GEM09MAS65 National, Multicenter, Phase II, randomized trial in

GEM09MAS65
National, Multicenter, Phase II, randomized
trial in newly diagnosed multiple myeloma
patients older than 65 years
Schedule of therapy
Symptomatic newly diagnosed MM pt > 65 y
First randomization (1:1)
VelcadeMelphalan-Prednisone
VelcadeMelphalan-Prednisone
X9
followed by
Lenalidomide-dexamethasone
X9
X9
alternating with
Lenalidomide-dexamethasone
X 9*
* Pts will be randomized to start by VMP or Rd
N: 240 pts
Arm A: VMP followed by Rd
• One-6 weeks cycle
1 2 3 4
█
█
8
█
11
█
█
████
1
1 2 3 4
8
15
█
█
█
32
█
33–42
█
Day
22 23–28
█
████
████
Dexamethasone, 40 mg
8
15
1
74 weeks
29
Rest
period
• Nine-4 weeks cycles
█
████
• Eight-4 weeks cycles
Bortezomib 1,3 mg/m2
Melphalan 9 *mg/m2
Prednisone 60 mg/m2
25
Rest
period
Bortezomib 1,3 mg/m2
Melphalan 9* mg/m2
Prednisone 60 mg/m2
Días
22
22
21
Lenalidomide 25 mg days 1-21
28
*>75a: 6mg/m2
Arm B: VMP alternating with Rd
MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd
Grupo B de tratamiento alternante: MPV alternando con Rd
Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV Rd MPV
Grupo B de tratamiento alternante: Rd alternando con MPV
74 weeks
Primary efficacy objectives
• Supervivencia libre de progresion (PFS) de MPV y Rd administrados en
un esquema secuencial vs. alternante
• Seguridad y tolerancia de los dos esquemas de inducción propuestos
• Analizar la eficacia en términos de respuestas, TTP, SG, TNT.
• Identificar las características biológicas (incluyendo un análisis
genómico) de aquéllos pacientes que fueran resistentes a uno u otro
esquema o a ambos esquemas propuestos.
• Evaluar la sensibilidad a los tratamientos de rescate
Planned enrollment: 240
EVALUACIONES DE EFICACIA
• Muestra de suero y Orina de 24 h
En la visita de selección, el D1 de cada ciclo de inducción
• Serum FLC
En la visita de selección en los MM oligo/no secretores y en el D1 de cada ciclo
Para todos los pacientes, en el momento de la RC
• Serie ósea y radiología
En la visita de selección y, luego, a criterio del PI si la clínica lo requiere
• Aspirado de MO (lab central) y suero
En la visita de selección (CMF, FISH y BM), tras el 9 y 18 ciclos, así como en el momento en que se
constate la RC (CMF y BM)
Respuesta segú
según los criterios del IMW actualizados
Puntos importantes del estudio
• Bisfosfonatos
Estudio paralelo de JM Hernández: iniciar si es posible a partir del mes 3
• Profilaxis antibiótica
Levofloxacino a dosis de 500 mg/día durante los primeros 4 meses de tto
• Profilaxis antiviral
Aciclovir, 400 mg/12 horas o Valaciclovir/Famciclovir, 500 mg/8h durante la admon de
Velcade
• Profilaxis antitrombótica
AAS o heparina de bajo peso molecular, en función de los factores de riesgo
• G-CSF
Para garantizar el cumplimiento del protocolo, sobre todo VMP, ciclos 2 a 9 (de 4 semanas)
Recruitment
•
•
•
•
240 pts
63 centers
19 months of recruitment
12 pts per month
• 240 pts
• 63 centers
• 4 patients per center
Survival according to minimal residual disease (MRD) by
immunophenotyping in bone marrow in elderly patients
(n=153)*
TTP
OS
MRD negative (n=34)
100
100
Median: NR
MRD negative (n=34, 22%)
80
80
MRD positive (n=
119)
60
60
40
MRD positive (n= 119)
Median: NR
40
Median: 31m
20
20
P = .07
P < .001
0
0
0
10
20
30
40
50
Months
*Results after induction therapy of phase 3 trial VMP +
maintenance vs VTP + maintenance in elderly patients
0
10
20
30
40
50
Months
Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3)
MRD by Flow Cytometry (% of tumor cells)
MRD: FCM vs. PCR
R=0.853
P < .00001
1,00
0,1
0,01
0
0
-0,01
0,1
1,0
MRD by ASO-RT-PCR (% of tumor cells)
5,0
MRD IN MYELOMA: PFS
ASO-RQ-PCR
Qualitative-NESTED-PCR
N=32
N=32
P=0.032
P=0.011
MRD studies in GEM2010 (GEM09MAS65)
•
•
•
•
•
Immunofixation (CR)
FLC (sCR)
Immunophenotype (iCR)
PCR (mCR)
Image (iconografic CR):
– CT-PET
– MRI
¿TOTAL CR?
Other studies: Proposals
• Gene expression microfluidic card validation
Low density arrays in MM:
RT-PCR, 93+3 genes
•
•
•
•
•
•
•
Genes “de Mieloma” (traslocaciones, deleciones, sobreexpresiones asociadas):
CCND1, CCND2, CCND3, FGFR3, RB1, TP53, WHSC1, MAF, MAFB, CDKN2A,
GAPDH, CDKN2B, CDKN2C, CDKN1A, CDKN2D, CDKN1B, ZHX2, SFRP2, DKK1,
IL6, IGF1, EGFR, IGF1R,
Genes de proliferación: TYMS, TK1, CCNB1, MKI67, CKS1B, TOP2A, UBE2C,
ZWINT, TRIP13, KIF11, MAPK1, JUN, FOS, MAPK14, NRAS, KRAS, MAPK3,
AKT1
Genes de pronóstico (Grupo de Arkansas): AHCYL1, AIM2, ASPM, KIF14,
SLC19A1, BMI1, JAG2, BIK, DLC1, BCL2, BAX, ABL1, WT1, KIT, MYC, VEGFA,
MAGEC1, CTAG1B, CTAG1A, CTBS, LARS2, LTBP1, CLCC1, MPHOSPH1,
NADK, TBRG4, TMPO, YWHAZ
Genes de Pronóstico (Grupo Francés): AFG3L2, ALDH2, ATF4, CNDP2, CPSF6,
CTSF, FAM49A, FLJ21438, FRY, SKP2
Genes de la vía de las caspasas (Apoptosis): CASP2, CASP3, CASP7, CASP8,
Genes relacionados con NFKB: TNFRSF11A, NFKB1, NFKB2,
Otros, asociados a patogenia del mieloma: XIAP, AHSA1, DDIT3, PIK3CA,
HDAC6, RELA, PSMB5, HSP90AA1, HSPB2, EIF2AK3 y TSPO.
SCORE = ( CASP2 + FRY + MAPK1 + TNFRSF11A) - ( CLCC1_50 + HSP90AA1) .
RISK FACTORS
-2
-1
PROTECTIVE FACTORS
0
1
2
Intermediate
Risk
Low Risk
EVENT FREE SURVIVAL
1,0
44±2.5
Low Risk n= 49
PERCENTAGE ALIVE
0,8
29±2.1
0,6
43.24±2.6
Low Risk n= 49
0,8
28.4±2.1
0,6
Intermediate
Risk n= 39
0,4
Intermediate
Risk n= 39
0,4
15.6±2.3
0,2
16.2±2.2
High Risk n= 27
p=2,5e-011
0,0
0
12
24
4
High Risk
TIME TO PROGRESSION
1,0
3
36
48
0,2
High Risk n= 27
p=1,01 e-9
0,0
0
MONTHS FROM DIAGNOSIS
12
24
36
48
Other studies: Proposals
• Gene expression microfluidic card validation
• Total Cytogenetics:
– CGH arrays
– SNP arrays (Copy Number Variation)
– Ultrasequencing
• Methylation arrays studies
• Epidemiology risk studies:
– To suffer myeloma
– To suffer certain complications
– Pharmacogenomics: probability of response
• Subgroup specific studies
Samples: BM (tumor cells)
• At diagnosis
– Flow cytometry:
• Plasma cell count, normal/abnormal ratio, pattern for
MRD
• DNA aneuploidy and S-phase calculation
– CD138+ selection J Purified Plasma cells
• Cyrtogenetics: FISH (-13q, t(14q32;-), p53, 1q, 1p.
• DNA extraction, IgH rearrangement identification
• Cryopreservation: mRNA/DNA (expression, Copy
number variation, sequencing, methylation)
– CD138 ̶ selection J Residual normal cells
• Cryopreservation
Samples: BM (tumor cells)
• After 9 cycles:
– Flow cytometry:
• MRD evaluation
– Molecular biology:
• MRD: IgH rearrangement
• After 18 cycles:
– FCM & Molecular biology
• At CR attainment (if different to above)
– FCM & Molecular biology
Samples: PB (normal cells)
• At diagnosis:
– 5 ml in EDTA
– Cryopreservation for mRNA/DNA estudies
• mRNA: control for expression estudies
• DNA:
– Epidemiological studies for risk assessments
– Controls for Copy number variation analysis and LOH
• At follow-up:
– If we failed at diagnosis
MRD evaluation of the Spanish multi-center protocol
GEM-2000: PROBLEMS
Patient achieving CR, Dx sample and CR sample
49
DNA quality: 4 cases not enough
45
Detectable clonal rearrangement: no in 4
41
VDJH: 38
DJH:
20
Both: 17
Complete VDJH/DJH sequence identified:
35
6 cases: low BMPC infiltration, faint band.
ASO-primer designed with enough quality
32
Three cases did not allow a good design (short N region)
No DNA to allow dilution for standard curve: 8 cases.
24
HU Salamanca
Madrid
12 Octubre
Valencia
La Fe
HU Salamanca
Madrid
12 Octubre
Valencia
La Fe
Salamanca: n=28
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aragón (2)
Canarias (2)
Cantabria (1)
Castilla-León (4)
Cataluña (10)
Extremadura (1)
Galicia (1)
Navarra (3)
País Vasco (3)
Ramón García-Sanz (N. Gutiérrez, MB Vidriales)
Laboratorio de Hematología, Biología molecular
Hospital Universitario de Salamanca
Paseo de San Vicente 58-182
Salamanca 37007
Tel: 923 291629 (923 291375, 923 291384)
Fax: 923 9294624
Email: rgarcias@usal.es
12 Octubre de Madrid (n=21)
• Castilla-la Mancha (5)
• Madrid (16)
Dr. Joaquín Martínez López
Servicio de Hematología
(Edificio General, S1, Laboratorio de Biología Molecular).
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda de Córdoba s/n.
28041-Madrid.
Teléfono 913908495.
Correo: jmartinezlo@hematologia12octubre.com
La Fe de Valencia (n=15)
•
•
•
•
Andalucía (5)
Baleares (2)
Murcia (2)
Valencia (6)
Dra. Lourdes Cordón.
Laboratorio de Citometría de Flujo.
Edificio de Consultas Externas, 2º sótano.
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario La Fe
Avda Campanar 21
46009 Valencia
Teléfono: +34 96 386 27 00 ext: 50290
Correo-e: lou.cordon@gmail.com
Muestras
• Solicitar contenedores de muestras (con tiempo):
Rocío Aguirre, teléfono 629853789
• Ideal: 3 tubos con 5 ml. de médula ósea cada uno:
– 1 EDTA: citometría de flujo
– 1 hepatina sódica: Citogenética (FISH)
– 1EDTA: Biología molecular
• Si se extraen más tubos:
– Mejor: criopreservación
• 1 tubo con 5 ml de SP en EDTA
Transporte
• Solicitar el trasporte antes de las 10:30 para entregar al
día siguiente a primera hora (¡¡¡Viernes excluidos!!!)
• El teléfono de MRW es el 915 341 924:
• Decir que es el transporte es a cargo de PETHEMA,
• Código de protocolo: GEM10mas65
• Indicar que es para
Salamanca, Madrid
o Valencia
(ellos ya tendrán la
dirección de los laboratorios)
Resumen de muestras
Diagnóstico
Médula
SP
Orina
Post-9
ciclos
Post-18
ciclos
Al alcanzar
RC
Heparina
|
EDTA
| (x2)
|
|
|
Suero
|
|
|
|
EDTA
|
+
+
+
+