Evolución de los pacientes tratados en una unidad de trastornos de

Evolución de los pacientes tratados en una unidad de trastornos de la
alimentación.
(Outcome of patients in an eating disorders unit of treatment.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(2)
Jesús Pérez Hornero*; Isabel González Lado**; M.J. Gastañaduy Tilve***; M.C. Martínez Calvo****.
*Psicólogo Clínico. Unidad de Desórdenes de la Alimentación Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago
de Compostela
**Psiquiatra. Unidad de Desórdenes de la Alimentación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago de
Compostela
***Psiquiatra. Unidad de Desórdenes de la Alimentación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago de
Compostela
****Psicólogo Clínico. Unidad de Desórdenes de la Alimentación Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo.
Santiago de Compostela
PALABRAS CLAVE: Evolución, Trastornos de la alimentación, Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa.
KEYWORDS: Outcome, Eating disorders, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa.)
Resumen
Objetivo: En este estudio valoramos la evolución de los pacientes que fueron atendidos en una unidad de
trastornos de la alimentación a los dos y cinco años desde el inicio del tratamiento. Método: Se revisaron las
historias clínicas de los pacientes obteniendo datos referidos al diagnóstico y a su evolución clínica. Resultados: A
los dos años el 37.8% de los pacientes había abandonado el tratamiento, el 7.9% había sido dado de alta, el
28.9% presentaba buena evolución o remisión, el 15.6% mostraba una evolución intermedia o recaída, el 7.8%
mala evolución. A los cinco años desde el inicio del tratamiento, el 46.7% de los pacientes había abandonado, el
13.3% habían recibido el alta, el 26.7% mostraba una buena evolución o remisión, el 6.7% presentaba una
evolución intermedia o recaída, el 2.2% mala evolución y el 4.4% había sido derivado. De los que no
abandonaron, a los cinco años, el 79% presentaba buena evolución, remisión o habían sido ya dados de alta.
Abstract
Objetive: In this study we try to evaluate the outcome of the patients consulted in an eating disorders unit of
treatment two and five years after the beginning of treatment. Method: We reviewed the clinic histories to obtanin
data related with diagnostic and the outcome. Results: Two years after the beginning of the treatment, there was
a 37.8% of drop out, 7.9% of de patients were discharged, 28.9% presented a good outcome or were in
remission, 15.6% showed an intermediate outcome or were in a relapse, 7.8% presented a bad outcome. Five
years after the beginning of treatment, there was a 46.7% of drop out, 13.3% were discharged, 26.7% had a
good outcome or were in remission, 6.7% presented an intermediate outcome or were in a relapse, 2.2% had a
bad outcome and 4.4% were sent to other treatment units. In the group of patients that continued treatment,
79% presented good outcome, remission or were discharged.
Introducción
Durante las dos últimas décadas, varios han sido los autores que se han interesado por el estudio de la evolución
de los trastornos de la alimentación. Sin embargo, los resultados obtenidos han variado mucho de unas
investigaciones a otras, debido entre otros aspectos a los diferentes criterios de evolución empleados, a los
diversos métodos utilizados para la obtención de los datos, a los años de evolución estudiados, o a las distintas
definiciones de conceptos como recuperación, remisión o recaída.
En lo que respecta a la Anorexia Nerviosa (AN), ha habido cierto consenso en utilizar los criterios de evolución
propuestos por Morgan y Russell en 1975 (1), aunque estos han sido modificados, ampliados o completados.
Estos dos autores consideraron que los pacientes presentaban buena evolución cuando mantenían el 85% del
peso ideal y sus ciclos menstruales eran regulares. La evolución intermedia se describía como tener un peso
inferior al 85% del peso normal y/o ciclos menstruales irregulares. Por último los pacientes con mala evolución
serían aquellos que no alcanzan el 85% del peso ideal y presentan ausencia de ciclos menstruales o clínica de
Bulimia Nerviosa.
Utilizando criterios de evolución similares a los que acabamos de describir, la literatura científica muestra
resultados diferentes como anunciamos al inicio del artículo. De esta manera, con buena evolución Eckert y Halmi
(1995) (2) encontraron al 50% de los pacientes a tratamiento tras 10 años de seguimiento, mientras que Strober
y Freeman (1997) (3) con un seguimiento de 10 a 15 años encuentran hasta un 86% de ellos. Estos últimos
autores clasifican al 10% de los pacientes de su estudio en una evolución intermedia, mientras que Eckert y Halmi
(1995) dan un porcentaje del 44%. En este estudio de Eckert y Halmi sólo el 6% de los pacientes cumplió los
criterios de mala evolución frente al 20% que encuentra Herpetz (1996) (4).
Por lo que se refiere a la Bulimia Nerviosa (BN), las definiciones de los conceptos de recuperación, remisión y
recaída influyen tanto en los resultados obtenidos, que Keel, Mitchell y Davis (2000) (5) realizaron una revisión
para valorar el impacto de las diferentes definiciones en los resultados. Las definiciones de evolución en Bulimia
Nerviosa varían de unas investigaciones a otras, por ejemplo, en el número de categorías que utilizan para valorar
el seguimiento, o en la duración de la abstinencia de los síntomas exigida para considerar a los pacientes en
recuperación o en remisión. Utilizar criterios diferentes tiene una gran influencia, así por ejemplo, por cada mes
adicional de abstinencia requerida, aproximadamente el 1% de las mujeres son reclasificadas de remisión total a
remisión parcial.
Keel y Mitchell (1997) (6) realizan un metaanálisis de estudios sobre la evolución de la Bulimia Nerviosa,
encontrando que aproximadamente el 50% de ellos se encontraban tras periodos de seguimiento de 5 a 10 años
en recuperación, el 30% en recaída y el 20% seguía cumpliendo criterios de Bulimia nerviosa. Dos años después
(7) publican un trabajo de pacientes tras 10 años de seguimiento y, utilizando criterios de DSM III, el 69.9% se
encontraban recuperados, el 11% seguía cumpliendo criterios diagnósticos de BN, el 18.5% de TCANE y el 0.6
habían evolucionado hacia AN. En general y de acuerdo con Herzog (1999) (8) la Bulimia Nerviosa, puede ser
considerada como una enfermedad crónica, caracterizada por múltiples episodios de recaída y remisión de
síntomas. Por este motivo, para considerar que ha habido una recuperación en una paciente bulímica, debemos
exigir un largo periodo de tiempo de abstinencia sintomática.
Metodología
En nuestro estudio, revisamos las historias clínicas de los pacientes atendidos por primera vez en la Unidad de
Trastornos de la Alimentación del año 1996 y recogimos datos referidos al sexo, edad, estado civil, número de
hijos, estudios realizados, lugar de residencia, el tiempo transcurrido desde que se inició el trastorno hasta que
acuden a la unidad, peso y estatura, diagnóstico, si recibían terapias individuales o grupales, si necesitaron
ingresar en hospitalización completa o en el hospital de día, su evolución a los 2 y 5 años, abandonos, el
tratamiento que a los cinco años estaban recibiendo y si teníamos noticias de que hubiesen fallecido.
Respecto a los criterios que utilizamos para la evolución de los pacientes, intentamos que fuesen criterios de
evolución utilizados por otros investigadores previamente, y que los datos necesarios para valorar su evolución
pudiesen ser recogidos de las historias clínicas de los pacientes. Teniendo en cuenta estos dos aspectos, para la
Anorexia Nerviosa (AN), definimos los siguientes criterios de evolución basándonos en los utilizados por Morgan y
Russell (1975):
· Para que una pacientes fuese considerada con buena evolución, debía tener un peso no inferior al 85% del peso
ideal y presentar menstruaciones cíclicas normales. El peso ideal fue tomado de las tablas de Alastrué y cols.
(1982) (9).
· Para que una paciente fuese considerada con evolución intermedia, debía tener una peso no inferior al 85% del
peso ideal o presentar menstruaciones cíclicas normales.
· Cuando una paciente presentaba un peso inferior al 85% del peso ideal y además tenía menstruaciones
irregulares o hubiese evolucionado a Bulimia Nerviosa, se le consideraba con mala evolución.
Para las pacientes diagnosticadas de Bulimia Nerviosa (BN) tuvimos en cuenta los criterios de evolución utilizados
por Olmsted y Kaplan (1994) (10) que dividieron a las pacientes de la siguiente forma:
· Pacientes en remisión: aquellas que como máximo presentaran un atracón y/o una purga (vómito o laxante) por
semana, durante un periodo de al menos 4 semanas
· Pacientes con recaída: aquellas que hubiesen retornado al síndrome de Bulimia Nerviosa tras haber estado en
remisión. También cualquier paciente que tras un periodo de remisión incumpla los criterios de ésta.
· Pacientes con mala evolución: serían aquellas que nunca han tenido periodos de remisión en su evolución.
Por último para las pacientes diagnosticadas de Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado (TCANE),
utilizamos los criterios de evolución que consideramos más adecuados al estar este tipo de trastorno menos
investigado y no encontrar criterios de evolución comúnmente aceptados en la literatura científica. Éstos fueron
los siguientes.
· Si la paciente presenta cuadros incompletos de Anorexia Nerviosa, se utilizan los mismos criterios que para la
Anorexia Nerviosa.
· Si la paciente presenta cuadros incompletos de Bulimia Nerviosa, se utilizan los mismos criterios que para la
Bulimia Nerviosa.
· Cualquier empeoramiento (aumento en la frecuencia de síntomas o en la gravedad de los mismos) se considera
mala evolución.
Resultados
Un total de 90 pacientes fueron atendidos en la Unidad de Desórdenes de la Alimentación de Santiago de
Compostela en el año 1996, de ellos 87 fueron mujeres (96.7%) y tres varones (3.3%). El 72% tenían edades
comprendidas entre los 16 y 25 años. En su mayoría eran personas solteras (79), nueve de ellas estaban casadas
y 2 tenían otro estado civil diferente. El 91% de los pacientes no tenían hijos. En su mayoría procedían de la
provincia de A Coruña (84.4%), los demás de Ourense y Pontevedra. El 47.8% venían de las ciudades gallegas, el
52.2% de otros núcleos de población, no encontramos, por lo tanto, grandes diferencias respecto al lugar de
procedencia, entre zonas rurales u urbanas.
Respecto a datos clínicos, 34 de los pacientes llevaban menos de 2 años con el trastorno alimentario, 33 entre dos
años y medio y cinco años, 13 pacientes llevaban enfermos entre cinco años y medio y diez años, y por último, 10
pacientes llevaban más de diez años y medio de evolución de la enfermedad en el momento de acudir a la
consulta. En relación a los diagnósticos que recibieron en las primeras consultas, el 23.3% fue diagnosticado de
AN restrictiva y el 20% de AN compulsivo purgativa. El diagnóstico más frecuente fue el de BN purgativa (35.6%)
y el menos frecuente el de BN no purgativa que sólo lo recibió un paciente. El resto (18.9%) fue diagnosticado de
TCANE. En cuanto a si recibieron otros diagnósticos psiquiátricos, en el 72.2% de los casos no se reflejó en su
historia clínica ningún otro diagnóstico. Para todos los casos se utilizó el DSM-IV (11) como manual de
diagnóstico.
Respecto a la evolución de los pacientes y utilizando los criterios de evolución expuestos anteriormente, nos
encontramos con que a los dos años de haber iniciado el tratamiento en nuestra unidad, el 37.8% de los
pacientes habían abandonado el tratamiento, 7 pacientes ya habían sido dados de alta (7.9%), 26 de ellos
presentaban buena evolución o remisión (28.9%), 14 tenían una evolución intermedia o se encontraban en una
recaída (15.6%) y 7 presentaban mala evolución (7.9%), por último, dos pacientes fueron derivados a otros
servicios. ( Figura 1 y Figura 2)
Figura 1. Evolución de los pacientes a los dos años (en porcentajes).Outcome of patiens after
two years (porcentages)
Figura 2. Evolución de los pacientes a los cinco años (en porcentajes).Outcome of patiens after
five years (porcentages)
A los cinco años, como es de esperar, aumentaron los abandonos, hasta el 46.7% de los casos, el 13.3% ya ha
sido dado de alta, el 26.7% se encuentra en remisión o presenta buena evolución, el 6.7% muestra una evolución
intermedia o está en recaída, el 2.2 continúa con mala evolución y 4 pacientes fueron derivados a otros servicios
sanitarios (Tabla 1).
Tabla 1. Evolución a los dos y cinco años. Outcome of patiens after two and five years
La metodología utilizada en la recopilación de los datos clínicos (revisión de las historias clínicas), no nos permitió
valorar la evolución a los dos y cinco años de los pacientes que ya habían abandonado la terapia. Esto nos
imposibilita saber el estado real de evolución de todos los pacientes que pertenecían al estudio ya que algo más
del 40% de ellos había dejado de acudir a la unidad.
No obstante, nos decidimos por este método al parecernos más fiable que otros utilizados frecuentemente en
otros estudios como es el caso de las entrevistas telefónicas o enviar cuestionarios por correo. Consideramos
interesante, valorar la situación en la que se encontraban los pacientes en el momento del abandono. De estos
que dejaron de acudir a la unidad el 32,6% presentaba una buena evolución o estaba en remisión, el 7% de ellos
tenía una evolución intermedia o se encontraba en recaída y el 16.3% abandonó con mala evolución. El 41.9%
restante de los abandonos aconteció antes de los seis primeros meses de tratamiento, consideramos que no
procedía valorar la evolución de estos pacientes por no haber transcurrido un tiempo suficiente como para esperar
cambios (Figura 3 y Figura 4).
Figura 3. Evolución de los pacientes en el momento en que abandonan (en porcentajes).
Outcome of patiens of drof out (porcentages)
Figura 4. Evolución a los 5 años de l0s pacientes que no abandonan (en porcentajes). Outcome
of patiens that continued treatment after five years (porcentages)
Si sólo tenemos en cuenta los pacientes que continuaron el tratamiento en la unidad, nos encontramos con que el
79% de los que siguieron siendo tratados presentaba buena evolución, se encontraba en remisión o ya habían
sido dados de alta, el 13% mostraba una evolución intermedia o estaba en recaída, el 4% de ellos presentaba
mala evolución y dos pacientes fueron derivados a otros dispositivos (Tabla 2).
Tabla 2. Evolución a los cinco años de los pacientes que no abandonan. Outcome of patiens that
continued treatment after five years (porcentages)
Durante los cinco años que valoramos el seguimiento de los pacientes el 28.9% de ellos necesitó al menos un
ingreso en hospitalización completa por el trastorno de la alimentación, mientras que sólo el 6.7% de ellos fue
ingresado en el Hospital de Día, si bien es necesario decir que éste último dispositivo, se creó tres años después,
en 1999. El 53.3% de los pacientes no había abandonado el tratamiento transcurridos los cinco años de
seguimiento. De los que lo abandonaron, 18 lo hicieron antes de los 6 primeros meses, 17 después de estos 6
meses y los dos años y los 7 restantes cuando ya habían transcurrido más de dos años de estar siendo atendidos
en la unidad.
Respecto al tratamiento que estaban recibiendo los pacientes a los cinco años desde su primera consulta en la
unidad, como acabamos de decir, el 46.7% habían abandonado, el 4.4% habían sido derivados a otros servicios,
el 13.3% ya habían recibido el alta médica, el mismo porcentaje (13.3%) acude a revisiones anuales, el 17.9% se
encontraban en tratamiento individual o grupal, un paciente estaba ingresado en el Hospital de Día y ninguno en
hospitalización completa. Señalar por último que no tenemos conocimiento de que ninguno de los pacientes
atendidos en este año haya fallecido.
Discusión y conclusiones
Este estudio pretendía valorar la evolución de los pacientes atendidos en la Unidad de Trastornos de la
Alimentación en el año 1996 a los dos y cinco años después de iniciar el tratamiento. Para ello se revisaron las
historias clínicas de los pacientes. Se trata pues, de un estudio retrospectivo con los inconvenientes que esta
metodología de investigación tiene, pero nos ha sido muy útil para poder detectar problemas a la hora de valorar
la evolución de los pacientes y para poder realizar futuros estudios prospectivos y con criterios de evolución
mejorados.
Debido a que se trata de una metodología muy diferente a la empleada por los estudios de evolución que hemos
descrito en la introducción, no nos aventuraremos a comparar nuestros resultados con otros realizados de tan
diferente forma. Si destacaremos varios resultados como que a los cinco años cerca de la mitad de los pacientes
(46.7%) ha abandonado el tratamiento. Esto no nos permite valorar el estado real de su evolución. De estos
pacientes que abandonan, el 43% deja la unidad antes de los 6 primeros meses por lo que no evaluamos la
evolución en un periodo de tiempo tan corto. Parece pues, que muchos pacientes abandonan el tratamiento
prematuramente, antes de que éste haya podido ser útil para ellos.
De los pacientes que continuaron el tratamiento el 79% de ellos presentaba buena evolución, recuperación o ya
habían sido dados de alta.. El 13% mostraba una evolución intermedia o estaba en recaída y el 4% continuaba
con mala evolución tras los cinco años de tratamiento. Destacaremos que cerca de cuatro de cada cinco pacientes
que continuó a tratamiento tuvo una evolución positiva, esto unido al hecho de que muchas pacientes abandonan
apresuradamente el tratamiento en los primeros meses de éste, nos debe hacer reflexionar a terapeutas y padres
para buscar la forma en que los pacientes (algunos de ellos con poca conciencia de enfermedad) permanezcan
más tiempo en la unidad. No podemos olvidar que, a pesar del tratamiento, algunas personas con trastorno de la
alimentación, son resistentes a éste, motivo por el cual se hace necesario el desarrollo de programas de
prevención terciaria.
Para terminar decir que los criterios utilizados por Morgan y Russell (1975), pueden parecer poco exigentes.
Nuestra opinión es que el criterio de peso establecido para poder considerar una buena evolución en la anorexia
nerviosa: mantener al menos el 85% del peso ideal (que en muchas ocasiones se corresponde con IMC superiores
a 18.5) haría que, de aplicar estos mismos criterios, muchas de las personas normales y no pacientes, quedarán
clasificadas con una evolución intermedia. Pensamos que este criterio debería ser revisado y puesto en función del
IMC en vez del peso ideal. Aunque somos conscientes que el DSM-IV-TR (12) continúa utilizando este mismo
criterio para el diagnóstico de la AN.
Por último, es necesario decir que la impresión clínica de los terapeutas de los pacientes no siempre coincide con
la categoría de evolución en las que los pacientes quedan asignados. Tal vez sería necesario utilizar un sistema de
valoración de la evolución más dimensional y menos categorial, donde se ponderaran tanto los síntomas (peso,
menstruaciones, atracones, purgas, etc.), como la impresión clínica del terapeuta, la opinión de la familia, del
propio paciente y su inserción laboral y social. Otra forma más sencilla utilizada ya por muchos autores, sería
simplemente tener en cuenta si los pacientes, a lo largo del seguimiento, siguen cumpliendo criterios diagnósticos
de AN, BN, TCANE o ya no pueden ser diagnosticados de ningún trastorno de la conducta alimentaria.
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