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BlOMEDlCA
Vol. 2 No. 4
- 1982
URETRITIS MASCULINA GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA
PAPEL DEL LABORATORIO CLlNlCO EN SU DIAGNOSTICO MlCROBlOLOGlCO
FEDERICO DlAZ GONZALEZ. *
S e presenta la experiencia d e 8 aAos en el dlagnóstlco d e
laboratorio d e la uretritis masculina en la prhctica privada: en.
1.567 pacientes que tenlan evidencias cllnicas y d e laboratorio d e la
enfermedad , s e ha116 un franco predominlo d e la forma no
gonocócica (81.09'01. El examen directo con coloración d e Gram
de la secreción uretra1 o d e la primera porcelón d e orina matinal fue
de gran valor diagnóstico tanto en la uretritis gonocóclca (UG)
como en le no gonocócica [UNG); la mayoría d e los pacientes
cori UG tuvieron abundante secreción: lo contrario ocurrió con los
de U NG;solo en estos s e hallaron secreclones acuosas o mucoides
y fueron comunes las modalidades mixtas. S e hace Bnfasis en la
necesidad d e disponer d e datos nacionales sobre la frecuencia
ralativa d e la U N G y la U G , asf como d e cultivos para Chlamydia y
Ureaplasma con fines d e investigación. El laboratorio clfnico,
mediante le coloración de Gram, puede hacer le distinción entre
las dos formas d e uretritis con prontitud, senclllez, economla y
alto grado d e confiabilidad.
La uretritis es el síndrome conformado por
secreción uretral y disuria o por Bsta
acompaflada de aumento del número de
leucocitos en la primera porción de orina
matinal; puede acompafiarse de sensación
de ardor o punzadas uretrales. La cantidad
de secreción fluctiia desde muy escasa a
muy abundante y su aspecto de acuoso a
francamente purulento. Desde el punto de
vista etiol6gico se aceptan dos grandes
categorías de uretritis: gonocócica (UGJy no
gonocócica [UNG); e s t a tiltima puede
deberse a Chlamydia trachomotis, Uteaplasmo urealyticum, Trichomonas vaginalis y,
probablemente. Corynebocterium genitalium
(1): en un cierto número de casos. sin
embargo. no se logra determinar un agente
etiológico. El propdsito de este trabajo e s
*
destacar la capacidad del laboratorio clínico
corriente para establecer la distinción entre
UG y UNG, con base en la coloración de
Gram.
MATERIALES Y METODOS
Pacientes
En el periodo comprendido entre febrero
de 1974 y noviembre de 1981 se atendieron,
en un laboratorio clínico dedicado a la
práctica privada, 1557 hombres remitidos
para estudio etiológico de un síndrome
compatible con uretritis y en quienes el
extendido de la secreción uretral reveló más
de 4 polimorfonucleares (PMN) por campo
de l O M l X como promedio de 5 campos: en
caso de no haber secreción se aceptó como
evidencia d e uretritis la presencia de 10 o
Profesor Titular, Departamento de Microbiologia y Parasitología. Facultad de Medicina de la Universidad de
Antioquia.
URETRITIS MASCULINA GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA
m4s PMN por campo de 400X al promediar 5
campos del sedimento urinario: a todos los
pacientes se les practicó búsqueda de
Trichomonas vaginalisen el centrifugada de
los primeros mililitros de orina matinal; se
hizo cultivo para Neisseria gonorrhoeae en
el medio de Thayer-Martin* a 899 pacientes
cuyos m6dicos tratantes así lo ordenaron; en
la medida an que se adquirió conciencia da
la necesidad de obtener mayor información
fueron introducidas observaciones sobre
intensidad y modalidad de la secreción: de
ahí que la primera se consignó en 1017 casos
y la segunda en 653, únicamente.
Se hicieron en el medio de Thayer-Martin,
directamente con la secreción uretra1 a
prontamente del sedimento de la primera
porción de orina matinal: se incubaron en
atmósfera enriquecida en COZ, a 36°C.hasta
por 48 horas. Se aceptó como Neisseria
gonorrhoeae el crecimiento de diplococos
Gram-negativos, oxidasa positiva, incapaces
de crecer en un subcultivo en agar nutritivo:
no se hicieron pruebas de fermentación de
azficares. Tampoco cultivos para Chlamydia
o Ureaplasma.
Clasificación de las uretritis segen el Gram
RESULTADOS
Se hizo diagnóstico de UG cuando se
observaron diplococos Gram negativos
intracelulares típicos de Neisseria; se
estableció el de UNG cuando no se visualizó
ningún diplococo Gram negativo: se designaron como "pacientes no clasificados" aqueilos cuyo C r a m solo revelaba diplococos
atípicos extracelulares.
De los 1.557 pacientes hubo 276 (17,7%)
con UG y 1.261 (81,0%) con UNG, a la luz del
resultado del Gram de la secreción o del
sedimento urinario (Tabla No. 11: 20 pacientes revelaron diplococos atípicos extracelulares y fueron designados "no clasificados";
sobre eUos no se dispone de más datos
porque no se les practicó el cultivo en el
medio de Thayer-Martin. que hubiera sido
imprescindible para aclarar la etiología.
Intensidad de la secreción
Cultivos para Neisseria gonorrhoeae
Comparando los resultados del Gram con
Fue medida en una
de O a 111 los del cultivo en Thayer-Martin (Tabla No.
empleando los siguientes criterios:
2) se concluye que la observación de
diplococos
Gram negativos típicos se asoció
O:
Ausencia de secreción uretral. El con una positividad del 86,2% para N.
se hizo 'On la primera porción gonorrhoeae, en tanto que la negatividad del
de la orina matinal.
examen directo para tales diplococos se
correlacionó
con la del cultivo en forma casi
1:
Pequeña cantidad de secreción que absoluta (99,7,,,1,
solo sale por expresión del pene.
11:
Cantidad moderada de secreción que
solo sale por expresión del pene.
111: Abundante secreción que, fluye espontáneamente.
T A B L A N* 1
DlSTRlBUClON DE CASOS DE URETRITIS POR DIAGNOSTICO
D E GRAM,
ETIOLOGICO HECHO CON L A COLORACION
SEGUN L A MUESTRA EXAMINADA.
Modalidad de la secreción
Se lo designó según su aspecto mocroscópico como acuosa, mucoide, purulenta y
mixto (muco-purulenta, acuoso-mucoide,
acuoso-purulenta].
X
uretritis gonooaecica
** urstritir
'Reactivos
BBL, Cockeysville, M a r y l a n d , E.E. U.U.
m
gonacoccico
x x x Pacientes no
cl~rificodas
FEDERICO OlAZ GONZALEZ
TABLA
N"2
CORRELACION E N T R E LOS DIAGNOSTICOS DE U G Y U N G
HECHOS CON L A COLORACION DE G R A M Y CON CULTIVO
EN EL MEDIO DE T H A Y E R - MARTIN
La secreción uretral fue abundante (intensidades II y 111) en el 76,4% de los pacientes
con UG en tanto que fue escasa fintensidades O y 1 en el 74;2% de los afectados por
UNG (Tabla No. 3).
En los 653 pacientes en quienes se obtuvo
el dato de modalidad de la secreción una
proporción muy alta la tuvieron purulenta:
96,3% y 63,4010 en la UG y la UNG
respectivamente; las modalidades acuosa y
mucoide fueron exclusivas de la UNG, [4,1%
y 14.6% respectivamente) y la mixta mucho
más frecuente en ésta (17.9%) que en la UG
DISCUSION
Este grupo de pacientes está fuertemente
nesgado a favor de la UNG porque tal
enfermedad exhibe una mayor tendencia a
la recurrencia (2) que la UG y, por tanto, el
paciente que la sufre tiene mayor probabiiídad de ser remitido para estudio microbiológico; por ese motivo las cifras halladas no
rafiejan la importancia relativa de la UNG y
la UG en la comunidad en general; en
trabajos realizados en otros paises la
frecuencia de UNG es igual o mayor que la
de UG (3): por ejemplo en Inglaterra, Único
país que ha registrado sistemáticamente la
UNG desde 1951, la frecuencia de Qsta
excedió a la de UG desde 1965: en 1970 hubo
55,6% de casos de UNG por 44.4% de UG; en
los primeros años de la década del 70
muchas comunidades de Estados Unidos
informaron porcentajes de UNG desde el
18,6% hasta el 92%. sobre el total de casos
de uretritis (3). La experiencia del Laboratorio Departamental de Antioquia en los años
1980 y 1981 (4) revela también un predominio
de UNG (64%) sobre UG (36%). en un total
de 275 pacientes. Es necesario que los
formularios de informe de enfermedades de
transmisión sexual incluyan las dos formas
de uretritis si se quiere conocer su frecuencia relativa en comunidades colombianas.
(a,70/a).
Uno de los agentes etiológicos de la UNG
es la Trichomonas vaginalis; en este trabajo
se la detectó sólo en 13 de los 1.557 pacientes
(0.8%).
TABLA N" 3
CLASIFICACION DE L A SECRECION U R E T R A L SEGUN SU
INTENSIDAD Y ETIOLOGIA
Las experiencias previas de otros autores
( 5 ) han permitido cimentar la confiabilidad
del Gram en la secreción uretral o en el
sedimento de la primera orina matinal, para
definir la etiología de las uretritis; en tales
estudios, en efecto, la presencia de diplococos Gram negativos, típicos, intracelulares,
se han correlacionado con una positividad
del 98% de los cultivos para Neisserio
gonorrhoeae: a la inversa, la ausencia de
diplococos Gram negativos se acompaña en
un 98% de negatividad del cultivo selectivo.
La experiencia previa del autor (6,7),
demostró una correlación del 91,3% y el
93,9% en los casos positivos y del 98.6% y al
93.3% en los negativos.
El resultado de la presente recopilación no
es tan favorable en los casos positivos: en
efecto, solo el 86,2% de los pacientes con
directo positivo dieron cultivo positivo; una
posible explicación es que frecuentemente
URETRITIS MASCULINA GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA
los pacientes con síndromes uretralas de
larga duración h a n recibido diversos antibióticos, inclusive en el mes que precede al
examen d e laboratorio; otra posibilidad que
cabe ~ l a n t e a r s ee s oue la calidad d e los
reactivos comercialmente disponibles p a r a
p r e p a r a r el medio de Thayer-Martin pueda
no s e r óptima, por circunstancias adversas
de transporte y almacenamiento; de mucha
mayor certeza resultó la negatividad del
Gram p a r a diplococos Gram negativos pues
en tales casos la negatividad del cultivo fue
del 99,7%: en términos generales puede
afirmarse a u e el Gram sieue siendo
suficien~~-~~
-----te Dara derinir la etioloza d e la uretritis v
que no s e justifica el cultivo en la mayoría d e
los casos; el Gram es, además, sencillo,
económico y rápido y está a l alcance d e
todos los laboratorios clínicos, lo que no
ocurre con el cultivo selectivo.
~
clínico; entre ellos la intensidad d a la
secreción (grados 11 y 111 en la UG) y s u
modalidad (acuosa, mucoide o mixta en
algunos casos d e UNG).
En los pacientes en quienes el estudio s e
practicó con muestra de orina l a proporción
de UG e s mucho menor (4,4%) que en los que
tenían secreción uretra1 (21,8°/0): l a diferencia indica que un mayor número d e pacientes con UG tienen secreción abundante
(grados 11 y iII y no e s necesario, e n
ellos recurrir a estudiar l a orina.
~
En este estudio solo 20 pacientes (1,3% del
total) revelaron exclusivamente diplococos
atípicos o extracelulares; tales casos son
una clara indicación p a r a bacer cultivo
selectivo y la positividad del mismo fluctúa
entre 2 1 y 75% (5); sin embargo, a estos 20
individuos no les fue solicitado el cultivo por
sus respectivos médicos por lo cual n a d a
más puede añadirse sobre la etiología d e su
síndrome.
La identificación presuntiva de Neisseria
gonorrhoeae puede hacerse aplicando los
siguientes criterios: a ] muestra procedente
del tracto genital; bJ crecimiento típico en el
medio de Thayer-Martin: c ) oxidasa positiva:
d) morfología característica de diplococos
Gram negativos: cuando s e trata de aislamientos procedentes de otros sitios del
cuerpo o para propósitos especiales d e
índole médico legal, social o investigativa
hay que llevar la identificación hasta el nivel
de especie (8, 9, 10); en este estudio, por s e r
trabajo de rutina, se empleó únicamente la
identificación presuntiva.
Como las manifestaciones de UG y UNG s e
superponen, e s menester aconsejar que s e
recurra en todos los casos a una coloración
de Gram p a r a bacer la distinción a pesar d e
que ciertos indicios puedan orientar el juicio
No s e considera justificado procesar
rutinariamente las secreciones uretrales
para Chlomydia trachomatis o Ureaplasma
ureolyticum ya que el tratamiento de elección d e la UNG e s el mismo, tetraciclinas,
independientemente de su etiología (11, 1 2 ) ;
sería conveniente, eso sí, disponer d e los
procedimientos p a r a detectarlos con propósitos de investigación (13. 14. 15). La
frecuencia de. Trichomonas vaginalis en esta
serie d e pacientes e s baja; las investigaciones d e otros autores h a n revelado cifras
superiores (16, 17); puede s e r aconsejable
buscar el parásito en la secreción misma. en
vez d e emplear p a r a ello la primera porción
de orina o, también, en cultivarlo en medios
apropiados con el fin d e lograr una definición más precisa d e l a importancia del
parásito en la uretritis masculina.
En este grupo de pacientes no s e definió
cuáles de las UNG correspondían a casos d e
uretritis postgonocócina [UPGJ: la frecuencia d e este síndrome en Colombia e s desconocida: puede especularse que e s alta
porque muchos pacientes reciben antibióticos distintos d e las tetraciclinas p a r a al
manejo de cuadros de uretritis gonocócica:
en tales circunstancias persiste la
Chlamydia trachomatis. una de l a s c a u s a s
de UPG (181, adquirida simultáneamente con
la Neisserio gonorrhoeae o presente e n el
paciente desde antes de su exposición
infectante. Parecería importante h a c e r
estudios de seguimiento d e pacientes con UG
c o m p r o b a d a , t r a t a d o s con d i s t i n t o s
esquemas terapéuticos, a fin de puntualizar
la frecuencia d e la UPG en nuestro medio.
FEDERICO DlAZ GONZALEZ
SUMMARY
Experience of eight years with the
laboratory diagnosis of male urethritis is
reported; in 1557 patients with clinical
suspicion and laboratory confirmation of
urethritis. there was a marked predominance of the nongonococcal form [8iolo].
Direct Gram-steined smear was of the
utmost diagnostic value: most of the patients
with gonococcal urethritis were found to
have profuse urethral discharge. while scent
or no discharge was the rule in the
nin~onococcalcases: aqueous. mucoid and
mixed discharges were peculiar to the latter;
Trichomonas voginolis was of minimal
importance.
The lack of information concerning the
relative importance of gonococcal and
nongonococcal urethritis. a s well a s
postgonococcal urethritis in Colombia isi
emphasized.
5.
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