Avances en la deteccion y tratamiento de lesiones precancerosas

Avances en la detección y tratamiento de lesiones
precancerosas del cuello uterino en América Latina
Cervical Cancer Action seminario virtual “Defensores
destacados” [“Champions” Webinar] — 18 de abril de 2012
• Dr. José Jerónimo, PATH (Moderador)
• Sra. Silvana Luciani, OPS
• Dr. Rufino Luna, Secretaría de Salud, México
• Dr. Mauricio González, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia
• Dra. Lucrecia Peinado, Unión Internacional Contra el Cáncer
Como escuchar el audio del seminario virtual
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Reino Unido: 08004960827
EEUU y Canadá: 800 732 6870
¡Gracias!
Por favor tome en cuenta que todos los participantes con excepción de nuestros
presentadores están en modo de voz cancelada (mute) hasta que iniciemos la
sección de discusión del seminario.
Durante el seminario:
• Si usted tiene un problema técnico, envíe un mensaje a través de chat.
• Si usted tiene una pregunta para un presentador, envíe un mensaje a través de
chat o por correo electrónico Sarah@CervicalCancerAction.org.
Dr. José Jerónimo, MD
Asesor Sénior para Cánceres de
Mujeres y Director del Proyecto
START-UP
PATH
Seattle, EEUU
Sra. Silvana Luciani, MHSc
Asesora, Prevención y Control de
Enfermedades Crónicas, Área de
Vigilancia Sanitaria, Prevención y
Control de Enfermedades
Organización Panamericana de la Salud
(OPS)
Washington, DC, EEUU
Dr. Rufino Luna, MD, MPA
Director para Cánceres de Mujeres
Secretaría de Salud
México
Dr. Mauricio González, MD
Ginecólogo Oncólogo, Médico
Especialista, Clínica de Ginecología
Oncológica
Instituto Nacional de Cancerología,
Bogotá, Colombia
Dra. Lucrecia Peinado, MD
Directora de Programas
Unión Internacional Contra el Cáncer
Ginebra, Suiza
LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL
CÁNCER CERVICOUTERINO
en America latina y el Caribe
Silvana Luciani
Area de vigilancia, prevención y control de enfermedades
Organizacion Panamericana de la Salud
Washington D.C.
EL CÁNCER CERVICOUTERINO EN LAS AMÉRICAS
NORTEAMÉRICA:
12.300 nuevos casos al año
4.500 muertes al año
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE:
68.000 nuevos casos al año
31.400 muertes al año
Tasas de mortalidad estandarizadas por edad
Fuente: Globocan 2008
PREVENCIÓN Y CONTROL INTEGRADO DEL
CÁNCER CERVICOUTERINO
Comunidad
PREVENCIÓN
PRIMARIA
Atención
primaria
Atención
secundaria
TAMIZAJE
-información y educación -evaluación de mujeres en
riesgo
-consejería
-laboratorios
-vacuna contra el VPH
Atención
terciaria
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CUIDADOS PALIATIVOS
-colposcopia/biopsia
-laboratorios de patología
-crioterapia, LEEP, etc
-cirugía, radioterapia, quimioterapia
PROGRAMA ORGANIZADO
Cobertura – Seguimiento - Calidad
TENDENCIAS EN LA MORTALIDAD POR
CÁNCER CERVICOUTERINO EN ALC
14
12
rate/100,000
10
Argentina
Brazil
8
Colombia
Costa Rica
6
Mexico
4
2
0
2000
2001
fuente: OPS base de datos, 2011
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
FALTA DE IMPACTO DE LOS PROGRAMAS ACTUALES
Limitaciones de la prueba de
tamizaje utilizada (citología)
Organización de los programas
Acceso y organización de los Servicios
de Salud
Factores socio-culturales
Opciones de las pruebas de tamizaje
Pap
Prueba de
ADN de VPH
IVAA
sensibilidad
47-62%
66-100%
67-79%
especificidad
60-95%
62-96%
49-86%
numero de
visitas
2 o más
2 o más
1
Fuente: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005
“Screening (by VIA and HPV testing) and treatment of cervical of cervical precancer has been found to be low cost, feasible and highly cost-effective in studies
conducted in a number of resource settings.”
WHO 2011 Prevention and Control of NCDs: priorities for investment
TAMIZAJE DEL CÁNCER CERVICOUTERINO EN ALC
CITOLOGÍA
CITOLOGÍA/INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO
ACÉTICO
CITOLOGÍA/PRUEBA VPH + triaje con
CITOLOGÍA
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO
Estrategia regional y plan de acción para la
prevención y el control del cáncer cervicouterino
FORTALECER EL TAMIZAJE
1) Considerar la introducción de la prueba de VPH
2) En entornos con recursos suficientes para sostener una alta calidad
del Pap:
a) aumentar la cobertura en mujeres mayores de 30 años
b) garantizar tratamiento para todas las mujeres con alto grado
3) En entornos con recursos insuficientes para mantener una alta calidad
del Pap y donde el porcentaje de mujeres con un seguimiento inadecuado
sea alto:
considerar la estrategia de una sola consulta para el tamizaje y el
tratamiento, mediante la IVAA y tratamiento inmediato de las
lesiones precancerosas con crioterapia
SALUD
“Avances en detección y
tratamiento de lesiones
precancerosas del
cuello uterino”
Dr. Rufino Luna Gordillo
Director de Cáncer de la Mujer
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Secretaría de Salud
México. Abril 2012
Tendencias nacionales de tasas de
mortalidad por cáncer cérvico uterino y
cáncer de mama, 1990-2010
Mama
*
T
a
s
a
* Tasa por 100 mil mujeres de 25 y más años de edad
Fuente: INEGI /SSA
CaCu
Magnitud del problema en México
 En el nivel nacional
• 4,025 defunciones en 2010
• 1,864 defunciones en
población de la Secretaría
de Salud
• 7,840 casos de cáncer en el
año 2006 (RHNM)
 A través del programa de
detección en la SSA se
identifican al año
• 1,190 casos de cáncer
• 20,526 lesiones de alto
grado
• 70,050 lesiones de bajo
grado
Criterios para la prevención del cáncer
cérvico uterino
 Vacunación contra el VPH
– Antes de iniciar vida sexual, 9 años de edad
 Mujeres de 25 a 34 años
– Dos Paps anuales, si son negativos espaciar cada 3 años
 Mujeres de 35 a 64 años
– Prueba de papiloma virus cada 5 años
 Mujeres de 65 y más años sin antecedentes de detección
– Prueba de papiloma y Pap, si son negativos, dar de alta de la detección
Avances de la modernización del
programa de cáncer cérvico uterino
Campeche *
Distrito Federal **
En 2012 se cuenta con 13
laboratorios regionales
instalados de biología
molecular
Guanajuato **
Guerrero *
Jalisco **
México**
Michoacán*
Nuevo León**
Oaxaca*
Puebla*
Sinaloa**
Capacidad por laboratorio de captura de híbridos VPH
Dos turnos 704 diarias por año 154,880
Tres turnos 1,056 por año 233,320
Veracruz*
Sonora**
* 2009 ** 2010
NUMERO E INVERSION TOTAL EN LABORATORIOS Y
PRUEBAS DE CAPTURA HIBRIDA. MÉXICO. 20082011
Pruebas
procesadas
Inversión "por
prueba"
2008
59,910
2,280.78
2009
550,086
366.54
2010
1,088,699
159.82
2011
807,190
272.35
2008-2011
2,505,885
292.15
Porcentaje de pruebas de VPH positivas
por entidad federativa 2008-2010
El índice de positividad a
la prueba es de 6.4%
(Jalisco) a 17% (Sinaloa)
Fuente: SICAM 2008-2010
Retos en cáncer cérvico uterino
 Incorporar la gestión de calidad en todos los procesos de
atención
 Garantizar que todas las mujeres con un resultado anormal
cuenten con un diagnóstico y tratamiento oportunos y de
calidad
 Mantener la inversión financiera para consolidar la
estrategia de la prueba de detección de VPH
 Involucrar activamente a la sociedad civil organizada en las
estrategias
Pruebas moleculares:
Lecciones recientes desde el
terreno
Dr. José Jerónimo, PATH
Avances a nivel mundial en la detección y tratamiento del
precáncer cervicouterino
18 de abril de 2012
Pruebas moleculares de tamizaje
HPV-ADN Hybrid Capture® 2
Prueba E6 Arbor Vita
HPV-ADN CareHPV
Características de la prueba de
HPV-ADN
• Diversos estudios muestran que las pruebas
de VPH reducen la incidencia y mortalidad
del cáncer cervico-uterino.
• Es más objetiva que la IVAA o Pap
• Es mucho más sensible que la IVAA o Pap
• Las pruebas negativas indican la ausencia de
riesgo de cáncer en 5-8 años
• Es más útil después de los 30 o 35 años de
edad
CareHPV
• Mas económica
• Más fácil de realizar
• Rápida (2.5 horas)
• Usando IVAA para
selección de
tratamiento puede
permitir tratamiento
inmediato
• Pronto será
comercializada en India
PATH
PATH
PATH
TM
Evaluación de campo – careHPV
 Comparación del
desempeño de
careHPV en campo
vs. Pap e IVAA.
 Comparación
careHPV en muestra
cervical vs. vaginal
(auto-toma).
 Aproximadamente 20,000 mujeres reclutadas en
cuatro sitios: India (Delhi y Hyderabad), Nicaragua y
Uganda
START-UP demonstration project
Resultados preliminares:
Sensibilidad y especificidad
(Nicaragua y Hyderabad)
Método de detección
careHPV™ Vaginal*
careHPV™ Cervical
IVAA
Pap (ASCUS+)
Sensibilidad
Especificidad
73.2%
91.6%
(95% IC)
(95% IC)
(64.9, 87.1)
(90.7, 92.3)
85.9%
93.2%
(77.0, 92.3)
(92.4, 93.9)
57.7%
81,6%
(45.4, 68.6)
(80.4, 82.7)
54.1%
97.4%
(42.5, 70.9)
* muestra vaginal auto-tomada
(96.9, 97.8)
Auto-toma:
una nueva opción prometedora
Aceptabilidad de auto-toma
• Delhi
99%
• Hyderabad
90.7%
• Nicaragua
81.1%
• Uganda
99.5%
Características de la prueba E6
• La oncoproteina VPH-E6 como marcador diagnóstico
proporciona especificidad clínica
• Identifica a mujeres que necesitan seguimiento clínico
entre muchas más con infección con VPH
• Alta especificidad para mujeres con enfermedad de alto
grado y cáncer; menores tasas de referencia para
seguimiento clínico
• La prueba es fácil de realizar en campo
• No requiere cadena de frío o equipo complejo
• necesidad mínima de capacitación
• no se necesita infrastructura/laboratorio
• Tiempo desde la toma de muestra hasta resultados es
de ~150 minutos (30 minutos de tiempo activo)
Prueba E6 Arbor Vita
A
B
Preparación de la muestra
Aplicación de la muestra
C
Lectura de resultados
Control
Aclarado de la
muestra
Lisis y acondicionamiento
de la muestra
Detector / mezcla
de la muestra
E6
E6 negativo / positivo
(O prueba inválida)
Resultados de la prueba E6 VPH para detección de
NIC3+ (estraficado por edad)
Sensibilidad
Especificidad
PPV
NPV
25-34 años
0.0
(0.0-65.8)*
99.4
(98.1-99.8)
0.0
(0.0-56.2)*
99.6
(98.4-99.9)
35-54 años
73.3
(48.1-89.1)
99.0
(98.5-99.4)
34.4
(20.4-51.7)
99.8
(99.5-99.9)
≥55 años
83.3
(43.7-97.0)
98.5
(97.0-99.2)
38.5
(17.7-64.5)
99.8
(98.9-100.0)
Todas las
edades
69.6
(49.1-84.4)
99.0
(98.6-99.3)
33.3
(21.7-47.5)
99.8
(99.5-99.9)
* Las 2 mujeres en edades entre 25-34 con NIC3+ fueron E6-negativas
Conclusiones
 Cuando la prueba de ADN del VPH u otras pruebas
moleculares sean asequibles, podrían reemplazar a la
IVAA como prueba primaria de detección.
 Entonces la IVAA se usaría para selección de
tratamiento.
 La auto-toma podría aumentar dramáticamente las
tasas de detección; los recursos para examen pélvico
se usarían sólo para casos de alto riesgo (VPH+)
 Los nuevos programas de tamizaje podrían reducir
significativamente la mortalidad
¡GRACIAS!
Dr. José Jerónimo
jjeronimo@path.org
MANEJO DE LAS LESIONES
PRENEOPLASICAS DEL CUELLO
UTERINO
MAURICIO GONZALEZ CASTAÑEDA
Ginecólogo oncólogo
Colombia
CONTENIDO
 EL PROBLEMA
TRATAMIENTO
 ACCIONES EN SALUD PUBLICA
Evaluación de los programas de tamización de cáncer de
cuello uterino en América Latina
Murillo R et al. Vaccine2008;26S:L37-L48
Acceso a la confirmación diagnóstica y al tratamiento en
mujeres con hallazgo citológico LIE-AG en 2006
% de mujeres sin acceso
50
Pacientes con LIE-AG
Pacientes sin acceso
Colposcopia
Biopsia
Tratamiento
Subtotal
Boyacá
371
Caldas
405
Magdalena
313
Tolima
745
Total
1834
65
7
30
102
58
20
12
90
68
30
4
102
167
0
37
204
358
57
83
498
40
b
30
Medias
4 dptos.
20
a
10
0
Boyacá
Caldas
a. Pacientes sin acceso
Wiesner C; Rev Salud Pública; 2009
Magdalena
b. Pacientes que no recuerdan
Tolima
Tratamiento lesiones precancerosas
(N.I.C.)
 NIC 1: se considera un estadio de la infección y
debe observarse sin un tratamiento específico
 NIC 2: diagnóstico equívoco poco reproducible,
hasta la evidencia actual debe tratarse.
Es muy promisorio el manejo con los nuevos
marcadores: E6-E7; 16-18-45; telomerasa; p-16
Ki-67
 NIC 3: debe tratarse
Tratamiento
 Métodos ablativos:
Electrocauterización
Crioterapia
Endocoagulador (WISAP)
NIVEL DE ATENCIÓN BASICO
 Métodos de escisión: Radiofrecuencia (LEEP – LLETZ)
NIVEL DE ATENCIÓN DE COMPLEJIDAD MEDIA
 Métodos quirúrgicos: Conización
Histerectomía
NIVEL DE ATENCION DE COMPLEJIDAD ALTA
COMPETENCIAS SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN
APROXIMACIONES ALTERNATIVAS PARA LOS
PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO
 Pruebas alternativas de buena calidad
 Reducción en el intervalo de las pruebas
 Abordajes programáticos alternativos :
Tamizar
Diagnosticar
Programar
(en 4-6 visitas)
V:S
Ver y Tratar (en 1 o 2 visitas)
Tratar
APROXIMACIONES ALTERNATIVAS PARA LOS
PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO
VER Y TRATAR
Tamizar, realizar colposcopia (con o sin biopsia) y
tratamiento (1- 2 visitas)
 Tamizar con Técnicas de Inspección Visual (ácido
acético / lugol) y tratamiento con crioterapia o
con el coagulador WISAP (1 sola visita)
Tamizar con pruebas rápidas
y tratar (1 sola visita)
Inspección Visual
ACCIONES IMPLEMENTADAS PARA LOS PROGRAMAS
DE TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO Ca Cu
 Adaptación de GUIAS NACIONALES de tamización, prevención y
tratamiento, de obligatorio cumplimiento
 Diseñar e implementar un MODELO DE VIGILANCIA EN SALUD
PÚBLICA del cáncer de cuello uterino y lesiones pre-cancerosas en
un escenario demostrativo para orientar las intervenciones de
acciones de detección temprana y acceso al tratamiento
 NORMATIVIDAD por parte del Ministerio de Salud
Ley 1384 “Sandra Ceballos”: declara el cáncer como una
enfermedad de interés en Salud Pública, y encarga al Instituto
Nacional de Cancerología como el ente coordinador de la Red
Nacional de Cáncer
Decreto 3518: reglamenta el sistema de vigilancia, el sistema de
información obligatoria y define competencias
Aspectos críticos a vigilar
Vacunación
Cobertura
Acciones
Salud
Pública
Tamización
Calidad
Seguimiento
Diagnóstico
Tratamiento
Calidad prueba
Oportunidad
del diagnóstico y
tratamiento
Indicadores
Enfermedad
Incidencia
Magnitud
Mortalidad
EVALUACION A NIVEL LOCAL – REGIONAL - NACIONAL
Avances obtenidos en Colombia
 Escenario demostrativo de las pruebas de
DNA-VPH como prueba primaria de
tamización
Modelo de vigilancia
 Inclusión de las pruebas de DNA-VPH en el
plan obligatorio de salud
 Inclusión de la inspección visual con ácido
acético y lugol como programa de prevención
del Ministerio de Salud para poblaciones de
difícil acceso
Unión Internacional contra
el Cáncer
Iniciativa para Control del Cáncer de
Cuello Uterino
Sobre la UICC
Convocar y unir
•Día Mundial contra el Cáncer
•Congreso Mundial contra el Cáncer
•Cumbre Mundial de Líderes contra el Cáncer
•Mesas Redonda Globales
Abogar e influenciar
•Sensibilización y comunicación
•Empujando la agenda global y nacional
•Sociedad civil n la lucha contra el cáncer
Reducir brechas
•Identificar brechas y estrategias
•Movilizar miembros y socios
•Movilizar recursos
http://www.uicc.org/declaration/download-declaration
Programa Internacional de Becas de la
UICC: Capacitación e Investigación
(datos de 2007 - 2011)
América Latina y el Caribe
Solicitudes recibidas y aprobadas 2007 - 2011
50
45
40
35
30
25
Applications rejected
Awards granted
20
15
10
5
0
Argentina
Brazil
Chile
Colombia Costa Rica
Cuba
Nicaragua Paraguay
Peru
Uruguay Venezuela
Oportunidades diferentes para necesidades
diferentes
1 Mes de estudios en el
extranjero
Becas ICRETT para investigadores, patólogas, médicos,
epidemiólogas, técnicos de laboratorio, activistas del control
del tabaco, registradores/estadísticos y otros(as)
profesionales de la lucha contra el cáncer
Contribución Max. : USD 3.400
Fecha limite: aplicación abierta todo el año
Talleres de capacitación
Talleres ICRETT de 3-5 días para investigadoras, clínicos,
profesionales de salud pública, enfermeras, médicos, y
otras(as) profesionales de la lucha contra el cáncer
Contribución Max. por 3 expertos Internacionales:
USD 15.000
Fecha limite: aplicación abierta todo el año
www.uicc.org/fellowships
Oportunidades diferentes para necesidades
diferentes
Becas de investigación – 3
meses
Becas del Yamagiwa-Yoshida Memorial
3 Meses Becas para investigadoras, clínicos,
epidemiólogas, profesionales de salud pública
Contribución Max.: USD 10.000
Fecha límite de inscripción: 15 de enero y 1 de julio
Becas de para investigadores
principiantes – 1 año
Becas ACSBI para investigadores principiantes
Beca de 2 meses para investigadoras, científicos clínicos,
epidemiólogas, profesionales de salud pública de países de
ingresos bajos y medios
Contribución Max.: USD 50.000
Fecha límite de inscripción: 01 de noviembre
www.uicc.org/fellowships
Centros de Excelencia Técnica
• PATH
• Lima, Perú - 2009, bajo la
dirección del Dr. Carlos
Santos.
• Expansión de servicios
clínicos para la prevención
del cáncer de cuello del
útero
• Formación basada en
competencias
• Enfoque en capacitación en
VIA y crioterapia
• Preparándose para capacitar
en las pruebas ADN del VPH
Cáncer del cuello uterino:
recursos electrónicos
• Currículo de la UICC
www.uicc.org/curriculum
• PATH RHO Cáncer Cervical www.RHO.org
• PATH RHO herramienta de planificación
• www.RHO.org/actionplanner
• www.e-oncologia.org
• Centro de Salud Global e-learning
www.globalhealthlearning.org/programs.cfm
Dra. Lucrecia Peinado
UICC
Directora de la Iniciativa de Control
del Cáncer de Cuello Uterino
peinado@uicc.org
Tristan Piguet, MSP MSC
UICC
Director del Programa
Formación y Educación
piguet@uicc.org
DISCUSIÓN
Para formular una pregunta usted puede:
1) Enviar su pregunta a través de chat.
2) Enviar su pregunta a Sarah@CervicalCancerAction.org
El moderador planteará tantas preguntas como sea posible al panelista
durante el período de discusión.
Recursos en línea
www.cervicalcanceraction.org
www.rho.org