Fecha elaboración: JUNIO - 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Editores: Miguel Montejo - Unidad de Infecciosas Javier Oñate - Servicio de Urgencias- Comisión de Infecciones. Colaboran: Francisco Cáceres – Servicio de Urología. Rosa Larrieta – Servicio de Ginecología. Begoña Bralo – Servicio de Nefrología. Andima Basterretxea – Servicio de Hospitalización a Domicilio. Iratxe Seijas - Servicio de Medicina Intensiva. Gabriel Inclán – Servicio de Medicina Interna. Tratamiento empírico de las Infecciones Urinarias en adultos septiembre 17 2014 Protocolos de Actuación PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigido: Unidad de Enfermedades Infecciosas Servicio de Urgencias Servicio de Urología Servicio de Ginecología Servicio de Nefrología Servicio de Hospitalización A Domicilio Servicio de Medicina Intensiva Servicio de Medicina Interna … y al resto de servicios del Hospital TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal JUSTIFICACIÓN Las infecciones urinarias son unas de las enfermedades infecciosas más prevalentes, representan un 22% de las infecciones vistas en los Servicios de Urgencias Hospitalarios en España y se calcula que un 15% de los antibióticos que se prescriben en la comunidad son dispensados por ellas. Un porcentaje muy importante se relacionan con cuidados sanitarios y hasta un 40% tienen lugar en el Hospital, la mayoría asociadas a sondajes uretrales. El desarrollo en los últimos años de un aumento progresivo de resistencias a Quinolonas (desde un 20% en el año 2000 hasta el 30% en el 2012) y β-lactámicos (aparición de BLEE hasta un 12% en 2012) y Amoxicilina/clavulánico de un 27% en 2012 por parte de los gérmenes que causan estas infecciones más frecuentemente hace necesario replantear el tratamiento empírico de acuerdo al ambiente microbiológico local y de forma individualizada, según los factores de riesgo de cada paciente, para hacer un uso racional de los antibióticos disponibles. Por estas razones, desde la Comisión de Infecciones del Hospital Universitario Cruces se propone la elaboración de un Protocolo de Tratamiento Empírico de la Infección Urinaria, dirigido a todos los médicos del Hospital. • OBJETIVO El presente protocolo pretende establecer el tratamiento antibiótico empírico de la infección urinaria diagnosticada en el hospital. • A TENER EN CUENTA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA MANEJO DE LOS PACIENTES − El tratamiento SÓLO ESTÁ INDICADO en: − − − − Embarazo (ver tratamiento en cistitis complicada) En varones que vayan a ser sometidos a intervención urológica o de raquis/cadera Después de trasplante alogénico de médula ósea Primer mes tras trasplante de órgano sólido Página 2 de 13 − − − − Solicitar SIEMPRE urocultivo (salvo en cistitis no complicada) Solicitar hemocultivo si Tª ≥ 38ºC Adecuar el tratamiento según antibiograma Realizar SIEMPRE urocultivo de control en 2 semanas No tratar la piuria asintomática TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA • Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal CONTENIDO CISTITIS NO COMPLICADA (mujer premenopaúsica, no embarazada, sin alteración urológica ni comorbilidad) ETIOLOGÍA -Escherichia coli y otras enterobacterias (> 80%) ELECCIÓN ALTERNATIVAS Fosfomicina trometamol 3 gr PO monodosis Nitrofurantoína 100 mg / 12h PO durante 5 días o Cefixima 200 mg / 12h PO durante 3 a 5 días -S. saprophyticus* *Resistente a Fosfomicina CISTITIS COMPLICADA (varón, embarazada, infección reciente, anomalía de vías urinarias, comorbilidad -insuficiencia renal, diabetes, inmunodepresión) ETIOLOGÍA ELECCIÓN -Escherichia coli y otras enterobacterias (> 80%) -Staph. saprophyticus Fosfomicina trometamol 3 gr PO Repetir misma dosis a las 48-72h Página 3 de 13 ALTERNATIVAS Nitrofurantoína 100 mg / 12h PO durante 7 días o Cefixima 200 mg / 12h PO durante 7 días TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal PIELONEFRITIS AGUDA ETIOLOGÍA CON Criterios de INGRESO* SIN Criterios de INGRESO** Ceftriaxona 1-2 gr / 24h / IV Ceftriaxona 1-2 gr / 24h IV Si alergia grave β−lactámicos: β− Aztreonam 1 gr / 8h IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− Aztreonam 1 gr / 8h IV o Amikacina 15 mg / kg / 24h IV monodosis Si Sepsis grave: Meropenem 1-2 gr / 8h IV + Amikacina 15 mg / kg / 24h IV monodosis -Escherichia coli y otras enterobacterias (> 80%) -Enterococcus spp. Si alergia grave a β−lactámicos: β− sustituir Meropenem por Aztreonam 1 g / 8h IV Si criterios de riesgo de BLEE: Ertapenem 1 gr / 24h IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− Tigeciclina 100 mg IV / 24h primera dosis, seguido de 50 mg / 12h / IV Si criterios de riesgo de Enterococcus spp***: añadir Vancomicina 15 mg / kg / 12h IV Al alta: Tratamiento oral Cefixima 400 mg / 12h Si alergia grave a β−lactámicos: β− Ciprofloxacino 500 mg / 12h PO Si criterios de riesgo de BLEE: Ertapenem 1 gr / 24h IV Si insuficiencia renal: Linezolid 600 mg / 12h IV *Sepsis grave, complicaciones locales (obstrucción, absceso, pielonefritis focal, etc.), comorbilidades, inestable tras 12-24 horas en Urgencias, imposibilidad de tratamiento oral, embarazo. **Primera dosis parenteral en Urgencias y Observación durante 12-24 horas. ***Cumplimiento de los tres criterios: Edad > 65 años + portador de sonda uretral + uso de cefalosporinas en los últimos tres meses. Página 4 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal PROSTATITIS AGUDA ETIOLOGÍA CON Criterios de INGRESO* Ceftriaxona 1-2 gr / 24h IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− Aztreonam 1 gr / 8h IV -Escherichia coli y otras enterobacterias (> 80%) -Staph. saprophyticus Si Sepsis grave: Meropenem 1-2 gr / 8h IV + Amikacina 15 mg / kg /día IV monodosis Si alergia grave a β−lactámicos: β− sustituir Meropenem por Aztreonam 1 g / 8h IV SIN Criterios de INGRESO** Ceftriaxona 1-2 gr / 24h IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− Aztreonam 1 gr / 8h IV o Amikacina 15 mg / kg / 24h IV monodosis En varones jóvenes sin exposición previa a quinolonas, valorar al alta: Ciprofloxacino 500 mg / 12h PO o Cotrimoxazol 160 mg / 800 mg / 12h PO *Sepsis grave, complicaciones locales: obstrucción, absceso, etc., comorbilidades, inestable tras 12-24 horas en Urgencias, imposibilidad de tratamiento oral. **Primera dosis parenteral en Urgencias y Observación durante 12-24 horas. Página 5 de 13 Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA EPIDIDIMITIS – ORQUITIS ETIOLOGÍA Menores 35 años -Chlamydia trachomatis -Neisseria gonorrhoeae ELECCIÓN Ceftriaxona 1 gr IM/IV monodosis + Doxiciclina 100 mg / 12h PO Si alergia grave a β−lactámicos: β− Sustituir Ceftriaxona por Azitromicina 2 gr PO monodosis Mayores de 35 años, sin factor de riesgo de ETS: -Escherichia coli y otras enterobacterias (> 80%) -Staph. saprophyticus -V. parotiditis Ceftriaxona 1-2 gr / 24h IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− Aztreonam 1 gr / 8h IV Página 6 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal INFECCION SINTOMÁTICA EN PORTADORES DE SONDA URETRAL Y EN LAS DE ORIGEN NOSOCOMIAL O ASOCIADAS A CUIDADOS SOCIOSANITARIOS ETIOLOGÍA -Enterobacterias -Pseudomonas aeruginosa -Enterococcus spp. -Candida spp. ELECCIÓN Piperacilina / Tazobactam 4 gr / 8h IV o Ceftazidima 1-2 gr / 8h IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− Aztreonam 1 gr / 8h IV Si Sepsis grave: Meropenem 1-2 gr / 8h IV + Amikacina 15 mg / kg /día IV Si alergia grave a β−lactámicos: β− sustituir Meropenem por Aztreonam 1 gr / 8h IV Si criterios de riesgo de BLEE: Ertapenem 1 gr / 24h IV o Meropenem (en casos de Sepsis grave): 1-2 gr / 8h IV Si criterios de riesgo de Enterococcus spp*: añadir Vancomicina 15 mgr / kg / 12h IV Si insuficiencia renal: Linezolid 600 mg / 12h IV Si criterios de riesgo de Candida spp**: añadir Fluconazol 800 mg PO/IV el primer día, seguido de 400 mg / 24h PO/IV *Cumplimiento de los tres criterios: Edad > 65 años + portador de sonda uretral + uso de cefalosporinas en los últimos tres meses. **Dos o más factores de los siguientes: colonización múltiple previa, uso previo de azoles, shock séptico, cirugía abdominal reciente, nutrición parenteral, estancia previa en UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa de amplio espectro, catéter femoral. Página 7 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA • Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal BIBLIOGRAFÍA Bibliografía recomendada: 1. Martínez M, González del Castillo J, Julián A et al. Estudio INFURG-SEMES: epidemiología de las infecciones atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y evolución durante la última década. Emergencias 2013; 25: 368-78. 2. Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital de Cruces 2012. Servicio de Microbiología. 3. Infección del Tracto Urinario. Editado por Carlos Pigrau. Salvat 2013. 4. J. Mensa, J.M. Gatell, J.E. García-Sánchez, E. Letang, E. López-Suñé, F. Marco. Guía de terapéutica antimicrobiana 2014. Editorial Antares. 5. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2013. 6. Candida Urinary Tract Infections- Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment: Executive Summary. CID 2011:52 (Suppl 6) S429-S432. John Fisher. 7. International Clinical Practice guidelines for the treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonefritis in Woman: A 2010 update by the Infectious diseases Society of America and the European society for Microbiology and Infectious diseases. CID 2011: 52 , e 103-e120. Kalpana Gupta ,… 8. Benjamin A. Lipsky, Ivor Byren and Christopher T. Hoey. Treatment of Bacterial Prostatitis. CID 2010:50 (15 June) 1641-1652. 9. Gupta K. Urinary Tract Infections: Diagnostic and Management Issues. Infect Dis Clin N Am 28, Issue 1 (2014) Página 8 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA • Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal ANEXOS ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en 1 semana en Urgencias y 1-2 meses en planta de Hospitalización con sospecha de infección. • Fuente de Información: En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de Datos específica. • El grupo de trabajo realizará un análisis a los TRES meses de la implantación del protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones. Página 9 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio Página 10 de 13 Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los destinatarios. • Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO. • Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados: o o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de los resultados del trabajo SERVICIO Un. de Enfermedades Infecciosas Servicio de Urgencias Servicio de Urología Servicio de Ginecología Servicio de Nefrología Servicio de Hosp. a Domicilio Servicio de Medicina Intensiva Servicio de Medicina Interna Un. de Enfermedades Infecciosas Servicio de Urgencias Servicio de Urología Servicio de Ginecología Servicio de Nefrología Servicio de Hosp. a Domicilio Servicio de Medicina Intensiva Servicio de Medicina Interna CONTENIDO FECHA Descripción del protocolo y Solicitud de colaboración Julio - 2014 Análisis de conclusiones y áreas de mejora Página 11 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal ANEXO 4. TABLA de coste del tratamiento farmacológico ANTIBIÓTICO DOSIS €/día 3grVO monodosis 3,3 100mg/12h VO 0,13 200 mg / 12h VO 400 mg / 12h VO 0,8 2,3 500 mg / 12h / VO 0,2 COTRIMOXAZOL 800 mg / 12h VO 0,1 DOXICICLINA 100 mg / 12h VO 0,3 AZITROMICINA 2 gr VO monodosis 2,3 CEFTRIAXONA 2 gr / 24h IV 1,3 AZTREONAM 1 gr / 8h IV 25,2 AMIKACINA 15 mg / Kg / 24h IV (70 kg) 4,2 MEROPENEM 1 gr / 8h IV 11,8 PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 gr / 8h IV 5,1 CEFTAZIDIMA 2 gr / 8h IV 8,9 ERTAPENEM 1 gr / 24h IV 40,6 TIGECICLINA 100 mg / 24h IV 88,5 1 gr / 12h IV (70 kg) 4,2 LINEZOLID 600 mg / 12h IV 114,7 FLUCONAZOL 800 mg / 24h VO 800 mg / 24h IV 4 4,2 FOSFOMICINA NITROFURANTOÍNA CEFIXIMA CIPROFLOXACINO VANCOMICINA Página 12 de 13 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA INFECCION URINARIA Fecha elaboración: ABRIL 2014 Periodicidad de la Revisión: Bienal ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE • • • • • Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses Bibliografía: 1. www.uptodate.com 2. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41:159-66. 3. J Mensa, J M Gatell et als. Guías de terapia antimicrobiana 2013. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS • Colonización o infección previa por bacterias productoras de -lactamasas de espectro extendido (BLEE) • Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria. • Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses • Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses • Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres / año) Bibliografía: 1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5):682-690. 2. International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5):e371-374. 3. European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2):192-195. Página 13 de 13