Utilidad del ultrasonido endobronquial (EBUS) para el diagnóstico y

C O N T A C T O
C I E N T Í F I C O
-
I N N O V A C I Ó N
O N C O L Ó g I C A
E N
C L Í N I C A
A L E m A N A
NOVEDADES SEGÚN PATOLOGÍAS ESPECÍFiCAS
Utilidad del ultrasonido endobronquial (EBUS)
para el diagnóstico y etapificación del cáncer pulmonar
Dr. Sebastián Fernández-Bussy L.
Jefe Unidad Neumología Intervencionista
Departamento de Medicina Interna
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
Contacto: sfernandezbussy@alemana.cl
Introducción
Existen dos opciones de EBuS, lineal y radial. El lineal es efecti-
El enfrentamiento diagnóstico y la etapificación de las lesiones
vo en el estudio de lesiones contiguas a la vía aérea central, y
sugerentes de cáncer pulmonar, en especial del cáncer pulmo-
permite visualizar linfonodos o lesiones desde los 5 milímetros
nar no células pequeñas (CPNCP), ha presentado un importante
de diámetro. Es el método de elección en la etapificación del
desarrollo durante la última década. Clásicamente, la obtención
mediastino. Actualmente el radial se utiliza para evaluar las
de material anatomopatológico mediante cirugía en sus distintas
capas de la pared de la vía aérea central, diferenciando entre
técnicas (mediastinoscopía, videotoracoscopía disección cervical,
invasión y compresión tumoral: como también para guiar la
entre otras) fue considerada como el estándar de referencia
toma de biopsias de lesiones pulmonares periféricas.
tanto para diagnóstico como para la etapificación mediastínica.
El objetivo del presente capítulo es dar a conocer las indicacioSin embargo, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas
nes y el rendimiento diagnóstico del EBuS en el estudio de le-
como la broncoscopía flexible y posteriormente desarrollo del
siones sugerentes de cáncer pulmonar, así como su rendimiento
ultrasonido endobronquial (EBuS), son alternativas que permiten
en etapificación mediastínica. Además, se abordarán aspectos
ser una guía endoscópica para la obtención de muestras median-
prácticos para el estudio citológico de las muestras obtenidas.
tes biopsia transbronquial (en el caso de la broncoscopía flexible)
o aspiración por aguja fina en el caso de EBuS. Estos métodos
EBUS lineal (L-EBUS)
permiten obtener muestras en forma ambulatoria, con una me-
Este método se comenzó a utilizar a principios del año 2000
nor tasa de complicaciones y con resultados variables según la
por Herth y cols, y desde entonces se ha utilizado progresiva-
ubicación de la lesión, el tamaño y características estructurales.
mente para guiar la aspiración transbronquial (TBNA), acumu-
202
LIBRO 2015 ONC.indd 202
25-11-15 12:35
lándose en la actualidad una importante experiencia de más
para la evaluación de lesiones centrales de la vía aérea y lesiones
de 10 años. El EBuS lineal es un broncoscopio específico, el que
periféricas. El ultrasonido radial permite definir las diferentes
en su extremo distal posee un transductor de ultrasonido, con
capas de la pared de la tráquea y los bronquios. La capa más
emisión de frecuencias de onda entre 5 a 7.5 mHz con mayor
interna es la imagen compuesta por el balón y la mucosa (hipere-
penetración a los tejidos subyacentes aunque con menor poder
coica). La segunda capa es la submucosa (hipoecoica). La tercera
de definición, permitiendo un campo visual de 50 a 90 grados
y la quinta capa corresponden a la capa interna y externa del
(Figura 1). Se pueden identificar y puncionar en tiempo real
cartílago (hiperecoicas), separadas por una capa espongiforme
diferentes estaciones ganglionares (Figura 2), como las para-
(hipoecoica). Esta diferenciación es útil al momento de identificar
traqueales superiores e inferiores, pretraqueales, subcarinales,
estructuras comprometidas por invasión tumoral.
hiliares e interlobares (estaciones 2r, 2L, 3, 4r, 4L, 7, 10r, 10L,
11r, 11L) correspondientes a la clasificación mediastínica de IASCL.
El rendimiento diagnóstico de R-EBuS en el caso de las lesiones
Esto es de gran utilidad en la etapificación del mediastino en
pulmonares periféricas puede ser incrementado al combinarse
cáncer pulmonar. También permite acceder a cualquier lesión
con otras técnicas, como la fluoroscopia, la navegación elec-
adyacente a la tráquea y bronquios principales. Además cuenta
tromagnética y la broncoscopía virtual. En este escenario, el
con Eco-Doppler que permite diferenciar estructuras vasculares
rendimiento diagnóstico varía entre el 65 al 90%, disminuyendo
(Figura 3).
considerablemente en lesiones menores de 15 mm.
EBUS Radial (R-EBUS)
Respecto a la seguridad de R-EBuS y L-EBuS, ambas técnicas
El ultrasonido radial desarrollado en 1990, permite a través de un
son seguras. Dentro de las complicaciones reportadas en la
transductor rotatorio que se introduce por el canal de trabajo del
literatura, la más frecuente es el sangrado auto limitado, con
broncoscopio una imagen de 360 grados. Emite una frecuencia
tasas reportadas menores al 5%. Existen escasos reportes de
entre 12 a 20 mHz, lo que permite mejor definición de la anatomía
neumotórax, neumomediastino o infecciones con un porcentaje
de la pared traqueal y bronquial, aunque con menor poder de
de eventos fatales del 0.02%. En una serie de 206 pacientes,
penetración a los tejidos subyacentes. Este puede ser utilizado
hubo 3 pacientes con neumotórax y 7 con sangrado mínimo del
Figura 1. Endosonógrafo bronquial (EBuS) en la
etapificación del mediastino y biopsias de lesiones
adyacentes a la vía aérea
Figura 2. PET/CT scan con aumento de captación en adenopatía pretraqueal derecha
subcarinal e hiliar izquierda. Biopsia por EBuS.
203
LIBRO 2015 ONC.indd 203
25-11-15 12:35
C O N T A C T O
C I E N T Í F I C O
-
I N N O V A C I Ó N
Figura 3. imagen ecográfica de punción de adenopatía
mediastínica por EBuS. Capacidad Doppler.
O N C O L Ó g I C A
E N
C L Í N I C A
A L E m A N A
mínimo de 5 biopsias para obtener una muestra representativa.
En el caso de R-EBuS para estudio de lesiones periféricas, en
un meta- análisis de Steinford y cols, donde se incluyeron 16
estudios con un total de 1420 pacientes, encontraron una sensibilidad o rendimiento diagnóstico del 73% (IC: 0.70-0.76), esta
variaba desde un 49 a un 88% en los distintos estudios, no
relacionándose con algunos dispositivos adicionales usados en
algunos centros, sino que más bien el rendimiento aumentaba
claramente al ubicar la lesión con el R-EBuS, con una especificidad del 100%, con un Lr(+) de 26.8 y un Lr (-) de 0.28. En este
trabajo hubo 10 estudios que reportaron el rendimiento diagnóstico según el tamaño de la lesión, con un 56.3% en lesiones
≤ 2 cm. y un 77.7% > 2 cm. un importante hallazgo es que la
sensibilidad del estudio diagnóstico se correlaciona claramente
con la prevalencia de enfermedad neoplásica.
sitio de biopsia. En otro estudio publicado por nuestro grupo,
en el que se incluyeron 354 biopsias en 145 pacientes, encon-
Etapificación de mediastino mediante EBUS-TBNA
tramos un caso de neumomediastino, de manejo médico, sin
La etapificación mediastínica es relevante al momento de evaluar
presentar otras complicaciones. En una revisión sistemática y
un paciente con diagnóstico de cáncer pulmonar, o al momento
meta-análisis, evaluando la seguridad del procedimiento, se
de realizar una re- etapificación posterior al tratamiento. El uso
incluyeron 190 estudios con un total de 16.181 pacientes. No
del PET-CT como método de etapificación es insuficiente al mo-
se encontraron reportes de mortalidad asociada al procedi-
mento de establecer compromiso nodal N2/N3. En una revisión
miento, en 23 pacientes (0,14%) se reportaron eventos serios
Cochrane, donde se incluyeron 45 estudios, se obtuvo una sen-
(laceración bronquial, neumotórax, infección, hemorragia con
sibilidad mediante un aumento de la actividad SuVmax ≥ 2.5 del
requerimiento de transfusión), mientras que en 35 pacientes se
81.3% (IC 70.2% - 88.9%) y especificidad del 79.4% (IC 70%- 86.5%).
reportaron eventos adversos no serios (0,22%). Sin embargo,
estas complicaciones fueron reportadas con mayor frecuencia
Tanto en el caso de etapificación como re-etapificación, la apli-
en pacientes con lesiones quísticas y sarcoidosis. En el caso de
cación de EBuS-TBNA es de alto rendimiento diagnóstico y tanto
cáncer, estas fueron infrecuentes.
las guías de las sociedades americanas del American College
of Chest Physicians (ACCP), como las europeas lo recomiendan
Diagnóstico de lesiones sugerentes
de cáncer pulmonar
como el método de primera elección.
El rendimiento en lesiones centrales mediante L-EBuS es alto
El rendimiento descrito en etapificación presenta una sensi-
y debe ser indicado como método diagnóstico en aquellos pa-
bilidad por sobre el 90% con una especificidad del 100%. En
cientes en los que la realización de broncoscopía flexible con
una revisión sistemática y meta-análisis, donde se incluyeron
biopsia trans-bronquial no es factible o en aquellas lesiones con
11 estudios con 1229 pacientes con indicación de EBuS para
diámetro menor de 20 mm. La visualización de la lesión median-
etapificación mediastínica secundaria a cáncer pulmonar no
te el ultrasonido es el factor más significativo para obtener una
células pequeñas, se encontró una sensibilidad de 93% (95%
muestra diagnóstica, está demostrado que se deben tomar un
CI, 91%- 94%) y una especificidad de 100% (95% CI, 99%- 100%).
204
LIBRO 2015 ONC.indd 204
25-11-15 12:35
Sin embargo, este método diagnóstico no es suficiente para
bilidad del 76%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo
localizar todas las estaciones ganglionares mediastínicas, en
del 100% y valor predictivo negativo del 20%.
especial las estaciones 5, 6, 8 y 9 del mapa de estaciones ganfor the Study of Lung Cancer (IASLC). En estos casos se puede
Rendimiento citológico de muestras mediante
EBUS-TBNA
complementar la técnica con endoscopía guiada por ultrasonido
Al momento de realizar EBuS-TBNA, se obtienen un mínimo de 5
(EuS). Esta combinación, reporta un rendimiento comparado
muestras por aspiración, que se colocan en formalina y son pro-
con etapificación mediante el empleo de técnicas quirúrgicas
cesadas como un block celular. Estas muestras son suficientes
del 86% (IC, 0.82-0.90); especificidad 100 (IC, 99-100); Likelihood
para realizar técnicas inmunohistoquímicas y análisis de marca-
Ratio (Lr) (+) de 51.77 y Lr (-) de 0.15.
dores moleculares. En un estudio se incluyeron 92 punciones
glionares mediastínicas definidas por la international Association
mediante EBuS- EuS con biopsias simultáneas encontrando una
En un estudio clínico aleatorizado publicado recientemente, se
concordancia citología-biopsia para subtipificación de CPNCP
comparó el rendimiento de este procedimiento como primera
del 76% (κappa test = 0.52), en casos en que existió bloque
alternativa de estudio contra las técnicas quirúrgicas habituales.
celular fue 96% (κappa test = 0.91) vs 69% (κappa test = 0.39)
Como resultado se obtuvo que la estrategia de estudio inicial
para casos sin bloque. En otra serie de 2 centros de Inglaterra,
mediante EBuS disminuye en dos semanas el tiempo entre el
la precisión con bloque celular fue de 64% y al agregar inmu-
estudio y la toma de decisión clínica, comparada con el protocolo
nohistoquímica (IHQ) aumentó a 84%. La incorporación de IHQ
de estudio con imágenes y posterior cirugía. Por otro lado, se
en bloques celulares mejoró la exactitud diagnóstica para ADC
obtuvo una menor incidencia de toracotomías innecesarias, sin
de 56% a 83.2%.
encontrar impacto en la mortalidad. En este estudio EBuS-TBNA
presentó una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%. En
En otra serie de muestras apareadas en un mismo procedimien-
otro estudio de costo efectividad, basado en un estudio clínico
to, la precisión se determinó por resección o autopsia (n =21) o
aleatorizado publicado en el año 2010, concluyen que el uso de
iHQ (n = 43). Las categorías definitiva, probable o no clasificable
EBuS como estrategia de etapificación mediastínica inicial, segui-
fueron similares para biopsia (71%, 23% y 6%, respectivamente)
do por mediastinoscopia en los casos de presentar EBuS-TBNA
y citología (69%, 19% y 12%), p = 0.29. La concordancia para
negativo, tiene una sensibilidad del 94% para detectar compromi-
subtipos de CPNCP entre biopsia y citología fue 93%. El κ para
so metastásico N2/N3 (IC 85-98%), comparado con la estrategia
acuerdo fue 0.88 (IC95% 0.60–0.89) para ADC y 0.76 (IC95%
de mediastinoscopía como primera opción que reporta un 79% (IC
0.63– 0.89) para CE. Todos los diagnósticos concordantes veri-
66-88%). Además, se asocia a una disminución de toracotomías
ficados fueron correctos (n = 57).
innecesarias y mejor calidad de vida durante la etapificación.
Respecto al estudio de mutaciones mediante técnicas de bioEn otra publicación, nuestro grupo evaluó el rendimiento diag-
logía molecular, en especial en pacientes en los que se busca
nóstico de EBuS lineal para la etapificación mediastínica en
confirmar la presencia de mutaciones como EgFr, ALK y rOS1,
pacientes con diagnóstico o sospecha de cáncer pulmonar, en-
se evaluó la presencia de mutación EgFr, en 62 muestras apa-
contrando una sensibilidad del 91.17%, especificidad del 100% y
readas, existió 91.7% de concordancia cito-histológica. Esta co-
valor predictivo negativo del 92.9%.
rrelación fue óptima (100%) cuando la concentración de DNA >25
ng/µl, >30 células tumorales, o tumor >30% por lo que se puede
En el caso de los pacientes con indicación de re-etapificación
concluir que las muestras obtenidas mediante EBuS-TBNA son
mediastínica, el rendimiento de EBuS-TBNA, presenta una sensi-
suficientes para establecer la presencia de mutaciones.
205
LIBRO 2015 ONC.indd 205
25-11-15 12:35
C O N T A C T O
C I E N T Í F I C O
-
I N N O V A C I Ó N
O N C O L Ó g I C A
Finalmente, en algunos centros se aplica como técnica complementaria a EBuS-TBNA, el apoyo mediante citología in situ
(rOSE). Esta modificación a la técnica original consiste en la
pecialista. Este complemento ha sido estudiado principalmente
lege of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest 2013;
143: e211S-250S.
5.
tamiento quirúrgico, sería conveniente poder realizar el diag-
Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143: e142S-165S.
6.
ing of non-small cell lung cancer: a multicenter study of 774 patients. American
journal of respiratory and critical care medicine 2012; 185: 1316-1322.
7.
a meta-analysis. European journal of cancer 2013; 49: 1860-1867.
8.
Society for medical Oncology (ESmO), para la etapificación del
analysis. European journal of cancer 2009; 45: 1389-1396.
9.
lung cancer. The Cochrane database of systematic reviews 2014; 11: CD009519.
10.
911-917.
11.
2.
76: 46-50.
international review of thoracic diseases 2014; 87: 343-351.
3.
Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, et al. Transesophageal endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration (EUS-FNA) and endobronchial ultrasound-guided
Ocque R, Tochigi N, Ohori NP, et al. Usefulness of immunohistochemical and
histochemical studies in the classification of lung adenocarcinoma and squamous
cell carcinoma in cytologic specimens. American journal of clinical pathology
2011; 136: 81-87.
13.
Sun PL, Jin Y, Kim H, et al. High concordance of EGFR mutation status between
histologic and corresponding cytologic specimens of lung adenocarcinomas.
von Bartheld MB, van Breda A, Annema JT. Complication rate of endosonography
(endobronchial and endoscopic ultrasound): a systematic review. Respiration;
Tournoy KG, Carprieaux M, Deschepper E, et al. Are EUS-FNA and EBUS TBNA
specimens reliable for subtyping non-small cell lung cancer? Lung cancer 2012;
Referencias
TBNA). Minerva medica 2007; 98: 331-338.
Wallace WA, Rassl DM. Accuracy of cell typing in nonsmall cell lung cancer by
EBUS/EUS-FNA cytological samples. The European respiratory journal 2011; 38:
12.
Vilmann P, Puri R. The complete ‘’medical’’ mediastinoscopy (EUS-FNA + EBUS-
Schmidt-Hansen M, Baldwin DR, Hasler E, et al. PET-CT for assessing mediastinal
lymph node involvement in patients with suspected resectable non-small cell
mediastino en el cáncer pulmonar.
1.
Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial
needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-
American College of Chest Physicians (ACCP), European respiratory Society (ErS), European Thoracic Society (ETS) y European
Zhang R, Ying K, Shi L, et al. Combined endobronchial and endoscopic ultrasound
guided fine needle aspiration for mediastinal lymph node staging of lung cancer:
sensibilidad diagnóstica comparable a los métodos quirúrgicos.
El EBuS es el procedimiento recomendado por las guías del
Navani N, Brown JM, Nankivell M, et al. Suitability of endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration specimens for subtyping and genotyp-
nóstico y etapificación con técnicas mínimamente invasivas. El
ultrasonido endobronquial (EBuS) ofrece esta posibilidad, con
Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer:
Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest
Si tenemos en cuenta que más del 75% de los pacientes con
diagnóstico reciente de cáncer pulmonar no son pasibles a tra-
Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al. Methods for staging non-small cell
lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American Col-
diagnóstico.
Conclusión
A L E m A N A
the evaluation of mediastinal lesions. Endoscopy 2005; 37: 833-839.
4.
en lesiones pulmonares hiliares o mediastínicas con L- EBuS
en donde no se ha demostrado un aumento en el rendimiento
C L Í N I C A
transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) biopsy: a combined approach in
obtención de una muestra citológica con estudio ultra rápido,
mediante visualización directa al microscopio óptico por un es-
E N
Cancer cytopathology 2013; 121:311-319.
14.
Fernandez-Bussy S, Labarca G, Canals S, et al. Diagnostic yield of endobronchial
ultrasound guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging in
lung cancer. Jornal brasileiro de pneumologia : publicacao oficial da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisilogia 2015; 41: 219-224.
206
LIBRO 2015 ONC.indd 206
25-11-15 12:35