Lista de Elegibilidad Para Cuidado De Niños

Lista de Elegibilidad Para Cuidado De Niños
La Lista de Elegibilidad Para Cuidado de Niños es una lista de familias que necesitan asistencia económica para los gastos del cuidado
de niños en los Condados de Nevada y Sierra.
Al colocar su nombre en la lista de elegibilidad, usted puede ser considerado para la inscripción en los programas administrados por
el Servicio para Niños de Sierra Nevada.
Si está trabajando, matriculado en la escuela, o en un programa de entrenamiento, y el ingreso mensual bruto de su familia cumple
con los requisitos de elegibilidad, usted puede ser elegible para recibir asistencia de cuidado de niños.
Envíe su formulario completo a:
Sierra Nevada Children’s Services
420 Sierra College Dr., Suite 100
Grass Valley, CA 95945
Phone: 530-272-8866 Fax: 530-272-1354
Nombre del/de la solicitante:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección postal:
Ciudad:
Código postal:
Dirección de la casa:
Ciudad:
Código postal:
Número teléfono:
Número Secundario:
Correo Electrónico:
 Empleado(a)  Escuela/Entrenamiento  Buscando Empleo  Buscando Casa Permanente
 Incapacidad Médica
Lengua(s):
Tipo de Familia:  Natural/Adoptivo
 Tutor Legal
 Padre Substituto
NOTA: Si necesita servicios para ambos Natural/Adoptivo, Tutor Legal/Padre Substituto, por favor presente solicitudes separadas.
Información para Padres
Información del otro padre/madre: Complete solamente si padre/madre vive en el hogar.
Nombre:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Número teléfono:
Número Secundario:
 Empleado(a)  Escuela/Entrenamiento  Buscando Empleo  Buscando Casa Permanente
 Incapacidad Médica
Información del Niño
1. Información del Niño:
Nombre:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
 Servicios de Protección Infantil (CPS)
 En Riesgo
Necesidades de cuidado  Sí  No
 IEP
 IFSP
2. Información del Niño:
Nombre:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
 Servicios de Protección Infantil (CPS)
 En Riesgo
Necesidades de cuidado  Sí  No
 IEP
 IFSP
3. Información del Niño:
Nombre:
Sexo:
Necesidades de cuidado  Sí  No
Fecha de nacimiento:
 Servicios de Protección Infantil (CPS)
 En Riesgo
 IEP
 IFSP
4. Información del Niño:
Nombre:
Sexo:
Necesidades de cuidado  Sí  No
Fecha de nacimiento:
 Servicios de Protección Infantil (CPS)
 En Riesgo
 IEP
 IFSP
5. Información del Niño:
Nombre:
Sexo:
Necesidades de cuidado  Sí  No
Fecha de nacimiento:
 Servicios de Protección Infantil (CPS)
 En Riesgo
 IEP
 IFSP
6. Información del Niño:
Nombre:
Sexo:
Necesidades de cuidado  Sí  No
Fecha de nacimiento:
 Servicios de Protección Infantil (CPS)
 En Riesgo
 IEP
 IFSP
Los Ingresos del Hogar (Combinado)
¿Está recibiendo ayuda en efectivo?
 Sí
¿Alguna vez ha recibido ayuda financiera en California?  Sí
 No
 No
En caso afirmativo, condado más reciente donde recibió ayuda:
Fecha última de ayuda financiera:
Tipos de ingresos:
Ingresos mensuales antes de impuestos:
Sueldos, salarios, anticipos, comisiones, horas extras, ayuda extra, propinas
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Ingresos brutos de empleado por su cuenta menos los gastos del negocio, con la excepción de retiros de salario
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Ganancias de juegos de azar o lotería
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Asistencia de dinero en efectivo pública
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Manutención de los hijos y del cónyuge
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Compensación de desempleo, compensación de incapacidad o compensación del trabajador
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Beneficios de sobrevivientes o beneficios de jubilación
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Alquiler de habitación(es) dentro de la residencia familiar
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Subsidio de adopción provisional, pagos o gastos de ropa para niños colocados a través de servicios de bienestar infantil $
Ayuda financiera recibida por el cuidado de un niño que vive con un adulto que no es el padre biológico o adoptivo
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Pensión de veterano
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Pensiones o anualidades
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Pagos para vivienda o automóviles proporcionados como parte de una compensación
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Porción de becas o beneficios que no se identifican con fines educativos, tales como matrícula, libros o materiales
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Seguros o asentamientos de la corte por salarios perdidos o daños punitivos
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Ingresos netos de la venta de bienes raíces, acciones o bienes heredados
$
Otra iniciativa con ganancias
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Ajuste de ingresos:
Manutención de niños pagada
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¿Cómo se enteró de nosotros?  Me enteré por medio de mi familia o un amigo/a  Sitio de la red de Internet SNCS
 Fue referido por otra agencia ______________(nombre)  Escuché en el radio ________________ Indique la estación
 Vi un anuncio______________________ Diganos donde vio  Otro: ________________ (por favor explíque)