PERIODONCIA Reconstrucción de la Papila Gingival Aplicada a la Rehabilitación Cosmética Funcional. Presentación de Técnica y Relato de Caso Clínico The lnterdental Papila Reconstruction with Cosmetic and Functional Purposes. Presentation of a Novel Technique and Case Report ODONTO POPE Eraldo Luiz Batista Júnior * Arthur BelemNovaesJúnior ** v.l, n.4, p. 192-98, OutlDez, 1997 rResumen: La. recesión o pérdida de las papila;¡nt~rdentales dificulta la emisión defonemas, caus;-1 inpactación alimentaria lateral y constituye motivo de un gran inconveniente estético para innúmeros pacientes. La. región interproximal presenta particularidades anatómicas que exigen cuidados especiales en cuanto a su abordaje en el sentido de evitarse secuelas indeseables principalmente I considerando que las técnicas de cirugía mucogingival disponibles son limitadas en la reconstucción de papilas interdentales. El presente relato de este caso tiene por objetivo presentar una nueva técnica de reconstrucción de la papila a la cual fueron introducidas algunas modificaciones y que mostró resultado satisfactorio. De la mismaforma,factores concernientes al desarrollo de recesión en las papilas interdentales y consideraciones sobre la técnica son discutidos. (Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p.83-89, Mayo/Agosto, 1998). Palabras Claves: Periodoncia; Retracción gingival; Cirugía cosmética; Tratamiento -..--- - - -- Introducción La cirugía periodontal con finalidad cosmética ha sido empleada según diferentes abordajes, pero siempre con el propósit.o de proporcionar patrones de contorno, simetría gingival y longitud de corona clínica estéticamente más agradables. Su aplicación ha sido utilizada *Maestría en Periodoncia. Odontología,Universidad ** Profesor Titular de Sao Paulo, Odontología Departamento Clínica de la Facultad de Odontología Riberao y coordinador Odontológica, Facultad de Federal de Rio de Janeiro. de Riberao Preto, Universidad Preto S.P.; anteriormente de Maestría en Periodoncia Rio de Janeiro, Rio de Janeiro .R.J. profesor de la Facultad dela Universidad tanto en la implementación de procedimientos restauradores en el sector anterior como en la simple mejoría de la arquitectura gingival y longitud de la corona clínica junto a la dentición natural.Así, el empleode técnicasde resección ósea (ALLEN 1, 1993) Y de Cirugía mucogingival (MILLER 12, 1998) son altamente útiles en la obtención de patrones estéticos más favorables. Dentro de las técnicas quirúrgicas mucogingivales disponibles, el empleo de injertos conjuntivos subepiteliales tiene un creciente y merecido interés gracias a su versatilidad técnica y eficiencia en de Federal de 83 Revista Odontológica Dominicana v. 4, n.2, p. 83-89 , Mayo/Agosto 1998 recubrimientos radiculares (LANGER; LANGER del punto de contacto (Figura 1). 10 1993),correcciónde deformidadesalveolares (LANGER;CALAGNA8 1980),post operatorio más confortable en el área donadora, buena previsibilidad y mayor uniformidad de color en relacióna los tejidoscircunvecinosal áreareceptora (LANGER, LANGER 9, 1982). A pesar del desarrollo y perfeccionamiento de conductas más versátiles, eficientes y atraumáticas para recubrimiento radicular y aumentode la zona de encía insertada,la corrección de deformidadesen las papilas interproximalesaún constituye un considerable desafío para las prácticas actualmente disponibles. Tal limitación constituye una importante deficiencia técnica principalmenteconsiderandola crecienteexigencia de los pacientes y necesidad profesional en Figura 1- Condición inicial 4 meses después de la enucleación del granuloma piógeno entre 21 y 11. sugirieron el empleo de injerto gingival libre inmediato en áreas donde se puede anticipar pérdida de la papila gingival y BIJLANI; Además del inconveniente estético la paciente relataba dificultad de emisión de algunos fonemas, así como inpactación alimentaría lateral. Se propuso el empleo de la técnica propuesta por NORDLAND4 (1996)presentantécnicadeinjerto BIJLANIy NORDLAND4 en 1996.Esta técnica conjuntivointerpuestopara reconstrucciónmediata de la papila gingival con resultados satisfactorios. El presente relato describe la técnica de reconstrucción de la papila citada con pequeñas modificaciones, presentando sus resultados inmediatos y después de 8 meses en un paciente que tuvo comprometimiento de la papila gingival decorrente de procedimiento quirúrgico para enucleación de granuloma piógeno. consiste en confeccionar dos incisiones paralelas verticales en la región vestibular circunscrita a la papila desde el margen gingival hasta el área de inserción del frenillo. Tales incisiones fueron unidas en su aspecto más apical y enseguida se procedió a la elevación del colgajo de espesor parcial, suiguiendo en sentido ápico coronal. Una. vez teniendo la disección del colgajo próximo a la papila, se pasó a la desinserción de la misma con ayuda del gingivotomo interproximal de modo de separada de la cresta ósea subyacente hasta su extensión palatina evitando romperla en su extensión proximal (Figura 2). De esta manera la papila adquirió movilidad y se tomó posible de ser coronalmente dislocada. A seguidas fue obtenido el injerto conjuntivo del paladar (Figura 3). Después de la disección el injerto fue cuidadosamentealdegazado y recortado (Figura 4). Antes de introducirel injertoen su posición, aguja montada (vycri16-0Johnson & Johnson, San solucionarlas.ANDEREGG;MELTZER2 (1996) Relato del caso Paciente de sexo femenino, 33 años, se presentó a la clínica de la Universidad Federal de Río de Janeiro manifestando como queja principal "aumento de espacio" entre los incisivos centrales superiores. En la anamnesis se constató la enucleación,4 meses antes, del granulomapiógeno en el área, razón por la cual considerable extensión de tejido queratinizado había sido removido abajo 84 Eraldo LuilBatista Júnior . Arthur Belem Novaes Júnior Re<ons1rucción de la PapnaGingivalApticada a la Rehabif~aciónCosméticaFuncional.Presentaciónde Técnicay Relma de Casa(¡nico José de los Campos, S.P.)fue introducida sobre la papila desinserida en su aspecto palatino y emergió en la cara vestibular del colgajo levantado, cuando entonces fue hecha la transfijación del injerto conjuntivo (Figura 5). \ I ). .L Figura 2- Después de la unión de las incisiones verticales y elevación del colgajo dividido, la papila es desinserida de la cresta ósea subyacente, hasta adquirir movilidad. Figura 5- Después de la introducción de la aguja por el aspecto palatino, la misma emerge sobre el colgajo vestibular y transfija el injerto. Enseguida, la aguja fue nuevamente aplicada sobre el colgajo vestibular en sentido palatino (Figura 6). Antes de la confección del nudo, el injerto transfijado por el hilo fue introducido sobre el ... Figura 3- Area donadora después de la obtención del injerto. t I Figura 4- Injerto de tejido conjuntivo adelgazado y recortado en forma de cuña. Figura 6- Vista incisal demostrando esquemáticamente la técnica de sutura de tracción. La confección del nudo es hecha en la carapalatina después de la correctaposición del injerto. 85 Revista Odontológica v. 4. n.2. p. 83-89 Dominicana . Mayo/Agosto 1998 colgajo vestibular y correctamente posicionado (Figura 7). Con la confección del nudo, el injerto fue traccionado firmemente y estabilizado en posición _L Figura 7- Injerto en posición después de la transfijación y previamente la confección del nudo palatino. promoviendo el dislocamiento coronal de la papila desinserida.Concluidala etapa de posicionamiento y estabilización del injerto se procedió a la sutura del colgajo vestibular con puntos simples (mononylon 6-0, Johnson & Johnson, San José de los Campos, S.P.) (Figura 8). Figura 8- Sutura final del colgajo vestibular y del injerto interpuesto. Observar que la ganancia inmediata aún no es suficiente para ocupar satisfactoriamente el espacio interdental. 86 Siguiendoa la colocacióndel dry-foil sobre el área, cemento quirúrgico sin eugenol (CoePack,G.C.America,USA) fue aplicado de manera a promover intensa compresión en el aspecto vestibular y con eso dirigir el edema resultante del extravasamiento vascular y exudado inflamatorio en sentido coronal, intensificando los resultados de relleno del espacio interproximal. La paciente fue orientada a utilizar digluconato de clorhexidina (periogard Colgate Osasco, S.P.) y retornar después de una semana para remoción de las suturas y reaplicación de cemento quirúrgico que fue mantenido por más de siete días. La paciente fue controlada mensualmente en cuanto a las condiciones de higiene oral y recibió pulido coronario con piedra pomezyagua en cada visita.Despuésde 8 meses se obtuvo una altura vertical considerable de la papila (Figura 9) y surco gingival no excediendo de lmm. de profundidad en toda la región interproximal. La paciente se mostró satisfecha con el resultado estético, no relatando la ocurrencia de impactación alimentaria lateral y dificultad en la emisión de fonemas. Figura 9- Considerable ganancia vertical observada después de 8 meses; surco gingival presenta profundidad máxima de 1 mm en las fases mesiales de ambos lados. Eraldo Luiz Batista Júnior · ArtIIII' Belem Novaes Júnior Reconstrucción de la Paplla Gin9val Ap6cada a la Rehabi1itación Cosmética Funcional. Presentación Discusión Papilas gingivales son entidades anatómicas de difícil abordaje y reconstrucción considerando sus reducidas dimensiones y continuidad dentaria. La literatura es parca en lo concerniente a la evaluación de los diferentes factores etiológicos que específicamente contribuyen para la recesión de las papilas; entretanto, estudios direccionados a la comprensión de las recesiones de las papilas, en caras libres, proporcionan datos relevantes a ese respecto. Fundamentalmente, para que ocurra una recesión es necesaria la previa existencia de condiciones anatómicas que la favorezcan. Tales aspectos anatómicos están ligados básicamente al hueso alveo lar sobre forma de dehiscencias (SMITH 17 1997) Yal periodontode protección sobre la forma de extensiones reducidas y/o delgadas de encía queratinizada insertada (NOVAES JUNIOR; NOVAES 15 1984). Condiciones anatómicas predisponentes asociadas a factores irritativos locales, notoriamente la placa bacteriana, son pasibles de provocar recesiones en caras libres (NOVAESet al. 16 1975).Aunqueno hayan estudios controlados que aclaren histopatológicamente la recesión de papilas gingivales, es posible que el proceso se asemeje a aquellos descritos en las caras libres en humanos por NOVAESet al. 16 (1975) Yposteriormente reproducidos en animales por BAKER; SEYMOUR3 (1976). Estos estudios demuestran claramente que en áreas que poseen dehiscencias óseas instaladas y cuyo periodonto de protección presenta poca extensión de encía queratinizada insertada y/o donde el espesor del tejido conjuntivo se presenta reducido la reseción podrá manifestarse caracterizándose por la proliferación de los epitelios del surco de la bolsa y epitelio oral en dirección al conjuntivo gingival inflamado. de Técnica y Relato de Caso ((nico Esto conduce a substitución progresiva del conjuntivo infiltrado por epitelio (HOPPS; JOHNSON 61974) que no presenta capacidad de fusionarse y posteriormente sufre descamación. Este proceso puede manifestarse clínicamente sobre la forma de fenestraciones y festones en la encía. En el caso de las papilas cualquier alteración anatómica que favorezca la existencia de tejido conjuntivo delgado en presencia de vectores inflamatorios podría conducir a la recesión por la misma secuencia de eventos. Es bien conocido que en áreas de proximidad radicular el septum interradicular es considerablemente delgado y más susceptible a la reabsorción y desarrollo del patrón horizontaldepérdidaósea(KRAMER7, 1987).En tales áreas las papilas son considerablemente estrechas y apenas parcialmente queratinizadas ("col") lo que reduce su capacidad de proteger adecuadamente el septum óseo subyacente y aumentar el riesgo de diseminación del infiltrado inflamatorio en su delgado conjuntivo (NEVINS 13,1982).Dependiendo de la severidad y duración del proceso inflamatorio, es concebible que las alteraciones instaladas en áreas susceptibleslleven a la recesión de la papila. Frecuentemente también, las recesiones interproximales son observadas en pacientes portadores de pérdidas óseas severas después de la terapia periodontal como decorrencia del controlde la inflamacióny reduccióndel edema (LINDHEet al. 11, 1987). Situacionesmenos usualespero igualmente capaces de promover recesiones están ligadas a manifestaciones destructivas donde los procesos infecciosos de carácter agudo frecuentemente asociados a colapsos del sistema inmunológico son capaces de producir rápida necrosis de la encía y exposición del hueso alveolar (WINCKLER; MURRAY20 1987). TARNOW; MAGNER; FLETCHER 19 (1982) demostraron que cuanto mayor es la distancia desde el punto de contacto hasta la cresta ósea, mayor es la prevalencia de ausencia de la 87 Revista Odontológica Dominicana v. 4. n.2. p. 83-89 . Mayo/Agosto 1998 papila gingival. Datos anatómicos deben ser consideradosen cuanto a la necesidadde intervenir en áreas de significancia estética donde la prevención de secuelas desagradables como la recesión de las papilas es tan o más importante que corregidas. Para esto, además del óptimo planeamiento basado en conocimiento del área a ser intervenida, el empleo de técnicas de incisión de la conclusión del procedimiento se mostró inferior que aquel observado al cabo de ocho meses. Esto puede constituir evidencia clínica de la importancia de aplicarse presión en el área vestibular inmediatamente después la conclusión de la cirugía, bien como la posible influencia de fenómenos tardíos como el creeping "attachment" para conservación de papilas (TAKEI et al. 18 1985), del buen resultado obtenido, estudios controlados y mayor casuística son necesarios a fin de determinarse las condiciones específicas y el potencial de la técnica. sutura de colchonero interna (NEWELL; BRUNSVOLD14 1985) Ytambién la correción inmediata del defecto creado (ANDEREGG; (HARRIS5 1997)enla evolucióndelcaso.Apesar MELTZER2 1996)debenser considerados. El caso presentado empleó la técnica originalmente descrita por BIJLANI; Abstract NORDLAND4 (1996)con modificaciónuna vez . que el colgajo dividido fue confeccionado y el injerto fue interpuesto por el aspecto vestibular del mismo.A pesar del resultadosatisfactorioobtenido, aspectos anatómicos como proximidad radicular crean espacio interproximal reducido lo que tiende a dificultar la intervención y así mismo la nutrición del injerto. Del mismo modo, áreas donde hay considerable distanciadesde el punto de contacto hasta la cresta ósea son potencialmente candidatas a necesitar intervenciones adicionales. El caso reportado presenta condiciones satisfactorias de espacio interradicular y el proceso de pérdida de la papila se dió en consecuencia del procedimiento resectivo. En este caso la cresta ósea se mantuvo a niveles normales aumentando el margen de éxito The loss of the interdental papilla causes the patients to have fonetic problems, food impaction and estheticdrawbacks.The interproximalarea has particular anatomic features that requires it to be handled carefully to avoid undesirable consequences. The correction of deformities of the interdental papilla still remains a challenge for the available mucogingival surgical techniques and we must try to avoid such kind of deformities rather than correcting them. The aim of the present case report is to show and discuss a novel technique for correcting recessions of the papilla. Considerations about factors that may account for such esthetic and functional problem are also discussed. dela intervención.Esinteresanteobservartambien Key Words:Periodontics; Gingival recession; Surgery, Plastic;Treatment outcome. que el llenado observado inmediatamente después 88 &aldo l.ui1 Batista Júnior · Arthll' Belem Novaes Júnior Re<ons1rucciónde la Papaa Gingival Ap6cada a la Rehabirrtación Cosmética Funcional. Presentación de Técnica y Referlode Caso (¡nico Referencias Bibliográficas 1. ALLEN, E. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent. CJin.N. Amer., v. 37, n.2, p.163-179, 1993. 2. ANDEREGG, c.; MELTZER, D. FREE gingival graft following biopsy: a case report of tissue management. J. Periodont., v.67, n. 5, p.532-535, 1996. 3. BAKER, D. L.; SEYMOUR G. J. The possiblepathogenesis of gingivalrecession. A histological study of induced recession in the ratoJ. Periodont.Res., v.lO, n.3, p. 208-219,1976. 4.BIJLANI, M; NORDLAND, P.An innovative clinical technique for surgical reconstruction of interdental papilla. J.Periodont., v.68, nA, p.399,1997. 5. HARRIS, RJ. Creeping attatchment associated with the conective tissue with partial-thickness double pedicIe grafh. J.Periodont., v.68,n.9, p.890-899, 1997. 6. HOPPS, R.M.; JOHNSON, N.W.Relationshipbetween histologicaldegree of inflamation and epithelial inflamation in macaque gingiva. J. Periodont.Res.,v.9, n.3, p. 273-283, 1974. 7. KRAMER, G.M. A consideration of root proximity.Int. J.Periodont.Rest. Dent., v. 6, n. 1, p. 9-34, 1987. tress suture. J. Periodont., v. 56, n. 4, p. 484-487, 1985. 8. LANGER, B.; CALAGNA, L. The subepithelialconnectivegraft. J. Prostb. Dent., v. 44, n. 4, p. 363-367,1980. 15.NOVAESJUNlOR,A.B. ; NOVAES, A. ~. Rela~ao prótese periodontia importancia da gengiva inserida. Rev. Gaucha Odont., v. 32, n. 3, p. 255258,1984. 9. LANGER, L.; LANGER, L. A new approach to the enhancement of anterior cosmetics. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v.2, n. 1,p. 23-28, 1982. 10.LANGER,L.; LANGER,L. The subepithelial connectivetissue graf for treatment of gingival recession. Dent. CJin. N.Auner,v. 37,n. 2, p. 243-264, 1993. 11. LINDHE, et al. Dimensional alterations of the periodontaltissues folowing therapy. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v. 7, n. 2, p. 9-21, 1987. 12. MILLER JUNIOR, :p.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery. Dent. CIin. N. Amer, v. 32, n. 2, p. 287-230, 1988. 13. NEVINS, M. Interproximal periodontal disease the embrasure as an etio- logic factor. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v.6, n. 1,p. 9-27, 1982. 14. NEWELL, D.H.; BRUNSVOLD, M.A.A modificationof the "curtain technique" incorporating and internal mat- 16. NOVAES, A.B. et al.The development of the periodontal cIeft. A clínical and histopatological study. J. Periodont., v. 46, n. 8, p. 1-9, 1975. 17. SMITH, R.G. Gingival recession. Reappraisal of an enigmatic condition and a new index for monitoring. J. CJin. Periodont., v. 24, n. 3, p. 201-205,1997. 18. TAKEI, H.H. et al. Flap technique for periodontal bone implants. J. Peridont., v. 56, n. 2, p. 204-210,1985. 19. TARNOW, D.; MAGNER, A.; FLETCHER, P.The effectof the distance from the contact point to the crest ofbone on the presence or absence of the interproximal papilla. J. Periodont., v. 63, n. 12,p.995-996, 1992. 20. WINKLER, J.R.; MURRAY, P.A. Periodontal disease: a potential intraoral expression of AIDS may be rapidly progressive in periodontitis. CaJir. Dent. Ass., v. 15, n.l, p. 20-24,1987. . Aceptado para publicación: Enero, 1998 Dirección para correspondencia: Eraldo L. Batista Jr. Rua 5 de Julho 63, apto. 503, CEP 22051-030 Copacabana-Rio de Janeiro-RJ, Brasil 89