), hisopos, monitores multiparamétricos y oxímetros de pulso. Dirección de Epidemiología: Con el fin de enfrentar no sólo la pandemia de Influenza A(H1N1), sino también para mejorar el sistema de vigilancia y la calidad de la notificación del resto de las patologías respiratorias, durante el año 2009 se realizaron reuniones periódicas de frecuencia semanal con representantes de diferentes sociedades científicas para consensuar la guía de “Enfermedades Respiratorias” destinadas a los equipos del primer nivel de salud, que incluyó los flujogramas de atención para los servicios de salud. Así también fueron ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 41 NOTAS ISSN 1851-4014 (en linea) Edición Especial 2009 43 NOTAS 44 Boletín Epidemiológico Periódico ISSN 1851-295X Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925, (C1073ABA) Cdad. Autónoma de Bs. As. Teléfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar ISSN 1851-295X / ISSN 1851-4014 (en linea)