el arte de la autopsia

RETROSPECTIVA
EL ARTE DE LA AUTOPSIA
Pasado, presente y futuro de una técnica médica fundamental
DARIN L. WOLFE
U
na mañana gris de noviembre, durante mis prácticas como patólogo,
me encontraba solo en el mortuorio del
hospital universitario, entre el leve zumbido de los fluorescentes y el monótono
goteo de un grifo. Una mujer, fallecida
poco antes, yacía sobre la mesa metálica;
de tersa y amarillenta piel, todavía lucía
los pendientes, la alianza y el maquillaje.
De su cuerpo sobresalían tubos de plástico y vías intravenosas, agonías postreras
de la intervención médica.
Con una mezcla de sentimientos de
temor y emoción, me preparé para llevar
a cabo el rito ancestral de la autopsia. De
estudiante había visto enfermos moribundos, pero no me había vuelto a encontrar
a solas ante un fallecido desde que hube
de disecar un cadáver en mi primer curso
RESUMEN
Una práctica en declive
1
La autopsia ha sido y continúa
siendo el «patrón oro» para la
evaluación inequívoca de enfermedades y traumas. Sin embargo, su
práctica va en receso.
2
André Vesalio, anatomista del
siglo XVI, abrió el camino a la
autopsia, pero también al tráfico
de cadáveres.
3
En la actualidad, la autopsia
virtual, o «virtopsia», se sirve
de técnicas muy avanzadas de formación de imágenes para obtener
datos autópsicos detallados. Los
patólogos, no obstante, siguen utilizando las técnicas antiguas.
82
en la facultad de medicina. La adrenalina
intensificaba las respuestas fisiológicas de
mi organismo. Adquirí conciencia de mi
respiración, del crujido de mi máscara
quirúrgica al exhalar, del sordo bombeo
del corazón, de la aceleración de su ritmo.
Aunque el cuerpo yacente ante mí era
ahora tan inerte e insensible como cualquier otro objeto inanimado de la sala, me
parecía sentir la vida que esa mujer habría
vivido: joven casada, hija, quizás hermana
o madre, ahora llorada tras su larga batalla contra la enfermedad. Me esforcé en
superar la innata aversión a la muerte,
aceptar su carácter definitivo y separar a
la persona de sus restos mortales.
Me concentré en la tarea y efectué el
examen externo habitual, equivalente en
patología del examen físico tradicional
que podría realizar un médico de familia,
un internista o un cirujano. Mientras me
disponía a desarrollar la incisión inicial,
observé un bulto del tamaño de una uva
cerca de la axila. Afirmé la mano y oprimí la cuchilla contra la piel, perforando
la epidermis y el tejido blando profundo
hasta que el escalpelo tocó el hueso. La
piel conservaba todavía la elasticidad
suficiente para retraerse tras el bisturí;
rápidamente llevé a cabo la serie de cortes necesarios para crear una incisión en
forma de Y en el pecho y en el abdomen.
Examiné los tejidos de la pared torácica;
estos revelaban una masa carnosa de tejido blanco desorganizado que se extendía
desde la mama, penetraba en el músculo
esquelético subyacente y se aferraba a las
costillas como una férula implacable.
Era la naturaleza del cáncer, cuyo nombre aclara a la perfección la etimología,
pues procede de karcinos, «cangrejo». El
término fue acuñado por Hipócrates, el
más famoso de los médicos griegos, en
relación a la tendencia de los tumores
malignos infiltrantes a desarrollar espículas radiales, como las patas y pinzas de
un cangrejo. La palabra autopsia, término
griego que significaba «ver por uno mismo», expresaba lo que yo experimentaba
en ese momento, pues ampliaba mi conocimiento de los tumores malignos al observar con mis propios ojos una destreza
que habría de cultivar durante el resto de
mi carrera de patólogo. La visión de tan
personal, flagrante y avanzada muestra
de dicho mal en una mujer que tendría mi
edad impartía una lección de humildad.
Sentí el honor de ser el único en poner
ojos y manos en la sustancia de la enfermedad que había llevado a la paciente a
la muerte. Me sentí, asimismo, conectado con aquellos médicos que, tantos años
atrás, decidieron dar el paso desde la observación del exterior para ver lo ocurrido en el interior. Tal descubrimiento es
la más pura forma de medicina, ya que
permite vincular una situación clínica con
las manifestaciones físicas que se observan. Aunque las características macro y
microscópicas del cáncer y de otras dolencias han presentado aspectos similares
en los humanos a lo largo del tiempo, los
medios que permiten descubrir e interpretar sus causas han cambiado de forma
impresionante.
Una prognosis incierta
La autopsia ha sido y continúa siendo el
«patrón oro» para lograr una evaluación
inequívoca de las enfermedades y traumas que afectan a individuos y poblaciones. A pesar de ello, está perdiendo con
rapidez su papel de procedimiento médico fundamental. En vista de las ubicuas
presentaciones de autopsias en las series
policíacas de televisión, podría pensarse
MENTE Y CEREBRO 50 / 2011
GETTY IMAGES / JOE MCNALLY / AMERICAN SCIENTIST
FORMACIÓN MÉDICA
La neuropatóloga Barbara Crane imparte una
lección sobre patologías cerebrales en la sala
de autopsias de la Escuela de Medicina Johns
Hopkins de Baltimore. La disección de humanos ha constituido, durante siglos, una parte
fundamental de la formación médica.
que los mortuorios rebosan de casos pendientes. Pero la realidad es otra: mientras
que el número de asesinatos, suicidios y
accidentes mantiene ocupadas las oficinas
de jueces de primera instancia y las consultas de los médicos forenses, la patología hospitalaria ha sufrido un tremendo
declive a lo largo del último medio siglo.
La tasa de autopsias en la primera mitad
del siglo XX se mantuvo constante, por
encima del 50 por ciento, empero desde
los años cincuenta, la tasa de autopsias
correspondiente a los fallecimientos en
hospital se ha desplomado hasta una cifra
que ronda en torno al 6 por ciento, a pesar
de que los hallazgos en la autopsia revelan
chocantes tasas de error en los diagnóstiMENTE Y CEREBRO 50 / 2011
cos pre mórtem, además de constituir el
medio principal para determinar esa tasa
de error. Datos estadísticos corroboran
tal afirmación: la autopsia revelaría una
patología importante no diagnosticada
previamente en hasta un 40 por ciento
de los casos, valor que ha permanecido
constante durante los sesenta años en los
que se han registrado tales correlaciones
clínico-patológicas.
Dicho dato estadístico, sin embargo,
debe manejarse con precaución, ya que
puede resultar sesgado, puesto que los
casos seleccionados para autopsia corresponden, por lo general, a aquellos que
presentan máxima incertidumbre diagnóstica. No obstante, según diversos artículos publicados por Kaveh Shojania y
sus colaboradores, de la Universidad de
Ottawa, basados en el análisis de regresión
multivariante de datos de varios decenios
y que toman en cuenta el período estudiado, el número de autopsias, el país y
la diversidad de casos, indican que la tasa
de error diagnóstico continúa siendo un
problema médico importante. La pro-
babilidad de que se detecte mediante la
autopsia un error de clase I (el diagnóstico
erróneo pudo afectar a la supervivencia
del paciente) alcanza un 10,2 por ciento;
la probabilidad de «errores graves», fallos
u omisiones en el diagnóstico que, aun
siendo importantes, probablemente no
afectaron al resultado, es de un 25,6 por
ciento. Se estima que 35.000 de los fallecidos cada año en los hospitales estadounidenses podrían haber sobrevivido hasta
el alta médica si esas dolencias ocultas se
hubieran descubierto a tiempo.
La incompetencia diagnóstica no es
necesariamente, ni siquiera a menudo,
la responsable. Ciertas discrepancias de
diagnóstico entre la clínica y la sala de
autopsias deben atribuirse a las limitaciones de las técnicas de diagnosis y a las
dificultades inherentes a la evaluación de
enfermos que sufren de forma simultánea
varias dolencias, así como a presentaciones
atípicas de la enfermedad o a patologías
clínicamente no detectables. No obstante,
la escala de las estadísticas de errores revela la trascendencia de la autopsia para
83
supervisar y mejorar los resultados. Es tan
solo una de sus ventajas. Además de confirmar o corregir los diagnósticos clínicos,
la autopsia sirve como instrumento para
fijar la causa de la muerte, permite descubrir o caracterizar enfermedades nuevas o
cambiantes, evaluar nuevas pruebas diagnósticas, técnicas quirúrgicas, prótesis y
fármacos, investigar riesgos ambientales
o laborales, obtener estadísticas vitales
precisas, analizar la calidad del ejercicio
profesional de la medicina (tanto a escala
local como nacional), así como tranquilizar a los familiares sobre la calidad de la
atención médica y de la causa de la muerte
de su ser querido, además de posibilitar la
protección del facultativo frente a falsas
reclamaciones de responsabilidad por
mala práctica; sin olvidar su tremendo
valor para la formación de médicos y de
estudiantes, ya que facilita la ampliación
de los límites del conocimiento médico.
La autopsia es un arte antiguo. Presenta
un futuro incierto y un pasado emocionante.
Los orígenes
La actividad científica se ha nutrido siempre de la curiosidad humana por los fenómenos naturales. La mente inquisitiva ha
logrado iluminar, uno tras otro, grandes
misterios de la vida. A menudo en contra
de dogmas aceptados, como demuestra la
superposición de etapas del pensamiento
en las que se presumía que las causas de
las patologías eran demoníacas o espirituales, incluso cuando aparecían explica-
ciones más modernas y profanas. La primera de las teorías sobre la enfermedad
predominantes en la Grecia antigua (así
como en India y Tíbet) estuvo fundada en
la idea de los «cuatro humores», asociados,
por lo general, con los cuatro elementos
de Empédocles: tierra, aire, fuego y agua,
que a su vez configuraban la personalidad
humana. La teoría de los humores postulaba que todas las aflicciones se debían a
desequilibrios en esos elementos internos,
manifiestos en flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra. (A un individuo víctima
de la depresión, por ejemplo, se le diagnosticaba un exceso de bilis negra —la
palabra melancolía resulta de los vocablos
griegos cuyos significados son «negro» y
«bilis»—. Análogamente, la personalidad
«flemática» se asociaba a las cualidades
más letárgicas o apáticas). Esta escuela
de pensamiento floreció en los tiempos de
los grandes médicos griegos: Herófilo, el
primero de los anatomistas sistemáticos;
Hipócrates, cuyo canon médico rechazaba las explicaciones sobrenaturales de la
enfermedad; y Erasístrato, seguidor de Herófilo y uno de los últimos de aquella era,
y de un par de miles de años posteriores,
en disecar cuerpos humanos.
El papel de los humores fue argumentado con la máxima elocuencia por Galeno
de Pérgamo (129-200 d.C.) Su magna obra
sobre los tratamientos (De methodo medendi), junto con otros de sus textos, fueron
las primeras grandes obras escritas sobre
medicina. Sirvieron de guía universal para
las enfermedades durante más de un mile-
Diagnóstico post mórtem
50
La autopsia constituye un instrumento de supervisión para la
40
nio. En los tiempos de Galeno y de sus discípulos, la disección de cuerpos humanos era
sumamente reprobada y condenada con
fervor. En consecuencia, el médico griego
hubo de basar la mayor parte de sus conocimientos de anatomía humana en la disección de animales: entre ellos, los macacos
de Berbería, una especie de monos que reside sobre todo en el norte de África. Galeno supuso —presunción razonable, aunque
imperfecta— que la estructura interna de
estos animales se aproximaba a la de las
personas lo suficiente para comprender la
anatomía humana.
Las enseñanzas de dicho médico perduraron en Grecia y en Europa hasta el
siglo XVI. Incluso hoy, algunas antiguas
escuelas de medicina, como las tradicionales tibetana y ayurvédica, practican la
sanación metafísica y el diagnóstico basado en los humores que beben de las mismas raíces, si bien combinadas con una
farmacopea y una terapéutica muy elaboradas. De hecho, cuando los gobernantes
tibetanos mandaron celebrar dos grandes
congresos de medicina, en los siglos VIII
y XI, en los que se reunieron médicos (y
traductores) procedentes de India, Persia,
Nepal, Grecia, China y otros lugares para
que compartieran sus saberes, la medicina galénica sirvió de fundamento para su
sistema médico holístico.
Mas la metodología galénica (humoral),
de general aceptación hasta entonces, sufrió un cambio radical concluido el primer
tercio del siglo XVI. André Vesalio, médico y
anatomista de Padua, entendía que las pre-
manejarse con cautela: los casos seleccionados para un examen
anatómico tras la muerte presentan una elevada incertidumbre
diagnóstica, lo que sesga la muestra. La desviación disminuye
conforme aumenta la tasa de autopsias (porcentaje del total de
muertes seguidas de autopsia). Tras un análisis estadístico, Kaveh
1980
1990
30
2000
20
1970
1980
1990
10
Shojania y sus colaboradores han determinado que los errores de
clase I, en los que el error de diagnóstico pudo afectar al resultado, tenían una probabilidad del 10,2 por ciento. Los errores graves
(omisiones importantes pero que probablemente no afectaron
al resultado) presentaban una probabilidad del 25,6 por ciento.
Los datos se refieren a 1980.
84
2000
0
0
20
40
60
80
100
Porcentaje de autopsias
Tasa de errores graves,
en función de la tasa
de autopsias
Tasa de errores de clase I,
en función de la tasa
de autopsias
MENTE Y CEREBRO 50 / 2011
ADAPTADO DE K. SHOJANIA ET AL. 2002. / AMERICAN SCIENTIST
detección de errores de diagnóstico. Sin embargo, los datos deben
Porcentaje de errores
1970
GALENO DE PÉRGAMO
Las obras escritas de Galeno de Pérgamo
(129-200 d.C.) fueron los textos de referencia
de las artes médicas durante más de mil años.
de medicina incentivaron la utilización de
cadáveres en la enseñanza. No obstante,
surgía un problema. No se disponía de
cuerpos suficientes: el número de ejecutados era muy inferior al necesario para
los cursos de anatomía macroscópica de
las escuelas de medicina. En consecuencia, como suele ocurrir cuando un bien
resulta escaso, el alza de precios originó
turbias actividades «empresariales». Entre
las innovaciones que se atribuyen a Vesalio cabe añadir el tétrico tráfico de cadáveres adquiridos de forma infame para un
fin noble. Según narra Charles O’Malley
en su seminal biografía del padre de la
anatomía humana:
«Como todo auténtico estudioso, Vesalio
recomendaba acudir a las fuentes, en este
caso, cadáveres humanos. Si no estaban
fácilmente disponibles, se animaba de palabra al estudiante, e incluso en De Fabrica,
por anecdótico precepto, a buscarlos por sí
mismo. Resulta significativo que en cada
ocasión en que Vesalio viajaba para dar
lecciones extramurales, se producía una
oleada de robos de cadáveres; las diversas
anécdotas que contiene De Fabrica no dan
indicación de arrepentimiento...».
Al generalizarse las prácticas y conocimientos de Vesalio, la demanda de cadáveres originó el «negocio de los cuerpos»,
por lo que la profanación de tumbas para
robar a sepultados se tornó un fenómeno
corriente. Los cadáveres más frescos, así
como sus partes mejor conservadas, se
pagaban a precios más altos que aquellas
descompuestas a diferentes niveles. Ciertos «emprendedores» se dejaron tentar
por tal macabro comercio. Las familias,
preocupadas por la suerte de sus seres
queridos, se vieron forzadas a adoptar
precauciones extraordinarias para protegerlos de los «resurrectores», como
se dio en motejarlos, mediante ataúdes
reforzados y sellados, o contratación de
guardias que defendieran las tumbas de
la profanación.
En numerosas escuelas de medicina se
desarrolló una política de «no preguntes,
no cuentes» con respecto a las formas de
adquisición por parte de los estudiantes
TOMADO DE DE FABRICA. (PINTURA DE EDOUARD JEAN CONRAD HAMMAN). MUSEO DE BELLAS ARTES
DE MARSELLA / THE BRIGDEMAN ART LIBRARY INTERNATIONAL / AMERICAN SCIENTIST
sunciones de Galeno sobre las semejanzas
entre la anatomía animal y la humana, por
no mencionar sus errores de observación,
impedían un conocimiento más profundo del cuerpo humano. Vesalio llegó a la
conclusión de que no podría alcanzarse
un conocimiento auténtico y una caracterización real de las enfermedades del
hombre si no era mediante la cuidadosa
disección de cadáveres humanos. En 1539,
un juez de Padua, quien compartía interés
por la obra de Vesalio, concedió a los médicos el derecho a diseccionar los cuerpos de
delincuentes ejecutados. De esta manera
proporcionaba una fuente idónea —aunque muy controvertida— para el estudio
de la anatomía. Se dice que el juez acomodaba las ejecuciones a conveniencia
de Vesalio. Los trabajos del anatomista,
de crítica relevancia para ampliar los conocimientos médicos, representaron el
amanecer de una nueva era en la ciencia
anatómica: a la par que aumentaba la lista
de criminales ejecutados y autopsiados,
también lo hacían los saberes anatómicos
de Vesalio. Sus investigaciones culminaron
con la publicación, en 1543, de su De Humanis Corporis Fabrica libri septem («De
la estructura del cuerpo humano en siete
libros»). Tan completos y detallados fueron sus descubrimientos, que se considera
a Vesalio el padre de la anatomía humana.
Con la publicación de su obra se abrió
la senda hacia un auténtico conocimiento
de la estructura interna y de la función del
cuerpo humano. La medicina occidental se
transformó de una colección desorganizada
de supersticiones y remedios más o menos
probados en una disciplina fundada en la
observación y la lógica: otra porción de la
naturaleza, hasta entonces envuelta en el
misterio, quedó liberada y asimilada en la
biblioteca colectiva del saber humano.
El negocio de los cadáveres
El emporio de información recopilado a
partir de la disección de cadáveres humanos iba en aumento. Con ello, las escuelas
PADRE DE LA ANATOMÍA
André Vesalio (1514-1564) contó con la
voluntad científica y el patrocinio político
necesarios para iniciar una nueva era en la
disección humana.
MENTE Y CEREBRO 50 / 2011
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GETTY IMAGES / ARCHIVO HULTON / AMERICAN SCIENTIST (ambas imágenes)
de material humano para la disección. Si
un estudiante llegaba a clase con un cadáver, este se utilizaba para la disección.
Sin preguntar. Al actuar de esa forma se
incentivó la demanda y la competencia
entre los ladrones de tumbas. Ahora bien,
mientras unos pagaban buenos dineros
por cuerpos, miembros o cerebros extraídos de la tumba, otros procuraban
a terceros una muerte prematura para
luego vender su cuerpo. William Burke y
William Hare, los más infames de estos
«secuestradores de cuerpos», protagonizaron una efímera carrera consistente en
el asesinato de ciudadanos para venderlos,
todavía tibios, ahorrándose de esa manera el esfuerzo de sacarlos de la tierra al
tiempo que obtenían cadáveres que, por
su frescura, alcanzaban precios máximos. Burke y Hare se introdujeron en el
negocio cuando un inquilino de la casa
de huéspedes de Hare expiró por causas
naturales. Entre ambos transportaron el
cadáver hasta la Universidad de Edimburgo, donde se les recompensó con 7 libras
y 10 chelines (unos 1000 euros actuales,
compensada la inflación).
Habiendo hallado demanda, hubieron
de resolver el problema de la oferta, obstáculo que solventaron con una campaña
de asesinatos: 16 víctimas en 12 meses.
Una vez capturados, Hare disfrutó de
inmunidad por testificar contra Burke,
circunstancia que provocó gran furor
entre la población. No obstante, el ahorcamiento de Burke y la posterior disección
pública de su cuerpo en la Universidad de
Edimburgo aplacó un tanto los ánimos.
El escándalo ocasionado por las prácticas de expolio de tumbas y cadáveres se
tradujo en una ley inglesa de 1832, la Ley
de Anatomía (Anatomy Act), que abordaba, según The Lancet, «el sistema de tráfico
entre resurrectores y anatomistas, cuya
existencia tan largamente ha soportado el
gobierno ejecutivo». La Ley de Anatomía
ampliaba el «fondo» de cadáveres disponibles de forma legal, ya que contemplaba,
entre otros, los cuerpos no reclamados de
fallecidos sin domicilio, los cuales se recogían con facilidad en prisiones y asilos de
pobres. El advenimiento de dicha Ley, más
una nueva subvención para los ciudadanos que donasen su cadáver, puso fin al
mercado de cadáveres robados.
El nacimiento de la autopsia médica
Acababa yo de efectuar la clásica incisión
en Y en mi primera autopsia cuando el
patólogo de plantilla del hospital entró en
la sala, ignorante al parecer, de mi inexperiencia. «Siga, y rokitansky el cuerpo»,
indicó en tono neutro y profesional. Aunque yo no tenía ni idea de qué o quién
era rokitansky, supuse que se trataba de
la remoción y examen de los órganos
internos. El patólogo escrutaba cada uno
de mis cortes; también guiaba mis manos con mundanas instrucciones. Pasé
más de una hora rebanando tejidos blandos, seccionando costillas y manipulando
vísceras de una u otra forma mediante
cortes concretos y bien dirigidos. Con las
mangas empapadas en sangre y la frente
sudorosa concluí la primera autopsia de
mi carrera. Había «rokitanskizado» mii
pri
primer cadáver.
y
El médico alemán Karl von Rokitansky
(18
(1804-1878) se cuenta entre los más tempra
pranos proponentes de la anatomía patológ
a
lógica y del estudio de autopsias para la
en
enseñanza y la formación en la medicinaa
clí
clínica. Se dice que Rokitansky, en su cargo de director del Instituto de Patología
a
de
del más importante hospital de Europa,
el Hospital General de Viena, llegó a supervisar más de 70.000 autopsias y a efectuar él mismo más de 30.000, una hazaña
en apariencia implausible, pero que, no
obstante, parece cierta. Fue considerado
en su tiempo el más virtuoso ejecutante
de su arte.
Siendo por entonces esencial completar
la autopsia antes de que el cuerpo comenzase a descomponerse, Rokitansky inventó
una técnica para disecar los órganos internos in situ y retirarlos en bloque, conservando así las relaciones anatómicas entre
las vísceras. Es de señalar, sin embargo,
que numerosos patólogos entienden por
«rokitansky» la técnica de extracción en
masa, procedimiento que apliqué en mi fallecida por cáncer de mama. La técnica en
masa proporciona un método de notoria
eficacia para eviscerar un cadáver mediante unos cuantos cortes bien dirigidos, lo
que permite retirar los órganos del cuello,
caja torácica, abdomen y pelvis en un gran
bloque, conservando en su totalidad las
relaciones anatómicas. Después, el bloque
de órganos retirados del cuerpo se diseca
por completo en una mesa aparte.
El otro método frecuente de autopsia,
también epónimo, es la técnica de Virchow,
en honor del patólogo alemán Rudolf Virchow (1821-1902), cuyas aportaciones a
la patología son tan vastas que resulta
imposible resumirlas aquí. En breve, son
muchos quienes le tienen por el primer
patólogo. Su fama se debe, sobre todo, a
su teoría del comienzo celular de la enferenfer
medad, idea que se adelantaba mucho a
su tiempo. La técnica de autopsia implan-
TRÁFICO DE CADÁVERES
Los asesinos William Burke (izquierda)
y William Hare (derecha) tomaron
el atajo más rápido para hacerse
con cadáveres que luego vendían para
disección médica.
86
MENTE Y CEREBRO 50 / 2011
Lo más moderno
Uno de los objetivos de la medicina moderna consiste en utilizar las nuevas técnicas para obtener diagnósticos precisos
por métodos lo menos invasivos posible.
La gran máquina de la tecnología ha afectado a la medicina no menos que a cualquier otro campo: ha producido adelantos
como los endoscopios de fibra óptica o los
escáneres radiológicos de alta definición,
amén de poner mayor énfasis en soluciones de genética molecular para prevenir
o tratar las enfermedades.
A pesar de casi 200 años de ejecución
rutinaria de autopsias, el procedimiento
apenas ha variado. El proceder ideal sigue
MENTE Y CEREBRO 50 / 2011
siendo la investigación sistemática, visual
y táctil. No obstante, en tiempos recientes
se han intentado procedimientos menos
invasivos, los cuales descansan menos en
el corte y más en la imaginología radiológica. Estas nuevas técnicas no solo resultan
más rápidas y más limpias, sino que dejan
al cadáver prácticamente intacto antes de
la intervención de la funeraria. Tal ejecución resulta ventajosa para las familias, las
cuales no suelen ver con agrado que se diseque el cadáver, y también para los clínicos, puesto que los informes de la autopsia
pueden generarse con mayor rapidez.
En la «biopsia-autopsia», uno de estos
métodos, se toma una muestra de cada
órgano al insertar una aguja y extraer
un pequeño núcleo de tejido (de forma
similar a la que se procede en las biopsias diagnósticas con pacientes vivos).
Aunque dicha técnica apenas causa lesiones en el cadáver, exige gran destreza
y, en muchos casos, buena suerte. Sin la
ayuda de imaginología radiológica, como
la ecografía o la tomografía computarizada (TAC), el muestreo de los órganos
constituye, básicamente, una biopsia «a
ciegas». Las enfermedades que no exigen
gran precisión en el muestreo, como los
tumores de gran tamaño o las patologías
hepáticas crónicas, se prestan bien a tal
técnica. En cambio, en el infarto agudo
de miocardio, una enfermedad focalizada,
se identifica mucho mejor la patología al
sostener el corazón en una mano e ir seccionando las principales arterias corona-
GETTY IMAGES / AMERICAN SCIENTIST
GETTY IMAGES / TIME & LIFE PICTURES / AMERICAN SCIENTIST
tada por Virchow consiste en la remoción
sistemática y ordenada de las vísceras, las
cuales se diseccionan de manera sucesiva conforme avanza la autopsia. Muchos
patólogos forenses prefieren aplicar esta
técnica, pues a menudo abrevia el tiempo
necesario para realizar la autopsia, ventaja
sin duda para un patólogo que tiene varios
cadáveres en el refrigerador en espera de
un post mórtem. Empero en esta técnica
no se conservan, por lo general, las relaciones anatómicas entre las vísceras. Por
ello, muchos patólogos hibridan ambas
técnicas: optan por retirar ciertos órganos
uno a uno y otros en bloque, en especial el
corazón y los pulmones, cuyas conexiones
anatómicas y vasculares pueden ser objeto
de investigación para alteraciones como
bloqueos o rupturas.
TÉCNICAS CON APELLIDO
El barón Karl von Rokitansky (derecha) ideó
métodos originales y duraderos para efectuar
autopsias. En su técnica, se conservan las
relaciones anatómicas entre órganos. Entre
los innumerables logros científicos de Rudolf
Virchow (izquierda) se cuenta una técnica
para retirar y disecar órganos de uno en uno.
rias en incrementos de un milímetro, así
como desarrollando cortes en el propio
músculo cardíaco para observar coágulos
obstructores, rupturas o necrosis. En este
tipo de situaciones clínicas, el resultado de
una biopsia sería, en el mejor de los casos,
inconsistente y, casi con seguridad, aumentaría el número de falsos negativos.
Un método de autopsia todavía menos
invasivo es la imagen por resonancia magnética post mórtem (IRM). Al igual que en
las IRM estándar para examinar tejidos
cerebrales o de articulaciones (como las
rodillas), un radiólogo debe interpretar
las imágenes. Si bien la técnica no crea
lesiones en el cadáver y permite obtener
excelentes imágenes, ya que el paciente
permanece totalmente inmóvil, no proporciona un resultado completo y fidedigno en las enfermedades con características anatómicas sutiles o inexistentes
(infecciones o alteraciones en los electrolitos, entre otras).
En reciente fecha se han aplicado en
Suiza técnicas de resonancia magnética y
tomografía computarizada para producir
87
autopsias virtuales tridimensionales del
cadáver, «virtopsias», sobre todo en aplicaciones forenses. Mediante la observación
de tales reconstrucciones gráficas, el patólogo puede determinar, sin la necesidad
de abrir el cadáver, la trayectoria de balas,
las acumulaciones de fluidos, fracturas o
destrozos óseos, y otras características
válidas como pruebas periciales. Junto a
dicho procedimiento pueden utilizarse
otros descubrimientos como la química
corporal o la toxicología, para llegar a un
diagnóstico final. Esta metodología presenta múltiples ventajas, entre ellas, la
creación de registros permanentes y detallados de las pruebas anatómicas del caso.
No obstante, la aplicación generalizada de
virtopsias (y de otras autopsias de base
imaginológica) presenta un obstáculo
principal: su coste prohibitivo. Sin tener
en cuenta las minutas de los médicos, el
coste del equipo de virtopsia se estima en
unos dos o tres millones de euros (incluidos los escáneres IRM y TAC, los equipos
informáticos y su programación). Resultaría difícil justificar un gasto tan elevado
para un procedimiento mal reembolsado en la actualidad. Por otra parte, los
pacientes que han sufrido un deceso por
envenenamiento o una muerte natural de
anatomía sutil no son buenos candidatos
para practicar dicho método, por lo que
debe mantenerse la capacidad de realizar
autopsias tradicionales, incluidos los costes del equipo, el espacio de laboratorio y
las igualas para los patólogos de guardia.
El declive de la autopsia
Como ya se ha mencionado, la tasa de
autopsias está llegando a su nadir: mientras que hace 50 años la mayoría de las
muertes hospitalarias iban seguidas de
IMÁGENES REVELADORAS
La «virtopsia» se vale de técnicas muy avanzadas de formación de imágenes para adquirir de
manera no invasiva datos autópsicos detallados. La imagen sobre estas líneas corresponde a un
accidente mortal de esquí. Muestra una reconstrucción en volumen, obtenida mediante de angiografía tomográfica computarizada. En el inserto se aprecia la causa de la muerte, el desgarro
de la arteria carótida. Cuando un paciente fallece durante una intervención médica se dejan en
CORTESÍA DE LARS CHRISTIAN EBERT, INSTITUTO DE MEDICINA FORENSE DE LA UNIVERSIDAD DE BERNA,
CENTRO DE IMAGINOLOGÍA FORENSE Y VIRTOPSIA / AMERICAN SCIENTIST
su sitio los dispositivos médicos (de ahí la intubación por boca que aparece en la imagen).
88
una autopsia, la tasa actual ronda en torno al 6 por ciento. En realidad, la situación
es más grave todavía. Este valor medio se
halla muy sesgado, pues la gran mayoría
de las autopsias se desarrollan en hospitales universitarios con finalidad docente.
En los hospitales sin docencia, el número
de autopsias a menudo oscila entre unas
pocas y ninguna.
Son numerosas las razones para explicar el prolongado declive desde los años
cincuenta del siglo pasado. Desde el punto de vista del médico, se encuentra el
miedo a litigios por mala práctica, la falta
de formación para solicitar el consentimiento de familias apenadas, e incluso
el temor de la carga ante la posibilidad
de verse desacreditado por no detectar a
tiempo algún elemento diagnóstico. Algunos motivos relacionados con los pacientes y los familiares son el estrés en
el momento de la muerte, el coste y una
información inadecuada (o errónea) sobre
el procedimiento. Si bien el descenso en la
tasa de autopsias se debe a un abanico de
factores, unos cuantos hitos han marcado
este declive.
El primero tuvo lugar en el nivel más
elemental de iniciación: la enseñanza de
la medicina. En 1944 se suprimió en Estados Unidos la obligación de que los estudiantes de medicina realizasen autopsias
dentro del programa general de formación
médica. En consecuencia, su única exposición a la anatomía macroscópica interna
antes de formarse como patólogo consistía en un cadáver durante su estancia en
la facultad y en pacientes vivos en los turnos de cirugía. Así, en lugar de observar
por sí mismos, los alumnos en medicina
veían poco, o nada. Pronto emergió toda
una generación de médicos formados sin
el conocimiento de la autopsia.
En los años cincuenta, la Comisión
Conjunta de Acreditación de Hospitales
(CCAH) exigía una tasa mínima de autopsias de solo el 25 por ciento en los hospitales universitarios, y del 20 por ciento
para los hospitales comarcales. Aun así, el
porcentaje de autopsias se alzaba en torno
al 50 por ciento. Sin embargo, en 1970, la
CCAH eliminó por completo el requisito
de autopsia, lo que provocó una caída a
plomo, hasta por debajo del 20 por ciento, seguida de un declive constante hasta
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¿Será posible resucitar la autopsia?
Al tiempo que en Estados Unidos se encara la transformación de la cobertura
sanitaria promovida por nuevas políticas
de aplicación federal, se plantea el problema de cómo distribuir los fondos entre los
diversos sectores de atención a la salud.
Está claro que la inversión del prolongado
descenso de la tasa de autopsias resultaría beneficiosa para la población. Las estadísticas sanitarias serían más exactas, lo
que reviste importancia para la juiciosa
asignación del gasto sanitario. Numerosos
profesionales especializados en el procedimiento impulsarían avances técnicos.
Además, el cúmulo creciente de pericias
de tales profesionales sería de inmenso
valor cuando se requirieran estudios de
autopsias en cuestiones tan críticas como
la caracterización de enfermedades nuevas o anteriormente desconocidas, como
ocurrió en las primeras fases del VIH/sida,
del virus del oeste del Nilo, del síndrome
de muerte infantil súbita y en otras muchas crisis sanitarias. Tanto los pacientes
como los médicos tienen algo que ganar
si se da savia nueva al procedimiento. Las
familias de los enfermos dispondrían de
un conocimiento pleno de las causas de la
muerte de sus seres queridos y su defunción sería caso cerrado; no sería excepcional que recibieran también información
crucial sobre enfermedades familiares
hasta entonces clínicamente ocultas. Ello
puede llevarles a cambiar su estilo de vida
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CENTRO PUNTERO
Bruce Levy, experto en medicina legal, en la
estación principal de autopsias del Centro de
Medicina Forense de Tennessee, en Nashville.
Este centro cuenta con luz natural, equipos de
alta tecnología y un diseño de ahorro de energía, además de otros dispositivos punteros.
antes de que la dolencia se manifieste, uno
de los principales objetivos de la medicina, sea moderna o antigua.
Es indudable que durante el futuro previsible, una vasta cantidad de información
permanecerá oculta, incluso para la más
perfecta de las técnicas no invasivas. No
hay mejor ilustración que el caso de la
joven que fue víctima de un cáncer de
mama. Poco después de la autopsia, mientras preparaba el informe final, revisé algunas muestras tomadas de sus órganos
durante el procedimiento. La presunta
causa de muerte era el fracaso orgánico
debido a un cáncer de mama metastásico
en fase terminal. Pero un examen minucioso de los tejidos con un microscopio
óptico reveló diminutas estructuras ramificadas que abrumaban la casi totalidad
de sus tejidos: prueba de una infección
fúngica invasiva, debida, probablemente,
a la supresión del sistema inmunitario
por la quimioterapia. De no ser por este
examen interno, el diagnóstico final nunca hubiera llegado a conocimiento de los
clínicos; nunca se hubiera dispuesto de la
información correspondiente para perfeccionar futuras prácticas y procedimientos.
En el pasado, el estudio de los muertos
formaba parte inseparable de la formación
de los jóvenes médicos y patólogos. Constituía, además, el patrón para calibrar la
calidad de la atención médica, tanto a escala individual como nacional. ¿Será verdad
que nuestros conocimientos han avanzado tanto que ya no es necesario examinar
nuestro interior? En un futuro cercano
podremos ver si la autopsia recupera un
papel esencial en la medicina moderna, o
si se convierte en una reliquia del pasado
anecdótico de la historia de la medicina.
AP IMAGES / WIDEWORLD PHOTOS / BILL STEBER / AMERICAN SCIENTIST
llegar al 9 por ciento en 1994, último año
en que se recopilaron estadísticas oficiales
sobre porcentajes de autopsias.
Es probable que las consideraciones
económicas hayan sido la causa más importante de la disminución de autopsias:
la compensación que reciben por ello médicos y hospitales es magra. Medicare, programa de salud del Gobierno de Estados
Unidos para personas mayores de 65 años,
dejó de abonar directamente las autopsias
en 1986. De esta manera, en muchos casos,
los hospitales han de absorber la totalidad
del coste de una autopsia. Asimismo, el
considerable tiempo que exige su realización y el volumen de escritos necesario
para documentar un caso pueden explicar
por qué la autopsia vive desde los últimos
25 años en estado crítico.
© American Scientist Magazine
BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA
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Darin L. Wolfe, patólogo y escritor, es director médico de laboratorio y jefe de patología en el Hospital Morgan de Martinsville y en el Hospital Regional
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